+

Principios de atención en urgencias

Killiam Alberto Argote Araméndiz

Residente III año - Medicina de Urgencias - Universidad de Antioquia

Médico y Cirujano – Universidad de Antioquia

Hijo de Esperanza y Killiam - Esposo de Vicky

02/2015

ÉBOLA

+

INTRODUCCIÓN Taxonomía y epidemiología

Epidemia actual

Transmisión

•

TAXONOMÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Filovirus

• Mas largos

Reservorio desconocido

Enfermedad grave

Pocas estrategias

de tratamiento

Review of Medical Microbiology and Immunology, 13e > Chapter 46: Minor Viral PathogensCell Host & Microbe 16, 187–200, August 13, 2014 ª2014 Elsevier Inc.Lancet 2011; 377: 849–62

Alta tasa de mortalidad 90%

Glicoproteína: mata células endoteliales

VP24: inhibidor de la señalización de interferón

Muerte linfocitaria

Filo

viru

s

Ébola

1/96

1/100

Zaire, Yambuku 1976

Zaire, Kikwit 1995

1/100

Costa de Marfíl 1994

Bundibugyo, Uganda 2007

1/100

Sudan, Gulu Uganda 2000

Reston, USA 1989

Adaptado de Peters CJ. Chapter 197. Ebola and Marburg Viruses. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. www.accessmedicine.mhmedical.com. Acceeso Noviembre 16, 2014

Foto: http://imgarcade.com/1/cynomolgus-monkey/

Cynomolgus - (Macaca fascicularis)

+ EPIDEMIA ACTUAL

N Engl J Med 2014;371:1481-95

Subtipo Zaire

Reporte de brote

”Emergencia de salud pública de importancia internacional”

• 4.507 casos probables y confirmados

• 2.296 muertes• Mortalidad 70,8%

(IC 95% 69-73)

N Engl J Med 2014;371:1481-95

Suponiendo que no hay cambio en las medidas de control de esta epidemia

0

5000

10000

15000

20000

25000

Agosto Septiembre Octubre Noviembre

Cas

os

Re

po

rtad

os

Proyecciones a Noviembre de 2014

Total

Guinea

Liberia

Sierra Leona

20630

TRANSMISIÓN

Persona a persona

Contacto directo mucosas o piel lesionada

Sangre, heces, vómito - orina, semen, leche materna, saliva, lágrimas

Contacto con superficies y objetos contaminados.

Rara vez, o nunca, se transmite por vía respiratoria

Animales infectados

Animales silvestres

Caza, seccionar o preparar carne de animales infectados

Exposición a los murciélagos

Ingestión, inhalación, a través de lesiones en la piel o gotas

• Jaax NK, Davis KJ, Geisbert TJ, et al. Lethal experimental infection of rhesus monkeys with Ebola-Zaire (Mayinga) virus by the oral and conjunctival route of exposure. Arch Pathol Lab Med 1996; 120:140.

• Nkoghe D, Formenty P, Leroy EM, et al. [Multiple Ebola virus haemorrhagic fever outbreaks in Gabon, from October 2001 to April 2002]. Bull Soc Pathol Exot 2005; 98:224

http://www.dailymail.co.uk/news/article-2711474/Experts-warn-deadly-Ebola-virus-spread-Britain-MEAT-Scientists-fear-contaminated-bush-produce-illegally-smuggled-UK-carry-killer-bug-market-stall-London.html

http://www.md-health.com/images/10900017/image.adapt.960.high.jpg

TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL

1998 Sudáfrica

EVE no reconocido, sólo una persona se infectó entre los 300 trabajadores de la salud que pudieran estar expuestos.

1995 Kikwit, RDCPcte con dolor abdominal y fue llevado a LE . El equipo Qx se infectó, fueron hospitalizados y la enfermedad se propagó a

personal del hospital, pacientes y familia.

1976 Yambuku, ZaireUso de jeringa en un paciente con EVE y posterior empleo de

jeringas que fueron lavadas en la misma olla con agua. Trabajadores de la

salud sin medidas de protección adecuadas.

Los procedimientos médicos han

amplificado la propagación de la

infección

World Health Organization. Unprecedented number of medical staff infected with Ebola. http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/25-august-2014/en/# .

+

LA ENFERMEDADFISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LABORATORIOS

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• 8 a 12 días después de la exposición (2 - 21 días)Incubación

• Fiebre subjetiva u objetiva, escalofríos, mialgias y malestar general.Sint inespecíficos

• Diarrea acuosa severa, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Gastrointesinales

• Convulsiones, edema cerebral.SNC

• Petequias, equimosis, hematomas, o sangrados por sitios de punción venosa y hemorragia mucosa.Hemorrágias

• Erupción maculopapular eritematosa difusa (cuello, tronco y brazos)Rash

• Dolor de pecho, disnea, cefalea o confusión

• Abortos espontáneos.

• Inyección conjuntivalOtros

UPTODATE 2014 – Epidemiology pathogenesis and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease

ACTUAL EPIDEMIA

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

87%76%

68% 66% 65%

18%6%

Porcentaje

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html

Incubación 9-11 días

FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD

Edad > 45 años

Sangrado inexplicable

Signos y síntomas• Diarrea, dolor en el pecho, tos,

disnea, disfagia, odinofagia, conjuntivitis, confusión, hipo y el coma o inconsciencia

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html

LABORATORIO

Leucopenia Trombocitopenia AST > ALT

PT y PTT prolongados

Proteinuria - IRA

Antígeno para infección aguda.

• RT-PCR y ELISA

• 3 hasta 7-16 días

Anticuerpos

• IgG directa y ELISA IgM

• 6 y 18 días

UPTODATE 2014 – Epidemiology pathogenesis and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease

DIAGNÓSTICO

Laboratorios especializados. RT-PCR

Repetir si los síntomas son

de < 3 días

Negativa ≥ 72 horas de los

síntomas descarta la

enfermedad.

Personas que ya no tienen signos y síntomas de la enfermedad pueden ser dados de alta si tienen dos pruebas de PCR negativo en sangre total, separados por un mínimo de 48 horas.

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-lab-guidance.pdfhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134009/1/WHO_EVD_GUIDANCE_LAB_14.1_eng.pdf

http://www.theguardian.com/world/2014/sep/27/ebola-sierra-leone-flights-suspension-lifted

TRATAMIENTO

Antes del diagnóstico

• Aislamiento

• Tratamiento de la malaria

• Antibióticos de amplio espectro

• Antipiréticos

Reposición de líquidos

• Vómitos, diarrea, tercer espacio

• Hasta 5-10 litros.

Monitorización hemodinámica

Reposición electrolítica

• Hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia

TERAPIAS EXPERIMENTALES

No existen terapias aprobadas.

Anticuerpos

Zmapp: "cóctel" de tres anticuerpos monoclonales dirigidos contra la glicoproteína viral de Ébola.

Dos trabajadores de la salud en Estados Unidos, sobrevivieron y se recuperaron. Otros dos trabajadores de la salud gravemente enfermos no sobrevivieron.

Anthony S. Fauci – N Engl J Med 2014; 371:1084-1086 - September 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1409494http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2014/08/experimental-ebola-drug-may-have-helped-2-us-patients

TERAPIAS EXPERIMENTALES

Antivirales Brincidofovir (citomegalovirus)

Actividad in vitro contra el virus de Ébola.

Partículas de ARN

Agente de la interferencia de ARN (TKMEbola)

Suprime la producción de proteínas virales.

Sangre entera o suero de convalecientes.

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-therapies-consultation/en/http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/26-september-2014/en/http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/convalescent-treatment/en/

+

ÉBOLA EN COLOMBIA

VALORACIÓN DEL RIESGO

No hay circulación del VE

Murciélagos no son endémicos

No son comunes las costumbres de riesgo

OMS

• Brote de EVE de 2014 en África Occidental constituye un “evento extraordinario” y supone un riesgo de salud pública para otros estados

Evaluación riesgo para Colombia Enfermedad por el virus del Ébola (EVE). Dirección de Epidemiología y Demografía Grupo de Vigilancia en Salud Pública Centro Nacional de Enlace. Página WEB. http://www.minsalud.gov.co. 8 de agosto de 2014. Acceso en Noviembre 04, 2014.

RIESGO DE TRANSMISIÓN

Estados con transmisión activa

del virus.

Estados no afectados que

compartan frontera terrestre con alguno que si esté afectado

y Estados con al menos un caso

posible o confirmado.

Todos los demás Estados sin casos

(es el caso de Colombia).

Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por el virus del Ébola de 2014 en África Occidental. Página Web. http://www.who.int/. Publicado en Agosto 8, 2014. Acceso Noviembre 10, 2014.

“Los estados deberían estar preparados para detectar, investigar y atender casos de

EVE, y ello debería incluir el acceso garantizado a laboratorios cualificados para

el diagnóstico de la EVE”

Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por el virus del Ébola de 2014 en África Occidental. Página Web. http://www.who.int/. Publicado en Agosto 8, 2014. Acceso Noviembre 10, 2014.

IPS designadas

•Atención de los casos confirmados de EVE

IPS no designadas

•“Toda IPS debe estar preparada para atender casos que seansospechosos o confirmados”

•“tener la capacidad de asignar un área de aislamiento enurgencias”

•“todo el personal de urgencias que atiende de forma directapacientes debe usar los elementos mínimos de protecciónpersonal”

Procedimiento 10. Versión 1. Preparación para la atención de casos en IPS no designadas. Ministerio de Salud y Protección Social. Página web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre, 2014. Acceso Noviembre 6, 2014.

DEFINICIONES (Minsalud)

Caso:personas con cuadro clínico

y nexo compatible

con EVE.

Sospechoso

Vivo:

Fiebre >38 °C y >37,5 °C en niños,

Muerto:

Origen desconocido y

que en los últimos 21 días haya:

Contacto con sospechoso o confirmado de EVE

Residido o viajado a sitio con transmisión activa de EVE.

Manipulado murciélagos o primates no humanos

procedentes de zonas con EVE

ConfirmadoSospechosos con pruebas confirmatorias de

laboratorio (Centros de Referencia designados por la OMS para Colombia)

Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014

CONTACTO: persona viva que cumple con al menos uno de los siguientes criterios:

Exposición percutánea o de membranas mucosas a sangre o fluidos de un paciente con EVE sin EPP.

Procesamiento de sangre o fluidos corporales de un paciente con EVE sin EPP.

Haber tocado la vestimenta o ropa de cama de un paciente con EVE, sin EPP adecuados.

Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014

EPP: Elementos de Protección Personal

Haber sido amamantado por un paciente con EVE.

Contacto físico directo con un paciente o uncadáver sospechoso o confirmado de EVE sin EPP.

Persona quien ha convivido con un pacientesospechoso o confirmado de EVE.

Otro contacto cercano con pacientes con EVE encentros de salud o la comunidad.

Lineamientos para la preparación y respuesta ante la eventual introducción de casos de enfermedad por el virus del Ébola en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Página Web. http://www.minsalud.gov.co/. Publicado en Octubre de 2014. Acceso en Octubre 25, 2014

+

AL DÍA DE HOY

“Por unanimidad, el Comité consideró que el evento sigue

constituyendo una emergencia de salud pública de importancia

internacional.”

20.02.2015 - 07:12h

GRACIAS