e1 la persona con problemi urologici - tumori della vescica

E1 INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA La persona con problemi urologici

Tumori della Vescica

Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli

[email protected]

Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA

LA VESCICA

• La vescica è un organo cavo situato nella parte inferiore dell’addome che serve a conservare e rilasciare l’urina.

• E’ costituita da uno strato esterno muscolare che controlla la contrazione vescicale e da uno strato interno epiteliale che si definisce urotelio o epitelio di transizione.

Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA

2% Adenocarcinomi

(altamente invasivi)

Trattamento Follow-up Recidiva 50 –

80%

EPIDEMIOLOGIA

• 3 – 5% delle cause di morte per neoplasia

• 5 – 7% del totale di tutte le neoplasie

• 3 – 7 volte più frequente nel sesso maschile

• Paesi industrializzati

Tumori della Vescica: FATTORI DI RISCHIO

Età > 55 anni

Infezioni urinarie e vescicali

Calcoli renali e vescicali

Fumo di sigaretta

Dieta ricca di grassi

Esposizione a sostanze cancerogene sul posto di lavoro (parrucchieri, macchinisti,

tipografi, pittori, autisti di TIR, lavoratori di industrie della gomma, del ferro, della

plastica, del tessile, etc.)

Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA

Sangue nelle urine (Ematuria 85% dei

casi)

Disuria, Pollacchiuria e Stranguria

Astenia e perdita di peso

Macroscopica (visibile a occhio nudo)

Microscopica (+ di 3-5 emazie per campo microscopico)


NEFROLOGICHE

• Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto renale

UROLOGICHE

• Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei

EMATOLOGICHE

• Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO

FACTIZIE

• Patologia vaginale e rettale

PSEUDO-EMATURIE

• Pigmenti e farmaci

IDIOPATICHE (10 – 20%)

“L’INDIVIDUAZIONE DI UN’EMATURIA NON CONCEDE ALCUNA LEGGEREZZA NELLA INTERPRETAZIONE, NESSUNA PIGRIZIA NELLE INDAGINI, NESSUNA

STUPIDAGGINE NELLE TERAPIE. L’EMATURIA NON SI TRATTA CON LA

DIETA, NE’ CON IL RIPOSO, NE’ CON GLI EMOSTATICI. ESSA ESIGE SOLO DI

ESSERE PRESA IN CONSIDERAZIONE.”

(Couvelaire)


EMATURIA

INIZIALE Uretro-

Prostatica

TERMINALE Vescicale

TOTALE Renale

Ritenzione vescicale

Neoplasia vescicale o prostatica

Tamponamento vescicale

DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI

TBC, neoplasia vescicale

Adenoma e cancro prostatico, prostatiti

DOLORE GRAVATIVO O TIPO COLICA

Provenienza renale

Tumori della Vescica: DIAGNOSI

CITOLOGICO DELLE URINE (presenza di cellule

tumorali)

CISTOSCOPIA (Biopsia della lesione

tumorale)

Ecografia

RMN (infiltrazione)

TC (estensione linfonodale e organi

contigui)

D

I

A

G

N

O

S

I

Stadiazione del Tumore

Estensione del

Tumore

Prognosi

TERAPIA

G1 (Tumore ben

differenziato)

G2 (Tumore mediament

e differenziat

o)

G3 (Tumore scarsament

e differenziat

o)

G4 (Indifferenzi

ato)

pT1 (Non supera la

lamina propria)

pT2 (Infiltrazione superficiale

del muscolo)

pT3 (Infiltrazione profonda del

muscolo)

pT4 (Infiltrazione degli organi circostanti)

Tumori della Vescica: DIFFUSIONE

CANCRO (Vescica)

Linfonodi

Sangue

Contiguità

Organi bersaglio (Polmoni, Fegato, Ossa, Cervello)

Tumori della Vescica: TRATTAMENTO

Tumori dal 1° al 3° stadio CHIRURGIA (eventuali altri trattamenti)

Piccoli Tumori Tumori superficiali

TURBT (Transurethral

Resection of the Bladder Tumor)

CISTECTOMIA PARZIALE IMMUNOTERAPIA


Grossi Tumori

CISTECTOMIA RADICALE

RESERVOIR URINARIO CONTINENTE

NEOVESCICA URETEROCUTANEOSTOMIA

(UCS) URETEROILEOCUTANEOSTOMIA

(UICS)

CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA


RADIOTERAPIA

Neoadiuvante (prima della Cistectomia)

Post-operatoria

Palliativa (neoplasie inoperabili)


CHEMIOTERAPIA

Instillazioni endovescicali post-TURV (Mitomicina, BCG)

Adiuvante (post cistectomia radicale)

Palliativa (neoplasie inoperabili)

IMMUNOTERAPIA ENDOVESCICALE CON BCG

Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG

INDICAZIONI

• A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione vescicale con BCG (BACILLO DI CALMETTE-GUERIN) al fine di eradicare o rallentare la progressione della malattia.

AZIONE

• Il Bacillo di Calmette-Guerin agisce provocando una reazione infiammatoria della vescica. Le cellule tumorali vengono poi eliminate attraverso la desquamazione e le urine. Il BCG agisce anche stimolando il sistema immunitario.

SOMMINISTRAZIONE

• Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico.

• 6 instillazioni endovescicali settimanali.

• Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico.

• Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.


PRIMA DELL’INSTILLAZIONE

• Antibiotico terapia

• 4 ore prima dell’instillazione evitare alimenti contenenti CAFFEINA

• Non bere nelle 2 ore antecedenti l’instillazione

SOMMINISTRAZIONE

• Far urinare il paziente

• A paziente in posizione supina si instilla il medicinale attraverso un catetere

• Il farmaco deve essere trattenuto in vescica per 2 ore (non di più!)

• Alternare le posizioni (in piedi, supino, fianco destro, fianco sinistro, prono, variando ogni 15 minuti) per far entrare in contatto il farmaco con tutta la parete vescicale

PRECAUZIONI

• Evitare di urinare in luoghi pubblici

• Urinare stando seduti

• Per le prime 5/6 ore dopo il trattamento versare Candeggina nel water e lasciarla agire per 15 minuti

• Lavarsi area genitale e mani dopo la minzione

• Dopo 2 ore dalla somministrazione del farmaco e per 24 ore bere abbondantemente

• Non fare sforzi fisici per le 24/48 ore successive l’instillazione


• Irritazione data dal farmaco

BRUCIORE ALLA MINZIONE

• Compaiono dopo 2/3 instillazioni

FREQUENZA ED URGENZA ALLA

MINZIONE

• Azione del farmaco SANGUE O FRAMMENTI DI

TESSUTO NELLE URINE

• Compare dopo 4 ore e dura 24/48 ore MALESSERE

• 38°/39° nelle prime 24 ore

FEBBRE

C

O

M

P

L

I

C

A

N

Z

E

1

SE

TT

IM

AN

A Dopo 48

ore il paziente

può riprendere le proprie

attività

CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA

Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA

INDICAZIONI

• A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione vescicale con un farmaco chemioterapico che è l’EPIRUBICINA al fine di eradicare o rallentare la progressione della malattia.

AZIONE

• L’Epirubicina ha una azione locale sulla vescica, distruggendo il tessuto e rallentando la crescita delle cellule tumorali.

SOMMINISTRAZIONE

• Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico.

• 8 instillazioni endovescicali settimanali.

• Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico.

• Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.

PRIMA DELL’INSTILLAZIONE

• Antibiotico terapia

• 4 ore prima dell’instillazione evitare alimenti contenenti CAFFEINA

• Non bere nelle 2 ore antecedenti l’instillazione

SOMMINISTRAZIONE

• Far urinare il paziente

• A paziente in posizione supina si instilla il medicinale attraverso un catetere

• Il farmaco deve essere trattenuto in vescica per 1 ora (non di più!)

• Alternare le posizioni (in piedi, supino, fianco destro, fianco sinistro, prono, variando ogni 15 minuti) per far entrare in contatto il farmaco con tutta la parete vescicale

PRECAUZIONI

• Evitare di urinare in luoghi pubblici

• Urinare stando seduto

• Lavarsi area genitale e mani dopo la minzione

• Dopo 2 ore dalla somministrazione del farmaco e per 24 ore bere abbondantemente

• Non fare sforzi fisici per le 24/48 ore successive l’instillazione


• Irritazione data dal farmaco

BRUCIORE ALLA MINZIONE

• Compaiono dopo 2/3 instillazioni FREQUENZA ED

URGENZA ALLA MINZIONE

• Il farmaco instillato è di colore rosso

URINE COLOR ROSSO

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P

L

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TT

IM

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A Dopo 48

ore il paziente

può riprendere le proprie

attività


LE UROSTOMIE

Tumori della Vescica: UROSTOMIE

La parola “UROSTOMIA” deriva dal termine greco “STOMATOS = bocca, apertura”

Con il termine urostomia si intende una condizione anatomica per la quale le urine

vengono derivate all’esterno attraverso operazioni chirurgiche che creano una continuità con l’esterno del bacinetto

renale (Nefrostomia), della vescica alla cute (Epicistostomia) delle vie escretrice,

uretere, direttamente all’esterno (Ureterocutaneostomia) o indirettamente

mediante interposizioni di un tratto intestinale (Ureteroileocutaneostomia).


LE UROSTOMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE IN

• Dirette (se un tratto delle vie urinarie è abboccato alla cute)

• Indirette (se viene interposto un segmento intestinale con o senza interruzione della continuità intestinale).

• Temporanee o Definitive (in base alla durata della stessa).

• Interne o esterne.

• Non continenti: Nefrostomia, epicistostomia, UreteroCutaneoStomia (UCS), UreteroIleoCutaneoStomia (UICS).

• Continenti: con svuotamento ortotopico (Neovescica o Vescica Ortotopica); con cateterizzazioni intermittenti (Neovescica Eterotopica).


DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI Rappresentano le prime e più eseguite derivazioni urinarie dimostrandosi facili e soddisfacenti sistemi di drenaggio urinario, pur comportando una profonda alterazione dell'immagine corporea e della qualità di vita del paziente.

• URETEROCUTANEOSTOMIA: Diretta bilaterale. Con anastomosi ureterale a “Y” ed unica stomia cutanea. Con anastomosi cutanea a “canna di fucile”.

• CONDOTTO ILEALE (BRICKER 1950): ureteroileostomia ed ileocutaneostomia (semplice esecuzione, alte pressioni all'interno dell'ansa).

• CONDOTTO COLICO (MOGG 1967): con utilizzo di sigma o di trasverso (semplice esecuzione, ampie urocutaneostomie, dislocamento da campo di possibile radioterapia).

Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

ACCERTAMENTO PRE-OPERATORIO

• Valutazione della funzione

• Cardiopolmonare

• Valutazione dello stato nutrizionale

• Identificazione delle informazioni e delle istruzioni da dare al pz. e ai familiari

Percezione di se Autostima

Integrità fisica Stato mentale

Abilità manuale Capacità di coordinazione


“NIL BY MOUTH9”

• Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio

• Protezione dell’anastomosi chirurgica

• Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica

ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore

• L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti

• L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica

• L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite

• L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic

review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.


L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo

metabolico ed immunologico che serve come una

barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono

nel suo interno11.

La concentrazione batterica all’interno del cieco

raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.

Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente

sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera

intestinale.

MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-11.


Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito

operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE

ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi

per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC

CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).


• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal

tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad

esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e

Torrente Ematico2.

Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph

nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.


1. La Traslocazione Batterica si verifica negli umani.

2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi

3. La Traslocazione Batterica è associata con un incremento dell’incidenza delle complicanze settiche.

4. Associazione tra flora batterica intestinale e infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale come riserva di batteri ed endotossine).

3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al.

(1994) “The prevalence of gut

translocation in humans”.

Gastroenterology, 107, 643-649.

4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999)

“Gut origin of sepsis: a prospective study

investigating associations between

bacterial translocation, gastric microflora

and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.

5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial

infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin

Microbiol Rev, 6, 428-444.

6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple

organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.


E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte

cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato

quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a

sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie

metaboliche o processi cellulari specifici13.

QUORUM SENSING

Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-

137


• Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato

microbico, caratterizzato da una comunità sessile di

cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad

una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice

di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro

stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono

un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed

al gene trascrizionale quando si confronta con le loro

libere controparti15.

• I Biofilms proteggono i microrganismi dalle

perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione

tra microbi e maggiore virulenza.

BIOFILM

Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002.


• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un

ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno

derivante dall’interazione ospite-patogeno.

PATOGENICITA’: capacità del microrganismo di provocare una malattia

VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite

• Trovare un ospite suscettibile

• Accesso a un tessuto bersaglio idoneo

• Evadere i meccanismi di difesa

L’INFEZIONE

Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Ansia motivata dalla conoscenza anticipata della perdita dell’integrità fisica

Deficit nutrizionale

(Carenze nutrizionali, Enterite da radiazioni, Cachessia tumorale)

Carenza di informazioni, sull’intervento e sull’assistenza

Mantenimento autonomia, mantenimento abitudini di vita.

Esprimere preoccupazioni e paure

Incontro con Stomaterapista e pz. stomizzati

Dietista.

Nutrizione enterale e parenterale.

Idratazione.

Consulenza Enterostomista.

Disegno pre-operatorio.

Sessualità.


DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Ansia correlata a mancanza di conoscenze sulla cura della stomia e percezione dei suoi effetti negativi sullo stile di vita.


RACCOMANDAZIONE 3

Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i clienti o perchi è già portatore di stomie.

Livello dell’evidenza IV

RACCOMANDAZIONE 4

Disegnare un piano di cura accettabile tra il cliente/famiglia e operatori sanitari, nel quale si ottimizzi la salute e l’auto efficacia nella gestione della stomia.

Livello dell’evidenza III

RACCOMANDAZIONE 5

A tutti i pazienti che richiedono l’intervento chirurgico è necessario effettuare una formazione pre-operatoria, anche alla famiglie.

Livello dell’evidenza Ib


Il Disegno pre-operatorio

(Stoma-siting) OBIETTIVI

• Individuare il punto ideale in cui verra’ confezionata la stomia

• Favorire la gestione autonoma dello stoma-care

• Prevenire le complicanze da mal posizionamento

• Favorire l’adesione e il mantenimento in situ del sistema di raccolta


RACCOMANDAZIONE 6

Dovrebbe essere compiuto un segno sul sito in cui viene effettuata la stomia a tutti i clienti chedevono sottoporsi alla chirurgia.

Livello dell’evidenza IIa

DISEGNO PREOPERATORIO

Si applica nelle persone candidate a interventi chirurgici di

cistectomia radicale con deviazione urinarie (ureterocutaneostomie, ureteroiloestomia), resezione intestina ( Ileostomia,

colostomie ) sia temporanea che definitiva.

Materiale occorrente

• Penna dermografica

• Pennarello indelebili

• Bollino adesivo

• Placca e sacchetto

• Acqua e sapone

• Asciugamano

• Cintura

• Sacchetto per rifiuti


Invitare il paziente a distendersi sul lettino con un cuscino sotto la testa e le braccia distese lungo i fianchi del corpo (TENERE LE BRACCIA SOTTO LA TESTA PORTA L’ADDOME IN UNA POSIZIONE PIÙ ELEVATA PROVOCANDO UN ERRORE NEL POSIZIONAMENTO DELLO STOMA)

Esaminare l’addome

Localizzare il Muscolo Retto Addominale (È IL MUSCOLO CHE AIUTA AD ALZARE LA TESTA DAL CUSCINO. QUINDI, INVITARE IL PAZIENTE A FARE QUESTA PROCEDURA)

Localizzare il sito più appropriato per lo stoma

Invitare il paziente a svolgere alcuni movimenti (in piedi, seduto, piegato, ecc.)


2 1

3 4

5 6 7

Collocamento della stomia la corretta posizione sarà lontana da:

Margine costale

Ombelico

Cicatrici pregresse

Pieghe adipose

Linea della vita

Ferita chirurgica

Cresta iliaca


Si dovra’ inoltre tener conto di:

Un errato posizionamento puo’ diventare un grave impedimento per le attivita’ lavorative, sportive, e di

relazione del paziente

Abitudini di vita

Abbigliamento

Religione


• In queste culture, tradizionalmente, la mano sinistra viene utilizzata per le operazioni di igiene/pulizia, mentre la mano destra viene utilizzata per mangiare e afferrare gli oggetti.

SUD ASIATICI E

MUSULMANI

• Lo stoma posizionato al di sotto dell’ombelico può causare distress. Se posizionato al di sopra diventa accettabile.

MUSULMANI


1. Dai punti di repere, da tenere presenti nel posizionamento della stomia, seguendo la linea alba, si tracciano delle linee di congiunzione dall’apofisi xyfoidea al pube


2. TRA APOFISI XIFOIDEA E MARGINE COSTALE


3. TRA MARGINI COSTALI E OMBELICO


4. TRA OMBELICO E CRESTE ILIACHE


5. TRA CRESTE ILIACHE E PUBE


INDIVIDUAZIONE DEL PUNTO DI REPERE TENENDO CONTO DEL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE


UN ERRATO POSIZIONAMENTO PUÒ DIVENTARE UN GRAVE IMPEDIMENTO PER LE ATTIVITÀ LAVORATIVE, SPORTIVE, E DI RELAZIONE DEL PAZIENTE


RISULTATI ATTESI

È meno ansioso per l’intervento e per la perdita

dell’integrità corporea?

• Comunica i suoi timori ai sanitari e ai familiari

• Mantiene un atteggiamento positivo riguardo l’intervento e i suoi risultati

Mostra un adeguato stato nutrizionale

• Si nutre a sufficienza prima dell’intervento

• Mantiene un peso stabile

• Spiega il razionale della nutrizione enterale o parenterale totale

• Mostra un normale turgore cutaneo, membrane mucose ben idratate, una produzione urinaria adeguata e assenza di sete eccessiva

Mostra di essere informato sulla procedura chirurgica e sul decorso post-operatorio

• Sa quali limitazioni deriveranno dall’intervento

• Descrive l’ambiente in cui si troverà nell’immediato post-operatorio (SNG, drenaggi, strumentazione, sorveglianza infermieristica

• Effettua esercizi respiratori (respiri profondi, colpi di tosse) ed esercizi con i piedi

Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA POST-OPERATORIO

ACCERTAMENTO POST-OPERATORIO

• Controllo cateteri ureterali

• Controllo dei drenaggi

• Controllo del dolore

• Controllo della ferita chirurgica

• Controllo della stomia urinaria

Pervietà Misurazione del volume urinario Valutazione del liquido drenato

(quantità/qualità) Terapia antalgica

Misurazione attraverso utilizzo di scale apposite (NRS, VRS, VAS)

Terapia antalgica

Valutazione attraverso scale apposite (Southampton Wound

Assessment Scale, ASEPSIS score)

Medicazione (medicazioni avanzate, TPN, tempo di cambio)

Valutazione delle complicanze stomali e peristomali attraverso l’utilizzo di scale apposite (SACS)

Eventuali trattamenti

Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE

SCALE DI VALUTAZIONE PER LE INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO

SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE IN CHIRURGIA CARDIOTORACICA

SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE A SEGUITO DI INTERVENTI CHIRURGICI SULLE ERNIE

“Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né

tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…”

T.D. Turner, 1984


Dry

Wet

Necrotic Slough

y Ephiteliasing Granulating

Moist Debride

Absorbe Protect & hydrate

timing della lesione

Idrogel + Alginato Alginato + Ag

Idrofibra + Ag

Alginato + Ag

Idrofibra + Ag

Idrocolloide

Medicazioni ogni 24/48h (essudato +++/++)

Medicazioni ogni 48/72h

(essudato ++/+)

Medicazioni ogni 72h/7gg (essudato +/-)

DEISCENZA FERITA CHIRURGICA LAPAROTOMICA POST-INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE

GESTIONE DEISCENZA CON MEDICAZIONI AVANZATE

GESTIONE DEISCENZA CON TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA

DEISCENZA CHIRURGICA DOPO IL TRATTAMENTO CON TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA


Identificazione delle condizioni della cute peristomale

RACCOMANDAZIONE n.9

Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni

misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze.


Studio Alterazioni Cutanee Stomali (SACS)

Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali


Fattori di rischio

RACCOMANDAZIONE n.10

Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali .

Livello dell’evidenza III

• Malattie di base e Co-Morbidità

• Farmaci

• Conoscere/Identificare i meccanismi/segni e sintomi dell’Infezione




Terapia per l’Alterazione Cutanea Peristomale

RACCOMANDAZIONE n.3

Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già

portatore di stomia.


• Dermatologo

• Esperto in Wound Care


ERITEMA

• Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita

DISCOLORAZIONE CUTANEA

• I disordini della pigmentazione cutanea sono condizioni in cui la pelle appre più chiara o più scura del normale, a chiazze oppure discolorata

TERMINOLOGIA


EROSIONE

• L’erosione è la perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide (deriva dal termine latino “Erodere”, che significa corrodere, consumare).

TERMINOLOGIA


ULCERAZIONE

• L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino al grasso sottocutaneo.

TERMINOLOGIA


TESSUTO DI GRANULAZIONE

• A volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della superficie della lesione. Questo tessuto viene definito con i termini inglesi di “Hypergranulation tissue” oppure di “Overgranulation tissue”.

• Il tessuto di Ipergranulazione è definito come un eccesso di tessuto di granulazione rispetto a quello richiesto per la guarigione della lesione.

TERMINOLOGIA


SCALE DI VALUTAZIONE PER LE COMPLICANZE PERISTOMALI


L1

LESIONE IPEREMICA

(arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 LESIONE IPEREMICA - ARROSSAMENTO PERISTOMALE SENZA PERDITA DI SOSTANZA

• L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza sino e non oltre il derma

• L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma

• L4 LESIONE ULCERATIVA - Fibrinosa/necrotica

• LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi, depositi di ossalati, neoplasie


L2

LESIONE EROSIVA

Con perdita di sostanza sino e non oltre il derma


• L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento peristomale senza perdita di sostanza

• L2 LESIONE EROSIVA - PERDITA DI SOSTANZA SINO E NON OLTRE IL DERMA





L3

LESIONE ULCERATIVA

Oltre il derma




• L3 LESIONE ULCERATIVA - OLTRE IL DERMA




L4

LESIONE ULCERATIVA

Fibrinosa/necrotica





• L4 LESIONE ULCERATIVA - FIBRINOSA/NECROTICA



LX

LESIONE PROLIFERATIVA

(granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)






• LX LESIONE PROLIFERATIVA - GRANULOMI, DEPOSITI DI OSSALATI, NEOPLASIE


TOPOGRAFIA (T)

Prospettiva dell’operatore

- I = Superiore sinistro

- II = Superiore destro

- III = Inferiore destro

- IV = Inferiore sinistro

- V = Tutti i quadranti

Paziente in piedi davanti all’operatore

L’ordine di lettura dei quadranti intorno alla stomia parte dal quadrante

superiore sinistro (TI) e termina con il quadrante inferiore sinistro (TIV), in senso

orario.

CLASSIFICAZIONE

L3 Lesione ulcerativa oltre il derma

TIII - IV

CLASSIFICAZIONE

LX Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)

TV

CLASSIFICAZIONE

L1 Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)

TV

CLASSIFICAZIONE

LX Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)

TII - III

CLASSIFICAZIONE

L4 Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica

TI - III - IV


Rischio di perdita dell’integrità cutanea peristomale

Dolore dovuto all’incisione chirurgica

Disagio psicologico dovuto al cambiamento dell’immagine corporea dovuto alla presenza della stomia

Possibili problemi sessuali dovuti ad alterazioni anatomiche e fisiologiche

Disponibilità di presidi di raccolta e accessori idonei. Valutazione dello Stomaterapista. Adeguato stoma-care.

Somministrazione di antidolorifici. Utilizzo di scale di valutazione del dolore per il monitoraggio.

Educazione alla gestione della stomia (stoma-care).

Scambio di emozioni tra paziente e coniuge. Coinvolgimento di altri pazienti stomizzati. Eventuale aiuto farmacologico/urologico.


DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Rischio elevato di alterazione del modello di sessualità, correlato a disfunzione erettile (uomo) o ad inadeguata lubrificazione vaginale (donna).

2. Rischio elevato di isolamento sociale, correlato ad ansia per possibile presenza di odore e perdite di urine dal sacchetto di raccolta.

3. Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della procedura per l’applicazione del sacchetto di raccolta, dell’irrigazione della stomia, della cura della cute peristomale, della cura della ferita e dell’inclusione della cura della stomia nelle attività di vita quotidiane.


RISULTATI ATTESI

Mantiene l’integrità cutanea

• Preserva l’integrità della cute attraverso un corretto stoma-care

• Non accusa bruciore o dolore nell’area peristomale

• Descrive gli interventi da attuare in grado di alterazione cutanea peristomale

Mostra una maggiore conoscenza del presidio di raccolta da stomia

• Partecipa allo stoma-care ed alla sostituzione/gestione del presidio di raccolta

• Descrive le alterazioni anatomiche dovute all’intervento chirurgico

• Identifica i possibili problemi, segni e sintomi da riferire al medico e all’infermiere

Dimostra di non sentirsi menomato

• Esprime l’accettazione della stomia

• Dimostra una accresciuta autonomia nello stoma-care

• Mostra di accettare aiuto da parte del personale sanitario, dei familiari e di altri pazienti stomizzati.

Affronta i problemi relativi alla sfera sessuale

• Esprime i problemi dovuti all’alterazione della sessualità e della funzione sessuale

• Discute dei problemi relativi alla sessualità con un coniuge o con lo specialista

È sufficientemente informato per occuparsi

dell’autoassistenza

• Provvede efficacemente all’autoassistenza

• Pone domande relative all’autoassistenza e alla prevenzione delle complicanze

Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

• Diretta bilaterale. Con anastomosi ureterale a “Y” ed unica stomia cutanea.

Consiste nell’abboccamento diretto dell’uretere alla cute, la via urinaria viene derivata all’esterno

mediante anastomosi (collegamento) diretta o permanente dei due ureteri alla parete

addominale (su ciascun lato o bilateralmente). Nel lume dei due ureteri saranno posizionati due sottili

cateteri al fine di mantenere la pervietà della stomia.


INDICAZIONI

• Dopo interventi di cistectomia radicale per tumori avanzati

• Derivazione palliativa

• Necessità di derivazione rapida intraoperatoriamente


CATETERI URETERALI

PROCEDURA

UCS

UICS

1. Lavaggio sociale delle mani si si

2. Far assumere alla persona la posizione supina si si

3. Indossare i guanti si si

4. Predisporre il contenitore dei rifiuti si si

5. Rimuovere il presidio in situ staccando la placca dall’alto verso il basso tendendo e umidificando la cute si si

6. Chiudere i tutori stomali con pinze Klemmer a circa dalla stomia si si

7. Inserire nel lume o appoggiare sulla stomia un tampone di garza si

8. Detergere la cute peristomale con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia si

9. Detergere la cute peristomale a raggera partendo dalla giunzione muco-cutanea della stomia verso l’esterno si

10. Asciugare la cute tamponando con garza o panno carta si si

11. Misurare il diametro della stomia con il calibratore si

12. Ritagliare il foro della placca per adattarlo al diametro della stomia si

13. Applicare pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea si si

14. Lasciare asciugare per 30 secondi si si

15. Modellare la pasta con garza umidificata con acqua si si

16. Rimuovere il tampone di garza si

17. Togliere le Klemmer si si

18. Introdurre i tutori all’interno del foro della placca si si

19. Rimettere le Klemmer si si

20. Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo si si

21. Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca aperta

22. Chiudere il rubinetto di scarico o agganciarlo ad una sacca di raccolta graduata si si

23. Piegare a metà la superficie adesiva della sacca monopezzo si

24. Appoggiare il margine inferiore del foro pretagliato al margine inferiore del bordo della stomia si

25. Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto si

26. Accostare il bordo inferiore della placca al margine inferiore del bordo della stomia si si

27. Completare l’adesione della placca dal basso verso l’alto si si

28. Introdurre i tutori nella sacca al di sopra della valvola antireflusso rimovendo le pinze Klemmer si si

29. Agganciare la sacca di raccolta alla placca si si

30. Togliere i guanti si si

31. Lavaggio sociale delle mani si si

PROTOCOLLO 1

Tempi

Per l’applicazione della procedura: 15 minuti Durata complessiva del trattamento 24 giorni, rilevazioni ogni 6 giorni

Sostituzione del presidio

In assenza di indicazioni specifiche di ordine diagnostico o terapeutico, la sostituzione va effettuata come segue

UCS

UICS

Sistema 2 pezzi si si

Sostituzione della placca ogni 48 ore si si

Sostituzione della placca ogni 72 ore

Sostituzione della sacca ogni 24 ore si si

Sostituzione della sacca 2 volte al giorno

Sistema monopezzo si

Sostituzione ogni 24 ore si

Sostituzione 2 volte al giorno

Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

COSA PREPARARE…


• Placca e sacca di raccolta

• 2 pinze Klemmer o 2 mollette

• Acqua tiepida potabile

• Sapone neutro

• Panno carta o garza non sterile

• Pasta barriera

• Asciugamano piccolo morbido

COME PROCEDERE…

• Lavarsi le mani

• Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed umidificando la cute

• Chiudere i tutori stomali con le pinze o con le mollette a circa 2 centimetri dalla stomia

• Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia

• Asciugare la zona detersa tamponando con panno di carta o asciugamano piccolo

• Applicare pasta barriera attorno alla stomia

• Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi

• Modellare la pasta con garza umidificata con acqua

• Rimuovere le pinze o le mollette

• Inserire i tutori nel foro della placca

• Chiudere i tutori con le pinze o le mollette

• Chiudere il rubinetto di scarico della sacca

• Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto del bordo della stomia

• Infilare i tutori nella sacca

• Rimuovere le pinze o le mollette

• Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto

• Agganciare la sacca di raccolta alla placca

• Sostituire la sacca 1 volta al giorno

• Sostituire la placca ogni 48 ore

• Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la sacca non deve mai essere piena oltre la metà del sacchetto)

• Lavarsi le mani

COMPLICANZE PERISTOMALI

Complicanze Stomali

MALPOSIZIONAMENTO

Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

Scorretto posizionamento dello stoma situato in una sede tale da rendere

difficoltose o impossibili le manovre di

gestione

Plica cutanea

Plica cutanea

Stomie ravvicinate

Drenaggio

Drenaggio


CAUSE

• Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre-operatorio)

• Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee oppure su pliche cutanee

POSSIBILI ESITI

• Alterazioni Cutanee Peristomali

• Infezioni della ferita chirurgica


Adattamento dei vari sistemi di raccolta con l'ausilio di pasta e polveri, anelli idrocolloidali (anche convessi), film protettivi, cintura.

Interventi Infermieristici

Trattamento Chirurgico

Reintervento con riconfezionamento dello stoma in una sede più idonea

Alterazioni Cutanee Peristomali

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC)


DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO( DIC)

Cute eritemato-edematosa

Aree di erosione superficiale

Localizzate nelle aree a contatto con la sostanza

Eziologia: secrezioni gastriche, feci, muco,

urine, placche


DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)


DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)

lesioni eritemato-vescicolose, papulose o

francamente bollose

Sensibilizzazione verso allergeni: coloranti, profumi, sostanze

adesive, saponi, lozioni, conservanti

Margini non definiti, prurito, rischio di sovrainfezione


CANDIDOSI


CANDIDOSI

lesioni eritematose con bordi irregolari

Pustolosi satellite

Eziologia: Candida albicans

Fattori predisponenti: umidità, calore, trattamenti antibiotici, chemioterapia


LESIONI

PSEUDO-VERRUCOSE

(TESSUTO DI GRANULAZIONE)


LESIONI PSEUDOVERRUCOSE

Iperplasia epidermica,

Ispessimento simil-verrucoso con papule e noduli

Urostomie

Colorazione grigio-bluastra


DEFINIZIONE

Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono

sulla superficie dello stoma

GRANULOMI DA

CORPO ESTRANEO

NODULI

FIBROPRODUTTIVI

ASPECIFICI

Sulla giunzione muco-

cutanea

Sulla semicirconferenza

inferiore della giunzione

muco-cutanea

PSEUDOPOLIPI

INFIAMMATORI Sulla superficie stomale


CAUSE

• Flogosi cronica

• Traumatismi

• Corpi estranei (spec. filo da sutura)

POSSIBILI ESITI

• Emorragie ripetute

• Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni




Escissione (spec. in caso di sanguinamento)

Toccature con Nitrato d'argento

Emostasi in attesa di intervento chirurgico (in caso di sanguinamento massivo)

Adattamento del diametro nei presidi di raccolta


LESIONI

PSEUDO-VERRUCOSE

(DEPOSITI DI OSSALATI)


DEPOSITI DI OSSALATI

Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario

Depositi cristallini biancastri sullo stoma e cute

peristomale


LESIONI

PSEUDO-VERRUCOSE

(NEOPLASIA)


NEOPLASIE

Massa neoplastica alla base dello stoma o su regione peristomale

Facilità al sanguinamento

Fattori predisponenti: resezione inadeguata


PERDITA DI SOSTANZA

(DISTACCO MUCO-CUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI)


CAUSE

• Tecnica chirurgica (problemi nella suturazione con i fili da sutura)

• Contaminazione intraoperatoria per scolo di materiale da un intestino mal preparato

• Cute a rischio per fattori concomitanti (diabete, steroidi, irradiazione)

POSSIBILI ESITI

• Separazione della giunzione mucocutanea (parziale o totale)

• Drenaggio non completo

• Stenosi della stomia

• Fistole


Irrigazione eseguita precocemente (nelle colostomie)

Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione digitale dello stoma per escludere/confermare la presenza di un tramite fistoloso

Rimozione precoce di alcuni punti di sutura peristomali

Utilizzo di medicazioni avanzate



Reintervento con riconfezionamento dello stoma (difficile!)

Drenaggio della raccolta

Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della guarigione


Cistectomia radicale con UCS bilaterale.

15.03.2010 UCS dx, necrosi peristomale, tessuto di necrosi nella sede del pregresso drenaggio

29.03.2010 Fistolizzazione della zona peristomale con la zona del pregresso drenaggio


29.03.2010 Medicazione a zaffo della lesione con KENDALL KERLIX (tre volte a settimana)

06.04.2010 Recupero dell’uretere rimasto beante, tramite apposizione di nuovi punti di sutura


15.04.2011 Medicazione con AQUACEL AG (due volte a settimana)

04.05.2010 Chiusura della lesione

Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)

URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)

• Ureteroileocutaneostomia: consiste nell’abboccamento degli ureteri ad un ansa intestinale (ileo o colon) opportunamente isolata e tramite quest’ultima alla cute (condotto enterico). Il condotto ileale U.I.C.S. URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (Sec. Bricker 1950) è la tecnica descritta e più utilizzata.


La via urinaria viene derivata all’esterno mediante anastomosi (collegamento) dei due ureteri ad una estremità di un ansa intestinale( Ileo), in precedenza isolata e preparata chirurgicamente a formare un cilindro che ha funzione di condotto enterico, dove da un capo viene chiuso, mentre l’altra estremità della parete intestinale viene abboccata alla cute. Al termine della procedura operatoria, sull’addome (generalmente lato destro) rimarrà permanente un‘ unica apertura (stomia) protetta da un adeguato presidio di raccolta (sacca) per le urine.

INDICAZIONI

• Dopo cistectomia radicale in pazienti non adatti ad una derivazione continente.

• Per patologie vescicali che compromettano la funzione di serbatoio e/o condizionino un deterioramento della funzione renale.


GESTIONE

•2 cateteri di Bracci 6ch ureterali (10 – 12 giorni)

•1 catetere di Pezzer 27ch in ansa ileale (12 - 14 giorni)


Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROILEOCUTANOESTOMIA (UICS)

COSA PREPARARE…


• Placca e sacca di raccolta

• Tamponi di garza

• Acqua tiepida potabile

• Sapone neutro

• Panno carta o garza non sterile

• Pasta barriera

• Asciugamano piccolo morbido

COME PROCEDERE…

• Lavarsi le mani

• Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed umidificando la cute

• Inserire o appoggiare un tampone di garza nella stomia

• Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia

• Asciugare la zona detersa tamponando con panno di carta o asciugamano piccolo

• Applicare pasta barriera attorno alla stomia

• Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi

• Modellare la pasta con garza umidificata con acqua

• Chiudere il rubinetto di scarico della sacca

• Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto del bordo della stomia

• Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto

• Rimuovere il tampone

• Agganciare la sacca di raccolta alla placca

• Sostituire la sacca 1 volta al giorno

• Sostituire la placca ogni 48 ore

• Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la sacca non deve mai essere piena oltre la metà del sacchetto)

• Lavarsi le mani

Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA

EPICISTOSTOMIA

• Derivazione d’emergenza e rappresenta un alternativa di necessità al cateterismo (patologie tumorali o stenosi uretrali). Viene effettuata con una puntura sovra pubica della vescica e si esegue per via transcutanea tramite l’uso di un kit sterile per epicistostomia (peel awaj o one step) permettendo lo svuotamento, intervento eseguito in anestesia locale sotto guida ecografica.

Cistostomia Cateteri per Cistostomia


INDICAZIONI

• Impossibilità al cateterismo retrogrado (stenosi serrate, sclerosi del collo vescicale).

• Traumi uretrali (anche false strade).

• Prostatite acuta, ascesso prostatico.

• Ritenzione cronica completa d’urina con distensione vescicale.

• Fistole uretro-intestinali.


GESTIONE

• Medicazione (Quando? Come? )

• Cambio della cistostomia

• Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’ piegata?)

• Lavaggi (Come?)

NEFROSTOMIA

• Derivazione diretta delle urine dal bacinetto renale che viene effettuata attraverso una puntura delle cavità renali attraverso la cute della regione lombare, mettendo in comunicazione il calice o la pelvi renale con l’esterno tramite un catetere autostatico e serve per convogliare l’urina all’esterno. Si esegue per via chirurgica o percutanea in anestesia locale, con l’aiuto di un ecografo si introduce nel rene una sottile sonda flessibile che una volta raggiunto il rene drenerà fuori l’urina e poi si applicherà un sacchetto raccoglitore delle urine.

Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA

Nefrostomia Cateteri per Nefrostomia


DERIVATIVA

• In tutte le situazioni in cui si renda necessaria la derivazione temporanea o definitiva delle urine (es.:IRA ostruttiva; ostruzioni neoplastiche)

DIAGNOSTICA

• Complementare ad altre procedure diagnostiche in situazioni in cui sia necessaria la derivazione urinaria (es.:rene escluso)

TERAPEUTICA

• Drenaggio di raccolte, infusione di farmaci, preludio a trattamenti endourologici

INDICAZIONI


GESTIONE

• Medicazione (Quando? Come? )

• Cambio della Nefrostomia

• Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’ piegata?)

• Lavaggi (Come?)

LA NEOVESCICA ORTOTOPICA

Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA

DERIVAZIONE ORTOTOPICA

• E’ una derivazione urinaria continente ed è definita neovescica ortotopica perché il serbatoio può essere realizzato con un tratto di intestino tenue,in cui il serbatoio è posto nella sede originale della vescica e viene anastomizzato direttamente all’uretra. In tal modo il paziente è in grado di urinare per via naturale(per uretram). Nella vescica ortotopica lo stimolo minzionale è assente e il paziente per urinare deve mingere con scadenza temporali e regolari, mentre la funzione di svuotamento è affidata al torchio addominale.

Neovescica Ortotopica Vescica Ileale Padovana

(V.I.P.)

INDICAZIONI

• Dopo cistectomia radicale

• Per patologie vescicali che compromettano la funzione di serbatoio e/o condizionino un deterioramento della funzione renale

• Paziente fortemente motivato!


GESTIONE

• 2 cateteri di Bracci 6ch ureterali (12 – 14 giorni)

• 1 catetere Foley transuretrale ch22 (20 giorni)

• Lavaggi del serbatoio a partire dalla 4° giornata post-operatoria


Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

Paziente

Rieducazione Minzionale

Gestione del serbatoio

continente


RIEDUCAZIONE MINZIONALE

Comprensione degli aspetti funzionali del

serbatoio (Neovescica)

Collaborazione attiva (↑ capacità serbatoio)

(svuotamento “ad horas” per ponzamento ripetuto durante

rilassamento sfinterico in posizione seduta; eventuale iniziale

autocateterismo)


Fase Diurna

Fase Notturna

GESTIONE DEL SERBATOIO

CONTINENTE

Pomeriggio

Eventuale riduzione dei

liquidi

3-4 ore asciutto

(sveglia ogni 3 ore)


INFORMARE IL PAZIENTE

• Follow-up

• Rieducazione minzionale

• Testare la compliance alla riabilitazione

• Frequenza e intervallo minzionale

• Potenziali complicanze

INIZIARE IL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PRIMA DELL’INTERVENTO


OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE

Tecnica di svuotamento del serbatoio

Completo svuotamento correlato a:

• Tecnica chirurgica

• Training del paziente

> Volume serbatoio

Training dello sfintere

Riconoscere le complicanze più gravi


Assistenza

Inf.re esperto

Paziente

Partner

Chirurgo


RIMOZIONE CATETERE

Esercizi di contrazione/rilassamento

del Pavimento pelvico

Educazione alla minzione in posizione seduta

↑ Capacità vescicale


ESERCIZI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

10 contrazioni consecutive (6 secondi) 10 volte al dì

• CONTRAZIONE: “aria fuori”

• RILASSAMENTO: “aria dentro”

• Miglioramento del tono a riposo

• Capacità di automatizzare il movimento prima di ogni manovra che può provocare stress incontinence


MINZIONE

Posizione seduta

• Rilasciamento del Pavimento più importante del Torchio addominale

• Incrociare le mani sull’addome

• Pressione sull’addome con le mani

• Busto piegato in avanti

• Alzarsi in piedi quando si pensa che il reservoir sia vuoto e riprovare


COMPLICANZE

Iperammoniemia

• Difficoltà di concentrazione

• Astenia

• Difficoltà nell’eloquio

• Automatismi ripetitivi

• Atassia

• Confusione

• Comportamento schizoide – catatonico

• Coma

Acidosi Metabolica

• Contatto prolungato delle urine con la mucosa ileale

• Urina ipo-osmolare dal rene – perdita di Sali che vengono riassorbiti nel reservoir – urina iso-osmolare nel reservoir

• Astenia

• Anoressia

• Fastidio/dolore epigastrico

• Nausea

• Vomito

• Debolezza o letargia

Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ETEROTOPICA

DERIVAZIONE ETEROTOPICA

• E’ una derivazione urinaria continente ed è definita neovescica eterotopica perché il serbatoio può essere realizzato con un tratto di colon, colon e ileo o solo ileo. Nella derivazione eterotopica solitamente la sede è sovra ombelicale o in fossa iliaca destra. In questo caso il serbatoio intestinale viene anastomizzato alla cute e grazie alla presenza di strutture valvolari (esempio valvola ileocecale) risulta continente e può essere svuotato tramite cateterizzazione intermittente attraverso la stomia addominale.

BIBLIOGRAFIA

•Dubernard JM, Abbou C. “Chirurgia Urologica: Chirurgia a cielo aperto”. Masson Editore, Volume 1, 2003.

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•Smeltzer SC, Bare BG. “Nursing Medico-Chirurgico”. Casa Editrice Ambrosiana. Seconda edizione, volume 1.

•Carpenito LJ. “Piani di assistenza infermieristica e documentazione. Diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi”. Casa Editrice Ambrosiana.

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