Side 5Læsestof til sommeren

Side 6Online applikation til PRAB-rapporten

Side 14Øget risiko for tromboemboli og død kort

efter afbrydelse af marevanbehandling

Side 18Første møde i nordisk netværk for yngre

læger med interesse i blødersygdom

Side 21Metodologiske overvejelser ved studier omhandlende trombose og hæmostase

Mysterious Skin

Kursus

Metodologiske overvejelser

ved studier omhandlende

trombose og hæmostase

Læs mere på side 21 ...

3. UDGAVE 2012

DSTH FORUM 2005

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

side 2

CoaguChek®

XSSelvstyret AK-behandling – For øget frihed og sikkerhed

Bedre resultaterAt måle INR oftere, er den bedste vej til at holde dig i terapeutisk niveau og undgå risikoen for komplikationer

Måling uanset hvor og hvornårCoaguChek®XS sparer tid i det daglige og gør det nemmere at rejse

Indbygget kvalitetskontrolHver enkelt teststrimmel tjekkes automatisk inden måling

Så godt som smertefri målingEt lille stik i fingeren med CoaguChek® Softclix vil give digden rette bloddråbe til målingen

Siden 1994 har flere end 250.000 patienter i livslang AK-behandling verden over haft fordelene ved selvstyret AK-behandling med CoaguChek®.

Hvordan har dine patienters AK-behandling det?

Hvor mange af dine patienter får mulighed for at komme i selvstyret AK-behandling?

Hyppig INR-monitorering kan forbedre TTR (tid i terapeutisk niveau) signifi kant.1)

Patientselvstyring er en effektiv måde at forbedre TTR.2)

Selvstyret AK-behandling giver patienterne øget livskvalitet, større empowerment og længere tid i terapeutisk niveau.3)

Se www.coaguchek.dk for yderligere oplysninger om CoaguChek.

Roche Diagnostics A/SIndustriholmen 592650 HvidovreTlf. 36 39 99 52www.coaguchek.dkwww.roche.com

COAGUCHEK, SOFTCLIX and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. © 2012 Roche

1: Heneghan C et al. Self monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.

2: Cromheecke ME et al. Oral anticoagulation self-management by a specialist anti-coagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.

3: J. Ansell et al: Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management. Int.J.Card.99 (2005) 37-45.

En idé?Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstør-relsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDF- eller JPEG-filer.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til:Steen Elkjær Husted, ledende overlæge, dr. med.Medicinsk Afdeling, Hospitalsenhed VestGl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 HolstebroMobil: 24299963E-mail: steehust@rm.dk

Materialet vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Deadline for materiale til bladet:Deadline til blad nr. 4, 2012: 03. september 2012Deadline til blad nr. 5, 2012: 12. november 2012

Annonceinformation: Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen.

Grafisk design og layout:Grafiker, Mette Rumpelthiin BligaardSOLOMET – Graphic solutions Mobil: 26110444E-mail: mail@solomet.dkWeb: www.solomet.dk

DSTHForumNr.: 3/5-2012

ISSN: 1602-6918Oplag: 600 stk.

UdgiverDansk Selskab for Trombose

og Hæmostase (DSTH)

RedaktørSteen E. Husted (videnskabelig redaktør)Medicinsk AfdelingHospitalsenhed VestGl. Landevej 61, 7400 Herning/Lægårdsvej 12, 7500 HolstebroMobil: 24299963E-mail: steehust@rm.dk DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest AndersenGynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465Hvidovre HospitalKettegård Alle 30, 2650 Hvidovre 3400 HillerødTlf.: 38621880E-mail: asan@noh.regionh.dk

Grafisk design og layoutSOLOMET – Graphic solutions

E-mail: mail@solomet.dk

3. udgave 2012

Kolofon og praktiske oplysninger ...

side 3

CoaguChek®

XSSelvstyret AK-behandling – For øget frihed og sikkerhed

Bedre resultaterAt måle INR oftere, er den bedste vej til at holde dig i terapeutisk niveau og undgå risikoen for komplikationer

Måling uanset hvor og hvornårCoaguChek®XS sparer tid i det daglige og gør det nemmere at rejse

Indbygget kvalitetskontrolHver enkelt teststrimmel tjekkes automatisk inden måling

Så godt som smertefri målingEt lille stik i fingeren med CoaguChek® Softclix vil give digden rette bloddråbe til målingen

Siden 1994 har flere end 250.000 patienter i livslang AK-behandling verden over haft fordelene ved selvstyret AK-behandling med CoaguChek®.

Hvordan har dine patienters AK-behandling det?

Hvor mange af dine patienter får mulighed for at komme i selvstyret AK-behandling?

Hyppig INR-monitorering kan forbedre TTR (tid i terapeutisk niveau) signifi kant.1)

Patientselvstyring er en effektiv måde at forbedre TTR.2)

Selvstyret AK-behandling giver patienterne øget livskvalitet, større empowerment og længere tid i terapeutisk niveau.3)

Se www.coaguchek.dk for yderligere oplysninger om CoaguChek.

Roche Diagnostics A/SIndustriholmen 592650 HvidovreTlf. 36 39 99 52www.coaguchek.dkwww.roche.com

COAGUCHEK, SOFTCLIX and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. © 2012 Roche

1: Heneghan C et al. Self monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.

2: Cromheecke ME et al. Oral anticoagulation self-management by a specialist anti-coagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.

3: J. Ansell et al: Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management. Int.J.Card.99 (2005) 37-45.

innohep® tinzaparinNu som sikkerhedssprøjte

LEO®

101

076

DIX

© L

EO

OK

T 2

010

CV

R. N

O. 5

6759

514.

AL

LE

LE

O V

AR

Em

æR

KE

R s

Om

ER

Næ

VN

T, E

jEs

Af

LE

O G

RO

UP

Tilskuds- berettiget

innohep® et godt partnerskab i antikoagulationsbehandlingen

Reducerer risikoen for stikskader1

101239.indd 1 13/06/12 14.25

PR

OD

UK

TIN

FOR

MAT

ION

: S

E B

AG

ERS

T I B

LAD

ET

Jeg glæder mig også over, at DSTH i dette nummer af DSTHForum kan lancere et nyt og spændende kursus, som netop kan være en hjælp til at oversætte indhold og vær-dien af de mange publicerede studier på området. Kurset ”Metodologiske overvejelser ved studier omhandlende trombose og hæmostase” skal sikre kursisten indsigt i studie design, sammenhæng mellem surrogatendepunk-ter og endepunkter med klinisk relevans samt vurderinger omkring statistisk signifikans kontra klinisk betydning. Kurset udbydes til november 2013.

Sidste år blev DSTH´s retningslinjer om perioperativ regu-lering af antitrombotisk behandling publiceret. Retnings-linjerne er blevet meget godt modtaget, men mange har haft ønske om et hjælpeprogram i forhold til risikostra-tificering, planlægning og dosering af lav-molekylært-heparin i forbindelse med bridging forud for et invasivt indgreb. DSTH har derfor de sidste måneder fået udviklet og afprøvet et sådant hjælpeprogram, som vi er stolte af at kunne publicere i dette nummer af Forum. De personer som har afprøvet programmet, har fundet det sikkert og let at anvende samt til stor hjælp. Vi håber, at de af jer som kunne få lyst til at anvende hjælpeprogrammet, også vil give jer tid til at sende konstruktiv kritik tilbage til DSTH evt. skrive et indlæg til Forum om jeres erfaringer.

Risikostratifikation i forhold til trombo-emboli har nok væ-ret det vi har fået flest henvendelser omkring i forhold til stillingtagen til bridging. Det er tydeligvis et centralt om-drejningspunkt i patientbehandlingen, og med rette for såvel initiering, kontinuering, pausering og seponering af

antikoagulerende behandling bør bero på en risikostratifi-kation i forhold til den individuelle patient. Det understøt-tes også af Raunsø et al´s artikel i dette nummer af Forum. Her viser forfatterne i et registerbaseret studie, at der de første tre måneder efter afbrudt/ophørt behandling med vitamin-K-antagonist er en signifikant øget risiko for trom-bo-emboli eller død for patienter med atrieflimren. Da der er tale om et registerstudie, er det ikke muligt at få svar på årsagerne til afbrydelsen/ophør af VKA-behandlingen (blødning, operation, sinus rytme, ønske fra patienten etc), ej heller om patienterne kan have fået LMH i forbin-delse med en afbrydelse. I forhold til den patofysiologiske baggrund kan der også kun gisnes om de tromboemboli-ske events skyldes en re-bound effekt efter ophør af VKA-behandlingen eller om der kan være tale om en biologisk manifestation af patientens trombotiske risiko efter ophør af forebyggende behandling. Uanset dette understreger resultaterne, at der virkelig er en grund til at risikostratifi-kation er og forbliver central i den kliniske hverdag.

Hvis I skulle løbe tør for læsestof i løbet af sommeren, vil jeg lige gøre opmærksom på at den reviderede trombokar-diologi-rapport lige er udkommet og kan findes på www.cardio.dk samt at behandlingsvejledningerne fra rådet for anvendt dyr sygehusmedicin (RADS) inden for antikoagu-lationsområdet forventes at udkomme primo juli 2012.

side 5

Læsestof til sommeren Af: Anna-marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Sommerferien nærmer sig med hastige skridt, også selvom det gode sommervejr lader vente på sig. Det gode for mig ved dårligt sommervejr er, at man så kan få tid til at læse nogle af de bøger og artikler, som man kun får fundet frem i det daglige, men ikke lige når. Der publiceres rigtig mange artikler indenfor trombose og hæmostase området, og det kan være svært at nå at følge med. Så jeg glæder mig til at få lidt ferie, så jeg kan få fyldt på.

Rigtig god sommer og læselyst til jer alle!

Det er med stor glæde, at Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase hermed kan præsentere en online applika-tion til rapporten omhandlende ”Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” (PRAB-rapporten).

Denne applikation anvendes til bridging af patienter i AK-behandling med kumariner (warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)), som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med kumarin og substitution med lav molekylært heparin (LMWH).

Formålet med applikationen er at sikre hjælp til at foretage en korrekt bridging til gavn for den enkelte patient. Ap-plikationen skal ses som et støtte system til ens egne kompetencer.

Online applikation kan findes på DSTH’s hjemmeside (www.dsth.dk). Den kan på grund af tekniske og sikker-hedsmæssige årsager ikke downloades som en app., men man skal foretage indtastning online. Planen for den en-kelte patient kan så printes ud og/eller gemmes som en fil.

Spørgsmål, forslag rettelser etc. modtages meget gerne. Kontakt blot Thomas Decker Christensen på e-mail: tdc@ki.au.dk.

På DSTH’s vegne,Anna-Marie Münster og

Thomas Decker Christensen

online applikationtil prab-rapporten

Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme »Trombokardiologi«

Applikation er udviklet i samarbejde med www.advancer.dk

På DSTH's hjemmeside www.dsth.dk finder du applikationen ...

4 Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme muligheder

4 Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse

4 Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift

4 Ring til os og få alle fordelene!

Hæmostase

ACL TOP 700

ACL TOP 500

ACL TOP 300

-mere flexibilitet med ACL TOP 300

Applikation er udviklet i samarbejde med www.advancer.dk

side 8

I dette autoreferat vil jeg henlede opmærksom-heden på to sådanne artikler, hvoraf den ene blev publiceret i Eur Heart J ultimo 2011 (se abstrakt her-fra) og det andet i JACC 2012 (se abstrakt herfra).

I artiklen ”Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis” gennemgås virkningsmekanismen (se figur 1 fra publikationen på side 10), farmakologi og klinisk anvendelse af gamle og nye trombocythæmmende stoffer inklu-sive de nyligt markedsførte stoffer ticagrelor og prasugrel. Der er en nøje gennemgang af den vi-denskabelige dokumentation for anvendelse af for-skellige behandlingsregimer til primær profylakse mod aterotrombotiske tilfælde og til sekundær profylakse ved forskellige kliniske manifestationer af aterotombotisk sygdom. I artiklen gives anbefalinger for stoffernes anven-delse ud fra eksisterende evidens. Desuden er der en omtale af, hvorledes behandlingen med trom-bocythæmmere håndteres i tilfælde af operationer og procedurer med baggrund i indikation for stof-fernes anvendelse samt blødningsrisikoen ved ind-grebene.Artiklen er således et udmærket supplement til de nyeste ESC guidelines vedrørende antitrombotisk

behandling af patienter med akutte koronare syn-dromer (AKS).

I artiklen ”New oral anticoagulants in atrial fibril-lation and acute coronary syndromes” gennemgås virkningsmekanismen for de nye orale antikoagu-lantia (se figur 1 fra publikationen på side 10) og stoffernes farmakologi, herunder muligheden for interaktion med andre medikamenter. Der omtales i artiklen således alle de nye orale antikoagulantia apixaban, rivaroxaban og dabigatran etexilat mar-kedsført i Danmark. I to separate afsnit gennem-gås dokumentationen for stoffernes anvendelse til patienter med atrieflimren, ligesom resultaterne af større kliniske studier med stofferne hos patienter med AKS diskuteres. Artiklen supplerer på udmærket vis de nationale behandlingsvejledninger for stoffernes anvendelse samt de internationale guidelines, hvor stofferne efterhånden også inkluderes. I Thrombosis WG arbejdes der i øjeblikket med en række artikler, som detaljeret skal belyse trombo-semekanismer, farmakologien for nye og gamle antikoagulantia samt stoffernes kliniske anvendel-se. Det er planen, at disse artikler skal publiceres løbende i Thrombosis and Haemostasis.

Autoreferat Af: Steen Husted, ledende overlæge, dr. med., Hospitalsenhed Vest (steehust@rm.dk)

I det europæiske kardiologiselskab er der etableret en række arbejdsgrupper og Thrombosis Working Group, hvis nukleus jeg er medlem af, er særdeles aktiv både hvad angår kursusaktivitet og produktion af artikler. Artiklerne fremstår som position papers, reviews eller state-of-the art papers og har til formål dels at udvide kendskabet til og rationel anvendelse af nye og gamle antitrombotika og dels at optimere praktisk håndtering af stofferne.

side 9

Autoreferat Af: Steen Husted, ledende overlæge, dr. med., Hospitalsenhed Vest (steehust@rm.dk)

REVIEW

Frontiers in cardiovascular medicine

Antiplatelet agents for the treatment andprevention of atherothrombosisCarloPatrono1*, FelicitaAndreotti2,HaraldArnesen3, LinaBadimon4,ColinBaigent5,

Jean-Philippe Collet6, Raffaele De Caterina7, Dietrich Gulba8, Kurt Huber9,Steen Husted10, Steen Dalby Kristensen11, Joao Morais12, Franz-Josef Neumann13,Lars Hvilsted Rasmussen14, Agneta Siegbahn15, Philippe-Gabriel Steg16,Robert F. Storey17, Frans Van de Werf18, and Freek Verheugt19†1Department of Pharmacology, Catholic University School of Medicine, Largo F. Vito, 1, 00168 Rome, Italy; 2Department of Cardiovascular Medicine, Catholic University School of

Medicine, Rome, Italy; 3Center for Clinical Heart Research, Department of Cardiology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; 4Cardiovascular Research Center (CSIS-ICCC),

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, CiberOBN-Instituto Carlos III, Barcelona, Spain; 5Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit, University of Oxford, Oxford, UK;

6Institut de Cardiologie-INSERM U937, Groupe Hospitalier Pitie-Salpetriere, Paris, France; 7‘G. d’Annunzio’ University Foundation, Chieti and ‘G. Monasterio’ Foundation for

Medical Research, Pisa, Italy; 8Department of Cardiology, Krankenhaus Duren, Duren, Germany; 9Third Department of Medicine, Cardiology and Emergency Medicine,

Wilhelminenhospital, Vienna, Austria; 10Cardiological Department, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 11Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus,

Denmark; 12Cardiology Division, Santo Andre’s Hospital, Leiria, Portugal; 13Department of Cardiology, Herz-Zentrum Bad Krozingen, Bad Krozingen, Germany; 14Department of

Cardiology, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 15Department of Medical Sciences, Clinical Chemistry and Uppsala Clinical Research Center, Uppsala

University, Uppsala, Sweden; 16INSERM U-698, Hopital Bichat, University Paris 7, Paris, France; 17Department of Cardiovascular Science, University of Sheffield, Sheffield, UK;

18Department of Cardiovascular Medicine, University of Leuven, Leuven, Belgium; and 19Radboud University Nijmegen Medical Centre, Faculty of Medical Sciences, Geert

Grooteplein 9, 6500 HB Nijmegen, The NetherlandsReceived 20 October 2010; revised 9 September 2011; accepted 12 September 2011; online publish-ahead-of-print 20 October 2011

The clinical pharmacology of antiplatelet drugs has been reviewed previously by the European Society of Cardiology (ESC) Task force and by

the 8th American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Moreover, information on the efficacy

and safety of antiplatelet drugs in the treatment and prevention of atherothrombosis is provided by collaborative meta-analyses of 287 sec-

ondary prevention trials and 6 primary prevention trials. The present document intends to provide practicing physicians with an updated

instrument to guide their choice of the most suitable antiplatelet strategy for the individual patient at risk, or with different clinical manifes-

tations, of atherothrombosis.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Keywords Atherothrombosis † Antiplatelet drugs † Aspirin † Clopidogrel † Dipyridamole † Prasugrel † Ticagrelor †Ticlopidine

IntroductionThe clinical pharmacology of antiplatelet drugs has been reviewedpreviously by a European Society of Cardiology (ESC) task force1and by the 8th American College of Chest Physicians (ACCP)Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.2 Moreover, infor-mation on the efficacy and safety of antiplatelet drugs in the treat-ment and prevention of atherothrombosis is provided bycollaborative meta-analyses of 287 secondary prevention trialsand 6 primary prevention trials.3,4 The present document intends

to provide practicing physicians with an updated instrument toguide their choice of the most suitable antiplatelet strategy forthe individual patient at risk, or with different clinical manifes-tations, of atherothrombosis.

Platelet pathophysiologyPlatelets are vital components of normal haemostasis and key par-ticipants in atherothrombosis by virtue of their capacity to adhere

* Corresponding author. Tel: +39 06 30154253, Fax: +39 06 3050159, Email: carlo.patrono@rm.unicatt.it

† The Authors are members of a Task Force on Antiplatelet Agents of the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology.

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932doi:10.1093/eurheartj/ehr373

at Aarhus U

niversitets Biblioteker / A

arhus University Libraries on June 28, 2012

http://eurheartj.oxfordjournals.org/

Dow

nloaded from

Uddrag fra artikel publiceret i Eur Heart J ultimo 2011.

constitutes the final common pathway of platelet aggregation. Cur-rently, three GPIIb/IIIa blockers are available for intravenous admin-istration: abciximab, eptifibatide, and tirofiban (reviewed in detail inref.2).

Abciximab, a non-competitive inhibitor of GPIIb/IIIa, is thehumanized chimeric Fab-fragment of the monoclonal mouse anti-body 7E3. Abciximab cross-reacts with the avb3 integrin on endo-thelial cells and smooth muscle cells and with the aMb2 integrin(CD11b/CD18) on granulocytes and monocytes.

Two small-molecule GPIIb/IIIa blockers act specifically on theaIIb-chain of GPIIb/IIIa: eptifibatide, a cyclic heptapeptide, and tiro-fiban, a non-peptide (‘peptidomimetic’) antagonist. Eptifibatide andtirofiban are competitive inhibitors. Their effect on platelet aggre-gation is closely linked to plasma concentrations.1 Owing to theirshort plasma half-lives, continuous infusion is needed for sustainedplatelet inhibition.1

Thromboxane receptor antagonistsPotent thromboxane receptor (TP) antagonists have beendeveloped, including GR 32191, BMS-180291 (ifetroban),BM 13.177 (sulotroban), and S-18886 (terutroban). Despite theanti-thrombotic activity demonstrated in various animal speciesand the cardioprotective and antiatherogenic activities

demonstrated in experimental models, these compounds haveyielded disappointing results in phase 2 and 3 clinical trials.2 Theclinical development of terutroban has been discontinued recentlyafter an interim futility analysis revealed that superiority vs.low-dose aspirin on major vascular events in over 19 000 patientswith recent cerebrovascular ischaemia was unlikely to bedemonstrated.18

Reversible P2Y12 antagonistsThree direct-acting and reversible P2Y12 antagonists, ticagrelor(an oral agent), cangrelor (an intravenous agent), and elinogrel(available both as an intravenous and oral agent) are associatedwith rapid onset and offset of platelet inhibition.11,19,20 Unlikethe thienopyridines, they do not require metabolic activation bythe liver. Detailed molecular studies of ticagrelor have demon-strated that this selective P2Y12 inhibitor displays a non-competitive antagonism towards ADP-induced receptor activation,suggesting the existence of more than one ligand-binding site onP2Y12.

21 Ticagrelor is rapidly absorbed and undergoes enzymatictransformation to at least one active metabolite.19 Peak plasmaconcentrations of ticagrelor and maximum platelet inhibition areachieved within 1–3 h after dosing. The plasma half-life of

Figure 1 Platelet activation and inhibition mechanisms and the sites of action of antiplatelet drugs. Platelet activation via multiple pathwaysleads to numerous responses including: shape change; dense granule secretion of ATP, 5HT, and ADP (which binds to P2Y1 and P2Y12 recep-tors, the latter playing a powerful role in amplification of platelet activation); a granule secretion of chemokines—which lead to leucocyte andendothelial cell activation—and coagulation factors; procoagulant changes in the platelet surface membrane supporting thrombin generationand activation of aIIbb3 (GPIIb/IIIa) leading to platelet aggregation and outside-in signalling that further amplifies platelet activation. Releaseof NO and PGI2 from the endothelium reduces platelet reactivity. Adapted with permission from Storey RF. Biology and pharmacology ofthe platelet P2Y12 receptor. Current Pharmaceutical Design. 2006;12:1255–1259.

C. Patrono et al.2924

at Aarhus U

niversitets Biblioteker / A

arhus University Libraries on June 28, 2012

http://eurheartj.oxfordjournals.org/D

ownloaded from

figur 1 (fra artikel "Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis")

figur 1 (fra artikel "New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes")

Preamble: Purposes andScope of the Task Force

Drugs that interfere with bloodcoagulation (anticoagulants) area mainstay of cardiovasculartherapy. Until recently, vitaminK antagonists (VKAs) were theonly available orally active anti-coagulants. Although effective,VKAs have numerous limitations,which complicate their use (1).These limitations have promptedthe introduction of new oral an-ticoagulants that target thrombinand factor (F) Xa, key enzymesin the coagulation pathway. Thenew oral anticoagulants, whichcan be given in fixed doses with-out routine coagulation monitor-ing, overcome many of the prob-lems associated with VKAs.

This document, produced by acommittee appointed by the Eu-ropean Society of Cardiology

Working Group on Thrombosis and assembling a group ofcoagulation experts and clinical cardiologists, aims to: 1)review the mechanism of action, pharmacologic properties,and side effects of the new anticoagulants; and 2) describeand comment on the results of recently completed clinicaltrials in 2 specific cardiac conditions, atrial fibrillation andacute coronary syndromes.

This document is intended to follow and complement theTask Force Document on the use of Antiplatelet Agents inAtherothrombotic Diseases (2) and is an update of aprevious document (1).

Mechanism of Action of Novel Anticoagulants

A rational classification of all currently available anticoagu-lants is based on their route of administration (parenteral vs.oral) and their mechanism of action (direct vs. indirect).Targets of the novel anticoagulants under development or ininitial clinical use for long-term therapy are depicted in

Figure 1. These agents inhibit a single step in coagulation,at major variance from VKAs, which block multiple stepsbecause they reduce the synthesis of the vitamin K–depen-dent coagulation factors.

The direct thrombin inhibitors (DTI) (gatrans) bind tothrombin and block its capacity to convert fibrinogen tofibrin; to amplify its own generation through activation ofFV, FVIII, and FIX; and to serve as a potent platelet agonist

Medicines Company. Dr. Lip receives lecture fees from Bayer, Boehringer Ingelheim,Bristol-Myers Squibb, Pfizer, and Sanofi-Aventis; and consultant fees from Astellas,AstraZeneca, Bayer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, DaiichiSankyo, Merck, Sanofi-Aventis, Portola, and Pfizer. Dr. Morais receives consultantfees from AstraZeneca, Bayer, Jaba Recordati, MSD, Lilly Portugal, and Merck. Dr.Siegbahn receives institutional grants from AstraZeneca and Boehringer Ingelheim.Dr. Verheugt receives consultant fees from Bayer, Daiichi Sankyo, Pfizer, Eli Lilly,Merck, and The Medicines Company; and educational and research grants fromBayer, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, and Roche. Dr. Weitz receives consultant feesfrom Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Johnson& Johnson, Janssen Pharmaceuticals, and Pfizer. All other authors have reported thatthey have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose.

Manuscript received December 19, 2011; revised manuscript received February 6,2012, accepted February 14, 2012.

Figure 1 Targets of Novel Anticoagulants for Long-Term Use

Besides the indirect thrombin inhibitors (unfractionated heparin [UFH] and lowmolecular weight heparin [LMWH]), direct thrombin inhibitors bind directly tothrombin and prevent fibrin formation as well as thrombin-mediated activationof factor (F) V, FVIII, FXI, and FXIII. They also prevent thrombin-mediated activa-tion of platelets, inflammation, antifibrinolysis, and the anticoagulant proteinC/protein S/thrombomodulin pathway. Parenteral direct thrombin inhibitorsinclude hirudin, bivalirudin, and argatroban. Oral direct thrombin inhibitors areprodrugs that generate an active compound able to bind directly to the catalyticsite of thrombin: examples include ximelagatran (withdrawn from development),AZD0837, now under evaluation, and dabigatran etexilate. Drugs that targetcoagulation proteases that drive the propagation phase include agents thatblock FIXa (such as the DNA aptamer pegnivacogin), FVIIIa (TB-402), or jointlyFVa/FVIIIa, cofactors that are critical for the generation of thrombin (drotre-cogin, which is a recombinant form of human activated protein C and reco-modulin and solulin, both of which are recombinant soluble derivatives ofhuman thrombomodulin). Blockers of the propagation phase also include FXainhibitors. At variance from the parenteral indirect FXa inhibitors, such as UFH,LMWH, and pentasaccharide derivatives (fondaparinux, idrabiotaparinux), whichexert their effects equally on thrombin and FXa (UFH), prevalently on FXa(LMWH), or exclusively on FXa (fondaparinux, biotaparinux), all by potentiatingthe natural inhibitor antithrombin (AT) (AT III), a number of oral direct (i.e., non–AT-mediated) FXa inhibitors are in clinical trials. To target the initiation of coag-ulation, inhibitors toward the tissue factor/FVIIa complex have been developed,such as recombinant TFPI (tifacogin), recombinant nematode anticoagulant pro-tein (NAP)C2, active site–inhibited recombinant (r) FVIIa inhibitors (rFVIIaI) andmonoclonal antibodies against TF. Figure illustration by Craig Skaggs.

Abbreviationsand Acronyms

B.I.D. � twice daily

CI � confidence interval

CrCl � creatinine clearance

CYP � cytochrome P450

DTI � direct thrombininhibitor

F � factor

HR � hazard ratio

INR � internationalnormalized ratio

NSTE � non–ST-segmentelevation

P-gp � P-glycoprotein

Q.D. � once daily

TIMI � Thrombolysis InMyocardial Infarction

TTR � time in therapeuticrange

VKA � vitamin Kantagonist

1414 De Caterina et al. JACC Vol. 59, No. 16, 2012New Oral Anticoagulants April 17, 2012:1413–25

Preamble: Purposes andScope of the Task Force

Drugs that interfere with bloodcoagulation (anticoagulants) area mainstay of cardiovasculartherapy. Until recently, vitaminK antagonists (VKAs) were theonly available orally active anti-coagulants. Although effective,VKAs have numerous limitations,which complicate their use (1).These limitations have promptedthe introduction of new oral an-ticoagulants that target thrombinand factor (F) Xa, key enzymesin the coagulation pathway. Thenew oral anticoagulants, whichcan be given in fixed doses with-out routine coagulation monitor-ing, overcome many of the prob-lems associated with VKAs.

This document, produced by acommittee appointed by the Eu-ropean Society of Cardiology

Working Group on Thrombosis and assembling a group ofcoagulation experts and clinical cardiologists, aims to: 1)review the mechanism of action, pharmacologic properties,and side effects of the new anticoagulants; and 2) describeand comment on the results of recently completed clinicaltrials in 2 specific cardiac conditions, atrial fibrillation andacute coronary syndromes.

This document is intended to follow and complement theTask Force Document on the use of Antiplatelet Agents inAtherothrombotic Diseases (2) and is an update of aprevious document (1).

Mechanism of Action of Novel Anticoagulants

A rational classification of all currently available anticoagu-lants is based on their route of administration (parenteral vs.oral) and their mechanism of action (direct vs. indirect).Targets of the novel anticoagulants under development or ininitial clinical use for long-term therapy are depicted in

Figure 1. These agents inhibit a single step in coagulation,at major variance from VKAs, which block multiple stepsbecause they reduce the synthesis of the vitamin K–depen-dent coagulation factors.

The direct thrombin inhibitors (DTI) (gatrans) bind tothrombin and block its capacity to convert fibrinogen tofibrin; to amplify its own generation through activation ofFV, FVIII, and FIX; and to serve as a potent platelet agonist

Medicines Company. Dr. Lip receives lecture fees from Bayer, Boehringer Ingelheim,Bristol-Myers Squibb, Pfizer, and Sanofi-Aventis; and consultant fees from Astellas,AstraZeneca, Bayer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, DaiichiSankyo, Merck, Sanofi-Aventis, Portola, and Pfizer. Dr. Morais receives consultantfees from AstraZeneca, Bayer, Jaba Recordati, MSD, Lilly Portugal, and Merck. Dr.Siegbahn receives institutional grants from AstraZeneca and Boehringer Ingelheim.Dr. Verheugt receives consultant fees from Bayer, Daiichi Sankyo, Pfizer, Eli Lilly,Merck, and The Medicines Company; and educational and research grants fromBayer, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, and Roche. Dr. Weitz receives consultant feesfrom Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Johnson& Johnson, Janssen Pharmaceuticals, and Pfizer. All other authors have reported thatthey have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose.

Manuscript received December 19, 2011; revised manuscript received February 6,2012, accepted February 14, 2012.

Figure 1 Targets of Novel Anticoagulants for Long-Term Use

Besides the indirect thrombin inhibitors (unfractionated heparin [UFH] and lowmolecular weight heparin [LMWH]), direct thrombin inhibitors bind directly tothrombin and prevent fibrin formation as well as thrombin-mediated activationof factor (F) V, FVIII, FXI, and FXIII. They also prevent thrombin-mediated activa-tion of platelets, inflammation, antifibrinolysis, and the anticoagulant proteinC/protein S/thrombomodulin pathway. Parenteral direct thrombin inhibitorsinclude hirudin, bivalirudin, and argatroban. Oral direct thrombin inhibitors areprodrugs that generate an active compound able to bind directly to the catalyticsite of thrombin: examples include ximelagatran (withdrawn from development),AZD0837, now under evaluation, and dabigatran etexilate. Drugs that targetcoagulation proteases that drive the propagation phase include agents thatblock FIXa (such as the DNA aptamer pegnivacogin), FVIIIa (TB-402), or jointlyFVa/FVIIIa, cofactors that are critical for the generation of thrombin (drotre-cogin, which is a recombinant form of human activated protein C and reco-modulin and solulin, both of which are recombinant soluble derivatives ofhuman thrombomodulin). Blockers of the propagation phase also include FXainhibitors. At variance from the parenteral indirect FXa inhibitors, such as UFH,LMWH, and pentasaccharide derivatives (fondaparinux, idrabiotaparinux), whichexert their effects equally on thrombin and FXa (UFH), prevalently on FXa(LMWH), or exclusively on FXa (fondaparinux, biotaparinux), all by potentiatingthe natural inhibitor antithrombin (AT) (AT III), a number of oral direct (i.e., non–AT-mediated) FXa inhibitors are in clinical trials. To target the initiation of coag-ulation, inhibitors toward the tissue factor/FVIIa complex have been developed,such as recombinant TFPI (tifacogin), recombinant nematode anticoagulant pro-tein (NAP)C2, active site–inhibited recombinant (r) FVIIa inhibitors (rFVIIaI) andmonoclonal antibodies against TF. Figure illustration by Craig Skaggs.

Abbreviationsand Acronyms

B.I.D. � twice daily

CI � confidence interval

CrCl � creatinine clearance

CYP � cytochrome P450

DTI � direct thrombininhibitor

F � factor

HR � hazard ratio

INR � internationalnormalized ratio

NSTE � non–ST-segmentelevation

P-gp � P-glycoprotein

Q.D. � once daily

TIMI � Thrombolysis InMyocardial Infarction

TTR � time in therapeuticrange

VKA � vitamin Kantagonist

1414 De Caterina et al. JACC Vol. 59, No. 16, 2012New Oral Anticoagulants April 17, 2012:1413–25

side 10

STATE-OF-THE-ART PAPER

New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillationand Acute Coronary SyndromesESC Working Group on Thrombosis—Task Forceon Anticoagulants in Heart Disease Position PaperCoordinating Committee: Raffaele De Caterina, MD, PHD,* Steen Husted, MD, DSC,†Lars Wallentin, MD, PHD,‡Task Force Members: Raffaele De Caterina, MD, PHD,* Steen Husted, MD, DSC,†Lars Wallentin, MD, PHD,‡ Felicita Andreotti, MD, PHD,§ Harald Arnesen, MD,�Fedor Bachmann, MD,¶ Colin Baigent, MD,# Kurt Huber, MD,** Jørgen Jespersen, MD, DSC,††Steen Dalby Kristensen, MD,† Gregory Y. H. Lip, MD,‡‡ João Morais, MD,§§Lars Hvilsted Rasmussen, MD, PHD,�� Agneta Siegbahn, MD, PHD,‡ Freek W. A. Verheugt, MD,¶¶

Jeffrey I. Weitz, MD##Chieti, Pisa, and Rome, Italy; Aarhus, Esbjerg, and Aalborg, Denmark; Uppsala, Sweden; Oslo, Norway;

Lausanne, Switzerland; Oxford and Birmingham, United Kingdom; Amsterdam, the Netherlands;Hamilton, Ontario, Canada; Vienna, Austria; and Leiria, Portugal

Until recently, vitamin K antagonists were the only available oral anticoagulants, but with numerous limitations

that prompted the introduction of new oral anticoagulants targeting the single coagulation enzymes thrombin

(dabigatran) or factor Xa (apixaban, rivaroxaban, and edoxaban) and given in fixed doses without coagulation

monitoring. Here we review the pharmacology and the results of clinical trials with these new agents in stroke

prevention in atrial fibrillation and secondary prevention after acute coronary syndromes, providing perspectives

on their future incorporation into clinical practice. In phase III trials in atrial fibrillation, compared with warfarin,

dabigatran etexilate 150 mg B.I.D. reduced the rates of stroke/systemic embolism without any difference in ma-

jor bleeding; dabigatran etexilate 110 mg B.I.D. had similar efficacy with decreased bleeding; apixaban 5 mg

B.I.D. reduced stroke, systemic embolism, and mortality as well as major bleeding; and rivaroxaban 20 mg Q.D.

was noninferior to warfarin for stroke and systemic embolism without a difference in major bleeding. All these

agents reduced intracranial hemorrhage. Edoxaban is currently being evaluated in a further large phase III trial.

Apixaban and rivaroxaban were evaluated in phase III trials for prevention of recurrent ischemia in patients with

acute coronary syndromes who were mostly receiving dual antiplatelet therapy, with conflicting results on efficacy but

consistent results for increased major bleeding. Overall, the new oral anticoagulants are poised to replace vitamin K

antagonists for many patients with atrial fibrillation and may have a role after acute coronary syndromes. Although

convenient to administer and manage, they present challenges that need to be addressed. (J Am Coll Cardiol 2012;

59:1413–25) © 2012 by the American College of Cardiology Foundation

From the *G. d’Annunzio University, Chieti, Italy, and Fondazione Toscana G.Monasterio, Pisa, Italy; †University of Aarhus, Aarhus, Denmark; ‡Uppsala ClinicalResearch Center, University of Uppsala, Uppsala, Sweden; §Catholic University,Rome, Italy; �Oslo University Hospital Ullevål, Oslo, Norway; ¶University ofLausanne, Lausanne, Switzerland; #University of Oxford, Oxford, United Kingdom;**Wilhelminenhospital, Vienna, Austria; ††University of Southern Denmark, Esb-jerg, Denmark; ‡‡University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, CityHospital, Birmingham, United Kingdom; §§Hospital Santo Andre, Leiria, Portugal;� �Aalborg University, Aalborg, Denmark; ¶¶Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amster-dam, the Netherlands; and the ##McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.Dr. De Caterina receives consultant and speaker fees from AstraZeneca, Bayer,Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, and Lilly;

and research grants from AstraZeneca and Boehringer-Ingelheim. Dr. Hustedreceives advisory board or speaker fees from AstraZeneca, Bayer, BoehringerIngelheim, Bristol-Myers Squibb, and Sanofi-Aventis; and research grants fromAstraZeneca, Bayer, Pfizer, Boehringer Ingelheim, and Bristol-Myers Squibb. Dr.Wallentin receives consultant fees from Athera, Behring, Evolva, Portola, and RocheDiagnostics; and institutional research grants from AstraZeneca, Boehringer Ingel-heim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer, and Schering-Plough.Dr. Andreotti receives consultant or speaker fees from AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Daiichi-Sankyo, and Lilly. Dr. Huber receives lecture fees fromAstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, and TheMedicines Company. Dr. Kristensen receives lecture fees from AstraZeneca, Bayer,Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Merck, Pfizer, and The

Journal of the American College of Cardiology

Vol. 59, No. 16, 2012

© 2012 by the American College of Cardiology Foundation

ISSN 0735-1097/$36.00

Published by Elsevier Inc.

doi:10.1016/j.jacc.2012.02.008

Uddrag fra artikel publiceret i JACC 2012.

side 11

Welcome    Date  30 August – 1 September 2012  Loca,on  Bonnier Conference Center, Stockholm  Addi,onal  Info:  More event information available online: www.nordcoag2012.se    

Join Us!

Preliminary program

Pre-congress course

We  warmly  welcome  you  to  the  45th  Nordic  Coagula6on  Mee6ng  in  Stockholm The   mee6ng   will   provide   broad  and   exci6ng   program   with   both  invited  lecturers,  including  Frits   Rosendaal   from   Leiden;   The  Netherlands    Johannes   Oldenburg   from   Bonn;  Germany,    Flip   de   Groot   from   Utrecht,   The  Netherlands  Bernhard   Lämmle   from   Bern;  Switzerland,   and   presenters   of  local  research  from  the  Stockholm  area.  We  will   also  have  a   surprise  lecturer.  

 A  pre-­‐congress  course  will  be  held  on  the  30th  of  August  before  lunch.  The  course  will  include  several  topics  and  is  directed  towards  nurses,  BMA  and  undergraduate  doctors.      

   

30  August  –  1  September  2012,  Stockholm  

45th  Nordic  Coagula6on  Mee6ng  

Contact  informa6on:  info@nordcoag2012.se  

Vores mål er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hæmofili

Changing Possibilities in H

aemophilia®

is a registered trademark ow

ned by Novo N

ordisk Health C

are AG

4627_210x297_children_1.indd 2 02/05/12 10.00

Vitamin-K antagonistbehandling er en hjørnesten i tromboprofylak-sen hos patienter med atrieflimren. Behandlingsindikationen bør vur-deres kontinuerligt ved en systematisk afvejning af tromboserisikoen og den øgede blødningsrisiko, der er forbundet med behandlingen. Dette gøres efter nuværende guidelines ret enkelt ved anvendelse af CHA2DS2-VaSc og HAS-BLED scoresystemerne.

Øget risiko for tromboemboli og død kort efter afbrydelse af marevanbehandling

Af: Raunsø J., Kardiologisk afdeling, Gentofte Hospital

Mange patienter ophører med marevanbehandling og årsagerne til ophør er komplekse, men menes at bestå i et samspil mellem lægers anbefaling (kirurgi, blødning, interaktioner med warfarin, demens, faldtendens og lign.) og patientrelaterede faktorer (angst for blødning, besvær i forbindelse med INR monitorering, kompliance og lign.)

Mindre studier har beskrevet en kortvarig ubalance i koagulationssystemet med øget aktivitet i den første tid efter afbrydelse af vitamin-K antagonist behandling, men omfanget af kliniske manifestationer som tromboemboli og død efter afbrydelse er ikke tidligere undersøgt.

Formålet med nuværende studie var at undersøge risi-koen for tromboemboli og død i en stor landsdækkende population af patienter med non-valvulær atrieflimren der afbryder behandlingen med marevan.

Mange patienter ophører med marevanbehandling og årsagerne til ophør er komplekse, men menes at bestå i et samspil mellem lægers anbefaling og patientrelaterede faktorer

side 14

Vitamin-K antagonistbehandling er en hjørnesten i tromboprofylak-sen hos patienter med atrieflimren

I landspatienteregisteret blev der fundet 149.151 patien-ter over 30 år med en førstegangs indlæggelse med non-valvulær atrieflimren i en periode på 12 år (1996-2008). Ef-ter eksklusion af patienter med cancer eller leversygdom blev den endelige studiepopulation 48,989 patienter, der opstartede marevanbehandling efter indlæggelsen. Afbry-delse af behandlingen blev fundet vha. medicinregisteret når patienterne ophørte med receptindløsninger. Studiet anvendte et kombineret endepunkt af atrieflimmerasso-cieret tromboemboli (apopleksi, TCI, systemisk emboli el-ler lungeemboli) og død af alle årsager.

Afbrydelse af marevanbehandling forekom hos 35.396 (72 %) af patienterne. I alt var der 16,378 events i opfølg-ningsperioden hvoraf 8255 (49 %) var under en afbrydelse af behandlingen. I de første 90 dage efter afbrydelse var der en høj incidensrate af det kombinerede endepunkt på 31,6 % per år faldende til 11,4 % per år efter 270 dage. Dette svarer til en justeret relativ risiko på 2,5 (95 % kon-fidensinterval 2,3 – 2,8) de første 90 dage efter afbrydelse af marevanbehandling.

Resultatet var konsistent i flere sekundæranalyser, bl. a. af subgrupper uden tidligere indlæggelser og med korte og lange afbrydelser af behandlingen. Endvidere var risikoen ved afbrydelse uafhængigt af CHADS2-scoren, tydende på at a priori risikoen for apopleksi var af mindre betydning.

Det konkluderedes at 72 % af marevanbehandlede pa-tienter med non-valvulær atriefimren havde mindst en af-brydelse af behandlingen og at afbrydelse var associeret med en relativ risiko på 2,5 for tromboemboli og død de første 90 dage efter afbrydelse.

Resultatet var konsistent i flere sekundæranalyser, bl. a. af sub-grupper uden tidligere indlæg-gelser og med korte og lange afbrydelser af behandlingen. Endvidere var risikoen ved af-brydelse uafhængigt af CHADS2-scoren, tydende på at a priori risikoen for apopleksi var af mindre betydning

Mindre studier har beskrevet en kortvarig ubalance i koagulationssystemet med øget aktivitet i den første tid efter afbrydelse af vitamin-K antagonist behandling

side 15

Efter eksklusion af patienter med cancer eller leversygdom blev den endelige studiepopulation 48,989 patienter, der opstartede marevan-behandling efter indlæggelsen

side 16

Der er tale om et stort landsdækkende studie med lang opfølgningstid af et problem, der ikke tidligere er under-søgt i denne skala. Som i alle observationelle studier er der forbehold for skjulte confoundere, der kan have influ-eret på resultaterne. Specielt mangler information om år-sager til afbrydelser af marevanbehandlingen. Derudover er der forbehold for mulige unøjagtigheder ved metoden til estimering af antal og varighed af afbrydelser af be-handlingen.

Resultatet står dog statistisk stærkt og er solidt i alle sekundæranalyser. Derfor er det sandsynligt at der er et problem med en markant øget risiko for tromboembolier og død kort efter afbrydelse af marevanbehandling.

Studiet underbygger nuværende anbefalinger om grun-dig og individuel overvejelse af indikationen for at afbryde velindiceret AK-behandling og at det bør sikres at afbry-delsen er så kort som muligt.

Min kommentar ...

Figuren

Justerede incidensrater af tromboemboli og død i de første 360 dage efter henholdsvis opstart og afbrydelse af marevanbehandling.

FIGURTEKST  

Justerede  incidensrater  af  tromboemboli  og  død  i  de  første  360  dage  efter  henholdsvis  opstart  og  afbrydelse  af  marevanbehandling.  

 

 

   

side 17

REFERENCE:Eur Heart J. 2011 Dec 23. [Epub ahead of print].Increased short-term risk of thrombo-embolism or death after interruption of warfarin treatment in patients with atrial fibrillation.Raunsø J, Selmer C, Olesen JB, Charlot MG, Olsen AM, Bretler DM, Nielsen JD, Dominguez H, Gadsbøll N, Køber L, Gislason GH, Torp-Pedersen C, Hansen ML.Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital Gentofte, Post 67, Hellerup 2900, Denmark.

AimsIt is presently unknown whether patients with atrial fibrillation (AF) are at increased risk of thrombo-em-bolic adverse events after interruption of warfarin treatment. The purpose of this study was to assess the risk and timing of thrombo-embolism after war-farin treatment interruption.

Methods and resultsA retrospective, nationwide cohort study of all pa-tients in Denmark treated with warfarin after a first hospitalization with AF in the period 1997–2008. Incidence rate ratios (IRRs) of thrombo-embolic events and all-cause mortality were calculated using the Poisson regression analyses. In total, 48 989 AF patients receiving warfarin treatment were included. Of these, 35 396 patients had at least one episode of warfarin treatment interruption. In all,

8255 deaths or thrombo-embolic events occurred during treatment interruption showing an initial clustering of events with 2717, 835, 500, and 427 events occurring during 0–90, 91–180, 181–270, and 271–360 days after treatment interruption, respectively. Correspondingly, the crude incidence rates were 31.6, 17.7, 12.3, and 11.4 events per 100 patient-years. In a multivariable analysis, the first 90-day interval of treatment interruption was as-sociated with a markedly higher risk of death or thrombo-embolism (IRR 2.5; 95% confidence inter-val 2.3–2.8) vs. the interval of 271–360 days.

ConclusionIn patients with AF, an interruption of warfarin treat-ment is associated with a significantly increased short-term risk of death or thrombo-embolic events within the first 90 days of treatment interruption.

Abstract

Som i alle observationelle studier er der forbehold for skjulte confoundere, der kan have influeret på resultaterne

Trombose og hæmostase er et niche område og det gælder i særdeleshed, når det kommer til interessen for behand-lingen af de relativt sjældne blødersygdomme. Ideen om et nordisk netværk for yngre læger med interesse for blø-dersygdom blev formuleret til Nordic Coagulation Meeting i Aalborg i 2011. Her stod det pludselig meget klart, at hvis der var nogen yngre læger med særlig interesse for bløder-sygdom, var det i hvert fald ikke til at udpege hvem det var.

Således begyndte arbejdet med at opspore yngre læger i Norden med interesse i feltet og knap et år senere lykke-des det, med venlig støtte fra Baxter, at afholde det første uformelle netværksmøde i København 11.-12. maj 2012 med deltagere fra Danmark, Sverige og Finland.

Deltagerne fremlagde præsentationer af sig selv og deres klinikker. Desuden havde de medbragt cases til diskussion og fremlagde forskning indenfor hæmostase, som de havde været involveret i.

Den eneste eksterne foredragsholder var professor Rolf Ljung fra Malmø. Rolf Ljung var med til at starte og er nu formand for "European Paediatric Network for Haemophilia Management" (PedNet) og siden “International Network of Pediatric Hemo-philia” (INPH). Dermed har han en masse erfaring, der kunne tjene som inspiration for deltagerne. Nogle af Rolf Ljungs hovedpointer omkring opbygningen af faglige netværk var:

» Netværkets målgruppe og formål skal være klart defineret.» Et netværk skal bestå af en mindre gruppe (PedNet arbejder

med max. 20 deltagere). Dette giver bedre diskussioner og det er vigtigt, at alle deltagere får mulighed for at bidrage.

» Netværket skal være uformelt og uden intern konkurrence.» Netværket skal have fuldt ejerskab over dagsordenen,

også selv om man er afhængig af støtte fra sponsorer.» Al begyndelse er svær. Der gik 16 år fra det første net-

værksmøde i 1982 til det andet møde hvor PedNet for alvor blev formet i 1998.

» Et netværk skal "brandes". Dette gælder i høj grad indad-til for at skabe en fælles identitet i netværket, men selv-følgelig også udadtil.

Dette første møde sluttede med 360 graders brainstorming over, hvordan netværket skulle udformes og anvendes. Navnet på netværket blev enstemmigt vedtaget til at være NEXT, som er en selekteret sammentrækning af det formel-le navn "Nordic future experts in haemophilia network", som også passer godt til det uofficielle motto: "Not exactly a bad idea to check out what other people do".

Der er blevet nedsat en steering committee med en deltager fra hvert land, som har ansvaret for agendaen til det næste møde, samt udfordringen med at få skabt en brugbar in-ternet platform til intern kommunikation og udveksling af erfaringer. I den indsatte boks ses netværkets korte facts.

Første møde i nordisk netværkfor yngre læger med interesse i blødersygdom

Af: Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen, Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital (mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk)

NEXT networkHovedformål: Netværk og uddannelse. Forsknings-samarbejde er en sekundær ambition.

Målgruppe: Yngre læger i Norden med interesse i blødersygdom.

Form: Et årligt møde i maj samt satellit arran-gementer ved andre internationale mø-

der. Løbende kontakt via hjemmeside.

Så skal der brainstormes ...

side 18

25

Det naturlige valg

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dkwww.triolab.dk

Rotem®. Tromboelas­to­metri

Destiny Max™.­High­throughput­koagulations-instrument

Multiplate®. Test­af­­trombocytfunktion

STA-Compact®. Det­kendte­og­pålideligekoagulationsinstrument

Trombingeneration CAT.­(Calibrated­Automated­Thrombogram)

STA-Satellite®.­Mindre,­fuldautomatiskkoagulationsinstrument

Biocytex. Kits­til­­flowcytometri

Start 4®.­Clottest­-­labora-toriekvalitet,­nemt­ogenkelt

Vi har det i blodet

STA-R Evolution® Expert Series.

Limousinen inden for koagulationstestning.

Det naturlige valg

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dkwww.triolab.dk

Rotem®. Tromboelas­to­metri

Destiny Max™.­High­throughput­koagulations-instrument

Multiplate®. Test­af­­trombocytfunktion

STA-Compact®. Det­kendte­og­pålideligekoagulationsinstrument

Trombingeneration CAT.­(Calibrated­Automated­Thrombogram)

STA-Satellite®.­Mindre,­fuldautomatiskkoagulationsinstrument

Biocytex. Kits­til­­flowcytometri

Start 4®.­Clottest­-­labora-toriekvalitet,­nemt­ogenkelt

Vi har det i blodet

STA-R Evolution® Expert Series.

Limousinen inden for koagulationstestning.

Tidspunkt: 8. november 2012 kl. 10.00 - 17.00

Sted: Hotel Park Middelfart, Viaduktvej 28, 5500 Middelfart (www.millinghotels.dk/park/)

Pris: DSTH medlemmer: 1.500 kr. Ikke medlemmer: 2.000 kr.

Tilmelding: Senest den 22. oktober 2012. Tilmelding på DSTH’s hjemmeside, www.dsth.dk (max. 50 deltagere)

Arrangør: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

Kursusledere: Afdelingslæge, ph.d. Nikolaj Eldrup. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitetshospital Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Thomas Decker Christensen. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitetshospital

Undervisere: Karsten Jørgensen. Læge, post.doc. Nordisk Cochrane Center, Rigshospitalet, København Niels Holmark Andersen. Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Kardiologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital Professor, overlæge, dr.med. Torben Schrøder. Karkirurgisk afdeling, Rigshospitalet

METODOLOGISKE OVERVEJELSER VED STUDIER OMHANDLENDE TROMBOSE OG HÆMOSTASE

Tilmelding senest d. 22. oktober på: www.dsth.dk

8. november 2012

afholdes dette spændende 1-dags

kursus arrangeret af DSTH ...

TIDSPUNKT EMNE UNERVISERE

10.00 - 10.15 Velkomst (med kaffe og rundstykker) Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

10.15 - 11.00Studie design i kliniske undersøgelser og vurdering heraf set fra en redaktørs synspunkt, perspektiveret i kliniske undersøgelser

Torben Schröder

11.15 - 12.00Er der sammenhæng mellem surrogatendepunkter og endepunkter med klinisk relevans. Kan blodtrykssænkninger efter helbredstjeks oversættes til reelle fordele, og kan man finde Gud i et Cochrane-review

Karsten Juhl Jørgensen

12.00 - 12.45 Frokost

12.45 - 13.30 Medicinsk litteratur Niels Holmark Andersen

13.45 - 14.30

Basal powerberegning for klinikerne.Statistisk signifikans versus klinisk betydning; NNT, NNH, number of life years gained, efficacy vs. effectiveness osv.Cost benefit for dummies (MTV)”Proof of efficacy but not risk of side effect”

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

14.30 - 15.00 Kaffepause

15.00 - 15.45 Gruppearbejde Kursisterne, Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

16.00- 16.45 Opsamling på gruppearbejde med kort fremlæggelse fra hver gruppe og diskussion Kursisterne, Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

16.45 – 17.00Evaluering og tak for denne gang.Der medgives sandwich + sodavand med til turen hjem

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

Bilb

o &

Co

L.D

K.0

2.20

12.0

321

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Nu er Xarelto (rivaroxaban) godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrie-flimren med én eller flere risikofaktorer* og til behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.1 Behandling med Xarelto kræver ingen INR-monitorering eller kostrestriktioner. Desuden er inter-aktionerne færre end ved standardterapi.1,2,3

To nye indikationerindenfor kardiologi og internmedicin

  Apopleksi-forebyggende behandling ved atrieflimren – mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger1,2

Xarelto forebygger apopleksi og systemisk emboli med tilsvarende effekt som warfarin og mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger signifikant.1,2 Xarelto har en mindst lige så god sikkerhedsprofil hvad angår kardiovaskulære hændelser som warfarin.2

  Xarelto – et enkelt lægemiddel i stedet for to ved akut DVT1 Behandling med Xarelto indebærer monoterapi og tabletbehandling fra dag et i stedet for standardterapi.1,3 Xarelto har tilsvarende effekt som standardterapi, uden at øge risikoen for blødninger ved akut DVT.1,3

*som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891. Supplement. Primært effektmål var en kombination af apopleksi og systemisk emboli (SE). 3. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010;363:2499-2510. Primært effektmål var symptomatisk recidiverende venøs tromboemboli (VTE).

Bilb

o &

Co

L.D

K.0

2.20

12.0

321

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Nu er Xarelto (rivaroxaban) godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrie-flimren med én eller flere risikofaktorer* og til behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.1 Behandling med Xarelto kræver ingen INR-monitorering eller kostrestriktioner. Desuden er inter-aktionerne færre end ved standardterapi.1,2,3

To nye indikationerindenfor kardiologi og internmedicin

  Apopleksi-forebyggende behandling ved atrieflimren – mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger1,2

Xarelto forebygger apopleksi og systemisk emboli med tilsvarende effekt som warfarin og mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger signifikant.1,2 Xarelto har en mindst lige så god sikkerhedsprofil hvad angår kardiovaskulære hændelser som warfarin.2

  Xarelto – et enkelt lægemiddel i stedet for to ved akut DVT1 Behandling med Xarelto indebærer monoterapi og tabletbehandling fra dag et i stedet for standardterapi.1,3 Xarelto har tilsvarende effekt som standardterapi, uden at øge risikoen for blødninger ved akut DVT.1,3

*som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891. Supplement. Primært effektmål var en kombination af apopleksi og systemisk emboli (SE). 3. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010;363:2499-2510. Primært effektmål var symptomatisk recidiverende venøs tromboemboli (VTE).

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet I forhold til det godkendte produktresume. Fuldstændigt produktresumé kan rekvi-reres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tfl. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt fore-byggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6 – 10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarig-hed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket samtidig er anbefalet maksimal dosis. Behandling med Xarelto bør fortsæt-tes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen ved blødning. Hvis patienten kommer til at springe en dosis Xarelto over, skal pågældende tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første tre uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Doseringsskema Maksimal daglig dosisDag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mgFra og med dag 22 20 mg én gang dagligt 20 mg

Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseretpå midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT.Erfaringerne med Xarelto til denne indikation i over 12 måneder er begrænsede. Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 50–80 ml/min.Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15–29 ml/min) anbefales følgende dosering:– Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt.– Til behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE skal patienten behandles med 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger. Derefter er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt med udgangspunkt i farmakokinetisk modellering. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko.Graviditet og amning. Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/ min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kanses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere: Samtidig indtagelse af rivaroxaban og ketoconazol eller ritonavir førte til en stigning i AUC og Cmax for rivaroxaban med en signifikant stigning i de farmakodynamiske effekter, der kan medføre øget risiko for blødning. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter, der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban-administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlege- mer eller friskindfryst plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin-kompleks- koncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller recombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængigt af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypoten-sion, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarm-kanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, postprocedural blødning, kontusion.Ikke almindelige: Trombo-cytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptysis, mundtørhed, unormal leverfunktion, urtikaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatas, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjælden: Gulsot, muskelblød-ning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 6. Februar 2012: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 30 tabletter: kr. 680,50. 10 tabletter: kr. 241,70. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 42 tabletter: kr. 943,75. 28 tabletter: kr. 636,60. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 28 tabletter: kr. 636,60. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: maj 2012. Indehaver af mar-kedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6 DK-2300 København S. Tfl. 45 23 50 00.L.DK.02.2012.0318

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplika-tioner. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeu-tisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunk-tion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagula-tion. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarin-behandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 6 februar 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: 138,45kr. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine

patienter med cancer

Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1

Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium)Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i pro-duktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Trombosepro-fylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Trombo-seprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer se-nere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylak-serutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt an-vendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nød-vendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revasku-larisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmo-dialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patien-ter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulcerati-on eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administra-tion af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trom-bocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er de-kompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og blodpladedefekter, alvorlig

lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt over-følsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opere-rede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, under-vægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodia-lyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperka-læmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgift-ningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyg-gelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin K-antagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er spe-cifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almin-delige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekro-ser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikatio-ner), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun an-vendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 28. maj 2012: Vnr 420471. Injektions-væske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangs-sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95. Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injek-tionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, en-gangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml. Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsak-tuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc).

Frag-10-01-01; juni 2012

Fragmin A4 annonce DSTH.indd 1 11-06-2012 11:50:34

Forkortet produktresumé

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma.

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske kom plikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør lig ge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig per oral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindi kationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. Aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. septisk endo karditis. Intra kraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. Hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. svær nedsat funktion af lever eller bug spytkirtel. Aktiv gastroduodenal ulcussygdom. Hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. Hæmoragisk apopleksi, cere bral aneurisme. Retinopati, blødning i glaslegemet. Truende abort. Uræmi med und tagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. sær li ge advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukon trolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødnings tendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af læge midler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx AsA). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-GT, LDH og lipase. Hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: Hudnekrose. Antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/trombo embo lismer, trombocyt-forbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. Anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. Heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. Alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: Hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/s, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.971,90 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 301,35 kr.; 10 x 0,35 ml: 419,90 kr., 10 x 0,45 ml: 616,60 kr.20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4196,10 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 781,65 kr., 30 x 0,5 ml: 3.767,90 kr., 6 x 0,7 ml: 1.091,40 kr., 30 x 0,7 ml: 5.199,70 kr., 6 x 0,9 ml: 1.399,75 kr., 30 x 0,9 ml: 6.667,85 kr. Tilskudsberettiget - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk

Ref. 1. Wicker s et al Wien Klin Wochenschr 2008;120:486-92

101239.indd 2 13/06/12 14.25

Produktresumé (annonce side 4)

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine

patienter med cancer

Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1

Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium)Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i pro-duktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Trombosepro-fylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Trombo-seprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer se-nere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylak-serutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt an-vendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nød-vendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revasku-larisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmo-dialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patien-ter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulcerati-on eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administra-tion af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trom-bocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er de-kompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og blodpladedefekter, alvorlig

lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt over-følsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opere-rede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, under-vægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodia-lyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperka-læmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgift-ningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyg-gelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin K-antagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er spe-cifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almin-delige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekro-ser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikatio-ner), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun an-vendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 28. maj 2012: Vnr 420471. Injektions-væske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangs-sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95. Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injek-tionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, en-gangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml. Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsak-tuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc).

Frag-10-01-01; juni 2012

Fragmin A4 annonce DSTH.indd 1 11-06-2012 11:50:34

Produktresumé (annonce side 19)

side 25

DSTH's bestyrelseFORMAND: Anna-Marie Bloch MünsterLedende overlæge, ph.d.Klinisk Biokemisk AfdelingAalborg SygehusE-mail: a.munster@rn.dkSpeciale: Klinisk Biokemi

NÆSTFORMAND: Dorte Winther DamgaardAfdelingslæge, ph.d.Neurologisk afd. FAarhus UniversitetshospitalE-mail: dortdamg@rm.dkSpeciale: Neurologi

SEKRETÆR: Anita Sylvest AndersenAfdelingslæge, PhDGynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465Hvidovre HospitalE-mail: asan@noh.regionh.dkSpeciale: Gynækologi og obstetrik

KASSER: Tina Svenstrup PoulsenAfdelingslæge, ph.d.Hjertemedicinsk afd. B,Odense UniversitetshospitalE-mail: tina.poulsen@ouh.regionsyddanmark.dkSpeciale: Kardiologi

ØVRIGE MEDLEMMER: Thomas Decker ChristensenAfdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. TAarhus UniversitetshospitalE-mail: tdc@ki.au.dkSpeciale: Thoraxkirurgi

Nikolaj EldrupAfdelingslæge, ph.d.Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. TAarhus UniversitetshospitalE-mail: eldrup@ki.au.dkSpeciale: Karkirurgi

SUPPLEANT: Niels-Aage Tøffner-ClausenOverlægeHæmatologisk Afdeling LHerlev SygehusE-mail: nitocl01@regionh.heh.dSpeciale: Hæmatologi

UdvalgDSTHFORUM REDAKTIONSUDVALG: Anna-Marie Bloch MünsterThomas Decker Christensen Steen HustedOle Halfdan Larsen

HJEMMESIDE OG NYHEDSMAILS:Nikolaj Eldrup

MØDE- OG KURSUSUDVALG:Dorte Husum Nikolaj Eldrup Thomas Decker Christensen

PR/SPONSORUDVALG: Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Christensen

JURIDISK UDVALG: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til:

Steen Elkjær HustedLedende overlæge, dr. med.Medicinsk AfdelingHospitalsenhed VestGl. Landevej 61, 7400 Herning/Lægårdsvej 12, 7500 HolstebroE-mail: steehust@rm.dk

Læs mere på side 3 ...

Bestyrelse, udvalg ...

side 26side 263. udgave | 2012

SATS 20135th Joint Scandinavian Conference in Cardio-thoracic Surgery

22 - 24 AUGUST 2013SCANDINAVIAN CONGRESS CENTER, AARHUS

WWW.SATS2013.COM

Læs mere på www.pradaxa.dk

apopLeksi forebyggeLse

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé. Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation*: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjerte-svigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Ptt. med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Aktiv klinisk signifikant blødning. Organskade med risiko for blødning. Spontan eller farmakologisk nedsat hæmostase. Nedsat leverfunktion eller lever-sygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og tacrolimus. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mave-sår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyp-pighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Nedsat leverfunktion: Der er ingen erfaringer med behandling af ptt med forhøjede levertal, defineret som > 2 gange øvre normalgrænse (ULN), hvorfor Pradaxa ikke kan anbefales. Risiko for blødning: Pradaxa bør, som alle antikoagulanter, anvendes med forsigtighed ved tilstande med en øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet. Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis ptts dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget ri-siko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Samtidig behandling med andre antikoagulantia kan ikke anbefales. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dose-ring: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i samtidig verapamil behandling anbefales 110 mg to gange dagligt. I denne situation bør Pra-daxa og verapamil tages samtidigt. Før opstart af behandling bør nyrefunktionen vurderes ved en beregning af kreatinin clearance (CrCl) for at ekskludere patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos patienter over 75 år og hos patienter med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kaps-lerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og når INR < 2,0 initieres Pradaxa behandling. Pakninger og priser (uge 24/25): 110 mg: 60 kapsler, kr. 749,80 150 mg: kapsler, kr. 749,80 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af 13. april 2012. Information om øvrige indika-tioner kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

pradaxa® (dabigatran) 2 gange dagligt

Den rette dosis

til den rette patient

· 150 mg, 2 x dgl.

· 110 mg, 2 x dgl.

- Patienter over 80 år

- Patienter i samtidig

Verapamil behandling

18013480 BI Pradaxa Post-it DagensM PLIGT A5tv.indd 1 6/19/12 9:40 AM

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER*

*) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

Læs mere på www.pradaxa.dk

Pradaxa® (dabigatran)

2 gange dagligt

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Den rette dosis

til den rette patient

· 150 mg, 2 x dgl.

· 110 mg, 2 x dgl.

- Patienter over 80 år

- Patienter i samtidig

Verapamil behandling

For yderligere information se det forkortede produktresumé på side XXX

18013480 BI Pradaxa Post-it DagensMedicin A4.indd 1 6/19/12 9:41 AM

27.