Vérzés és thrombosis

Dr.Farkas PéterSE III.Belklinika2010.november 17.

A véralvadási-fibrinolítikus rendszer feladatai

• A vér az érpályában maradjon folyékony (↔ thrombosis )

• Érsérülés helyén „dugó” (thrombocyta, majd thrombus) kialakítása: vérvesztés minimalizálása (↔ vérzés )

• Thrombus feloldása és a véráramlás újbóli biztosítása: recanalisatio

XII

XI

VIIaIX

VIII

X

Prothrombin

Fibrinogen

Fibrin

Thrombocyta

VWF

Adhesio, aggregáció

XIIa

XIa

IXIa

Xa

Kontakt aktiváció

VII

Szöveti faktor

Thrombin

Fibrinkeresztkötések

FDP D-dimer

PlazminPlazminogén

tPA

VINRaPTI

Fibrinolízis

A véralvadási kaszkád

Vérzés

• Menses, szülés: „fiziológiás”• Ösztönös félelem övezi• „A vér nagyon jó festék”• Megjelenése szerint

– Manifeszt

– Rejtett

Vérvesztés következménye 1.

• Vérvesztés mennyisége szerint:– Vérzéses shock (RR↓, P↑, keringés

centralizációja → szervek hypoperfúziója →halál)

– Vérszegénység: vérzéses anaemia (erythroidparaméterek↓, reticulocyta↑, thrombocyta ↑)

– Vashiány (MCV↓, SeFe↓, TF↑, Sat↓, ferritin↓), ha vér a szervezetet elhagyja - 1 g hgb: 3,4 mg vas; 1 ml vér: 0.5 mg vas

Vérvesztés következménye 2.

• Tömeghatás – testüregi vérzés– intracranialis (epiduralis, subduralis, subarachnoidalis,

intracerebralis): koponyaűri nyomásfokozódás, meningealistünetek, neurológiai góctünet

– intraspinalis: gerincvelő kompresszió– Intraocularis: látásromlás/vesztés– intrapericardialis: tamponád– intrapleuralis: légzési elégtelenség (mellűri folyadékgyülem sy.)– intraperitonealis

• Vérbelehelés• Húgyúti obstrukció

Vérzés megjelenése – ha látszik…

• Bőr (petechia, ecchymosis, suffusio)• Lágyszöveti (haematoma)• Szem: intraocularis, subconjunctivalis• Epistaxis: orrvérzés• Haemoptoe: vérköpés• Gastrointestinalis:

– Haematemesis: vérhányás– Melaena: szurokszéklet– Haematochesia: vérszékelés

• Haematuria: vérvizelés• Haematospermia• Menorrhagia (hypermenorrhea, polymenorrhea),

metrorrhagia

Vérzés megjelenése – ha nem látszik…

• Testüregi vérzések• Intramuscularis• Intraarticularis• Subcutan

XII

XI

VIIaIX

VIII

X

Prothrombin

Fibrinogén

Fibrin

Thrombocyta

VWF

Adhézió, aggregáció

XIIa

XIa

IXa

Xa

Kontakt aktiváció

VII

Szöveti faktor

Thrombin

Fibrinkeresztkötések

FDP D-dimer

PlazminPlazminogén

tPA

VINRaPTI

Fibrinolízis

Anamnézis

• Korábban volt-e vérzéses szövődmény foghúzás/sebészi beavatkozás során? Korai vagy utóvérzés? Vérzéscsillapítás?

• Spontán vérzékenység?• Menses/szülések?• Családi előfordulás?• Belgyógyászati betegségek?• Gyógyszeres kezelés?

Miért vérzik?

• Anatómiai ok (sérülés, daganat, értágulat)• Hormonális ok• Szerzett vérzékenység

– Gyógyszerhatás (thrombocyta-aggregációgátlók, heparin (UFH, LMWH), kumarinok)

– Májbetegség– Haematológiai betegség (thrombocyta↓)

• Veleszületett vérzékenység („haemophilia”)

Alap véralvadási vizsgálatok

• Vérzési idő (in vivo teszt)• Véralvadási idő• 1 cső citrátos:

– Prothrombin idő (Quick-idő, PI), INR– aPTI– Fibrinogén– D-dimer

• 1 cső EDTA-s:– vérkép

• 1 cső EDTA-s:– vércsoport

Kiegészítő véralvadási vizsgálatok

• Alvadási faktorok célzott vizsgálata (mennyiség, aktivitás)

• Thrombocytafunkció célzott vizsgálata

Thrombocytopeniás/-pathiásjelleg ű vérzékenys ég

• Bőr (petechia, ecchymosis, suffusio)• Nyálkahártya (szájüregben petechia,

haemorrhagiás bullák; epistaxis, haemoptoe, melaena, haematochesia, haematuria, menorrhagia)

• Beavatkozás során „azonnali vérzés” – a primer haemostasis zavara

Thrombocyta

• 150.000-400.000/µl• Élettartam 11 nap• > 50.000: nincs spontán vérzékenység• < 20.000: spontán bőr- és nyh.vérzések• < 10.000: súlyos vérzések

Thrombocytopeniák/-pathiák

• Veleszületett– Thrombocytopeniák: Fanconi anaemia (aplasticus anaemia)– Thrombocytopathiák:

• Glanzmann-féle thromasthaenia (GP IIb/IIIa ∅/↓, fibrinogénkötőhely hiánya)

• Bernard-Soulier sy., May-Hegglin sy. (GP Ib/IX komplex ∅/↓, vWFkötöhely hiánya)

• Storage pool disease (granulumok ATP/ADP hiánya)• Aspirin-like betegség (COX hiány)

• Szerzett– Thrombocytopeniák– Gyógyszerhatás („szerzett thrombocytopathia”)

• Acetilszalicilsav• Clopidogrel• Ticlopidin

Szerzett thrombocytopeniák

• I. Csökkent képzés• II. Fokozott pusztulás• III. Kevert

Szerzett thrombocytopeniák I.

• I. Csökkent képzés (megakarocyták↓)– Aplasticus anaemia, amegakaryocytás

thrombocytopenia– Csontvelő károsodás:

• Gyógyszerek (cytostaticumok)• Vegyi anyagok• Sugárzás• Infekció (HIV, HCV)• Érési zavar (B12 és folsav hiány)

– Csontvelő infiltráció:• Leukaemia, lymphoma, myelodysplasia• Solid tumor

Szerzett thrombocytopeniák II.• II. Fokozott pusztulás (megakaryocyták →/↑)

– Fokozott thrombinaktivitás• DIC• Leukocytákból és makrofágokból felszabaduló proteázok hatására (infekció,

tumor)– Immun thrombocytopeniák (auto-antitestek)

• ITP (idiopathiás thrombocytopeniás purpura)• Szisztémás immunbetegség (SLE)• Lymphoma• HIV-fertőzés

– Gyógyszer okozta (cotrimoxazol, chinidin, heparin: HIT I és II)– Thrombocytaellenes allo-antitestek (poszttranszfúziós∼, PTP)– Egyéb

• Hypersplenia: sequestratio• Mechanikus szívbillentyű: mechanikus károsodás• Extracorporalis keringés: felszíni kontaktus• Microangiopathiás haemolysisek (TTP/HUS, HELLP sy.)

Szerzett thrombocytopeniák III.

• III. Kevert: májcirrhosis– Csökkent csontvelői termelés (alkohol direkt

toxikus hatása, folsavhiány)– Sequestratio a lépben (splenomegalia a

portalis hypertonia miatt)

– (Véralvadási faktorok csökkent termelődése)

Coagulopathiás jelleg ű

vérzékenys ég• Gyakorta lágyszöveti (subcutan,

intramuscularis, intraarticularis), testüregi vérzés

• Nyálkahártya (epistaxis, haemoptoe, GI vérzés)

• Beavatkozás után később kezdődik -utóvérzés

Coagulopathiák• I. Defekt coagulopathiák

– Veleszületett (haemophiliák)– Szerzett

• Májbeli szintézis zavara (újszülöttek, májkárosodás)• K-vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós sy., AB hatás, epeúti obstrukció)• K-vitamin antagonisták (kumarinok) alkalmazása• Heparinok (UFH és LMWH) alkalmazása

• Immuncoagulopathiák– izoantitest– autoantitest

• Consumptios coagulopathiák– DIC

• Hyperfibrinolysis– Lokális (műtétek során uterus, tüdő, prostata)– Szisztémás (veleszületett α2-antiplasmin hiány, fibrinolyticus terápia,

DIC)

Veleszületett coagulopathiákHaemophiliák I.

• Haemophilia A (VIII) – legsúlyosabb; Haemophilia B (IX) klinikuma azonos– VIII:C (antihaemophiliás globulin) + vWF (szállító/védőferhérje; primer

haemostasis: thr-át a kollagénhez köti)– VIII:C hiánya (90%), VIII:C csökkent aktivitása (10%)– X-hez kötött recesszív (1/3-ban azonban sporadikus, spontán mutáció)– Coagulopathiás vérzékenység, „utóvérzés”– Enyhe (5-15%), középsúlyos (2-4%), súlyos (≤1%)– aPTI megnyúlt, PI normális– Terápia

• Sérülések megelőzése• Lokális vérzéscsillapítás• Faktorpótlás

– 1 IE = 1 ml normális (100%-os aktivitású) plasma aktivitása; 40 ml plasma/ttkg– Desmopressin DDVAP (endothelből VIII:C és vWF szabadul fel) enyhe esetben, pár napig 0.4

µg/ttkg iv. vagy sc., esetleg orrsprayben– APTC, rekombináns VIIa készítmény akut vérzés esetén– Gátlótestek megjelenése– Vírusfertőzések– Génterápia?

• Ellátás centrumokban! - társszakmák• Betegek vezetése!

Veleszületett coagulopathiákHaemophiliák II.

• Von-Willebrand kór – Prevalenciája kb. 1% - a leggyakoribb– vWF: Primer haemostasis, thrombocyták adhaesiojában és aggregációjában van szerepe – Típusai

• 1.típus (80%): vWF és VIII:C↓, AD• 2.típus (15%): vWF szerkezeti és funkcionális defektusa; A és B (GPIb-hez fokozott

affinitás); AD• 3.típus (<5%): vWF hiányzik, VIII:C jelentősen csökkent; AR• 2M, 2N, szerzett formák

– Klinikum• Betegek többsége tünetmentes vagy enyhén vérzékeny• Coagulopathiás és thrombocytopeniás jellegű vérzékenység együttesen, nyálkahártya

vérzés– Diagnózis

• Pozitív családi anamnézis + klinikum– Terápia

• Gondos lokális vérzéscsillapítás• Desmopressin (DDVAP)• VIII/vWF koncentrátum• Ösztrogén készítmények

Szerzett coagulopathiák

• Májbeli szintézis zavara (újszülöttek, májkárosodás)

• K-vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós sy., AB hatás, epeúti obstrukció)

• K-vitamin antagonisták (kumarinok) alkalmazása

• Heparinok (UFH és LMWH) alkalmazása

További vizsgálatok – anatómiai ok!

• Endoszkópia• UH• CT• MRI

Thromboemboliás megbeteged ések

• Artériás occlusio (atherothrombosis, thromboembolia): anoxia miatti necrosis, infarctus

• Vénás occlusio : lokális elfolyási akadályozottság

• Pulmonalis embolia : cardiorespiratoricuskövetkezmény

Vénás thrombosis 1.

Virchow -triász

• Áramlás lelassulása• Vér összetételének megváltozása• Érfal rendellenességei

Vénás thrombosis 2.

• Koponyaűri (agyi vénás sinusok)• V.jugularis int., V.subclavia, V.axillaris,

V.brachialis• V.cava superior• Vv.hepaticae (Budd -Chiari sy.)• V.portae• V.mesenterica• V.renalis• V.cava inferior• V.iliaca comm ., V.femoralis, V.poplitea

AV-i mélyvénás thrombosis

• Végtagi fájdalom (mélyen az izomban), duzzanat, livid elszíneződés, felületes vénák tágulata

• mélyben tapintható érzékeny köteg, tömöttség, Homans-jel, ödéma

Hasűri thrombosisok

• Vv.hepaticae (Budd-Chiari sy.)– Májduzzanat (fájdalom)– Májenzim emelkedés– Ascites

• V.portae– hasi fájdalom– ascites

• V.mesenterica– hasi fájdalom– passage-zavar

• V.renalis– nephrosis sy.

Thromboembóliás betegségek laboratóriumi diagnosztikája

• 1 cső citrátos vér– D-Dimer: keresztkötött fibrinből a fibrinolízis

hatására szabadul fel

• 1 cső EDTA-s vér:– vérkép

• 1 cső EDTA-s vér:– vércsoport

• Májenzimek, enzimek

Thromboembóliás betegségek képalkotó diagnosztikája

• Doppler UH• (Phlebográfia)• (Phleboszcintigráfia)• (Pletizmográfia)

• Szívultrahang• Hasi UH• CT• MRI• Perfúziós/inhalációs tüdőszcintigráfia• Angiográfia

Tüdőembolia – panaszok és tünetek

• Dyspnoe, tachypnoe, köhögés• Mellkasi, pleuralis fájdalom• Haemoptoe• Tágult nyaki vénák• Cyanosis• Subfebrilitás• RR↓, P↑• Hirtelen halál

Tüdőembolia diagnosztika

• Astrup: hypoxia-hypocapnia• EKG: PF, supraventricularis ritmuszavarok, RBBB, S1-

Q3-T3• Mrtg: rekesz helyzete-mozgása, pleuralis folyadék,

infiltratum• D-Dimer• Echo: D-jel, jobb szívfél nyomásviszonyai• Perfúziós/inhalációs szcintigráfia• CT-angiográfia• Forrás keresése

Thrombophilia - Definíció

• Azon veleszületett vagy szerzett állapot, hajlam, amelynek fennállása egy adott egyénben a thrombosis bekövetkeztének esélyét szignifikánsan növeli.

• Thrombophilia ≠ Thrombosis!

Veleszületett thrombophilia

• Fiatal korban (< 40-45 év) jelentkezik• Kimutatható ok nélkül vagy önmagában thrombosist ki

nem váltó szerzett ok (AC szedés, kis trauma) esetén alakul ki.

• Szokatlan helyen jelenik meg (felkar, agyi sinusok, hasi vénák), illetve szokatlanul súlyos (magasra terjedőiliacalis)

• Ismétlődő thrombosis (megfelelő antikoaguláns kezelés – szekunder prevenció mellett)

• Pozitív családi anamnézis• Habituális abortus• Terhesség során preeclampsia vagy HELLP syndroma

Veleszületett thrombophiliák -történelem

• 1965: Egeberg, antithrombin részleges hiányának családi halmozódása

• 1981: az első Protein C (PC) hiányos család• 1993: Dahlbäck, aktivált Protein C (APC)

rezisztencia; V.faktor (FV) Leiden mutáció• 1996: prothrombin gén mutációja

A veleszületett és szerzett tényezők gyakran kombinálódnak egymással.

Szerzett thrombophilia I.

• Malignus betegségek: prokoaguláns anyagok (mucinosus adenocc.), tömeghatás, kemoterápia

Friss thrombosis esetén – még fiatal korban is –elsősorban tumort kell keresni!

• Haemolysis: prokoaguláns anyagok• Terhesség: vénakompresszió, hormonális okok;

terhesség végén akár 20×-os kockázat!• Fogamzásgátlók• Hormonpótló kezelés: cardiovascularis, csontrendszeri

előnyök kompenzálják

Szerzett thrombophilia II.

• Műtét, trauma: szövetsérülés, erek vongálódása, kompressziója, immobilitás

• Immobilitás: izmok pumpafunkciója csökken

• Lezajlott thrombosis: vénafal- és vénabillentyűk károsodás; recidiva viszonylag korán, 1-1.5 év

• Szívelégtelenség: lelassult keringés

• Nephrosis szindróma: AT III ↓

DIC – disszeminált intravasculariscoagulatio

• „Kettő az egyben”• Kiserekben thromboembolia: szervi

elégtelenség tünetei• Consumptios coagulopathia:

vérzékenység• Akut, fulmináns / Krónikus, larvált• KIVÁLTÓ OK!

Szövetsérülés

Kontakt aktiváció Thrombocytaaktiváció

Szöveti faktor

XIIXI

VIII IX

X

VIIPF3

Prothrombin

Fibrinogen

Thrombin

Fibrin

PlacentaleválásIntrauterin magzatelhalásAmnionfolyadék embolizáció

Trauma/ égés

Endothelsérülés/ aktiváció

Endotoxin

Tumor (pl. prostata)Promyelocytás leukaemia

Intravaszkuláristhrombosis

FibrinolízisFDP:Alvadási kaszkád és thrombocytákgátlása

Consumptio:Alvadási faktorok hiányaThrombocytopenia

Vérzés