DSM-IV-TR La entrevista clnica. Tomo 1 FundamentosCaptulo 1 Prlogo: estructura

Tomado de google books https://books.google.com.mx/books?id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

El captulo 1 proporciona la estructura y la base lgica de la entrevista psicodiagnstica descriptiva. En l se compara la entrevista psicodinmica, dirigida a la introspeccin, con la descriptiva, centrada en los sntomas, y se muestra su integracin.

La entrevista se desarrolla en cuatro dimensiones y, por lo tanto, tienecuatro componentes: relacin, tcnica, estado mental y diagnstico. Esteproceso de entrevista por regla general se desarrolla en cinco fases. Cuandola patologa del paciente interfiere con este proceso, el entrevistador tieneque modificar la estrategia de su enfoque.

La locura, incluso en sus formas ms benignas, acarreael mayor sufrimiento con el que los mdicos deben enfrentarse.Emil Kraepelin

Lectures on Clinical Psychiatry, 2o ed., 1906

La habilidad para dirigir una entrevista clnica comprensiva es el primer paso crtico en la evaluacin y el tratamiento de los pacientes. Para desarrollar o refinar un estilo de entrevista eficaz, flexible y fluido, el profesional de la salud mental necesita conocer los principios bsicos que sustentan ese proceso. En este primer captulo exploraremos la base lgica de una entrevista diagnstica descriptiva y ofreceremos al lector los fundamentos para llevar a cabo una entrevista con xito.

I. INTROSPECCIN Y ENTREVISTA CENTRADA EN LOS SNTOMASExisten dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de la salud mental: la dirigida a la introspeccin (psicodinmica) y la centrada en os sntomas (descriptiva). El enfoque centrado en los sntomas es mucho ms compatible con el acercamiento descriptivo requerido por el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Ambos abordajes tienen ventajas y pueden ser integrados para desarrollar un estilo de entrevista que obtendr informacin del paciente a muchos niveles diferentes. Vamos a comparar detalladamente ambos estilos, fijndonos en sus respectivos conceptos subyacentes de enfermedad, objetivos y mtodos de entrevistar.La entrevista dirigida a la introspeccin parte del concepto de que conflictos profundamente arraigados, con frecuencia conflictos infantiles, llegan a ser elementos patgenos crnicos de la mente que interfieren en los actos del paciente, distorsionan sus percepciones y desembocan en sntomas, conducta desadaptada y sufrimiento*.

La entrevista orientada a la introspeccin trata de dejar al descubierto estos conflictos inconscientes y los trae a la conciencia del paciente con la esperanza de que los pueda resolver. El paciente a menudo opone resistencia a este proceso de desenredo, sirvindose de lo que ha sido denominado mecanismos de defensa inconscientes.

Los mtodos empleados por el entrevistador orientado hacia la introspeccin son los siguientes: interpreta los sueos y asociaciones libres del paciente, detecta sus ansiedades, le enfrenta a su comportamiento interpersonal con el terapeuta y con otras personas, e identifica defensas y analiza la resistencia del paciente en la discusin de sus conflictos. Realiza una entrevista de estas caractersticas con el doble propsito de diagnosticar y tratar.

La entrevista dirigida a los sintomas parte del concepto de que los trastornos psiquitricos se manifiestan con un conjunto de signos, sntomas y conductas caractersticas, un curso previsible, una respuesta al tratamiento de algn modo especfica y a menudo una incidencia familiar (American Psychiatric Association, 2000). Tal y como muestran los estudios de gemelos y adopcin, la herencia y el aprendizaje pueden contribuir a la incidencia familiar del trastorno (Goodwin y Guze, 1989).

Desconocemos todos los factores etiolgicos que contribuyen a la manifestacin de estos trastornos. Los investigadores han identificado algunos componentes biolgicos y psicolgicos, pero estos hallazgos son insuficientes para clasificar estos trastornos por su etiologa. Por consiguiente, la clasificacin est basada en criterios clnicos ms que en la patologa (supuestamente) subyacente (Ludwig y Othmer, 1977; Akiskal y Webb, 1978).

El objeto de la entrevista dirigida a los sntomas es clasificar los sntomas y las disfunciones del paciente con arreglo a categoras diagnsticas definidas (segn criterios del DSM-IV-TR). Un diagnstico de tales caractersticas ayuda a predecir el curso futuro (pronstico) y a seleccionar empricamente el tratamiento ms eficaz, aunque tal vez no permita extraer conclusiones sobre sus causas.

El mtodo del entrevistador centrado en los sntomas es observar el comportamiento del paciente y motivar a ste a describir sus problemas detalladamente. El entrevistador convierte su percepcin en signos y sntomas para un diagnstico descriptivo (trastornos de los Ejes I y II del DSM-IV-TR). Asimismo, incluye la evaluacin de la adaptacin y habilidad para enfrentarse con diversas situaciones, su manera personal de tratar con su trastorno y una valoracin del estado mdico del paciente y de sus problemas psicosociales y ambientales.

Las manifestaciones del mismo trastorno varan de un paciente a otro, del mismo modo en que lo hacen los mecanismos de adaptacin y la respuesta al tratamiento. Adems, la comorbilidad de trastornos clnicos y de personalidad, y el impacto de enfermedades mdicas, estresantes vitales y conflictos interpersonales, complican el ajuste y pronstico psicosociales.

Para reconocer estos factores el entrevistador centrado en los sntomas incluye el retraso mental y los trastornos de la personalidad (Eje II), las enfermedades mdicas (Eje III), los problemas psicosociales y ambientales (Eje IV), la valoracin de la actividad global (Eje V) y los mecanismos de defensa (Eje VI propuesto) en un diagnstico multiaxial.

El objeto y los mtodos de este tipo de entrevista descriptiva han sido seguidos durante los ltimos 3.000 aos por mdicos de todas las especialidades. En psiquiatra esta tradicin est ejemplificada en el trabajo de Emil Kraepelin (1856-1926) y de sus coetneos, discpulos y crticos (Kleist, 1928; Leonhard, 1979). Varios libros posteriores enfocan la entrevista psiquitrica desde este punto de vista descriptivo (Len, 1989; Hersen y Tumer, 1985; Mackinnon y Yudofsky, 1986; Shea, 1988; Simms, 1988; Morrison, 1993).

En resumen, las entrevistas orientadas hacia la introspeccin y hacia los sntomas estn al servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatra y la psicologa. La entrevista dirigida a la introspeccin con un enfoque interpretativo explica signos, sntomas y conductas. La entrevista centrada en los sntomas con un enfoque descriptivo clasifica signos y sntomas en categoras de trastornos.

Ambos abordajes son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjuncin el uno con el otro. Los profesionales de la salud mental parecen estar de acuerdo en que pueden entender mejor la personalidad del paciente, sus conflictos y problemas de la vida con un enfoque psicodinmico, pero que los trastornos de la personalidad y las enfermedades psiquitricas mayores son mejor evaluados con el mtodo descriptivo. Una sntesis de interpretacin y descripcin puede tender un puente sobre los diferentes puntos de separacin.

Un entrevistador puede usar ambos tipos de entrevista en dos pasos. Supone que el paciente puede tener a la vez trastornos psiquitricos y de personalidad y conflictos inconscientes. Puede diagnosticar enfermedades psiquitricas y trastornos de la personalidad de acuerdo con los Ejes I y II del DSM-IV-TR por medio de la entrevista centrada en los sntomas. Si despus del tratamiento persisten o afloran conflictos interpersonales, puede cambiar como segundo paso a una entrevista dirigida a la introspeccin, complementando de este modo su entrevista centrada en los sntomas.

En efecto, podemos observar a menudo una interaccin entre conflictos interpersonales y alteraciones psiquitricas. Los trastornos psiquitricos pueden avivar conflictos interpersonales y magnificar los existentes o evocar otros nuevos, mientras que conflictos preexistentes pueden desencadenar un brote o agravar el curso de los trastornos psiquitricos.

En 1916 E. Bleuler fue el primer psiquiatra destacado en integrar los dos enfoques (Bleuler, 1972). Muchos psiquiatras siguieron este abordaje integrador bajo la etiqueta de la psiquiatra eclctica. Un abordaje con dos escalones claramente separados asegura una conveniente adaptacin de la entrevista a las necesidades del paciente.

El uso de ambos mtodosEl siguiente caso ilustra el mtodo de los dos pasos, con la descripcinen primer lugar y la interpretacin despus.

Georgia es una mujer de 36 aos de edad, soltera, de raza blanca, que harecibido tratamiento durante los ltimos 6 aos. Respecto al diagnstico,satisface criterios del DSM-IV-TR para trastorno depresivo mayor, trastorno delirante y trastorno obsesivo-compulsivo. Un empeoramiento de su trastorno del estado de nimo intensific tanto los sntomas obsesivo-compulsivos como las ideas de persecucin, pero la remisin de la depresin no se asoci con la remisin de ninguno de estos ltimos.

Estaba soltera. Le iba bien en el trabajo, pero socialmente se hallaba aislada. Sus sntomas no respondieron a la clomipramina (AnafraniT), si bien mejoraron con una combinacin de amitriptilina (Tryptizof) e hidrocloruro de tiotixeno (Navane*). A partir de la atenuacin de las ideas de persecucin, la dosis de Na vane* fue disminuida lentamente para reducir el riesgo de discinesia tarda y atender las quejas de la paciente, quien se senta menos alerta y enrgica con este tratamiento. Habaperdido recientemente su trabajo debido a que su empresa se traslad a otra ciudad.

La paciente encontr un nuevo trabajo en una empresa de ventas porcorreo donde tena que corregir rdenes de compra en una pantalla de ordenador en la que aparecan los errores. Le gustaba mucho este tipo de trabajo y era muy competente y rpida en realizar las correcciones. En las primeras semanas logr realizar hasta 8.000 correcciones diarias.

Casualmente detect que algunas fichas tenan ms de un rea marcada.Entonces cay en la cuenta de que lo haba hecho ms rpidamente que sus compaeros porque haba trabajado con la falsa suposicin de que slo tena que corregir un error por ficha. Qued anonadada. Calcul que materialmente haba echado a perder miles de rdenes de compra y que posiblemente haba causado un dao irreparable a su compaa, y todo ello debido a su deseo de ser la mejor.

Durante algunos das ocult el error y continu con la rutina. Finalmentesinti que no poda aguantarlo ms y se qued en casa sin avisar a su jefe de que no ira al trabajo. Su supervisor la llam v ella le confes su error, sintindose agradecida de que aqul no diese gran importancia a su fallo. Georgia trabaj durante 2 das, cada uno de los cuales esperaba con ansia llegar al trabajo. Al tercer da llev algunas pizzas para todos los compaeros de trabajo con el fin de expresar su gratitud.

Aquella tarde, uno de sus compaeros se le acerc y le pregunt:Nonotas fros los dedos?, repitiendo este comentario en otra ocasin. Georgia qued conmocionada. Empez a rumiar sobre esta observacin. Entonces advirti que el nmero de rdenes de compra que tena que recoger de la ventanilla de enfrente era slo la dcima parte de la cantidad habitual, lo que le forzaba a interrumpir frecuentemente su trabajo, a dejar su terminal de ordenador, caminar hasta la ventanilla y recoger un nuevo paquete de pedidos. En ese recorrido no pudo menos que observar que los otros 30 empleados de la sala tecleaban muy lentamente, casi rtmicamente, tac-tac-tac, sin que se oyeracomentario alguno, tan slo tac-tac-tac.

Inmediatamente entendi lo que pasaba. Las pocas rdenes de comprahaban sido puestas all para distraerla de su trabajo, para que as tuviera que notar el lento teclear, que le transmita el mensaje: Lo estropeaste, tenemos que hacer tu trabajo lentamente para que as no vuelvas a equivocarte de nuevo. Se dio cuenta de que el permitirle volver al trabajo no haba sido sino una trama maligna para castigarla por sus errores.

Cada tac era una condena, una venganza por lo que haba hecho. Volvi llorando a su sitio de trabajo. Haban tenido lo mejor de ella. Y ellase lo mereca. Era mezquino y cruel, pero muy astuto. Si alguien saba cmo torturarla, eran ellos.

Al da siguiente no se person en el trabajo y fue despedida.

He aqu cmo el entrevistador utiliza un abordaje en dos pasos con esta paciente.

Paso 1 : La parte fenomenolgica en la evaluacin de Georgia es clara. Tuvo en el pasado ideas delirantes persecutorias. A veces estaban asociadas con sntomas vegetativos de depresin y humor disfrico, nunca con alucinaciones. Coincidiendo con la interrupcin del tratamiento neurolptico, al quedarse sin trabajo, recay y reaparecieron ideas de persecucin. El cuadro clnico de Georgia nuevamente cumpla los criterios DSM-IV-TR de F22.0 Trastorno delirante [297.1]. Se reinstaur el tratamiento con Navane*.

Paso 2: Cuando Georgia pidi cita y nos relat su problema optamospor una intervencin interpretativa, psicodinmica. He aqu un segmentode esa parte de la entrevista. (E = entrevistador, Pa = Paciente.)

1. E:Ha pasado por una experiencia muy dura.Pa: No es horrible? No entiendo cmo los seres humanos pueden hacerse esto entre ellos.

2. E:Estoy de acuerdo. Es una tortura despiadada.Pa:No lo entiendo. Me parecan tan agradables y francamente me gustaba mi supervisor. Me dej volver y no me tena mana en absoluto. No entiendo por qu me hizo esto.

3. E:Pero no fue l quien lo hizo; no fueron ellos.Pa:[excitada, asustada) Pero Dr. O., qu quiere decir? Acabo de contarle lo que me hicieron. Cmo puede usted decir que nofueron ellos?

4.E: Porque fue usted... Lo hizo usted misma. Usted pens que mereca ese castigo por el gran crimen que haba cometido. Al no llegar ese castigo, lo provoc usted sobre s misma.Pa: [ms excitada] Pero Dr. O., usted no me cree, usted era mi ltima esperanza, mi nico amigo, y no me cree...

5.E: Yo creo todo lo que me ha contado. La mayor parte de sus observaciones son correctas. Donde tengo problemas es con sus interpretaciones, en lo que ustedpiensa que significa todo esto.Pa: [con voz ligeramente ms baja y menos apresurada] Pero cmo se explica usted lo que el compaero dijo sobre mis dedos fros y que todos teclearan tan lentamente?

6.E: No lo s. Pero djeme hacerle algunas preguntas. Despus de que usted comenzara a trabajar all, cunta gente nueva empez aquel mes?Pa: Seis de un total de treinta.

7.E: Ve usted, en un empleo como el suyo hay un gran movimiento de trabajadores. Cmo piensa que un supervisor podra conseguir que todos juntos teclearan lentamente slo para castigarla a usted? Cmo piensa que podra obtener este tipo de cooperacin? Todos ellos pensaran: Si se lo hacen a Georgia, tambin me lo harn a m, [utiliza las propias tendencias persecutorias de Georgia para abrir brecha en sus creencias delirantes]Pa: Pens sobre ello cuando volva a casa aquella noche, pero despus pens no, no, era todo demasiado real.

8.E: S, es real. Usted no tiene manera de decir que no lo es. Y tiene razn. Usted cometi un error y el supervisor cometi el error de no detectar su equivocacin y yo mismo comet el error de retirarle el Navane que le habra ayudado a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y en su interior. Por tanto, todos cometimos errores. Vamos a intentar corregir lo que podamos. Le dar una nueva receta. En pocas semanas esas cosas no le van a suceder ms. Pa: [meneando la cabeza] Dr. O., no puedo creer que usted piense que estoy tan paranoide.

9. E S que no puede. Y no cuento con que crea lo que le acabo de decir. Incluso usted puede pensar que tambin estoy con ellos.

Pa S, eso se me pas por la cabeza. Pens que haban hablado con usted.

10.E S, lo pens. Usted no puede pensar de otra manera. Pa [menos intenso) Realmente lo hicieron.

11.E Quiere llamar ahora mismo al supervisor?Pa Pero Dr. O., ellos nunca lo admitiran.

12.E Cree que preferiran solamente hablarle de su error, ms que castigarla por l? Pa Mmm... Tendra que pensarlo...

13.E Hay algo que la pueda convencer?Pa S... si me pagan. Por supuesto, no me pagarn por lo que hice.

14. E Si le pagan, eso le indicar que puede haber sido usted quien se tortur... No importa, tenga la receta y empiece con su medicina ahora.

Nota: La paciente llam a su compaa para averiguar si haba un cheque para ella, y lo haba. Pidi disculpas al supervisor. En la siguiente visita con el entrevistador, 1 semana despus y de nuevo en tratamiento con el neurolptico:

Pa:Esterrible lo paranoide que estoy. Todava me parece real.E: Va a solucionarse pronto cuando la medicina acte completamente, y no la retiraremos de nuevo. Le pido disculpas por mi error. Le cost su empleo.

Este caso demuestra el enfoque en dos pasos. Paso 1: Georgia tena sntomas de larga duracin que la cualificaban para un diagnstico de trastorno delirante (DSM-V-TR), diagnstico que predice el retomo de los sntomas cuando se retira el neurolptico.

Paso 2: Este caso tambin muestra que Georgia tiene un superego fuertemente punitivo que la castigar cuando falla, intencionalmente o no. Una interpretacin psicodinmica puede explicarle a ella misma el contenido de su delirio; sin embargo, no puede eliminar su tendencia a crear delirios alrededor de acontecimientos estresantes o cotidianos cuando no toma neurolpticos.No hay que tergiversar este ejemplo pensando que el contenido decada delirio debe o puede ser interpretado, o que la manera como se manej este caso puede ser considerado un modelo. La interpretacin tal y como se ha expuesto se hizo con la intencin de procurar a la paciente algo de alivio y motivarla a tomar de nuevo la medicacin. Por otra parte, este tipo de interpretacin agresiva no debe intentarse en una primera entrevista con un paciente que el terapeuta no conoce.

Este libro describe un enfoque sistemtico de la entrevista fenomenolgica en psiquiatra (paso 1). Sin embargo, nuestro abordaje no es puro, porque incluye un enfoque descriptivo para los patrones de transferencia en el captulo 2 (relacin) y mecanismos de defensa en el captulo 3 (tcnicas) y en los captulos 4 y 5 (estado mental y tests) para interrelacionarse con la entrevista psicodinmica (Vaillant, 1986).

2. Los cuatro componentes

El nfasis sobre la fenomenologa requiere refrescar las tcnicas de entrevista para enfrentar el objetivo de la entrevista diagnstica dirigida si uno sigue el DSM-1V-TR: evaluacin de signos y sntomas en una entrevista psicodiagnstica.

Es til comparar esta tcnica con la manera en que los artistas del siglo xx empezaron a representar la cara y la figura humanas. El retrato de Sylvette de Pablo Picasso (1957), que est expuesto en el Chicago Art Institute (Cedo, 1980), muestra esta innovacin. Picasso pint la mujer desde todos los lados: de frente, de lado y de espaldas, simultneamente. Ofrece una pintura total, una visin estreo para una representacin global de la persona.

Una entrevista psicodiagnstica requiere un enfoque similar. Debe usted contemplar al paciente en cuatro dimensiones: en su relacin con usted, en su respuesta a sus tcnicas de entrevista (para obtener todos los datos que precisa y para mantener la entrevista fluida), en su estado mental y en los signos y sntomas de su trastorno(s) tal y como van apareciendo durante el proceso de la entrevista. Debe usted seguir el rastro de esos cuatro componentes durante toda la entrevista. Tanto la entrevista dirigida a los sntomas como la orientada a la introspeccin adoptan un enfoque decuatro ngulos.

Relacin: Se refiere a cmo interaccionan el entrevistador y su paciente. Establecer una buena relacin es tan importante para el reportero que en una entrevista persigue los cuatro interrogantes (qu, dnde, cundo, por qu)* como para el ejecutivo corporativo que quiere vender su producto y debe apreciar las necesidades del cliente.

Ambos tipos de entrevista psicodinmica subrayan la importancia de establecer, controlar y mantener la relacin. La entrevista orientada a la introspeccin conceptualiza la relacin en trminos de patrones de transferencia y contratransferencia, buscando as repeticiones de relaciones infantiles previas en la situacin de entrevista. El enfoque descriptivo describe la relacin como una interaccin yaciente-entrevistador que progresa de la comprensin a la confianza.Tcnica: Hace referencia a los mtodos usados por los entrevistadores para establecer una buena relacin y para obtener informacin. Los entrevistadores estn orgullosos de su tcnica. Por ejemplo. Barbara Walters, la anfitriona televisiva, escribi un libro titulado Cmo hablar con cualquiera sobre cualquier cosa. Las tcnicas varan desde preguntas abiertas hasta la confrontacin y desde la interpretacin hasta la interrogacin.

Tanto la entrevista descriptiva como la orientada a la introspeccin subrayan la tcnica, pero se inspiran en diferentes mtodos. La entrevista orientada hacia la introspeccin utiliza tcnicas que desvelan conflictos inconscientes, como son las asociaciones libres, la confrontacin y la interpretacin, mientras que la entrevista descriptiva se apoya en las tcnicas dirigidas a la valoracin de sntomas, signos, conductas y disfunciones psicolgicas.

Estado mental: Se refiere al estado de entendimiento general del paciente mientras usted le habla. Es claro o confuso en sus respuestas, rpido o lento recordando, agradable o colrico, abierto o suspicaz y encubridor, orientado en la realidad o lleno de ideas raras o estrafalarias? Todo ello es igualmente aplicable a la entrevista orientada hacia los sntomas o hacia la introspeccin. Monitorza el funcionamiento psicolgico y psicosocial durante la entrevista y reconoce su importancia. El entre-vistador descriptivo enumera y se centra en dimensiones de funciones como son la conducta psicomotora, el lenguaje y el pensamiento, el afecto, el estado de nimo, el contenido del pensamiento, la memoria, la orientacin, la introspeccin y el juicio, mientras que el entrevistador orientado hacia la introspeccin trasciende la descripcin de estos trastornos funcionales e identifica conflictos y mecanismos de defensa subyacentes.

Diagnstico: Cuanto ms aprende el entrevistador sobre las fuerzas, las debilidades y los sufrimientos del paciente, ms capaz es de establecer un diagnstico preciso y apropiado. Cuanta ms experiencia tiene y ms conoce sobre el trastorno, los estresantes y la capacidad de enfrentarse a las situaciones, mejor puede valorarlos.

Ambos tipos de entrevista persiguen el diagnstico pero siguen diferentes caminos. La entrevista orientada hacia la introspeccin identifica conflictos y patrones de conducta inconscientes para una formulacin psicodinmica, mientras que una entrevista dirigida a los sntomas se afana por recoger un grupo de signos y sntomas que cuadren con criterios diagnsticos o trastornos categoriales.

Los captulos 2 a 6 describen por separado los cuatro componentes de la entrevista psicodiagnstica descriptiva orientada hacia los sntomas.

Este anlisis minucioso de la entrevista es similar al enfoque de la Facultad de Medicina respecto del cuerpo humano: el mismo sistema orgnico se describe repetidamente bajo los aspectos de anatoma, histologa, fisiologa y bioqumica. Obviamente, la anatoma, la histologa, la fisiologa y la bioqumica de los rganos no existen independientemente unas de otras. Por el contrario, estn altamente interrelacionadas y diferentes aspectos del mismo sistema orgnico son examinados para mejor estudio, docencia, investigacin y comprensin del cuerpo y sus rganos, y para tratar sus alteraciones. Similarmente interconectados se hallan la relacin, las tcnicas de evaluacin, el examen del estado mental y el diagnstico, pero, porrazones heursticas van a ser tratados por separado.Entrevistar a un paciente puede compararse a dos personas que ensamblan un puzle, siendo el paciente quien tiene las piezas y el entrevistador la imagen del dibujo completo.

1. Ambos deben querer hacerlo juntos: relacin.2. El entrevistador debe conocer cmo obtener del paciente las piezascorrectas; las pide y ensambla pequeas secciones: tcnicas de valoracin.3. El entrevistador debe inspeccionar y mover todas las piezas continuamente delante de l: estado mental.4. El entrevistador compara constantemente la parte que ha juntado con el dibujo, para ver qu piezas faltan todava: diagnstico.

3. EL ENFOQUE MULTIFSICO

Toda entrevista tiene lugar como un proceso temporal. La mayora de los libros sobre entrevistas, tanto descriptivas como psicodinmicas, dividen stas en tres fases: un comienzo, una parte central y un final (MacKinnon y Michels, 1971). Estas fases difieren en sus respectivos objetivos:

En la fase inicial el entrevistador aborda al paciente, establece la relacin con l y lo prepara para el principal cometido de la entrevista.

En la fase media realiza el grueso del trabajo; por lo tanto utiliza el tiempo ms largo. Algunos subdividen esta fase an ms para subrayar el cambio de objetivos de la entrevista, tal y como haremos nosotros. Obviamente, estas divisiones son arbitrarias, pero de valor heurstico.

En la fase final el entrevistador prepara al paciente para la conclusin. Evita temas altamente emotivos, resume al paciente lo que ha descubierto y le proporciona una perspectiva para el futuro.

Hemos perfeccionado todava ms las etapas de la entrevista para ofrecer al clnico una mejor comprensin del proceso. Tenemos cinco fases, que son las siguientes:

1. Preparacin y deteccin del problema.2. Seguimiento de impresiones preliminares.3. Historia psiquitrica.4. Diagnstico y retroalimentacin.5. Pronstico y contrato teraputico.

Las cinco fases y su integracin con los cuatro componentes de la entrevista (v. fig. 1-1) estn descritas en el captulo 6 e ilustradas en los captulos 7 y 8 mediante entrevistas grabadas y transcritas.En sus propias entrevistas usted se desviar con frecuencia de este orden de fases debido a que seguir la direccin establecida por el paciente y saltar de atrs a delante entre ellas. Aun as es importante conocer la secuencia lgica de fases, y la mayora de los entrevistadores siguen este patrn de desarrollo. Por otra parte, si la entrevista sale mal, la comprensin de estas distintas fases ofrece al entrevistador la oportunidad de replantear su estrategia e intentarlo de nuevo.

4. LA ENTREVISTA PARA TRASTORNOS ESPECFICOS

Cuando un paciente es difcil, el entrevistador experimentado cambia su estrategia. De qu otra manera puede conseguir llegar al paciente o cliente? Qu pasa con quienes no entienden que usted quiere ayudarlos o no quieren hablar? Si hurga usted en busca de conflictos o de sntomas, puede tropezar con la timidez del paciente, su repliegue o su hostilidad.

Por tanto, la patologa del paciente puede ser un obstculo para el abordaje estndar utilizado con el paciente cooperador (cap. 7). Debe ajustar la estrategia de la entrevista a la conducta del paciente, tpica de su trastorno.

Los captulos 8 al 10 describen cmo realizarlo para algunos trastornos clnicos y de la personalidad. Tambin puede acudir a nuestro libro (Othmer y Othmer: DSM-IV-TR. La entrevista clnica. Tomo II: El paciente difcil. Masson, Barcelona, 2003) que Proporciona tcnicas especficas y enfoques para trabajar con estas personas.

En los captulos que siguen mostramos en primer lugar las estrategias generales de la entrevista y su modificacin para trastornos seleccionados. El entrevistador puede utilizar dos patrones de medida para juzgar la calidad de su tcnica de entrevista: Resultados a corto y a largo plazo.

A corto plazo ha de comprobar si el paciente se involucra en el proceso de la entrevista y proporciona informacin til y espontnea. Si es as, el enfoque es obviamente productivo. A largo plazo, debe comprobar si el paciente vuelve despus de la primera entrevista, coopera con el tratamiento y mejora en su estado y su actividad.