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臺灣三全健康照護模式

21世紀國際間健康照護體系發展方向包含「以社

區為導向的基層保健醫療(Community-Oriented Primary Care, COPC)」、「以在地健康照護為模式(社區健康

營造)」、「慢性疾病照護模式(Chronic Care Model, CCM)」與現今強調的「以人為中心的健康照護(全人

照護模式)」。臺灣基層保健醫療的演進，除了傳統

單獨執業外，從1979年自澳底社區保健計畫起，群

體醫療執業中心、醫療網計畫、家庭醫師制度與社區

醫療群計畫的推展，由過去單打獨鬥逐漸發展為團隊

合作，邁向以分級體系觀點建構完善的社區健康照護

網絡。2011年1月26日，由總統公告之二代健保法第

44條更提到：「保險人為促進預防醫學、落實轉診制

度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫

師制度」。我們除了建議未來所有基層醫師都可自願

擔任家庭責任醫師角色外。值此時機，為了促進預防

醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，

創造臺灣更好的醫療與就醫環境，我們更提出了臺

灣「三全健康照護模式」(Community Comprehensive Care Model, 3 “C＂ Model)，三全即為全人全家全社

區健康照護之意，加上「全」的音譯為Chuan，也是

“C＂，具有雙關語意。以下分述之：

21世紀健康照護體系發展方向

1.以社區為導向的基層保健醫療 ( community-oriented primary care, COPC)

COPC最早的理念來自於1920年代 Will Pickles醫師和1940年代 Sydney Kark醫師，他們結合臨床診療

和公共衛生服務於社區執業中，特別重視流行病學調

查和社區健康問題改善計畫的執行與紀錄。在偏遠地

區實施的成效確實降低了社區傳染病和新生兒死亡的

盛行率，在南非和以色列都得到政府的支持，以一種

多專業工作團隊的方式進行，直至1970年代，兩人才

將有關基本健康照顧的活動稱之為COPC。依據1984年美國醫學院組織對COPC提出三項特色：(1)基層醫

療服務；(2)責任社區；(3)針對健康問題擬定之社區計

畫。實施過程包括：(1)定義和標示社區；(2)確認社區

健康問題；(3)需求導向的社區健康照顧計畫；(4)追蹤

評估計畫之成效；此外，美國公共衛生學會在實施過

程中，另加一項為：社區成員參與(1)。

在臺灣，採用COPC方法的個案其實很多，包括

文、圖/詹其峰 邱泰源 陳慶餘* 臺大醫學院全人全家全社區照護推展執行辦公室 臺大醫學院家庭醫學科*

社區健康調查，如整合式健康篩檢、在宅服務、居家

護理、慢性病個案管理、預防保健檢查等。1999年9月九二一大地震發生，彰顯出基層醫療之重要性與社

區醫學責無旁貸的工作，臺大醫學院社區醫學研究群

的同仁隨即投入災後醫療衛生重建，並在南投鹿谷試

辦整合性醫療體系，而後衛生署採用其建議方案，於

2003年3月10日公告「全民健康保險家庭醫師整合性照

護制度試辦計畫」，此計畫的社區醫療群模式即為應

用COPC的最佳實例(2) 。2.以在地健康照護為模式-社區健康營造 ( community

health promotion action)臺灣已進入高齡化社會、老化與各種慢性病成

為危害健康的主要來源，加上健保財務已因醫療費用

上漲而出現危機，建構以社區為基礎的健康促進及醫

療服務系統為必要的。九二一大地震以後，臺大醫學

院在醫療支援災區後，即提出以建構「社區健康」為

災後衛生醫療重建的目標，並協調基層醫師在鹿谷鄉

社區執行「社區健康營造方案」；1999年12月衛生署

保健處則提出「社區健康營造計畫」，並提供經費補

助，鼓勵各地民間團體或衛生所辦理社區健康活動，

讓我國的健康促進活動由個人層次提高到社區層次 (3)。

近年來臺灣各地社區健康營造發展蓬勃，而以北

投文化基金會與新港文教基金會在醫界最為人稱道。

北投文化基金會洪德仁醫師結合鄰近數個社區組織執

行「社區健康關懷服務合作計畫」，推動「關懷長

者、溫馨送餐」活動，除送餐外，亦了解及關懷長輩

們的日常生活、協助連結醫療照護及社會福利資源、

幫忙募集民間慈善團體的協助等，達到社區互助與關

懷之目的。而在新港，陳錦煌醫師受到雲門舞集創辦

人林懷民先生返鄉公演的激發而創辦了新港文教基金

會，與當地各社團互動熱絡，成立數個「樂活會」關

懷據點，由社區醫療群與畢業後一般醫學訓練住院醫

師擔任健康顧問，協助民眾強化高血壓保健知識，同

時也帶動了當地社區健康的永續發展。此外，新港也

擔任起社區醫療訓練的工作，將醫療資源與當地社區

資源網絡結合起來 (4,5)。這些都是以在地健康照護為模

式進行的例子，由社區醫師主動發起，透過當地居民

的力量並整合社區資源以達永續經營。近年來，許多

縣市政府衛生局所也都陸陸續續推動適合當地在地化

的社區健康資源網絡，經營各自的社區關懷站，並與

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基層診所、社區藥局等合作，如新北市政府三重區健

康便利店、板橋區元氣網、永和區永健活力網、新店

區健康通路網等。這些都是臺灣社區醫療保健發展的

寶貴經驗，也得到國際間肯定。

3.以慢性疾病照護為模式 (chronic care model, CCM)(圖1)

慢性病的定義是指疾病的發生過程較緩慢，早

期甚至沒有症狀，而長期進展可導致器官衰竭或併發

症而死亡，臨床常見的例如高血壓、糖尿病、高血脂

症、冠狀動脈心臟病、氣喘等，隨病程演變，病人常

會出現複雜的病理變化，通常也需要跨專科領域的照

護、長期固定的醫病互動關係以及病人本身日常生活

的自我照護，即「共同照護」成為提供慢性病人優質

醫療所不可欠缺的要素，目的是希望每一位慢性病人

都可以早期發現、妥善治療、長期追蹤、全面照護(6)。Wagner醫師提出的慢性疾病照護模式 (chronic care model)，此模式的核心主角在於醫病雙方，醫療提供

者能否形成一個有準備(prepared)、前瞻的(proactive)照護團隊，及病人是否獲得充足資訊(informed)而能自

主(activated)管理，如此才有無障礙的互動而更具建設

性的協合決策(collaborative decision making)及發展出

以關係為基礎的治療同盟(therapeutic alliance)而使健

康結果(health outcome)較好(7-9)。此模式以系統改變為

前提，強調團隊照護及醫病協商，此模式亦可應用於

初級預防和健康行為改變 (10)，更加強調社區資源與政

策的整合。

C C M模式歸納有效的慢性病照護必須包括以

下六大要素，包括： ( 1 ) 健康服務輸送系統設計

（delivery system design）：以慢性病照護的3R：

登記（ reg is t ra t ion）、追蹤（ reca l l）和年度檢查

（review），為基本照護服務要求。規劃照護團隊的

組成與運作及照護管理的權責以達成有效的疾病管

理。(2) 社區資源與政策（community resources and policies）：透過慢性病照護網的運作整合公部門、

醫療供給者和社區資源，並協調相關政策計畫的投

入。(3) 病人自我健康管理支持系統（self-management support）：強調病人為中心，並整合足夠資源以提供

病人自我管理所需的健康知識、信心以及解決問題的

技能。(4) 決策支援（decision support）：訂定證據基

礎的臨床指引，提供有效的繼續教育，鼓勵專科醫師

與一般科醫師的協同合作。(5) 臨床資訊系統（clinical information system）：確保病人資訊的登錄、分享、

提醒、回饋、評量等功能。(6) 健康照護組織（health care organization）：鼓勵系統性改變的轉型策略，從

上而下全員參與，提供品質管理與改善的參與誘因，

建立協同照護的共識。

此六大要素是促成醫療照護系統改變的關鍵。

Wagner 所謂的系統改變，其目標是以基層醫療為基

礎，進而分級醫療，乃至共同照護。此系統改變之目

標與現今台灣社區醫療的發展目標與推動改變的策略

亦有其一致性。從需求面產生的疾病防治與照護需

求，所需的系統改變，如CCM 模式所示，與完善社

區醫療的建立，殊途同歸。因此，在推動的策略上，

CCM模式的推動，本身所涵括的不僅是疾病管理和照

護品質提升計畫，更可作為一種醫療體系改變的策略(11)。

2005年9月，「彰化區域共同照護試辦計畫」正

式展開，目的是要建置社區為基礎的醫療衛生體系、

強化基層醫療服務、提供民眾周全連續性之醫療保健

服務，以及結合政府資源、基層醫療，與社區志工服

務，希望藉由建立社區健康照護支持網絡，其中三項

主軸服務為共同照護、疾病管理、資源整合。以該試

辦計畫糖尿病照護為例，首先由基層診所合作推動，

加上衛生部門提供醫師、護理師、營養師等多專業團

隊的資源，原本需在醫學中心享有的完整照護涵蓋範

圍已擴及到社區 (12)。然而，計畫推動兩年後，衛生署

研究發現：若要加強對慢性病人的照護，需先對醫師

進行持續教育以改變其長期養成的執業習慣，並且增

圖1 慢性疾病照護模式。

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加醫師照護慢性疾病的處理能力；健保方面則應提供

合理給付，以建立符合慢性病特性的照護模式；此

外，也需要中央及地方衛生機關加以支持與督導(13)。

4 .以人為中心的健康照護 -全人照護模式 ( p e r s o n -centered care model)

有鑑於醫療技術不斷革新，新世紀醫學教育及醫

療體系的改革，以實現安全、優質醫療為導向。在21世紀全人健康照護時代，基層醫師、個人醫師、一般

科醫師、全科醫師或家庭醫師之角色愈形重要。以人

為中心的健康照護是以醫病對等互動、夥伴關係和責

任分擔等臨床診療面向來考量，不同於傳統以疾病控

制、器官系統為中心之取向，且必須結合全民健保支

付制度的改善、醫學人文教育與社區照護體系改造之

設計，方能因應臺灣老化社會之需求，邁向全人的、

連續的、優質的健康照護(14)。

全人健康照護模式就是一種以病人為中心、家庭

為單位、社區為範疇，同時兼具生理、心理、社會面

的健康醫療照護，涵蓋一個人的生命週期，包含生、

老、病、死，以及其身體、心靈、情緒、社會等面

向；目的是希望讓社區民眾獲得周全性、協調性、持

續性、可近性及負責性的健康醫療服務，且著眼於以

個人為關注核心的健康管理，進行預防保健和民眾衛

教的工作，以維持個人的身、心健康。另一方面，醫

療提供者也可有效的利用醫療資源，幫助病人學習自

我控制及病的方法，要做到這點，就必須正視以家庭

成員為關注的照護管理問題，有系統的建立起家庭和

個人的健康資料，才能有效地追蹤每一個家庭成員的

健康問題 (6)。全人健康照護模式亦強調預防醫學三段

五級的健康照護，家庭醫師不再只是單純治療者的角

色，更在乎的是提供預防保健服務，期能早期介入，

及早診治。家庭醫師可提供從初段第一級預防醫學促

進健康的衛生教育、定期體檢等，第二級特殊保護包

括實施預防注射、個人衛生衛教、預防意外事件等，

次段預防強調早期診斷與適當治療、疾病篩檢等，

乃至於第三段預防限制殘障、適當治療以遏止疾病的

惡化並避免進一步的併發和續發疾病、提供限制殘障

和避免死亡的設備，提供心理、生理和職能的復健以

及長期照護。家庭醫師擔負家庭會員在醫療上的代言

者角色，經由「疾病管理」、「個案管理」至「照護

管理」的階段推展，以共同照護門診做為基礎，主動

關心特定病人的健康，並逐步在社區中擴大照顧的範

圍，為建立社區健康照護網絡系統做準備。

在2 A 3 C的基礎上建構全人健康照護模式，包

含負責性(accountability)、可近性(accessibility)、持續性(continuity)、協調性(coordination)、周全性

(comprehensiveness)的照顧，其運作策略中，病人與

照護團隊的交互作用是在醫療體系、醫療服務及專業

技能者所形成的平臺上進行，以全人健康照護為中心

理念，由資源整合(中央地方公部門)、品質提升(各醫

學會與醫策會)及支付改善(健保局)來達成健康照護

支持網絡之建立，並期能提升民眾自我健康照護能力(6,14)。

臺灣基層保健醫療之演進

1.群體醫療執業 [全人]

1979-1981年在臺北縣澳底社區醫療保健實驗計

畫，是以偏遠地區衛生所保健站為據點，由臺大醫院

內科和一般科支援，進行衛生所業務改革，整合醫療

與保健之功能，延伸群體醫療的觀念，解決偏遠地區

醫療不足的問題，此一努力為全國醫療網籌建奠定基

礎。由於計畫成效良好，1983年7月，衛生署決定將此

計畫模式擴大為「群體醫療執業中心(以下簡稱群醫中

心)試辦計畫」，建立新型醫療保健單位，從一開始12所衛生所參與試辦，到1998年間共成立近170餘個群醫

中心 (15)。

爾後群醫中心為我國醫療網計畫重要業務之一，

對於解決民眾就醫可近性的問題頗為重要。衛生署推

動群醫中心計畫之初衷，係為了提升衛生所的醫療功

能、強化偏遠地區醫療資源、提升了就醫可近性、改

善全體國民健康。雖然計畫後來到一段落，但從中得

到很多經驗，例如家庭醫學的理念、衛生保健結合、

推動公共衛生教育等，成為後來發展社區醫療群的重

要基礎與理念(16)。

2.家庭醫師整合性照護制度–社區醫療群 [全人全家]

1999-2002年九二一震災後南投縣鹿谷鄉醫療衛生

重建工作，由臺大醫學院社區醫療研究群率領師生投

入災區，提出社區醫療群之構想，由當地基層醫師與

合作醫院組成，開始宣導民眾登記基層醫師做為家庭

醫師，繼之在雲林縣建立分校籌備工作中，於署立醫

院成立基層醫療聯合門診示範中心，展開基層醫師繼

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續教育，辦理健康家庭成員登記和開發健康資訊管理

系統，成為2003年推出整合性家庭醫師試辦計畫之先

驅工作(1)。 2003年衛生署通過推展社區醫療體系，中央健

康保險局隨後推動「家庭醫師整合性照護制度試辦計

畫」，社區醫療群組織架構，由基層醫師5至10人組

成「醫師團隊」的目標在於：(1)建立基層醫師相互間

的互動及合作機制，做為社區照護網絡的核心單位；

(2)便於診所在藥品器材採購及管理方面的合作；(3)營造環境讓基層醫師逐步由個別執業朝向聯合執業的

方向轉型。由「醫師團隊」與醫院組成醫療群的目標

在於：(1)消除診所與醫院之間的對立，建立社區醫院

基層醫師社區民眾二者之間的互信；(2)鼓勵醫院由封

閉式朝向開放或半開放式經營；(3)建立醫院與診所之

間的合作分工。為了達成這些目標，在醫師團隊與醫

院之間，應建立有效的協調機制，此一協調機制可以

由第三者(如衛生局、醫學院)或成立委員會(如推動委

員會)擔任。在工作方面，建立基層醫師與醫院合作的

「共同照護門診」以及建立以社區為範疇、家庭為單

位的「社區照護網絡」應列為重要的工作項目。該計

畫所強調的是：(1)成立社區醫療群：結合5-10位醫師

與社區醫院組成(101年度後修正為5家診所以上、合

作醫院的地區醫院不限家數)，在社區提供民眾共同照

護；(2)建立家庭醫師制度：對民眾提供2A3C的照顧，

這也是該計畫的核心價值；(3)建立良好的社區資訊系

統：各診所間的資料分享需依賴良好的社區民眾健康

資訊系統(16)。

臺灣的社區醫療群是一種創新的整合方式，將國

家資源運用在水平整合上，在這體系內，每個人都享

用基本的健康照護權利，醫療群不只注重醫療層面，

還有許多的預防醫學及健康教育要求，若再結合了過

去的社區公衛群，將公領域、私領域進一步結合，真

的是將預防保健、殘障復健及長期照護適切融合，促

使基層醫療的各面向均衡發展，逐漸達成理想中具備

2A3C基層醫療照護(17)。

3.以人為中心、分級體系為基礎的健康照護–家庭責任

醫師制度 [全人全家全社區]

目前臺灣醫療體系所面臨的困境包含以下幾點：

人口老化衍生的醫療照顧需求與問題；健保給付制度

產生醫療浪費與醫療院所間惡性競爭；基層醫療萎

縮，醫療體系過度專科化；家庭醫師制度式微，民眾

無法獲得整體性、持續性及方便性的醫療保健服務；

醫療以治療為主，忽略預防性醫療服務；醫療單位間

缺乏合作，轉診制度難以落實；醫療與民眾需求產生

差距，社區發展與醫療系統未能發生互動與溝通等。

2011年1月26日，由總統公告之二代健保法第44條提

到：「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並

提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制

度。」值此時機，為了促進預防醫學、落實轉診制

度，並提升醫療品質與醫病關係，創造臺灣更完善的

醫療與就醫環境，我們提出了臺灣「三全健康照護模

式」(community comprehensive care model, 3 “C＂

圖2 臺灣三全健康照護模式藍圖。

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Model)。圖2為臺灣三全健康照護模式藍圖，以未來二代

健保即將實施的「家庭責任醫師」制度為核心，需要

醫療體系再次整合轉型，希望未來所有基層醫師皆需

有家庭醫學的訓練，對家庭有責任、提供全人全家全

社區的2A3C照護；除醫院層級與基層診所外，也需

同時整合社區健康支持網絡，將社區資源、志工一併

納入；此外，亦要政府單位支持從中協調各項資源分

配；最後，不可忽略民眾的健康教育，使其對自我的

健康負責。家庭醫師擔負社區民眾的代言者角色，經

由「預防保健服務」(健康促進、疫苗接種、疾病篩檢

等公共衛生業務)、「疾病管理」(論質計酬)、「個案

管理」(論質計酬)至「照護管理」(長期照護、老人照

護)的階段推展，以共同照護門診做為基礎，主動關

心特定病人的健康，並逐步在社區中擴大照顧的範圍

為全體社區民眾，為建立社區健康照護網絡系統做準

備。為了達成這樣的目標，需要社區民眾、家庭責任

醫師、各級醫院一起動起來，藉由臨床資訊系統之提

升、病人自我照顧技巧之學習等，以促進在健康系統

與社區之整合，最後達到完善的社區持續照護體系。

值得注意的是，整個照護體系並非病人圍繞著醫院，

而是整個健康照護組織以病人為中心，由慢性病個案

管理模式延伸為持續性照護，朝社區醫療資源整合的

方式建構。這需要個人家庭、責任醫師、制度面皆對

健康議題「有感」，瞭解是各人切身需要，是社會責

任、是長遠國家政策，並有體制與政策面支持，逐步

依二代健保施行實務面修訂法律，並保障醫師應有的

社會價值與給付。

國外的系統性文獻彙整指出，醫療體系成功整

合之十項要素包括：1.機構合作提供連續性整合式的

照護；2.病人參與，以病人為中心；3.同地理區機構

共同參與，提高就醫可近性並減少重複就醫導致的

浪費；4.跨專業團隊提供符合臨床實證醫學指引的照

護；5.依據結果面報告之績效管理；6.有效率的整合健

康資訊系統管理平台；7.優質領導與組織文化；8.各專科醫師的功能協調；9.促進整合協調的組織架構；

10.資源有效配置 (18)。與台灣地區所要發展的三全健

康照護模式體系不謀而合。在發展社區健康照護模式

時，如何測量醫療體系成功整合，也是未來實施家庭

醫師責任制度時應該思考的，特別強調協調性的照護

（coordination of care），藉此可提供照護品質提升後

所產生的給付誘因，也可藉此適時修正制度設計之缺

失，畢竟每個國家的醫療法律、保險制度、專科醫師

分布、健康照護政策議題優先順序不同等都需要加以

考量(19)。

回顧過去，臺灣三全健康照護模式可以持續達

成以社區為導向、在地化、持續性以及以人為中心的

照護邁入下一里程碑，並重視醫療品質與健康結果，

進而節省醫療浪費，健全健保財務，逐步達成二代健

保法的家庭責任醫師制度，並提升民眾健康，達成醫

界、政府、民眾三贏的局面。

致謝：

本文完成感謝臺大醫學院全人全家全社區照護

推展執行辦公室助理陳佳宜小姐的行政協助及資料蒐

集。

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