대한방사선의학호|지 1998; 39: 51 7-522

경피적 신쇄석술을 위한 단계적 신루 확장술l

최동식 · 오주형 · 윤 엽 · 이범하 · 신홍섭 · 임주원 · 장성구2

목 적 : 경피적 신쇄석술의 원칙을 알아보고， 신루 확장술의 중재 방사선학적 수기 변형

을 통한 치료 성공률의 향상 및 방사선학적 접근에 도움이 되고자 한다.

대상 및 방법 : 중재척 방사선과의에 의한 신루 확장술을 시행받은 후 경피척 신쇄석술을

시행받은 신녹각석 또는 신우 결석 환자 26명(남자 19, 여자 7)을 대상으로 하였다. 이들 환

자에서 경피적 신루 설치술 시행한 후 국소 마취하에 통축 기술등을 이용한 암프라츠 확장

기 (Amplatz dilator) 또는 30F 직경 10cm 길이의 고압 신루 확장 풍선으로 신루를 30F까

지 확장하고 30F 암프라츠 초(Amplatz sheath)를 삽업하였다. 그 후 전신 마취하에 경피적

신쇄석술을 이용하여 결석을 분쇄시킨 후 제거하였다. 신루 확장 시술 시간， 합병증 발생 여

부， 경피적 신쇄석술에 걸린 시간 등을 후향적으로 분석하였다.

결 과 : 모든 환자에서 경피적 신루 확장술에 의하여 결석 제거를 위한 겸자， 쇄석기 및

신내시경의 이용을용이하게 하여 수술시야를 확보할수있었다. 평균신루확장시술시간

은 19.5분이었고， 13예에서 이중 J 요관 스텐트를 설치하였다. 3예는 삽입된 암프라츠 초의

부적절한 방향이나 출혈로 암프라츠 초를 재위치시켰고， 이중 1예는 지혈을 목적으로 풍선

카테터를 이용하였다. 1예는 신루 확장술 시행후 신혈종이 발생하였으나 신쇄석술의 치료

결과및 예후에는영향을미치지 않았다.

결 론 : 수술전 중재 방사선학적 신루 확장은 경피적 신쇄석술 시간 단축 및 합병증 감소

등의 치료 효과를 증대시킬 수 있다고 생각된다.

상부 요로 결석의 치료에 있어서 경피적 신쇄석술(percu

taneous nephroli thotomy, 이하 PNL)은 1976년 Fernstrom

등이 경피적 신루 설치솔(percutaneous nephrostomy, 이하

PCN)을 통하여 처음으로 결석 제거를 시도한 이래 도관 및 유

도철션， 투시영상 등의 방사선과학적 기구의 발달로 결석 제거

의 일차적 치료법으로상용화되었음에도불구하고주로는 PN

L을 위한 경피적 신루 확장술(percutaneous tract di latation,

이하 PTD ) 이 비뇨기과 영역에서 시행되고 있는 경향이 있다

(1). PNL을 위해 선행되는 PTD는 신내시경， 겸자， 쇄석기 등

의 기구가 자유롭게 통과할수 있도록 큰 직경(약 24-30F)으

로 시행되어야하고， 결석이 주로 위치혐 신배 (calyx)를 직접

천자하여야 하기 때문에 감압을 목적으로 하는 일반적인 PCN

과는 시술 방법에 약간 차이가 있다(2).

현재 알려진 일반적 인 PNL 시술방법은 수술전에 초음파 또

는 방사선 투시하에 PCN을 시행한 후， 수술실로 옮겨 전신 마

취하에 PTD와 PNL을 함께 시행하고 있다. 하지만， 저자들은

l 경희대학교 의과대 학 진단방사선과학교실 2 경희대학교 의과대학 비뇨기과학교실 이 논문은 1998년 3월 16일 접수하여 1998년 7월 2일에 채택되었음

중재적 시술실에서 초음파 및 방사선 투시하에 PCN 시행에 이

어 PTD를 시행한 다음， 수술실로 옮겨， 비뇨기과에 의해 PNL

을 시행하는 단계적인 방법을 통하여 만족스러운 결과를 얻었

기에 보고하는바이다.

대상및방법

1995년 1월부터 1997년 7월까지 본원 비뇨기과에 내원하여

PNL을 시행받은 17예의 신녹각석과 9예의 신우신배 (pelv­

iocalyx) 결석환자 26명의 환자를 대상으로 하였고， 전례 모두

에서 중재 방사선과의에 의한 PTD를 시행받았고， 남녀비는 19

대 7, 연령은 28세에서 65세(평균 연령은 50.1세)였다. 신녹각

석은 신우와 최소한 27H 이상의 신배를 채우는 결석으로 규정 하였고， 혈중 요소 질소(BUN) 및 크레아티닌 (Cr)의 수치가

각각 25와 1.5mg / dl 이상으로 신기능이 떨어져있는 경우에는

경정맥 신우조영술상 신기능의 존재가 확인된 경우에만 시술을

시행하였다.

PCN은 환자를 복와위로 둡히고， 초음파 및 방사선 투시 유

도하에 22 -게이지 시바 침 (22 • gauge Chiba needle)으로 신우

- 5 17 -

를 천자하였는데， 주로 결석이 위 치하는 신배를 천자하는 것을

원칙으로 하였다. 신배의 천자위치는 전체 26예중 22예에서 하

신배， 4예에서는 중신배였으며 경피적 신루를 설치한 시기는

PTD 시술전 하루전 15예， 2일전 10예， 4일전 1예 있었고， 4일

전 l예는 도관의 이탈로 인해 재삽입을 시행하였다.PTD는 수

술실에서 신쇄석술을 시행하기 하루전에 22예를， 그리고 당일

에 4예를 시행하였고， 이 중 24예는 중재적 시술실에서 국소마

취하에 암프라츠 확장기 (Amplatz dilator : Microvasive, Bo

ston, USA)를 이용하여 신루를 30F 직경까지 확장하였으며，

동시에 가능하면 요관 스텐트를 설치하였다(Fig. 1). 나머지 2

예에서는 암프라츠 확장기 대신 30F 직경 lO cm 길이의 고압

신루 확장 풍선(Microvasi ve, Boston, USA)을 이용하여 단계

적인 확장시술이 아닌 단 한 차례만으로(Fig.2) 보다 손쉽게

신루를 확장하였다. 이 때 30F 암프라츠 초(Amplatz sheath,

Microvasi vem, Boston, USA)를 삽입한 후에는 유도철션을

함께 삽입한 상태로 시술을 종료하였다. 신루 확장 시술 시간，

시술 시의 합병증의 발생 여부， 스텐트 설치 여부와 PNL의 시

a b c

Fig. 1. Technical schematic modification.

최동신 오1: 경표|적 신쇄석술을 위한 단계적 신루 확장술

술 시간을 분석하였고， 결석이 완전히 제거된 경우와 자연 배출

이 가능한 직경 5mm 이하의 잔류석이 있는 경우를 성공적인

시술로 평가하여 이 시술의 성공율을 구하였다(3).

결 과

전체 26예 모두에서 PNL을 위한 PTD는 성공적으로 이루어

져 결석 제거를 위한 겸자 및 신내시경의 이용에 있어 수술시야

의 확보를 용이하게 하였다.26예 중 13예에서 이중 J 요관 스

텐트를 설치하였고， PTD의 평균 시술시간은 19.5분이었다.

3예에서 근위부 요관 결석이 동반되어 있었는데， 폐쇄 풍선

카테터로 신우까지 요관결석을 이동시킨후 성공적으로 제거할

수 있었다(Fig. 3) . 고압 신루 확장 풍선을 이용한 2예에서도

성공적으로 결석을 제거하였고 합병증은 없였다. 다른 3예는 삽

입된 암프라츠 초의 부적절한 방향이나 출혈에 의해 시야확보

가 어려워 암프라츠 초를 재위치시켜 불완전하나마 신쇄석술을

가능하게 하였고， 이중 1예는 출혈하는 하신배를 풍선카테

d e f

a) Lower p이e calyceal puncture with 22-G Chiba needle b) Nephrostomy tube insertion c) Tract dilatation with guide wire d) Amplatz sheath insertion e) Nephrolithotomy with nephroscopy f) Postoperative catheterization.

~ A B

- 518 -

........ Fig. 2. Successful dilatation of per­cutaneous nephrostomy tract via a high pressure tract dilatation bal loon with a guide wire that was inserted to left renal pelviocalyceal system A. Waist of resistant portion during balloon dilatation (arrows). B. Coaxial technique of a balloon catheter and an Amplatz sheath.

[H한방시선의학호|지 1998;39:51?-522

터를 이용해 일시적으로 지혈시킨 후 다시 중신배를 천자하여

PTD를시행하여 별다른치료없이 지혈되었다. 이 들 3예의 시

술 시간은 전체 평균 19.5분에 비하여， 긴 평균 32분이 소요되

는 장시간의 시술을 필요로 하였다(case 9, 13, 14).

PNL을 시행한 후의 초음파검사에서 약 7cm 크기의 신혈종

이 1예에서 발견되었다. 이 혈종이 PTD 또는 PNL 중 어떤 시

술에 의해 발생하였는지의 여부는 얄기 어려웠고， 이후 추척검

사에서 크기가 현저히 감소하였기 때문에， 환자의 치료경과에

는 큰 영향을 끼치지는 않았다.2예에서는 시술 중 신우 외부로

의 조영제의 누출이 소량 관찰되었으나， 엄상경과에는 큰 영향

을 끼치지 않았다. 전체 26예 중 15예 (57. 7%)에서는 PNL만

으로 결석이 완전히 제거되였고， 11예에서는 잔류 결석의 제거

를 위해 체외충격파 쇄석술(extracorporeal shock wave lith­

otripsy, 이하 ESWL)을 병행하여 결석의 완전 제거는 26명의

환자 중 18명 (69.2%)이였으며， PNL.의 평균 수술 소요 시간은

102.1분이었다(Table 1).

고 찰

신녹각석과 ESWL에 반응하지 않는 신우 결석의 치료에 있

어서의 PNL의 궁극적 인 목적은 결석을 완전히 제거하거나 자

연배출이 가능하게 잔석의 크기를 줄이는데에 있다. 기존의 관

혈적인 수술 방법에 비해 PNL은 신 피막 절개를 시행하지 않

는 비관혈적 방법으로， 짧은 시술 시간과 비교적 적은 합병증

및 낮은 이환율로 술후 일상 생활에의 복귀가 빠르고， 수혈 및

진통제 등의 약제투여가 적다는 장점을 가지고 있다(4).

A B

Furlow 등은 신녹각석 및 신우 결석의 제거에 있어 수술적

치료와 PNL을 통한 치료를 비교하였다.PNL 시행시 수술 후

4-8일간의 평균 재원 기간으로 퇴원과 동시에 일상생활에로의

복귀가 가능하고， 약 3% 이하의 합병증의 빈도를 보인 반면，

수술적 치료시 1-3주간의 재원 기간 및 일상생활에로의 복귀

까지 4-8주가 소요되며， 17-45%의 조기 합병증과 30 % 이상

의 지연 합병증이 있었다(5).

일반적인 PNL의 적응증으로는 결석이 클 때(평균 2.5-3.0

cm 이상의 직경 ), 내과적 치료에 반응이 없는 재발성 신우 결

석， 이전에 결석 제거를 위한 수술을 받은 기왕력이 있을때， 전

신 마취하의 수술에 고위험군인 환자나 임산부， 체외 충격파 쇄

석술에 반응하지 않는 신녹각석과 신우 결석， 결석에 의한 신우

요관 이행부의 폐쇄가 있는 경우 등이다(6).

반면에 PNL의 금기증으로는 신내시경， 겸자， 쇄석기등을 이

용한작업을하기에는신우의 공간이 협소한경우，동반된 신우

요관 이행부나누두부의 협착등이 심해 신우나누두부의 성형

술이 필수적인 경우， 신장기능의 완전소실이 있는 경우로서， 이

런 경우에는 수술적인 치료의 적응증에 해당된다(6).

PNL 시술의 성공 및 합병증 발생 여부의 주요 관건은 결석

이 위치한 신우나 신배에 24-30F 의 큰 경피적 신루를 만드는

것과 함께， PNL 시술 중 발생되는 손상의 최소화라는 점에서

PTD가 가장 중요한 요소라 하겠다(7). 이러한 시술은 신장 피

막의 강한 저항에 의한 신루의 손상을 유발할 수 있는데， 이는

연성 폴리우레탄 확장기 (flexible polyurethane dilator)와 경

직 태프론 초(rigid Teflon sheath)의 개발로 극복이 가능하게

되었고(6) ， Ralph 등에 의한 돼지 신장에의 실험에 의하면 암

......... ‘ C

Fig. 3. Fragmentation and pull-up of a ureter stone with a stone basket and an occlusive balloon. A. A left proximal ureter stone was fragmented and pulled-up with a stone basket. B. Several days later, a stone fragment remained at the left proximal ureter (arrow). C. A 6-F occlusive balloon was inserted distal to the proximal ureter stone through the 30-F Amplatz sheath along the guide wire. So the proximal ureter stone was repositioned into the left renal pelvis with the occlusive balloon.

- 519 -

초|동식 오1: 경표|적 신쇄석술을 위한 단계적 신루 확장술

Table 1. Clinical Profile and Results of Patients Undergone PNL.

Double-J

stent

Operation 1

time페e라(min.)

Procedure

time(min.) * Calculus

location Number Age/Sex Com pilcation

1

2

3

4

5

6

7

8

9

m n u H

M

n vm

n mm

m m

낀 깅 강 장 건 Yω

m갱

맹 맹

N

N

N

N

N

N

N

N

뼈

N

N

N

뼈 뼈

N

-페

mm

mm

Hematoma

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

ESWL

× × O × × O × × O O O O O O O O × × × × × × × × O ×

× × O O × × O × × O O × O O O × O O O O × × × × × O

Result

complete

complete

partial

complete

complete

partial

complete

complete e partial

complete

complete

partial

partial

partial

partial

complete

complete

complete

partial

complete

complete

complete

complete

complete

complete

complete

85

80

90

65

125

50

100

35

140

50

130

210

80

140

120

170

95

115

70

125

135

160

160

40

50

35

mω 깅 η n

η 깅 mm

”a

p

낀 mm

M

mj

mω tμ mη u mm

νm H

γω mm

mm

n n u

right p

left UPJ

left st

right p

right st

left p

right st

left p

left p

left p & ureter

right st

right st

right st

right st

left st

right st

right p

right st

left st

right st

left st

right st

left st

left p

left st

right p

54/F

44/M

61/M

47/M

60/F

57/M

63/F

54/M

29/M

57/M

47/F

58/M

60/M

65/M

53/M

39/M

28/F

52/M

62/M

61/M

44/F

34/M

48/F

43/M

45/M

38/M

* Procedure time=Duration of the percutaneous tract dilatation, ESWL=extracorporeal shock wave lithotripsy p=pelvis, st=staghorn, UPJ=ureteropelvic junction, n=none, min=minute.

프라츠 초나 풍선 카테타를 이용한 PTD에 의한 신피질 표면

손상은 약 0.15%에 불과한 것으로 알려져 있다(8).

중재적 방사선과의에 의한 단계적인 PTD는 기존의 PNL 전

에 국소 마취하에 초음파 및 방사선 투시 유도로 시행되어 번거

로움은 있으나 비뇨기과의에 의한 수숨실에서의 PTD시행 시

보다 상부 요로 결석 및 녹각석이 위치한 적합한 각도의 신배

및 신우를 선택할 수 있어 전신 마취하의 수술 시간을 단축시키

고， 신루 형성 시의 선 출혈감소， 시야 확보의 용이성 에 따라 장

시간 수술로 인한 호흡기계 합병증 및 감염 등의 합병증 발생을

줄일 수 있다(9). PNL을 위하여 시행되는 PCN은 가능하면

후하방의 신배를사용하는것이 좋은데，그이유는신루를 30F

까지 확장할때 신혈관의 손상을 방지하기 위해서이다(10). 많

은 환자들에서 녹각석이 신배 및 신우를 채움으로 천자 및 안내

유도 철션을 삽업하기에는 공간이 적다. 하지만 저자들은 초음

파 및 방사선 투시 유도하에서 신배 및 신우의 형태를 취하는

녹각석과 신장의 모양 및 축을 기준으로 하여 원하는 신배 및

신우를 예상할 수 있었고， 별다른 어려움 없이 세침 및 안내 유

도 철션을 이용하여 시술에 적합한 신배를 천자할 수 있었고，

이때 조영제를 주업하여 신배 및 신우를 확장시킴으로 보다 용

Fig. 4. Successful dilatation of percutaneous nephrostomy tract via a 30F Amplatz sheath with a guide wire and double J stent as inserted to the stenotic left renal pelvis.

- 520 -

대한방사선의학호|지 1998 ; 39: 51 ?-522

이하게 안내 유도철션을근위부요관까지 위치시킬 수있었다.

마지막 2예에서는 암프라츠 확장기 대신 고압 신루 확장 풍션

을 사용하였는데， Amplatz 확장기는 수회에 걸쳐 단계적 확장

시술을 해야하고 시간이 오래 걸리는 반면 고압 신루 확장 풍선

은 단 한차례의 기구 삽업으로 PTD 시간의 단축 빛 출혈 감소

의 효과가 더욱 클 뿐 아니라 환자의 동통이 크게 감소하여서，

국소 마취하의 PTD가 보다 용이하였다.

저자들의 초기 22예는 PNL 시행 전에 PTD를 시행하였다.

이는 다음날 수술실에서 PNL을 시행할 때 PTD시 유발된 출

혈이 멈춘상태에서 보다좋은시야를확보하기 위함이었다.하

지만 환자는 하루동안 등쪽에 삽입한 암프라츠 초로 인해 복와

위를 취해야 했으며， 시술에 따른 동통으로 인해 시술 이후에도

진통제를 사용하여야 했다. 이런 환자의 불편 때문에 최근 4예

는 신쇄석술 시행 당일에 PTD를 시행하였다. 하지만 PTD를

PNL 시술 직전에 시행한 예에서도， PNL 시술 이후 누공의 크

기 축소 및 감염 및 출혈의 방지를 위해 22에서 7F 까지의 직경

을 갖는 도관을 순차적으로 며칠간 단계적 삽입한 채 복와위를

취하여야 하므로 체위의 불편성 및 통증에 대한 약물요법에는，

PNL을 하기 전날에 PTD를 하는 경우와 차이가 없었다. 즉 수

술 전날에 PTD를 시행하여도 엄상적인 문제는 적다고 본다.

저자들의 경우 PCN에 비해 상대적으로 굵고 경직성인 암프라

츠 초의 삽입으로 인한 감염의 예는 없었다.

Page 등은 PNL 시술의 주요 합병증의 하나로 출혈을 약 3.6

%의 빈도로 보고하였다. 출혈은 수혈 빛 혈관 색전， 나아가서

신 적출술 등의 확대된 치료를 요하는 주요 합병증으로， 기능성

있는 출혈요인으로는 신루 형성시의 혈관 손상， 신내시경의 조

작 중 손상， 그리고 신루 형성시 발생한 조직 손상의 미세혈병

이 결석 제거 도중 이탈되는 경우 등을 들 수 있다(11). 저자들

의 경우에서도 26예 중 4예에서 출혈 및 혈괴 형성이 있었으나，

혈종의 크기는 추적 검사에서 현저히 감소하여 치료에 별 영향

을미치지 않았다.

PTD 후에 가능하면 이중 J 요관 스텐트는 가능하면 삽업하

는게 좋은데， 그 이유는 신장염에 의한 폐혈증의 위험을 감소시

켜줄 수 있고， 시솔 직후의 가장 흔한 문제점인 요관 폐쇄를 예

방해줌으로서 합병증의 감소와 쇄석 성공율의 향상을 유발할

수 있기 때문이다(Fig. 4) . 이 연구에서는 연구 대상 중 13예

(50%)에서 이중 J 요관 스텐트를 유도선 및 암프라츠 초와 함

께 확장된 신루를 통해 방광에 위치시켰다. 유도선은 PNL 시

술시에 경한 정도의 출혈이나 암프라츠 초의 이탈이 있어 시야

확보가 어려운 경우에 대비하여 시술의 편이를 도모하였다. 또

한， 암프라츠 초는 삽입 시 초의 비스듬한 말단부(beveled

end)의 위치가 중요한 데， PNL 시술자가 신내시경을 삽업 시

직접 결석을 관찰할 수 있는 각도를 고려하였다.

ESWL은증상이 있는신장，근위부요관결석의 효과적인치

료방법으로 알려져 있고， 적절하게 PNL같은 경피적 치료방법

을 병행할 경우 치료 성공율을 높일수 있다(12). 결석의 위치，

2cm을 기준으로 한 크기 등이 수술의 성공 및 잔류석의 발생

에 영향을준다는보고와함께 PNL 단독또는 ESWL 병행 요

- 521

법에서 결석의 크기가 성공율에 영향을 미치지 않는다는 서로

상반된 보고가 있으나， 다양한 인자가 치료 성공율에 관여하기

때문에 상반된 주장이 나올수 있으므로 어떤 의견이 옳다고 단

정짓기는 어렵다고 생각된다(13， 14) .

본 연구의 한계로는 PTD 시행후 수술 소요 시간을 측정하

기는 하였으나， 수술 전 PCN을 시행한 이후 수술실에서 고식

적 방법으로 PTD와 PNL을 병행한 방법 및 관혈적 수술과의

비교가 없었던 것을 들 수 있다.

결론적으로， PNL을 위한 PTD 시술시 초음파 및 방사선 투

시하의 시술과 발달된 중재적 방사선과적 도구의 이용을 통한

중재적 방사선과학적인 여러 시술을 함께 시행함으로써 시술시

간단축및 합병증감소등의 치료효과를향상 시킬 수있다고

생각된다.

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Preoperative Tract Dilatation for Percutaneous Nephrolithotomyl

Dong Sik Choi M.D. , Joo Hyeong Oh M.D., Yup Yoon M.D. , Bum Ha Yi M.D., Hong Seop Shin M.D., Joo Won Lim M.D., Sung Koo Chang M.D 2

.

1 Department of Diagnostic Radiology, Kyung Hee University Hospital

2Department of Urolog)ι φung Hee Universi ty Hospital

Purpose: The purpose of this study was to understand the principle of percutaneous nephr­olithotomy(PNL), to increase its success rate, and to base the radiologic approach on preoperative interventional tract dilatation.

Materials and Methods : Twenty-six patients(male, 19, female , 7) with staghorn or pelviocalyceal calculi who had undergone PNL were included in this study.

After percutaneous nephrostomy(PCN) was performed in each patient, the tract was dilated to 30F with Amplatz dilators using coaxial techniques or a 30F, 10 cm high-pressure tract dilatation balloon. One day before the calculi were fragmented and removed by PNL, a 30F Amplatz sheath was inserted under local anesthesia. The time required for tract dilatation, complications, and sur­gery was analyzed.

Results: Percutaneous tract dilatation were successful in all patients, and forceps, a nephrol­ithotome and a nephroscope were successfully introduced into the pelvocalyceal system. The aver­age procedure time was 19. 5 minutes; a double J stent was replaced in the pelvocalyceal system of 13 of 26 patients (50 %) ; because of improper catheter direction or/and bleeding, the Amplatz sheath was replaced in three. After PNL , complications involving renal hematoma occurred in one patient. This did not affect the patient ’s prognosis, however.

Conclusion : Owing to its short procedure time and low complication rate, interventional preoperative tract dilatation for PNL is thought to be an effective technique for patients with staghorn or pelvocalceal calculi.

Index words: Kidney, calculi Kidney , interventional procedure

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