Imunologia

Transplante

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• Introdução

Os transplantes basicamente servem para substituir órgãos e tecidos danifica-

dos, ou que não funcionam, por outros saudáveis. Pode ser definido como: a retirada

de tecidos ou de seus fragmentos (enxerto) de um indivíduo (doador) e a inserção em

um segundo indivíduo (receptor/ hospedeiro).

Atualmente, o principal obstáculo dos profissionais que atuam no ramo é de evitar a

rejeição balanceando devidamente o grau de imunossupressão.

Quando imunossuprimimos demais o paciente, aumentamos o risco de infecções e ne-

oplasias. Ao contrário, uma baixa imunossupressão aumenta o risco de rejeição pois o

sistema imunológico está muito ativo.

• Rejeição

Invariavelmente o transplante para indivíduos geneticamente diferentes levará à rejei-

ção. Por isso é importante uma imunossupressão adequada. Atualmente a rejeição é a

principal barreira para o transplante de tecidos.

A rejeição nada mais é do que uma resposta imunológica, podendo ser definida de di-

ferentes formas. Diferenciamos em rejeição primária (primeiro contato com o aloantí-

geno) e rejeição secundária (quando há uma imunidade prévia contra o aloantígeno),

assim como uma resposta primária ou secundária. Também diferenciamos quanto ao

tempo e mecanismo imunológico em hiperaguda, aguda e crônica.

• Tipos de enxertos

Dividimos os tipos de enxerto em quatro principais grupos: autólogos, singênicos, alo-

gênicos e xenogênicos.

Autólogo: enxerto transplantado de um indivíduo para si mesmo (enxertos de pele e

ponte de safena). Basicamente retiramos alguma estrutura do sítio habitual dela para

substituir por outra estrutura lesada em outro sítio.

Singênico: entre indivíduos geneticamente idênticos (gêmeos monozigóticos).

Alogênico: entre indivíduos geneticamente diferentes e da mesma espécie. (É o mais

comum).

Xenogênico: entre espécies diferentes.

Mecanismos de rejeição

O reconhecimento dos enxertos é determinado por genes polimórficos, chamados de

genes de histocompatibilidade. Cada membro de uma espécie difere entre si quanto a

estes genes.

Os genes do MHC são a base genética subjacente à rejeição do enxerto. Transplantes

de grande parte dos tecidos, entre qualquer par de indivíduos (desde que não sejam

gêmeos idênticos), serão rejeitados porque as moléculas de MHC, principais alvos poli-

mórficos da rejeição do enxerto, são expressas em quase todos os tecidos.

No contexto de transplantes entre humanos, os termos MHC e HLA são usados indis-

criminadamente. HLA é o antígeno leucocitário humano e é como chamamos o MHC

humano.

• Alorreconhecimento Direto x Indireto

Dividimos o reconhecimento dos aloenxertos em direto e indireto baseado nos meca-

nismos imunológicos envolvidos.

Linfócitos T do receptor podem reconhecer moléculas do MHC do doador. Esse pro-

cesso é chamado de Alorreconhecimento direto. Nesse mecanismo de apresentação,

as moléculas de MHC serão apresentadas por APCs do doador e reconhecidas por Lin-

fócitos T do receptor. Embora haja uma participação de linfócitos T CD4+, a principal

célula envolvida é o CD8+ que irá se ativar e matará diretamente a célula do enxerto.

Entretanto, linfócitos T do receptor também podem reconhecer moléculas de antígenos

do doador no contexto do MHC próprio, sugerindo que foram processadas e apresen-

tadas por uma APC do próprio receptor.

A rejeição é mediada tanto por células CD4+ quanto por CD8+ e aloanticorpos. Linfó-

citos T produzem citocinas podendo causar danos. Classificamos as rejeições com

base nas características histopatológicas e no curso temporal da rejeição.

• Rejeição hiperaguda

Essa rejeição é mediada por anticorpos preexistentes na circulação do receptor que se

ligarão aos antígenos endoteliais do enxerto (principalmente os antígenos ABO, pre-

sentes nas hemácias).

Tanto anticorpos IgG quanto IgM se ligarão ao endotélio, ativando o sistema comple-

mento e induzindo diversas alterações que promovem uma trombose intravascular.

Essa reação ocorre dentro de minutos ou poucos dias. Ocorrerá uma lesão isquêmica

irreversível no órgão transplantado. Alguns exemplos clássicos são: órgãos transplan-

tados em indivíduos de grupos sanguíneos diferentes, transplante anterior com o

mesmo doador e até gestações múltiplas.

Obs: a incompatibilidade sanguínea entre o feto e a mãe pode gerar anticorpos contra

os antígenos (como os do fator Rh) do sangue desse feto. Tais anticorpos continuam

circulando no sangue materno podendo trazer complicações caso entre em contato

novamente com um sangue que apresente o antígeno.

• Rejeição aguda

Na rejeição aguda haverá lesão do parênquima e dos vasos mediada por células T

alorreativas e anticorpos (ambos produzidos após o contato com o aloantígeno). Ela

se inicia após dias ou algumas semanas caso não haja imunossupressão. Neste caso,

os anticorpos produzidos são fruto da resposta imune adaptativa e não são preexis-

tentes, como no caso da rejeição hiperaguda. Atualmente pode levar anos, caso a imu-

nossupressão seja afetada.

Linfócitos T medeiam os danos ao parênquima, interstício e a vasculite. Haverão infil-

trados de linfócitos no exame histológico, e também podemos encontrar necrose

transmural da parede dos vasos do enxerto com inflamação aguda.

A rejeição aguda difere da hiperaguda, que é uma oclusão trombótica sem necrose e

da crônica, que é um processo fibrótico.

• Rejeição crônica

Atualmente, como a terapia para rejeição aguda melhorou, a principal causa de falhas

nos enxertos vascularizados é a rejeição crônica. Tem desenvolvimento insidioso du-

rante meses ou anos.

Quando acomete transplantes de coração e rim caracterizam uma oclusão vascular e

fibrose intersticial. Já nos transplantes de pulmão percebemos espessamento nas vias

aéreas (bronquiolite obliterante).

O processo vascular é denominado vasculopatia do enxerto em consequência de uma

proliferação de células musculares lisas da íntima. Sua patogênese é caracterizada por:

linfócitos T alorreativos e secreção de citocinas que estimulam a proliferação de célu-

las musculares lisas e endoteliais a longo prazo. É um processo parecido com a DTH

(hipersensibilidade do tipo tardia).

• Doença enxerto contra o hospedeiro

A doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) é consequência de uma reação de

células T maduras presentes nos transplantes de medula óssea. Isso ocorre porque a

medula óssea possui linfócitos T maduros. Ela ocorre quando o hospedeiro está imu-

nocomprometido e incapaz de rejeitar as células alogênicas no enxerto. A reação ge-

ralmente é dirigida contra antígenos de histocompatibilidade menores do hospedeiro,

pois o transplante de medula óssea não é realizado quando o doador e o receptor

apresentam diferenças nas moléculas de MHC. A GVHD também pode se desenvolver

quando órgãos sólidos que contêm um número significativo de células T são trans-

plantados, como o intestino delgado, fígado e pulmão.

Obs: Antígenos de histocompatibilidade menores, como o antígeno H-Y, específico do

homem, são codificados por genes fora do MHC e não são expressos como moléculas

de superfície celular intactas, mas sim como peptídeos. A incompatibilidade nas proteí-

nas codificadas por estes genes também pode causar rejeição de enxerto, mas geral-

mente com um curso de tempo mais demorado.

GVHD é a principal limitação para o sucesso do transplante de medula óssea. A admi-

nistração dos agentes imunossupressores, incluindo os inibidores de calcineurina (ci-

closporina e tacrolimus), os antimetabólitos (metotrexato, sirolimus), deve ocorrer

imediatamente após o transplante de medula óssea como profilaxia contra o desenvol-

vimento dessa patologia. Apesar dessas estratégias profiláticas agressivas, a GVHD é

a principal causa de mortalidade entre os receptores de transplante de medula óssea.

Ela pode ser classificada com base em padrões histológicos em formas agudas e crôni-

cas.

A GVHD aguda se manifesta clinicamente por erupções cutâneas, icterícia, diarréia e

hemorragia gastrointestinal, podendo levar à morte. Linfócitos T e citocinas também

parecem estar envolvidos na lesão tecidual na GVHD aguda.

A GVHD crônica é caracterizada por fibrose e atrofia de um ou mais dos mesmos ór-

gãos, sem evidência de morte celular aguda. A GVHD crônica também pode envolver

os pulmões e produzir obliteração de pequenas vias aéreas, denominada bronquiolite

obliterante, semelhante ao que é visto na rejeição crônica de aloenxertos pulmonares.

Quando grave, provoca falência completa do órgão.

Tanto a GVHD aguda quanto a crônica são comumente tratadas com imunossupres-

são intensa, como altas doses de esteróides, mas muitos pacientes não respondem fa-

voravelmente.

Com sua alta mortalidade, a GVHD aguda representa o principal obstáculo para o su-

cesso do transplante de células tronco hematopoiéticas. Terapias experimentais em

desenvolvimento incluem anticorpos neutralizantes anti-TNF e transferência de células

T reguladoras.

• Testes de compatibilidade entre doador e receptor

Tipagem sanguínea: A principal consideração ao selecionar um doador adequado para

o transplante de órgãos e tecidos é garantir compatibilidade para os antígenos do

grupo sanguíneo ABO, uma vez que todos os indivíduos possuem anticorpos IgM cir-

culantes preexistentes contra os tipos sangüíneos ABO que eles não possuem.

Cross-matching (prova cruzada): Um teste usado na tipagem sanguínea e na tipifica-

ção da histocompatibilidade para determinar se o doador e o receptor possuem

anticorpos contra as células um do outro que podem interferir no sucesso da transfu-

são ou enxerto.

PCR para genotipagem de genes de alelos do MHC: O teste de PCR se baseia na amplifica-

ção de uma ou mais cópias de um segmento de DNA. Nesse caso, o segmente será refe-

rente aos genes do MHC.

Reação leucocitária mista: Teste onde são colocados juntamente em cultura, células

mononucleares do sangue periférico do doador (fonte de APCs) e linfócitos T do re-

ceptor. Após alguns dias, verifica-se se houve ativação dos linfócitos T do receptor

(secreção de citocinas, proliferação, etc.) em resposta aos antígenos presentes nas

APCs do doador

Imunossupressão

• Inibidores de vias sinalizadoras de células T

São os inibidores da calcineurina. Inibem a transcrição de genes nas células T, especi-

almente aqueles relacionados com a produção de IL-2, e consequente proliferação

dessas células.

Seus principais representantes são a CsA (Cliclosporina) e o FK506 (Tacrolimus). Ao

inibir a calcineurina, inibem a NFAT (fator nuclear da célula T ativada) e a transcrição

de IL-2 (citocina diretamente ligada à proliferação de ativação de linfócitos T).

• Antimetabólitos

Estes atuam inibindo a proliferação de precursores de linfócitos durante a maturação e

também destroem células T maduras em proliferação.

O primeiro fármaco dessa classe foi a Azatioprina. Apesar da sua toxicidade, é muito

utilizado para doenças autoimunes quando monitorado corretamente. O mais ampla-

mente utilizado desta classe para transplantes é o MMF (Micofenolato de Mofetila),

que inibe os linfócitos alorreativos e possui poucos efeitos tóxicos. Geralmente é asso-

ciado à Ciclosporina e ao Tacrolimus.

• Depleção por Ac anti-linfócitos

O OKT3 foi o primeiro anticorpo contra células T utilizado em pacientes transplanta-

dos. Ele é específico para o CD3 e era um anticorpo monoclonal de camundongos.

Atualmente são utilizados Ac monoclonais específicos para CD25 (subunidade alfa do

receptor de IL-2) e também Ac monoclonais contra CD52 (proteína de superfície das

células T e B maduras).

Esses Ac são mais utilizados antes e logo após o transplante, com o intuito de induzir

um estado de tolerância prolongada. Também são uma opção para tratamento de epi-

sódios de rejeição aguda. O CD52 (Alemtuzumabe) é utilizado em muitas neoplasias

hematológicas e também na esclerose múltipla refratária.

A depleção da célula B, através da administração do Rituximabe (anticorpo monoclonal

quimérico anti CD20) é aplicada em alguns casos de rejeição aguda mediada por

anticorpos. Tal fármaco é muito conhecido pela sua aplicação em doenças autoimunes

como artrite reumatóide.

• Bloqueio coestimulatório

Bloqueia sinais de coestimulação necessários para a ativação plena dos linfócitos. A

CTLA4-Ig é uma proteína de fusão recombinante composta pela porção Fc do anti-

corpo e o CTLA-4, que se ligará à molécula de B7 na APC, impedindo de interagir com

a célula T.

Esse método é tão eficaz quanto a Ciclosporina para prevenir a rejeição aguda, porém

é um método de alto custo. Há também a possibilidade de bloquear o CD40L nas célu-

las T com um Ac anti CD40L. Entretanto, tal tratamento é experimental e não foi apro-

vado ainda na prática clínica.

• Redução de aloanticorpos e células B alorreativas

Tais fármacos têm como alvo os anticorpos e as células B e são comuns em terapias

contra outras doenças.

Plasmaférese pode ser utilizada para tratamento da rejeição aguda. O sangue do paci-

ente é bombeado por uma máquina que remove os aloanticorpos do plasma. Há tam-

bém a terapia com IVIG (imunoglobulina IV), também utilizada para tratar outras doen-

ças. Essa imunoglobulina irá bloquear funções efetoras dos próprios anticorpos do pa-

ciente, reduzindo a produção do aloanticorpo.

• Fármacos anti-inflamatórios

Atuam bloqueando a síntese de citocinas e outros mediadores inflamatórios. Os corti-

coesteróides são frequentemente usados para reduzir a reação inflamatória aos aloen-

xertos de órgãos.

Eles atuam bloqueando a síntese e a secreção de citocinas (incluindo o TNF-a e IL-1) e

outros mediadores inflamatórios, como prostaglandinas, espécies reativas de oxigênio

e o óxido nítrico, produzidas tanto por macrófagos quanto por outras células inflama-

tórias.

Um dos fármacos mais conhecidos dessa classe é a prednisolona e a metilpredniso-

lona, e o resultado dessa terapia é o recrutamento reduzido de leucócitos e a diminui-

ção dos danos ao enxerto.

• Categorias

Inibidores da calcineurina Ciclosporina

Tacrolimus

Antimetabólitos Azatioprina

MMF

Anticorpos anti-linfócitos Anti-CD20 (rituximabe)

Anti-CD25 (brasiliximabe)

Anti-CD52 (alemtuzumabe)

Bloqueadores da coestimulação CTLA4-Ig (belatacepte)

Anti-inflamatórios Prednisolona

Metilprednisolona