26-28 Eylül 2014

İstanbul

Dural Sinüs Anatomisi

Prof. Dr. Işıl Saatci

Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Hastaneleri

Ankara

• Kraniyal dura materin dış periosteal ve iç meningiyal tabakaları tarafından oluşturulur.

• Endotel ile çevrili trabeküle / fenestre venöz kanallardır ve valvleri yoktur.

• Skalpın yüzeyel venleri kafatasından geçen küçük emisser venler yoluyla dural sinüzlerle ilişkilidir.

• Subaraknoid mesafelerdeki BOS’u boşaltan araknoid granülasyonlar venöz lakünlerin ve dural sinüslerin lümenine uzanırlar.

Osborn’s Brain 2013

Dural sinüsler

Posterosuperior Grup:

• SSS

• ISS

• Straight Sinus (Sinüs Rektus)

• Konfluens sinuum (torkula)

• Transvers Sinüs

• Sigmoid Sinüs

• Juguler bulbus

Anteroinferior Grup

• Kavernöz Sinüs

• Superior petrozal (SPS)

• İnferior petrozal (IPS)

• Klival venöz pleksus

• Sfenoparietal sinüs

•Dural venöz sinüsler internal oksipital protuberens yakınlarında birleşerek confluens sinuum ya da torkular Herophili’yi oluştururlar •Torkula : Oksipital, straight and sup. Sagital sinüslerin drenajı ile tentoriyal ve serebellar venleri alır.

Süperior Sagital Sinüs

• Falks serebrinin superior kenarı boyunca uzanır.

• Crista Galli düzeyinde başlar; anteriorda Caecumdan post.da torkulaya kadar orta hatta uzanır.

• Posteriora ve kaudale ilerlerken giderek genişler.

• Anteriorda ekstrakraniyal fasial venlerle ve kafatasını perfore eden emisser venler yoluyla da nazal venlerle ilişkilidir.

Superior Sagital Sinüs

En büyük anastomotik ven: Trolard Veni

İnferior Sagital Sinüs

• Falks serebrinin inferior serbest kenarı boyunca posteriora uzanır.

• Kaudalde Galen veni (vena serebri magna) ile birleşerek birlikte straight sinüse drene olurlar.

Straight Sinüs Falks serebri ile

tentoryum serebellinin birleşkesinde yer alır. Galen veni ve İnferior sagital snüsün drenajını alır.

Falks serebri, tentoryum serebelli ve yakın parankimin drenajını alır.

Superior sagital sinüsle birlikte confluens sinuumu oluşturur.

Transvers (Lateral) Sinüsler

• İki transvers sinüs Torkular Herofili’den çıkar; kafatasının iç tabulası boyunca laterale, öne ve aşağıya uzanırlar.

• Kalvaryuma yapıştığı yerde Tentoryum serebelli yaprakları arasında uzanır.

• Herbiri temporal kemiğin petröz kısmı seviyesinde oksipiral kemikteki bir oluk/ sulkusta uzanır; Sigmoid sinüse drene olur.

• %25 Rt Transvers sinüs > Lt

• Torcular Herophili’den ve serebellum, temporal loblar, oksipital loblardan drenaj alır.

• Superficial orta serebral ven ile anastomoz yapan Labbe Venini ( inferior anastomotik ven) alır.

• Araknoid granülasyonlar trombüs oluşumunu taklit edebilir.

Sigmoid Sinüs ve Juguler bulbus

• Sigmoid sinüs transverse sinüsün oksipitopetrozal birleşkedeki devamıdır.

• İnternal juguler vene drene olmak üzere juguler foramene infereomediale doğru kıvrılır.

• Juguler bulbus sigmoid sinüs ile internal juguler ven arasındaki geçiş (transizyon) kısmıdır.

Oksipital venöz sinüs:

Sık görülen ancak sabit olmayan bir venöz sinüs olup kadavraların %65’nde vardır.

Falks serebelli tek ise tek bir orta hat sinüsü şeklindedir; falks serebelli duplike ise bir çift paramedian yerleşimli sinüsler şeklindedir.

Foramen Magnumun kenarından başlar. Orta hatta yer alır; posteriora ve superiora ileleyerek Torcular herophiliye drene olur. Ayrıca inferiordan direk olarak ekstrakraniyal IJV veya kafatasını perfore eden emisser venler aracılığı ile vertebral venöz pleksusla ilişkili olablir.

Persistan Falsin Sinüs

Popülasyonun %2sinde mevcut.

İnferior sagital sinüs veya VoG’i direk Superior sagital sinüse drene eder.

Falsin sinüsü olanların 2/3’ünde Straight sinüs yoktur veya rudimanterdir.

Persistan Falsin sinüs: ISS veya VoG ile SSS’in post kısmı arasındaki orta hatta yerleşimli kanaldır. Normalde embriyonik hayatta vardır ancak doğumdan sonra kapanır. Bazen erişkin hayatta da normal varyasyon olarak veya konjenital malf. lar ile birlikte devam eder. İnsidans: %2.1

Kavernöz Sinüsler

• Sellanın her iki yanında posteriora klivusa ve petröz apekse uzanan çift, irregüler şekilli birbiriyle ilişkili venöz kanallardır.

• ICA, CN-III, CN-IV, CN-VI ve CN-V1 ile CN-V2’yi kapsar.

• Orta hattın karşısındaki diğeri ile klivusun posterior yüzünde uzanan bazal venöz plx ile ve hipofizin ant ve post. ndaki küçük venöz kanallar ile (interkavernöz venöz sinüsler) ilişkilidir.

Kavernöz Sinüsler

• Ant.da sup & inf oftalmik v.ler ve sfenopariyetal sinusler Kavernöz sinüslere drene olur.

• Kısmen inferior petrozal sinüsler aracılığı ile inf.a IJV’e drene olur.

• Superior Petrozal sinüs ile posteriora Transvers sinüse drene olur.

• Kavernöz sinüsler, For Ovale ve diğer kafa kaidesi foraminalarındaki ince emisser venöz kanallar aracılığı ile ekstrakraniyal pterigoid venöz pleksusla ilişkilidir.

En önemli katılanları sup. oftalmik v, Sylvian v. ve sfenoparietal sinüstür. Unkal ven sıklıkla gözden kaçar ancak yaklaşık anjiyogramların ‘2/3’ ünde aslında vardır. Kavenöz sinüsün en önemli venöz drenajı inferior petrozal sinüs ve pterigoid pleksusadır.

http://www.asnr.org/neurographics/eSEs/eSE86/PixFixedNotLink/eSE86_files/Venousanatomy.pdf

Kavernöz sinüs bölgesindeki venöz anatomi

Superior Petrozal Sinüs

• Kavernöz sinüsten transvers sinüse uzanır.

• Temporal kemiğin petröz parçasının dorsal kenarı boyunca, tentoryum serebelli’nin dural yapışma yerinde, uzanır.

• Pons, üst medulla oblangata, serebellum ve iç kulak venlerini drene eder.

İnferior Petrozal Sinüs

• Her iki tarafta kavernöz sinüslerden çıkar.

• Kafatasını penetre eder ve proksimal IJV’e drene olur.

• İki IPS rostralde klival venöz plx ve interkavernöz venöz sinüsler aracılığı ile birbiriyle ilişkilidir.

Klival Venöz Pleksus (CVP)

Foramen magnumdan klivus boyunca yukarı dorsum sella’ya kadar uzanan venöz kanallardır.

Foramen magnum çevresinde kavernöz sinüsleri, petrozal sinüsleri ve suboksipital venleri birbirine bağlar.

Pterigoid Venöz Pleksus (PVP)

Lateral pterigoid kasın çevresinde ve kısmen içinde uzanır.

Katılımcıları maksiller arterin üç kısmının dallarına tekabül eder.

-Derin fasial ven ile fasial venle

-Foramen ovaledeki emisser venler yoluyla kavernöz sinüsle

-İnferior orbital fissürden inferior oftalmik venle İLİŞKİLİDİR.

Maksiller venden drene olur.

Sfenopariyetal Sinüs (SphPS) (Sinus of Breschet)

Orta kraniyal fossada sfenoid kemiğin küçük kanadı boyunca yer alır

Superfisiyal medial serebral v.in mediale uzanımıdır.

Anterior temporal lob venlerini kavernöz sinüslere veya inferior petrozal sinüslere drene eder.

Klinik Önemi

• Normal / anormal ayrımı • Venöz patolojilerin tanısı:

Dural venöz tromboz

Dural AVF

• Vasküler malformasyonların venöz tarafını değerlendirmek için (AVM, AVF)

Klinik Önemi

• Normal / anormal ayrımı • Venöz patolojilerin tanısı:

Dural venöz tromboz

Dural AVF

• Vasküler malformasyonların venöz tarafını değerlendirmek için (AVM, AVF)

Dural AVF

İntrakranial dural AVF

Dural arterler ile dural venöz sinüsler

veya kortikal venler arasındaki

patolojik şantlardır.

Pial AVM’lerden ayrımı:

Dural arteriyel beslenmenin baskın

olması + parankimal nidusun olmaması

Etyopatogenez için hipotezler :

i-meningeal arterler ve dural sinüsler arasındaki fizyolojik arteriyovenöz şantların lokal venöz basınçtaki artışa cevaben genişlemesi

İi-Drenaj obstrüksiyonuna bağlı venöz hipertansiyona sekonder serebral perfüzyonun azalması ile neoanjiyogenezin aktive olması

DAVF:

Çoğunlukla idiyopatik

Hikayede :

Geçirilmiş travma

Dural sinüs trombozu

Kraniyotomi olabilir.

Tanı:

İlk radyolojik değerlendirme: BT ve MR Görüntüleme

Herhangi bir vasküler anormallik düşünülüyorsa ek olarak MRA, dinamik BTA veya DSA ile ileri inceleme yapılmalıdır.

ör. Sadece sigmoid sinüse lokalize lezyonlar BT ve MRG’de sıklıkla yalancı negatif olabilir. Pulsatil tinnitusla başvuran ve dural AVF şüphe edilen hastalarda MRA incelemesi çok önemlidir.

MRA, BTA’ya göre daha güvenilirdir; ANCAK, MRA’nın negatif prediktif değeri dAVF’yi ekarte etmek için henüz yeterli değildir.

Konvansiyonel anjiyografi hala

dAVF’lerin tanısı ve kalsifikasyonu için en

doğru metoddur.

Subaraknoid kanamada anevrizma veya başka

bir kaynak tespit edilemedi ise -dAVF’yi ekarte

etmek için- selektif ECA enjeksiyonlarının

yapıldığından emin olmak gerekir.

İntrakraniyal dural AVF

Transvers-sigmoid sinüsler: %30-50 (en sık)

Kavernöz sinüs: %19-40 (2. en sık)

Tentoryum: %10-15

Superior sagital sinüs: %6-8

Ant. Kraniyal fossa: %2-5

Foramen magnum: %1-2

Derin venöz sistem: ‹ %1

Multipl diffüz lezyonlar: %10-15

İntrakraniyal dural AVF

Venöz drenaj paterni ve/veya lokalizasyonuna göre sınıflandırılır.

Risk değerlendirilmesinin daha doğru olması için kortikal venöz reflüsü olan lezyonlar ayrıca semptomatik veya asemptomatik olmasına göre alt gruplara ayrılır.

Tip* Venöz drenaj

I Venöz drenaj direk olarak dural venöz

sinüs veya meningeal venleredir; kortikal

venöz reflü YOK

II Venöz drenaj dural venöz sinüsleredir .

Kortikal venöz reflü VAR

III Venöz drenaj direk olarak subaraknoid

venleredir (Sadece Kortikal venöz reflü)

Borden Sınıflaması:

Alt gruplama: a- tek delik; b- multipl delik

Cognard Sınıflaması:

Tip Venöz drenaj ve akım şekli

I Venöz drenaj dural venöz sinüslere; antegrad akım

IIa Venöz drenaj dural venöz sinüslere; retrograd akım

IIb Venöz drenaj dural venöz sinüslere; antegrad akım ve kortikal venöz

reflü

IIa+b Venöz drenaj dural venöz sinüslere: retrograd akım ve kortikal

venöz reflü

III Venöz drenaj direk olarak subaraknoid venlere ( SADECE kortikal

venöz reflü)

IV Type III + drene eden subaraknoid venlerde venöz ektazi (Kortikal

venöz reflü)

V Venöz drenaj direk olarak subaraknoid venlere + spinal

perimedüller drenaj (Kortikal venöz reflü)

İntrakraniyal dural AVF Doğal seyir:

Dural AVFler asemptomatik olabilir. En sık semptom Tinnitus ve başağrısı …

Agresiv klinikal prezentasyonları da olabilir;

İntrakraniyal hemoraji, nöbet, demans, bilinç değişiklikleri, venöz konjesyona bağlı fokal hemorajik semptomlar.

Kortikal venöz reflünün olması agresiv olduğuna işaret eder; riski daha yüksektir;

yıllık intrakraniyal hemoraji oranı: %8,1

Semptomati hastalarda risk daha fazladır.

Multipl lezyonlarda KVR riski 2 kat fazladır.

Etmoidal (Ant kr. Fossa), tentoriyal, falsin, V.Galen ve spinal venöz reflüsü olan lezyonlar daha agresiftir.

İntrakraniyal dural AVF Doğal seyir:

Bu lezyonların dinamik bir seyiri vardır; interval değişiklik gösterebilir. Dolayısıyla düşük riskten yüksek risk durumuna dönüş olabilir.

İpsilateral antegrad drenaj gösteren ve kortikal venöz reflüsü olmayanlar, kanamamış ve agresif semptomları olmayanlar müdahelede bulunulmadan takip edilebilir.

Ancak dikkatli bir yakın takip gerektirir; semptomlardaki değişiklik yeniden incelem gerektirir.

İntrakraniyal dural AVF Tedavi

ENDOVASKÜLER TEDAVİ ESASTIR !

Tedavi riskleri ile doğal seyir ve beklenilen klinik gidiş karşılaştırılarak karar verilir.

Lezyon yüksek evreli ise (Borden ll-lll veya Cognard llb’den itibaren) hemoraji riskini önlemek, semptomların düzelmesi, azaltılması ya da en azından ilerlemesinin önlenmesi için ERKEN DÖNEMDE TEDAVİ EDİLMELİDİR.

İntrakraniyal dural AVF Tedavi:

Ana hedef: Fistül noktasının(bölgesinin) venöz

boşaltıcının proksimali ile birlikte kapatılmasıdır.

Besleyicilerin kapatılması yeterli değildir ve genellikle şant sürer.

Endovasküler tedavide çoğunlukla (kavernöz dural AVF’ler haricinde) transarteriyel tedavi esastır.