dwang, een (niet meer zo) verborgen lijden

Dwang, een (niet meer zo) verborgen lijden

Over de ontwikkeling van de gedragstherapeutische behandeling van dwang in de laatste

vijfentwintig jaar

Ed Berretty

Abstract Er wordt een overzicht gegeven van de toege-

nomen mogelijkheden om dwang bij de volwassene met

gedragstherapie te behandelen. Uitgangspunt is de bloot-

stelling en responspreventie, in 1966 ontworpen door

Meyer. In Nederland treft men deze klinische werkwijze

aan bij Haaijman in Overwaal. Hoogduin en Emmel-

kamp dragen bij tot de opzet van een geleidelijke poli-

klinische variant. Salkovskis en Wegner verbeteren de

gedachtenstop. Clomipramine blijkt in staat een impasse

in het gedragstherapeutisch proces te doorbreken. In het

algemeen geldt dat een actieve opstelling van de thera-

peut wordt vereist.

Inleiding

In de belangstelling

De obsessief–compulsieve stoornis (hierna te noemen:

‘dwang’) staat de laatste jaren duidelijk in de belangstel-

ling, enerzijds van professionele zijde, anderzijds bij het

grote publiek. Het vijfentwintigste CIBA–GEIGY–(lus-

trum)symposium op 15 maart 1991 was gewijd aan

‘Dwang, een verborgen lijden. Herkenning en behande-

ling van dwangstoornissen in de huisartsenpraktijk’.

Aldaar werd geconstateerd dat uit epidemiologisch

onderzoek blijkt dat dwang tientallen malen vaker voor-

komt dan verwacht. Op basis van gestructureerde

interviews bij 18 000 Amerikanen komt men in 1984 tot

een schatting van 2%, gemeten over de gehele levensduur

(Greist, 1990). De dwanglijder raadpleegt zijn huisarts

niet voor de dwang zelf, maar voor zogenaamde comor-

biditeit, vooral depressieve klachten, en pas na twintig

jaar verborgen leed voor de dwang zelf. De deskundigen

pleitten voor een actieve opstelling van de huisarts.

Ongeveer tegelijkertijd duikt het onderwerp ook in de

media op. In de serie ‘Zorgen voor jezelf’ verschijnen

‘Het moet, moet, moet!’ (Kwee & Van der Waal, 1987)

en ‘Je piekert je suf’ (Hermans, 1991). Met medewerking

van de Stichting Fobieclub Nederland wordt in 1989

‘The boy who couldn’t stop washing’ van Judith L.

Rapoport, vertaald als ‘De vrouw die haar meubels met

suiker bestrooide’, op de markt gebracht voor een breed

publiek. Met succes, zo blijkt. De meeste landelijke dag-

bladen recenseren deze uitgave positief. Daarnaast

schrijven bijvoorbeeld Panorama (1989), Libelle (1990)

en Prive (1991) lovend over deze uitgave. (Ik word van

het bovenstaande op de hoogte gesteld door dwangpa-

tienten bij mij in behandeling!) En op de televisie is op 19

augustus 1991 een aflevering van ‘Met hart en ziel’,

gepresenteerd door Jan Swinkels en Koos Postema,

gewijd aan ‘Hang naar dwang’. Raakt het begrip dwang

in de komende jaren net zo ingeburgerd als de hyper-

ventilatie en de fobie in het vorige decennium?

Omschrijvingen

Haaijman (1990) definieert de dwangstoornis kernachtig

als ‘handelingen of gedachten die zeer aandachtsgecon-

centreerd worden uitgevoerd, gericht zijn op ordening,

herstel, reiniging of onheilspreventie en die leiden tot een

vermindering van onlust.’ Ook in de DSM–III–R (1987)

wordt een onderscheid gemaakt tussen

Ed Berretty (*)Drs. E.W. Berretty, klinisch psycholoog, voorheen werkzaamin de klinische psychiatrie, is sinds 1985 gedragstherapeut bij deRIAGG–Rotterdam–zuid, OEP. Hij houdt zich tevens bezigmet opleidingen en supervisie gedragstherapie.Correspondentieadres: Vissersdijk 49, 3319 GT Dordrecht.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1992) 18:104–113

DOI 10.1007/BF03061735

13

dwanghandelingen en dwanggedachten. Er zijn meer ver-

fijnde onderverdelingen gemaakt (Haaijman, 1981;

Hoogduin, 1986; Trijsburg, 1985). Maar in de praktijk

het meest bruikbaar blijft mijns inziens de trias van

Rachman (1976): ‘cleaners’ (smetvrees en wasdwang),

‘checkers’ (controledwang) en ‘ruminators’

(dwanggedachten).

De smetvrees betreft in het algemeen menselijke

afscheidingsprodukten (faeces, bloed, sperma) of poten-

tieel besmettelijke substanties (virussen, bacterien,

schimmels). Smetvrees leidt tot vermijding van allerlei

vormen van contact (de fobische component), en tot

extreem handen wassen, douchen of poetsen. De contro-

ledwang staat in verband met een vermeend gevaar of

dreigende wanorde, en vindt plaats door allerlei contro-

les (minutieus betasten, ingespannen turen), of door het

zogenaamde doen en ongedaan maken (bijvoorbeeld:

deur dicht–opendicht, gaskraan dicht–open–dicht), of

door een combinatie van deze vormen.

De dwanggedachten laten zich het moeilijkst

omschrijven; veelal komen ze ook voor in samenhang

met dwanggedrag. Dit is het geval bij cognitieve twijfel-

zucht (Haaijman & Haaijman–van Breukelen, 1979), die

aanzet tot controledwang. Trijsburg (1981) manipuleert

zodanig met de terugkoppeling van informatie tijdens

een anagrammenopgave bij normale proefpersonen dat

hij twijfelgedrag in de vorm van controlehandelingen

uitlokt.

De laatste jaren richt het onderzoek zich op de dwang-

gedachten die niet vergezeld gaan van zichtbaar gedrag,

het zogenaamde obsessief rumineren. Men onderscheidt

daarbij een obsessionele prikkel van de dwangmatige

gedachten. Rachman en Hodgson (1980) noemen

gedachten, beelden en impulsen, die angst oproepen van-

wege hun egodystone karakter ‘obsessies’ (bijvoorbeeld:

‘Ik kan je wel wurgen’, of ‘Hoe voelt het als ik van het

balkon af spring?’). Volgens Rachman enDa Silva (1978)

komen deze bij 84% van de normale, zich niet–dwang-

matig gedragende mensen voor. Wat ‘dwangmatigen’

van ‘normalen’ onderscheidt is het verzet ertegen; men

poogt neutralisatie te bewerkstelligen door middel van

dwangmatige tegengedachten. Deze kunnen onschuldig

zijn (‘aansteller!’), maar ook de gedaante aannemen van

ingewikkelde formules of telrituelen. Soms ontbreekt een

duidelijke prikkel, bijvoorbeeld wanneer iemand einde-

loos het verloop van een gebeurtenis nagaat, of in

gedachten blijft tellen. In dat geval spreekt men wel

over rumineren.

De smetvrees wordt ook wel fobische dwang

genoemd. Dit geeft al aan dat de fobie en de dwang-

neurose een klassiek paar vormen. Beide worden gere-

geerd door irrationele angst (Trijsburg, 1985). Maar de

dwang zit ingewikkelder in elkaar en is moeilijker te

bewerken. De leertheoretische verklaring is dat bij de

dwang in tegenstelling tot bij de fobie de vermijding

mislukt. Trijsburg bevestigt dit verschil vanuit een psy-

choanalytisch kader. Bij dwang dringen egodystone

‘Fremdkorper’ buiten de eigen beleving om het bewust-

zijn binnen. Daar is niets anders voorhanden dan het

primitieve gereedschap van affectisolatie, fragmentarisa-

tie en intellectualisatie om deze weer weg te werken – een

tot mislukken gedoemde operatie.

Doelstelling

Het is mijn bedoeling een overzicht te geven van de

ontwikkelingen op het vlak van de gedragstherapeutische

behandeling van dwang in de afgelopen vijfentwintig

jaar, toegespitst op de poliklinische mogelijkheden. Ik

beperk me tot de volwassen patient. Alvorens hiertoe

over te gaan worden enkele klinische varianten geschetst,

deels ontwikkeld in het buitenland, deels in Nederland.

Het meest uitvoerig wordt stilgestaan bij het werk van

Haaijman (Lent). Daarna komt de poliklinische praktijk

aan bod, waarbij Emmelkamp (Groningen) enHoogduin

(Delft) toonaangevend zijn geweest. Een aantal preg-

nante ontwikkelingen worden apart behandeld. Dit

geldt voor de gedachtenstop, de faciliterende rol van

clomipramine, en de betekenis van een activerende the-

rapeutische relatie.

Klinische gedragstherapie

Buitenland: het Maudsley–instituut

Tot eind jaren zestig is het devies de dwanglijder niet te

storen, vanwege alle onrust waarmee bemoeienis gepaard

gaat.Maarmedewerkers van de afdeling psychologie van

het Maudsley–Institute of Psychiatry te Londen, zoals

Meyer en Rachman, brengen onder de inspirerende lei-

ding van Eysenck een revolutie in de behandeling op

gang. Eerst beschrijft Meyer in 1966 een radicaal andere

strategie: blootstelling aan prikkels en responspreventie.

Deze aanpak is gebaseerd op het twee–factorenmodel

van Mowrer (1947). Volgens dit model luwt klassiek

geconditioneerde angst (de eerste factor) door operant

gedrag (de tweede factor). In het geval van een fobie is er

sprake van vlucht en vermijding, terwijl bij dwang neu-

tralisatie op de voorgrond staat. De blootstelling (aan de

angstprikkels) en preventie (van de dwangrespons) is bij

Meyer rigoureus van aard. Tijdens een klinische opname

vindt in individuele zittingen blootstelling plaats. De

verpleging verhindert wekenlang, dag en nacht, de ritu-

elen. Hun externe controle neemt daarna af, maar wordt

indien nodig weer geıntensiveerd, om intermitterende

Tijdschrift voor Psychotherapie (1992) 18:104–113 105

13

bekrachtiging van de dwang volledig uit te sluiten. In de

Verenigde Staten volgt Foa (Philadelphia) dezelfde lijn.

In de eerste helft van de jaren zeventig ontwikkelen

Rachman,Marks en Hodgson (1973) een variant waarbij

het accent meer op de blootstelling ligt en waarbij gespro-

kenwordt over een ‘zichzelf opgelegde responspreventie’.

Uitgangspunt hierbij is dat de patient zorg draagt voor de

blootstelling en de responspreventie.

Met deze benaderingen worden opzienbarende resul-

taten bereikt. Het criterium voor een succesvolle behan-

deling is in de meeste effectstudies van bijvoorbeeld

Emmelkamp en Foa 30% (Hoogduin, 1986). Bij fol-

low–up zijn de gerapporteerde succespercentages bij

dwanghandelingen ongeveer 75%, ongeacht de gebruikte

variant van blootstelling en responspreventie. Een twee-

tal kritische kanttekeningen is op zijn plaats, namelijk

over het schattingspercentage en over de invloed van

opname.

Salkovskis (1989) wijst op het percentage weigeraars–

vooraf, oplopend tot 25% (Marks, Hodgson & Rach-

man, 1975), drop–out’s en mislukkingen (12%). Recen-

telijk schatte hij tijdens een workshop het feitelijke

slagingspercentage bij de gedragstherapeutische behan-

deling van dwang in het algemeen op ongeveer 50%

(Berretty, 1991). Voor dwanggedachten waarbij dwang-

gedrag ontbreekt is de prognose slechter (Salkovskis &

Westbrook, 1989).

Megens (1987) wijst op effecten van hospitalisatie. Ik

geef een tweetal voorbeelden. Sommige lijders aan was-

dwangrituelen bijvoorbeeld reageren op dreigende

opname met hevige angst. Misschien haken ze voortijdig

af, veinzend dat het beter gaat. Een moeilijk behandel-

bare categorie blijft zo buiten beschouwing, wat het suc-

cespercentage flatteert. Bepaalde lijders aan

controledwang daarentegen voelen zich opeens

beschermd. Ze leggen de verantwoordelijkheid voor

allerlei denkbeeldige rampen naast zich neer. Controleri-

tuelen smelten als sneeuw voor de (tijdelijke) zon, om na

ontslag te herrijzen. Het succespercentage zakt navenant.

Binnenland

In Nederland gaat halverwege de jaren zeventig in (ten

minste) een drietal algemene psychiatrische ziekenhuizen

onafhankelijk van elkaar een afdeling klinische gedrags-

therapie van start. In de afgelopen ruim vijftien jaar

blijven dit belangrijke centra voor de klinische gedrags-

therapie bij fobieen en dwang. Als eerste wordt begin

1974 in Rosenburg te Den Haag een afdeling gedrags-

therapie geopend. Kort daarop in hetzelfde jaar steekt de

gedragstherapeutische kliniek Overwaal te Lent nabij

Nijmegen van wal. En iets later, in 1977, opent de afde-

ling gedragspsychotherapie van Joris te Delft haar

deuren. Ik vergelijk ze kort met elkaar. De afdeling kli-

nische gedragstherapie van Vijverdal bij Maastricht laat

ik buiten beschouwing; uit de vakliteratuur is mij hier-

over onvoldoende bekend.

Blootstelling en responspreventie staat steeds centraal

bij de behandeling van dwang. In Rosenburg neemt een

brede cognitieve herstructurering een belangrijke plaats

in (Goei, 1980; 1981). Ontspanningsoefeningen vormen

een verplicht onderdeel voor alle patienten (Goei &

Kreisberg, 1973). De blootstelling vindt geleidelijk

plaats, aan externe responspreventie wordt strikt de

hand gehouden. Vanaf begin 1991 is de afdeling aan

verandering onderhevig; collega Rombouts heeft de lei-

ding overgenomen.

In Overwaal ligt de klemtoon op blootstelling in mas-

sale vorm; flooding en imaginaire confrontatie (Haaij-

man & Haaijman–van Breukelen, 1979). De

opnameduur is gemiddeld vijf maanden. Er is sprake

van interne controle: de patient moet zichzelf de con-

frontatie opleggen. Systematisch worden de gebruikte

technieken herleid tot het gangbare leertheoretische

drie–factorenmodel. Hierbij wordt aan het tweetal facto-

ren van Mowrer als derde factor de cognitie toegevoegd.

In Joris is de multimodale therapie, een bewerking van

de ‘multimodal behavior therapy’ van Lazarus, het uit-

gangspunt (Kwee & Roborgh, 1987). Dit brengt vooral

consequenties met zich mee voor de functieanalyse, op

grond waarvan procedures worden uitgekozen. Deze

wordt namelijk uitgebreid tot de zeven factoren van de

zogenaamde BASIC ID. Deze afkorting staat voor B

(ehaviour), A(ffect), S(ensation), I(magery), C(ognition),

I(nterpersonal relationships) en D(rugs). Er vindt dus

bijvoorbeeld een splitsing plaats van de cognitie in ‘ima-

gery’ (verbeelding) en ‘cognition’ (gedachten). Tussen de

zeven factoren kunnen allerlei lineaire en cyclische rela-

ties verondersteld worden. In de publikaties wordt ruim-

schoots aandacht besteed aan effectonderzoek (Kwee,

1984; Kwee & Taams, 1990). De gemiddelde opname-

duur is zes maanden.

Ter illustratie van een kenmerkende behandeling bij

respectievelijk was– en controledwang volgt casuıstiek,

ontleend aan Haaijman en Haaijman–van Breukelen

(1979). Het eerste voorbeeld betreft een vrouw, lijdend

aan smetvrees. De essentiele stimulus wordt gevormd

door het sperma van haar man.

‘Enkele druppels sperma van de echtgenoot werden

in het reservoir van een plantensproeier aangevuld

met water. De patiente werd nu overgehaald om

haar hele omgeving: voorwerpen en personen, ook

zichzelf met deze oplossing te besproeien. … Bij

deze oefeningen die dagelijks plaatsvinden is het

erg belangrijk dat patiente zich niet emotioneel dis-

tantieert van het gebeuren. Ze moet zich zeer helder

106 Tijdschrift voor Psychotherapie (1992) 18:104–113

13

blijven realiseren dat er sperma in de sproeier zit.

De therapeut herinnert haar daar met regelmaat

aan. … De therapeut moet zich op het standpunt

stellen alles te flooden of niets. Niets moet worden

uitgezonderd. Wat schoon is gebleven vormt de

kiem voor dwanggedachten.’

Het tweede voorbeeld betreft een man, die voortdu-

rend controleert of een rigide vorm van orde in zijn

directe omgeving onaangetast blijft.

‘In de kliniek creeert de patient een territorium

waarin zich zijn dwanggedrag manifesteert. … De

patient wordt ertoe overgehaald de pijnlijk nauw-

keurig neergelegde stapeltjes wasgoed achteloos in

de kast te werpen, doosjes en flesjes die bij voorkeur

in contact met de kastwand worden neergezet te

verschuiven en soms zelfs op scherp te zetten bij

de kastrand. … Sommige kleerhangertjes met de

haakopening naar voren, andere naar achteren.

Schoenen kriskras op de bodem. … Het keurig

opgemaakte bed wordt verhabbezakt door er eens

danig op te trampolinen. … De therapeut laat de

patient het werk doen om weerstand te voorkomen.

… Men dient te letten op repetities. De gestichte

wanorde dient geregeld te worden herzien, omdat

de patient anders in de wanorde een nieuwe orde

begint te ontdekken. De eigen verantwoordelijk-

heid kan worden vergroot door hem dagelijks vari-

anten te laten bedenken, die hij uitvoert zonder dat

de therapeut kijkt.’

Voor Haaijman (1984; 1990) is het van groot belang

dat de controle over de oefeningen in handen van de

patient blijft. Deze wordt zich daardoor bewust van zijn

eigen verantwoordelijkheid, ook voor de keuze die hij wil

maken als de dwangnevels optrekken. De confrontatie

met een leven vol mislukkingen noopt er regelmatig toe

dat de getroffene weer beschutting zoekt in de dwang. Bij

zo’n impasse doet men er ook goed aan de patient te

ontslaan, om hem in alle vrijheid thuis te laten onder-

vinden wat het zwaarste weegt. De partner, voor zover

(nog) aanwezig, wordt pas in een later stadium bij de

behandeling betrokken. De auteur wijst op de stereotiepe

partnerrelaties bij beide vormen van dwang. De partner

wordt bij controledwang ingeschakeld als helper. Bij

wasdwang is diens lot nog tragischer; de partner is als

bron van vermeende besmetting een bedreiger. De

angsten zijn bij de patient met controledwang bovendien

zijns inziens minder sterk dan bij fobische dwang.

Indicaties voor klinische gedragstherapie

Tot klinische gedragstherapie wordt pas overgegaan als

ambulante gedragstherapie, al of niet met

psychofarmaca ondersteund, te weinig soelaas biedt.

Voor Haaijman geeft de thuissituatie vaak de doorslag.

‘Vooral bij langdurig bestaande dwang zijn de relaties

vaak zo verziekt, dat separatie van de partners een nood-

zaak is om aan therapie toe te komen. Opname van de

patient geeft de gezinsleden de gelegenheid hun gedrag te

normaliseren.’ (Haaijman, 1991).

Poliklinische gedragstherapie

Blootstelling met externe controle

Foa en Tillmans (1980) behandelen in Philadelphia poli-

klinisch dwangpatienten volgens hetzelfde stramien als

Meyer in de kliniek. Twee tot drie weken lang vindt

dagelijks flooding plaats gedurende twee tot drie uur,

met volledige, externe responspreventie. Tevens wordt

elke dag thuis een even lange trainingsbijeenkomst uitge-

voerd, onder toezicht van een co–therapeut, bijvoorbeeld

de partner of een goede bekende. Daarna vermindert de

frequentie geleidelijk. Men krijgt de indruk dat deze

werkwijze in de Verenigde Staten nog altijd als ideaal

geldt. Een particulier praktizerende psychotherapeut

stelt in de vragenrubriek van The behavior therapist

(1991) het panel van deskundigen de vraag of er in zijn

situatie alternatieven voorhanden zijn; de aanbevolen

tien tot vijftien uur per week in de aanloopfase van de

gedragstherapie kan hij onmogelijk vrijmaken. Steketee

en Turner stellen onafhankelijk van elkaar, met de

nodige slagen om de arm, een minimaal behandelings-

programma voor van tweemaal negentig minuten per

week, gedurende zes achtereenvolgende weken. Ze ver-

binden hieraan strikte voorwaarden: hoge motivatie, veel

huiswerk en een goede instructie van de directe omge-

ving. In ons land treft men een dergelijke ambulante

werkwijze minder aan. Emmelkamp, Van Linden van

den Heuvell, Ruphan en Sanderman (1988) constateren

dat massale blootstelling niet effectiever is dan gespreide.

Blootstelling met interne controle

De gangbare praktijk hier te lande is gebaseerd op zelf-

controle. De patient stelt zichzelf bloot aan de uitlok-

kende prikkels en bewaakt zelf de responspreventie.

Emmelkamp, Bouman en Scholing (1989) beschrijven

uitgebreid een smetvreescasus, waarbij de behandeling

aldus plaatsvindt. Veel werk op dit vlak is verzet door

Hoogduin (1985a, 1985b, 1986). Zijn zelfcontrolemodel

is ontleend aan Rachman en Hodgson (1980). Hij onder-

scheidt hierin drie fases: zelfobservatie en registratie,

geleidelijke blootstelling en responspreventie. De patient

houdt de moeilijkheidsgraad van de opgaven zelf in de


13

hand. De responspreventie wordt uitgevoerd door de

patient zelf en door de, in overleg met deze, goed door

de therapeut geınstrueerde familieleden. Er is geen

sprake van flooding of van externe controle van de

responspreventie.

Hoogduin (1986) kent aan het dwangmatig vragen en

antwoord krijgen een aparte plaats toe in de functionele

analyse naast de dwanghandelingen van het poetsen en

controleren, en naast de cognitieve rituelen. Hij verwijst

daarbij naarKraepelin (1896). ‘Er duiken bij willekeurige

aanleidingen, soms in een soort aanvallen massale, doel-

loze, onoplosbare, zelfs geheel dwaze vragen in het

bewustzijn van de zieke op. Deze getroost zich tevergeefs

moeite ze te onderdrukken.’ Het vraaggedrag kan zich

zeer sterk ontwikkelen. Hoogduin (1991) geeft als voor-

beeld een man die steeds tracht zich te herinneren wat hij

op een bepaalde tijd soms jaren geleden heeft gedaan.

‘Deze patient stelde bijvoorbeeld zijn vrouw regel-

matig de vraag:Wat wilde ik je ook al weer vragen? ’

De door Hoogduin aanbevolen therapeutische inter-

ventie bestaat uit een tweetal directieven. Een aan de

patient om zonder reserve de vragen om geruststelling

te stellen. Een aan de gezinsleden om de patient er vrien-

delijk toe te stimuleren gezien het belang ervan zichzelf

antwoord te geven. Het is verboden om op de inhoud in

te gaan. Eventueel wordt er een time–out aan toege-

voegd, door betrokkene gelijktijdig te verwijzen naar

een daartoe bestemde ruimte, zoals de eigen slaapkamer.

‘Hij: Maar het is dus zo, dat ik wel eens bepaalde

onbenullige dingen wil vragen in het algemeen, iets infor-

matiefs, wat niet met de gedachten of de dwanggedachten

te maken heeft, dan kan ze toch gewoon antwoord geven.

Ther.: Nee, dat zou ik dan ook niet doen. Als U die

behoefte hebt, vraag dan gerust, maar uw vrouw mag

geen antwoord geven. Ze zegt dan Probeer er nou zelf

achter te komen, dat is goed voor je. ’ (Hoogduin, Van

der Hart, Van Dijck, Joele & Van der Velden, 1977).

Het inschakelen van anderen ten behoeve van gerust-

stelling kan op subtiele wijze plaatsvinden. De neiging

van de patient tot het uitvoerig blijven bespreken van

naar behoren uitgevoerd huiswerk in de therapie–situatie

houdt een impliciete vraag naar geruststelling in. Het

uitblijven van een reactie van de therapeut heeft de

geruststellende waarde van ‘het is dus in orde’. Salkovs-

kis en Kirk (1989) pogen hieraan te ontkomen door

‘assurance’ aan het begin van de therapie toe te staan en

‘reassurance’ in het verdere verloop achterwege te laten.

Bij aanvang zijn allerlei cognitieve interventies geoor-

loofd ter motivatieverhoging, waaronder uitleg en

geruststelling. Zij raden aan om tegen het einde van de

therapie de patient slechts te laten vermelden in welke

mate hij tevreden is over de uitvoer van de door hem zelf

ontworpen huiswerkopgaven, zonder commentaar te

leveren.

Een casus

De heer Bever is een zestigjarige man, vanwege controled-

wang (in verbandmet elektriciteit) en smetvrees afgekeurd

als timmerman. De casus laat iets zien van de mogelijk-

heden en beperkingen van het zelfcontrolemodel.

Hij komt per fiets via ingewikkelde omwegen op

onze afspraken. Om alle technische werkzaamhe-

den waarbij mogelijkerwijze elektriciteit betrokken

is fietst hij met een grote boog heen, zeker als zijn

vrouw hem niet vergezelt, uit angst dat hij op eni-

gerlei wijze contact maakt en kortsluiting veroor-

zaakt. Vaak brengt een veilige route onverwacht tal

van obstakels met zich mee, met eindeloze visuele

controles en vragen om geruststelling aan zijn

vrouw dientengevolge. Hij is het ermee eens dat

een grotere bewegingsvrijheid een stuk prettiger

zou zijn en besluit van zijn verplichte wekelijkse

fietsroute een oefening te maken. Samen met zijn

vrouw verkent hij problematische gedeelten. Hij

ontwerpt op eigen houtje routes met een toene-

mende moeilijkheidsgraad en een afbouwschema

voor zijn controles. Hij onderwerpt zichzelf aan

blootstelling, waarbij de score op de IDB (Inventa-

risatielijst Dagelijkse Bezigheden) inderdaad

oploopt van 112 naar 121, alvorens te dalen. (Vol-

gens Arts, Severeijns, Hoogdijn, De Haan en

Schaap (1990) wijzen scores vanaf 79 reeds op

dwang.) In een later stadium maakt hij er een

goede gewoonte van om vaker een stukje te gaan

fietsen. Hij stelt zich daartoe beschikbaar als vrij-

williger voor de bezorging van het kerkblad. De

smetvrees is, zoals Haaijman en Haaijman–van

Breukelen stelden, moeilijker bewerkbaar. Een

zekere mate van verbetering op dat vlak vindt

plaats bij oefeningen onder mijn externe controle.

Indicaties voor poliklinische gedragstherapie

Haaijman is van mening dat vooral een lange duur, en

niet de actuele ernst van de dwangsymptomatologie, de

kans van slagen bij ambulante behandeling geringer

maakt. Hoogduin (1986) is optimistischer. ‘Ernstig

dwangmatig gedrag en langdurig bestaan van de klach-

ten zijn variabelen die niet zonder meer op een slechte

prognose wijzen.’ Hij garandeert min of meer dat ambu-

lante gedragstherapie slaagt zolang de klachten niet twin-

tig jaar of langer bestaan, en de score op de IDB niet

gelijk aan of hoger dan 100 is. De succespercentages bij

ambulante gedragstherapie liggen eveneens rond 75%.


13

Het percentage weigeraars–vooraf is ongeveer 10%.

Caire (1991) is van mening dat het onthouden van

gedragstherapie tot betrokkene er rijp voor is, het meest

effectieve middel is om de weerstand te reduceren.

Behandeling van dwanggedachten

Stand van zaken tot eind jaren tachtig

De gemelde succespercentages gelden het zichtbare

dwanggedrag. Over de gedragstherapeutische behande-

ling van dwanggedachten, die niet vergezeld gaan van

dwanghandelingen, is nauwelijks systematisch onder-

zoek bekend. Meestal wordt gebruik gemaakt van de

gedachtenstop (Wolpe, 1973). Er bestaan vele varianten

van de gedachtenstop; de kern is dat de patient zichzelf

op enigerlei wijze stopt zodra een dwanggedachte

optreedt. Het afbreken van de dwanggedachten wordt

gevolgd door zelfbekrachtiging. Emmelkamp (1987)

inventariseert de schaarse publikaties; de gedachtenstop

blijkt niet effectiever te zijn dan de – evenmin goed werk-

zame – zelfcontroleprocedures.

Hoogduin en Haaijman gebruiken in feite soortgelijke

procedures. Hoogduin (1985) beschrijft de stimulus–res-

ponsinterventie. De patient dient zo vroeg mogelijk in te

grijpen in de reeks gedachten (en eventueel daaropvol-

gende handelingen), bijvoorbeeld door een flink stuk te

gaan wandelen of fietsen. Haaijman en Haaijman–van

Breukelen (1979) richten zich bij de behandeling van

dwangmatige twijfelzucht op het zichtbare gedrag. De

therapeut praat veel tegen de patient tijdens de oefenin-

gen om de aandachtsconcentratie te verstoren. Bij afwe-

zigheid van de therapeut wordt aangeraden te zingen of

te fluiten. Bij triviale twijfelzucht wordt kruis of munt

gedaan, om de betrekkelijkheid van de keuze te doen

ervaren.

Nieuwe ontwikkelingen eind jaren tachtig

Zoals eerder al gememoreerd onderscheiden Rachman

en Hodgson (1980) gedachten die onlust geven van

gedachten gericht op neutralisatie. Ze nodigen de patient

uit de onlustverwekkende gedachten doelbewust op te

roepen en neutralisatie achterwege te laten. Overigens,

reeds in 1977 beschreven Emmelkamp en Kwee een der-

gelijke satiatiemethode. De therapeut leest hierbij een uur

lang obsessies voor. De patient probeert zich deze zo

levendig mogelijk voor te stellen. Aan het eind van de

jaren tachtig wordt deze methode experimenteel verder

onderzocht en verfijnd, onafhankelijk van elkaar door

Wegner (1989) en Salkovskis (1990).

Om het verschil met de gedachtenstop toe te lichten ga

ik uit van een casusbeschrijving vanKoekoek (1980). Het

betreft een twintigjarige HBO–studente.

‘Niemand mag aan haar aandacht ontsnappen;

zodra ze constateert dat er iemand is weggegaan

zonder dat ze het gezien heeft, welt automatisch

een aantal benauwende gedachten bij haar op: Ik

weet niet waar hij gebleven is, wat zal er gebeurd

zijn, ik zal hem toch niet vermoord hebben? … Ze

vraagt zich af op welk moment ze hem voor het

laatst gezien heeft, of ze toen vlak bij hem in de

buurt stond enz.’

Betrokkene zit in een luie stoel naar een koptelefoon te

luisteren. Ze heeft de opdracht in gedachten zo gedetail-

leerd mogelijk een met de obsessionele gedachte gelieerde

situatie op te roepen. Wanneer deze helder genoeg is,

steekt ze haar linkerhand omhoog. Onmiddellijk daarna

roept ze stop, waarbij tegelijk ruis over de koptelefoon

ten gehore wordt gebracht. Zodra de gedachten verdwe-

nen zijn, steekt ze haar rechterhand omhoog en krijgt ze

haar lievelingsmuziek te horen.

Maar werkt onderdrukking (door het stopteken), en

afleiding (met favoriete muziek) op zichzelf niet ave-

rechts bij obsessies, als we Paulus de Boskabouter

mogen geloven (Dulieu, 1957)?

‘Eucalypta fluistert: Ik weet een aardig tover-

spreukje voor jullie. Let op, daar komt ie! Petiepe-

lus, keniepelus, kenarrepoere, veliereboe! Vergeet

de toverspreuk vooral niet! Integendeel, mompelt

Oehoeboeroe, we zullen juist proberen hem zo

gauw mogelijk te vergeten! O, zo! zegt Paulus.

Hoe was het ook weer, Oehoeboeroe? Nee, nee,

zeg vooral niets! roept de uil geschrokken uit. Ja,

maar ik moet toch weten wıt ik vergeten moet?

moppert Paulus. Nee! roept Oehoeboeroe. We pra-

ten er niet meer over! Paulus probeert zo min moge-

lijk aan de toverspreuk van Eucalypta te denken.

Maar het vervelende van dingen die je vergeten

moet is nu juist dat je ze maar niet kwijt kunt

raken. Soms herinnert Paulus zich alleen maar de

eerste helft. Maar dan herinnert hij zich opeens ook

de tweede helft en dan kost het weer bijzonder veel

moeite om het eerste gedeelte te vergeten.’

Wegner (1989) geeft Paulus wetenschappelijk gelijk

met zijn amusante ‘witte beren’–experiment. Aan proef-

personen wordt gevraagd vijf minuten lang alles te zeg-

gen wat er in hen opkomt. Een enkeling heeft niets te

melden. De meerderheid beschrijft de experimenteer-

ruimte, de lunch, of weidt langdurig uit over gezin of

carriere. Vervolgens wordt hun verzocht dit nog eens

vijf minuten voort te zetten, zonder hierbij aan een


13

witte beer te denken. Gemiddeld zes keer dringt deze zich

op. Wegner spreekt over synthetische obsessies; bewuste

gedachtenonderdrukking of afleiding is het middel bij

uitstek om zich iets te blijven herinneren. Lavy en Van

den Hout (1990) veronderstellen dat juist het actieve

proces van onderdrukking voorheen neutrale stimuli

meer doet opvallen, met opdringerigheid van de witte

beer als gevolg. Soms gebeurt dit onmiddellijk, soms is

er sprake van een reboundeffect, waarbij onderdrukking

tijdelijk effectief is, maar het onderdrukte materiaal zich

vervolgens in verhevigde intensiteit opdringt (Van den

Hout, 1991). Wegner wijst op de analogie met de ver-

werking van psychotraumata, waarbij ongewenste beel-

den en herinneringen zich tegen onze bewuste wil in

opdringen, teneinde op een natuurlijke manier uit te

kunnen doven. Zo zal ook de ongenode witte beer pas

wegwandelen uit ons bewustzijn als deze zich hierin eerst

welkom heeft gevoeld. Wegners devies luidt: ‘Stop

stopping.’

Salkovskis (1985, 1990) stelt dat de dwangpatient lijdt

aan de irrationele cognitie dat hij op een of anderemanier

verantwoordelijk is voor rare gedachten of beelden, ter-

wijl ‘normale’ mensen er hun schouders voor ophalen.

Het kenmerkende bij dwang is daarnaast het streven tot

ongedaanmaken, hetgeen ontbreekt bij depressieve men-

sen met een vergelijkbaar overwaardig verantwoordelijk-

heidsgevoel. Obsessionele invallen worden dus te lijf

gegaan met ruminerende tegengedachten, die qua

inhoud, net zoals bij het dwanggedrag, vaak gericht zijn

op het weer onder controle brengen of op reiniging.

Salkovskis ontwerpt een habituatiemethode. Hij draagt

de patient op een obsessie op te roepen, en het rumineren

te ontregelen. Dit kan op een drietal wijzen; in gedachten

(zie Emmelkamp & Kwee, 1977), door middel van het

onafgebroken opschrijven van de obsessie tot het verza-

digingspunt, of, bij voorkeur, zoals Koekkoek deed, met

audio–apparatuur. Maar de cassetterecorder, of beter

nog een walkman, zou bij deze patiente niet gebruikt

worden voor een bestraffende of belonende geluidsprik-

kel, maar voor het onophoudelijk aanbieden van de door

haar zelf ingesproken obsessionele invallen over de ver-

meende moord, bij voorkeur terwijl ze zich te midden van

haar medescholieren bevindt. Ze kan nu aan den lijve

ervaren dat haar benauwende gedachten verflauwen, niet

dank zij, maar juist in afwezigheid van de dwangmatige

tegengedachten.

Waarschijnlijk past de gedachtenstop beter bij drang-

problematiek, of misschien zelfs bij hallucinaties (Jenner

en Feijen, 1991). Voor zover er een heilzame werkzaam-

heid van uitgaat, moet deze waarschijnlijk toegeschreven

worden aan het element van zelf opgeroepen

blootstelling.

Clomipramine (Anafranil)

Farmacologische richtlijn

In 1968 schrijft Renynghe de Voxvrie over ‘L’Anafranil

dans l’obsession’ (Hoes, 1991). Pas in de jaren tachtig

komt grootschalig, dubbelblind gecontroleerd onder-

zoek op gang naar de werkzaamheid bij de obsessief–

compulsieve stoornis. Katz, DeVeaugh–Geiss en Landau

stellen in 1990 dat onomstotelijk is komen vast te staan

dat clomipramine substantieel verlichting geeft bij

dwang. Hoes concludeert dat in 50 tot 65% van de

gevallen een verbetering wordt bewerkstelligd van

gemiddeld 50%, van zowel dwanggedachten als dwang-

handelingen, bij een minimale placebo–reactie van 5%.

Fluvoxamine (Fevarin), fluoxetine (Prozac) en paroxe-

tine (Seroxat) geven eveneens bemoedigende resultaten.

Men raadt bij clomipramine een hogere dosering aan

dan bij depressie gebruikelijk is, tot 200 milligram per

dag. Eenmaal goed ingesteld treedt een typisch psycho-

leptisch effect op, het zogenaamde distantiefenomeen.

Betrokkene ervaart gevoelsmatig een afstand tot hetgeen

hem tevoren uitermate benauwde, en is nu rijp voor

actieve zelf–blootstelling. Het farmacotherapeutische

werkingsmechanisme is onduidelijk. Consistente veran-

deringen in serotonerge variabelen ontbreken. Mogelij-

kerwijze is er sprake van een aspecifieke adjunctieve

werking van het serotonerge agonisme.Wanneer de sero-

tonerge bijwerkingen (transpiratie, droge mond) terug-

keren, vaak na een maand of negen, kan er uitgeslopen

worden, veelal tot een jarenlange onderhoudsdosis van

bijvoorbeeld 20 milligram per dag.

Pato, Zohar–Kadouch, Zohar en Murphy (1988 con-

stateren dat staken van de clomipramine, zelfs na jaren-

lang gebruik, tot aanzienlijke symptoomterugval leidt in

ruim 90% van hun steekproef. Greist (1990) vindt

daarom dat gedragstherapie van groot belang is bij

patienten die hunmedicatie willen afbreken. Zijns inziens

is gedragstherapie ook zonder medicatie uiterst effectief,

wanneer dit althans op deskundige wijze plaatsvindt en

de patient bereid is zich aan de instructies te onderwep-

ren. Pepplinkhuizen en Verhoeven (1991) stellen dat ‘de

farmacologische benadering in principe altijd samen

dient te gaan met gedragstherapie.’

Discussie

Mijns inziens ontneemt genezing door middel van clomi-

pramine en zonder gedragstherapie de patient de kans op

leerinzicht. Als voorbeeld moge de heer Mol dienen.

De heer Mol lijdt aan ernstige dwanggedachten en

controledwang. Zijn productiviteit als electrotech-

nicus is minimaal ten gevolge van het eindeloos


13

doen en ongedaan maken van handelingen, uit

angst allerlei schade te berokkenen of niet geheel

volgens ordelijke rechte lijnen te werken. Er vindt

jarenlang gedragstherapie plaats volgens het zelf-

controlemodel. Het effect is beperkt. Tussentijdse

scores op de IDB getuigen hiervan: 128, 127 en 101.

Volledige afkeuring is onvermijdelijk. Clomipra-

mine wordt geweigerd. De contacten sluipen uit.

Het beleid beperkt zich ertoe de heer Mol te leren

zich met zijn handicap staande te houden in gezin

en vrijwilligerswerk. Jaren later decompenseert zijn

vrouw. De dwang slaat als een heidebrand bij storm

om zich heen (IDB: 145.) Als laatste redmiddel voor

klinische opname vindt een proeftherapie met clo-

mipramine plaats. De resultaten zijn verbluffend.

Na een kwartaal meldt hij verward: ‘Ik probeer me

de hele dag te herinneren waar ik mee bezig was,

waar ik me druk over maakte. Ach, laat maar, denk

ik dan al gauw.’ Enkele maanden later meldt hij dat

zijn buurman hem radeloos te hulp riep, omdat hij

het remsysteem van zijn auto geforceerd heeft. Na

een kort moment van twijfel schiet de heer Mol te

hulp. Hij lapt de boel met kunst– en vliegwerk op en

beperkt de controle tot het meerijden met een enkel

proefritje. ‘Tja, het ging eigenlijk te gemakkelijk.

Het geeft me minder voldoening dan verwacht.’

Enige tijd later stelt hij voor weer part–time te

gaan werken.

Voor de heer Mol leidt clomipramine, ondanks zijn

diepgewortelde scepsis, tot een wonderbaarlijke gene-

zing. Begrijpen doet hij het nog niet, net zo min als hij

eerder de betekenis van zijn dwang echt heeft kunnen

doorgronden. Impulsief staakt hij een aantal malen de

medicatie, waarna de dwangklachten terugkeren. De

gedragstherapie wordt voortgezet, en gaat nu echt vruch-

ten afwerpen.

De gedragstherapeutische relatie

Pas de laatste paar jaar vindt in Nederland onderzoek

plaats naar de wezenlijke kenmerken van de gedragsthe-

rapeutische relatie bij dwangstoornissen. Uit het verle-

den is slechts een experiment van betekenis in dit opzicht

bekend; Rabavilas, Boulougouris en Perissak (1979) ont-

dekken bij follow–up–onderzoek na een behandeling met

exposure–in–vivo bij dwangpatienten dat aanmoediging,

uitdaging en explicietheid een positieve bijdrage leveren,

terwijl permissiviteit, verdraagzaamheid en neutraliteit

een uitgesproken negatieve uitwerking hebben. Trijsburg

(1985) stelt in overeenstemming hiermee dat een min of

meer directe benadering, op basis van goedemotivatie bij

therapeut en patient, van meer belang is dan de gebruikte

techniek, zolang deze zich maar richt op de dwang zelf.

Ook Salkovskis (Berretty, 1991) en Haaijman geven bij

hun workshops blijk van een activerende, prikkelende

opstelling.

Recente onderzoeken (Hoogduin, Schaap & Sever-

eijns, 1988; Blaauw & Emmelkamp, 1991) bevestigen

voorlopig slechts het belang van de kwaliteit van de

gedragstherapeutische relatie. Vooral de inschatting

hiervan door de therapeut is een goede voorspeller van

het eindresultaat. Maar de vraag welke ingredienten

bepalend zijn voor de kwaliteit laten zij onbeantwoord.

Ter afsluiting

Het door Hoogduin aan Rachman en Hodgson ont-

leende zelfcontrolemodel, waarbij de patient zelf de

mate van blootstelling bepaalt en verantwoordelijk blijft

voor het uitvoeren van de responspreventie, biedt een

reeel perspectief voor de ambulante behandeling van

dwang. Ook dwanggedachten zijn in principe op dezelfde

wijze bewerkbaar volgens de habituatiemethode van Sal-

kovskis. Clomipramine levert een nuttige bijdrage als

voorwaardenscheppende factor bij aanvang van, of tij-

dens een impasse in het gedragstherapeutisch proces.

Wanneer ambulante gedragstherapie onvoldoende soe-

laas biedt of door volkomen verziekte gezinsverhoudin-

gen op voorhand al geen kans van slagen krijgt, staan er

in Nederland verschillende gedragstherapeutische klinie-

ken met een lange staat van dienst ter beschikking. Na

ruim vijfentwintig jaar ervaring met gedragstherapie

hoeft dwangleed niet langer verborgen te blijven.Summary

This article reviews the increasing opportunities of treating theobsessive–compulsive disorder bymeans of behaviour therapy. Thestarting point is the exposure and response prevention developedby Meyer in 1966. A clinical counterpart in the Netherlands can befound in the work of Haaijman in Overwaal. Hoogduin andEmmelkamp have made contributions to a gradual polyclinicalvariant. Salkovskis and Wegner have improved the technique ofthought blocking. Clomipramine can be used to break through thedeadlock in the behavioural process. In general, an active stance onthe part of the therapist is required.

Literatuur

Arts, W., Severeijns, R., Hoogduin, C.A.L., Haan, E. de, &Schaap, C. (1990). De Inventarisatielijst Dagelijkse Bezighe-den (IDB): Een replicatie–onderzoek naar betrouwbaarheiden validiteit. Gedragstherapie, 23, 17–28.

Berretty, E.W. (1991). Gehoord: workshop ‘cognitieve (behavioral)treatment for obsessive–compulsive disorders’ van Paul Sal-kovskis, 8 maart 1991, UC St. Jozef, Belgie. Tijdschrift voorpsychotherapie , 17, 189–190.


13

Blaauw, E., & Emmelkamp, P.M.G. (1991). De therapeutischerelatie: een onderzoek naar de waarde van de Therapist ClientRating Scale (TCRS). Gedragstherapie, 24, 183–194.

Busard, H.L.S.M. (1991). Dwangneurose: een ernstige, slopendeaandoening. Prive (3), 42–43.

Caire, J.B. (1991). The forbidden zone: managing resistance inpatients with obsessive–compulsive disorders. The behaviortherapist , 14, 75–76.

DSM–III–R (1987). Beknopte handleiding bij de diagnostische crite-ria van de DSM–III–R. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Dulieu, J. (1957). Paulus en Kenarrepoere. Amsterdam: Van derPeet.

Emmelkamp, P.M.G. & Kwee, G.K. (1977). Obsessional rumina-tions: a comparison between thought–stopping and prolon-gued exposure in imagination. Behaviour research and therapy,15, 441–444.

Emmelkamp, P.M.G. (1987). Obsessive–compulsive disorder. In L.Michelson & M. Ascher (red.), Anxiety and stress. New York:Guilford Press.

Emmelkamp, P.M.G., Linden van den Heuvell, C. van, Ruphan,M., & Sanderman, R. (1988). De thuisbehandeling van dwang-stoornis. Gedragstherapie, 21, 235–246.

Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K., & Scholing, H.A. (1989).Angst, fobieen en dwang: diagnostiek en behandeling (pp. 165–190) . Deventer: Van Loghum Slaterus.

Foa, E.B., & Tillmanns, A. (1980). The treatment of obsessive–compulsive neurosis. In A. Goldstein & E.B. Foa, Handbookof behavioral interventions, New York: John Wiley & Sons.

Goei, Y.D., & Kreisberg, M. (1973). Ontspanningstechniek . ’sGravenhage: interne publikatie Rosenburg.

Goei, Y.D. (1980). Een interpretatie van de behandeling van dwangin de klinische praktijk. Voordracht tijdens najaarsconferentieVGt.

Goei, Y.D. (1981). Samen met jezelf. Utrecht: De Boer–Cuperus.Greist, J.H. (1990). Medication management of obsessive–compul-

sive disorder. Today’s therapeutic trends, 7, 13–27.Haaijman, W.P., & J.J. Haaijman–van Breukelen (1979). Dwang.

Handboek gedragstherapie, C.6–1 – 46. Deventer: Van Log-hum Slaterus.

Haaijman, W.P. (1981). Soorten dwang: een niet dwangmatigeindeling. Gedragstherapeutisch bulletin, 14, 5–16.

Haaijman, W.P. (1984). Over het wezen van de dwang. Tien jaarklinische gedragstherapie. Lent: Eurosound.

Haaijman, W.P. (1990). Over het vrijwillige van dwang. Klinischebehandeling van angststoornissen. Casuıstiek uit de kliniek voorpsychotherapie . Lent: Overwaal.

Haaijman, W.P. (1991). Diagnostische en therapeutische handvat-ten. Dwang, een verborgen lijden. Herkenning en behandelingvan dwangstoornissen in de huisartsenpraktijk. Arnhem: CIBA–GEIGY.

Hermans, H. (1991). Je piekert je suf. Over piekeren, besluiteloos-heid en uitstellen. Meppel: Boom.

Hoes, M.J.A.J.M. (1991). Biologische en farmacotherapeutischeaspecten.Dwang, een verborgen lijden. Herkenning en behande-ling van dwangstoornissen in de huisartsenpraktijk. Arnhem:CIBA–GEIGY.

Hoogduin, K., Hart, O. van der, Dijk, R. van, Joele, L., & Velden,K. van der (1977). De interactionele behandeling van dwang-matig controleren. In K. van der Velden (red.), Directievetherapie 1. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Hoogduin, C.A.L. (1985a). Interactionele aspecten bij de behande-ling van dwang. Gedragstherapie, 18, 305–314.

Hoogduin, C.A.L. (1985b). De behandeling van dwangneurosedoor middel van exposure en responspreventie. In R. vanDyck, P.M.G. Emmelkamp & C.A.L. Hoogduin, Nieuwe ont-wikkelingen in de behandeling van fobieen en dwangneurose.Leiden: Rijksuniversiteit Leiden.

Hoogduin, C.A.L. (1986). De ambulante behandeling van dwang-neurosen . Deventer: Van Loghum Slaterus.

Hoogduin, C.A.L., Haan, E. de, Schaap, C., & Severeijns, R.(1988). Het verband tussen therapeutische relatie en therapie-resultaat bij de behandeling van dwangneurose. Gedragsthera-pie, 21, 247–256.

Hoogduin, C.A.L. (1991). Ambulante therapie.Dwang, een verbor-gen lijden. Herkenning en behandeling van dwangstoornissen inde huisartsenpraktijk . Arnhem: CIBA–GEIGY.

Hout, M.A. van de (1991). Dwang en paradoxale effecten vangedachtenonderdrukking. Voordracht tijdens najaarsconfe-rentie VGt.

Jenner, J., & Feijen, L. (1991). Interventies bij patienten met audi-tieve hallucinaties. Tijdschrift voor psychotherapie, 17, 297–309.

Katz, R.J., DeVeaugh–Geiss, J., & Landau, P. (1990). Clomipra-mine in obsessive–compulsive disorder, Biological psychiatry ,28, 401–414.

Koekkoek, J. (1980). Behandeling van dwanggedachten en contro-ledwang door middel van gedachtenstop en andere (zelfcon-trole) technieken. Bulletin van de Vereniging voorGedragstherapie, 13, 37–59.

Kraepelin, E. (1986). Psychiatrie. Leipzig: Barth.Kwee, M.G.T. (1984). Klinische multimodale gedragstherapie. Ver-

kennend onderzoek naar effect, proces en voorspellende factorenbij chronische fobieen en dwangneurosen. Lisse: Swets &Zeitlinger.

Kwee, M.G.T., & Roborgh, M.R.H.M. (1987). Multimodale the-rapie. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Kwee, M., & Waal, H. van der (1987). Het moet, moet, moet! Overnormale en abnormale dwangverschijnselen. Meppel: Boom.

Kwee, M.G.T., & Taams, M.K. (1990). Werkweekbehandelinggedragstherapie, een nieuwe verstrekking? Gedragstherapie,23, 179–194.

Lavy, E.H., & Hout, M.A. van den (1990). Thought suppressioninduces intrusions. Behavioural psychotherapy, 18, 251–258.

Marks, I.M., Hodgson, R., & Rachman, S. (1975). Treatment ofchronic obsessive–compulsive neurosis by in–vitro exposure.A two year follow–up and issues in treatment. British journalof psychiatry, 127, 349–364.

Megens, J. (1987). De gedragstherapeutische behandeling vandwangneurose: ambulant of klinisch? Gedragstherapie, 20,241–256.

Meyer, V. (1966). Modification of expectations in cases with obses-sional rituals. Behaviour research and therapy, 4 , 273–280.

Mowrer, O.H. (1947). On the dual nature of learning – A reinter-pretation of ‘conditioning’ and ‘problem solving’. Harvardeducational review, 17, 102–148.

Pato, M.T., Zohar–Kadouch, R., Zodar, J., & Murphy, D.L.(1988). Return of symptoms after discontinuation of clomi-pramine in patients with obsessive–compulsive disorder. Ame-rican journal of psychiatry , 145, 1521–1525.

Pepplinkhuizen, L., & Verhoeven, W.M.A. (red.) (1991). Psycho-logie en biologie van angststoornissen. Symposiumverslag. Lei-derdorp: Reed healthcare communications.

Rachman, S. (1976). Obsessional–compulsive checking. Behaviourresearch and therapy, 14, 269–277.

Rachman, S., & Silva, P. da (1978). Abnormal and normal obses-sions. Behaviour research and therapy, 16, 233–248.

Rapoport, J.L. (1989). De vrouw die haar meubels met suikerbestrooide. Utrecht: Baarn.

Rapoport, J.L. (1989). Dit is echt waanzin. Vier extreme vormenvan waanzin. Panorama, 46, 31–35.

Remmers, P. (1990). Petra heeft last van een dwangneurose.Libelle,27–29.


13

Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional–compulsive problems: a cog-nitive–behavioural analysis.Behaviour resarch and therapy, 23,571–583.

Salkovskis, P.M. (1989). Cognitive–behavioural factors and thepersistence of intrusive thoughts in obsessional problems.Behaviour research and therapy, 27, 677–682.

Salkovskis, P.M., & Westbrook, D. (1989). Behaviour therapy andobsessional ruminations: can failure be turned into success?Behaviour research and therapy, 27, 149–160.

Salkovskis, P.M., & Kirk, J. (1989). Obsessional disorders. In K.Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark. Cognitivebehaviour therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxfordmedical publications.

Salkovskis, P.M. (1990). Obsessions, compulsing and intrusivethoughts. In D.F. Peck & C.M. Shapiro (red.), Measuringhuman problems . New York: John Wiley & Sons.

Steketee, G., & Turner, S. (1991). When time is short, is thereeffective treatment for OCD? The behavior therapist, 14,79–80.

Trijsburg, R.W. (1981). Controle–onzekerheid. Lisse: Swets &Zeitlinger.

Trijsburg, R.W. (1985). Definitie, indeling en kliniek van dwang-neurose. In R. van Dyck, P.M.G. Emmelkamp & C.A.L.Hoogduin (red.), Nieuwe ontwikkelingen in de behandelingvan fobieen en dwangneurose. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden.

Wegner, D.M. (1989). White bears and other unwanted thoughts.Suppression, obsession and the psychology of mental control.New York: Penguin.

Wolpe, J. (1973). The practice of behavior therapy. Oxford:Pergamon.


13

dwang, een (niet meer zo) verborgen lijden

Documents