Dra. Rosa Codoceo Alquinta

XXIII Jornadas De Formación Interhospitalaria Del Laboratorio Clínico

“El Laboratorio En La Gastroenterología”

Contenido.

• 1970-1979. Nacimiento, actualización, estrategia y

consolidación del Laboratorio de Gastroenterología y Nutrición

• 1980 -1989.-Ampliación de la Cartera de Servicio-

Transplante Hepático.

• 1990-1999. Cambio del Van de Kamer por NIRA.

Sustitución del Guayaco por test inmunoquímico-

Citocinas. Lector de ELISA

UBTs- Helicobacter Pylori

Lab, Soporte en FQ

• 2000-2011- Ampliación de la Cartera de Servicio.

Automatización de las técnicas de ELISA.

Micro-array.

Screening Nutricional Residencia General.

Conclusión de la jornada

1970

Navidad 1970

Laboratorio Gastroenterología y Nutrición

Navidad 1975

Introducción

•La Gastroenterología fue una de las primeras especialidades

médicas que asimiló la importancia de la bioquímica, y más tarde de

la biología molecular en la génesis de las enfermedades.

•En ningún caso los análisis complementarios deben ser el inicio

del camino hacia una actitud diagnóstica ni sustituyen una correcta

anamnesis y exploración física.

•Las determinaciones deben ser siempre correctas y

razonablemente orientadas hacia un objetivo concreto.

•Su interpretación se hará en función de los datos clínicos

obtenidos.

Pasado, presente y futuro

Lab. Gastroenterología

ESTRATEGIAS

EFICACIA EFECTIVIDAD EFICIENCIA

Laboratorio de

Referencia Uso adecuado

Laboratorio Mejora de la

Calidad analítica

Mejora de la

Calidad Dinámica

Consultor clínico Acreditación

Gestión de la

demanda

EFICACIA EFECTIVIDAD EFICIENCIA

EFECTIVIDAD: Ser capaz de dar respuesta a la demanda dentro de nuestro

ámbito hospitalario.

EFICACIA: Capacidad de dar una respuesta a la demanda, dentro de nuestra

área de conocimiento,

EFICIENCIA: Capacidad de dar respuesta a la demanda con el menor coste

posible.

Lab. Gastroenterología

ESTRATEGIAS

Definición de Área de Conocimiento:

Campo del saber, caracterizado por la homogeneidad de su contenido, una

común tradición histórica y la existencia de comunidades de investigadores,

nacionales o internacionales.

Area de conocimiento

Sección de

Gastroenterología y

Nutrición

-En 1969, un grupo de

clínicos, asesorados por

el Prof. Sols y dirigidos

por el Prof. Vázquez y

Dr. Escobar pusieron el

germen para el

desarrollo del

Laboratorio de

Gastroenterología .

•Salud y Nutrición.

•Síndrome de malabsorción por perdida de

grasas, proteínas y glúcidos.

•Enfermedades metabólicas y genéticas.

•Diagnostico de la FQ.

•Seguimiento de la celiaquía

•Insuficiencia pancreática exocrina.

•Función gástrica , EII…

•Diarreas crónicas

Navidad de 1976 Laboratorio de Gastroenterología

1963-1967 – Universidad de Chile. Tecnología médica

1968-1970 – Syntex research . Palo Alto, California

1970- 2011- Lab Gastro. Hospital La Paz

C.V. de Rosa Codoceo

•Lic C.Biólogicas en 1974

U Complutense

•Lic.Farmacia 1979.

U. Complutense

•Dra. Farmacia 1994.

U.Complutense

Bahía de San Francisco

Gestión de la

demanda

Selección de pruebas: ¿Cómo?

•El facultativo de Laboratorio debe tener un papel más activo en la

SELECCIÓN de PRUEBAS.

•Deben utilizarse criterios de Medicina de Laboratorio Basados en la

Evidencia (MLBE), que basa los procesos de selección de pruebas de

Laboratorio en base a los siguientes procesos jerárquicos:

Rendimiento diagnóstico Impacto clínico

Selección

Impacto organización

Características Analíticas

Coste-efectividad

Laboratorio de Gastroenterología: principio del futuro

. Selección de pruebas basadas en la evidencia

-Screening of sugar. Kerry K y Anderson C- Lancet 1964

-Grasas fecales.Van de Kamer (comunicación personal- 1970)

-Fecal leucocytes in diarrea. Harris J y col. Annal. of Inter.

Med. 1972

-Pediatric Gastroenterology . Anderson C y col 2º ed 1987

-Pruebas de screening y orientación diagnóstica.

Codoceo R. 1991.

-Examen de heces en la clínica y lab. Barcells A. Ed masson 1993.

-Atlas de Coprología 2012.

t

e

c

n

i

c

a

s

Laboratorio de Gastroenterología

Fundación

Gastroenterología

y Nutrición

Laboratorio Tecnología

1970

1976

Manual

Durante 1970-1976 la sección de Gastroenterología y Nutrición contaba con

un espectrofotómetro, olla a presión, balanza y batidora (…y para la

recogida de muestras:… potitos de Nutriben!!! )

Estudio en heces,

contenido duodenal y

gástrico

Área de Conocimiento

Perfil Bioquímico

Dato aislado

Inicio del Área de Conocimiento

H. Infantil

Empezamos con un “4 latas”……..1970-1976

Lab Gastro-Navidad1975

Y panderetas……….

y…..cenas de Navidad!!!!

EFICACIA EFECTIVIDAD EFICIENCIA

Laboratorio de

Referencia

Uso adecuado

del

Laboratorio Mejora de la

Calidad analítica

Mejora de la

Calidad Dinámica

Sección- Gastroenterología

y Nutrición

Laboratorio de

Referencia de

Zona y Nacional Validación: Linealidad,

imprecisión, inexactitud,

incertidumbre, interferencias

y efecto matriz:

Acreditación

Programas de Control 1976

1994

FQ

Centros consultados :

•U Leyden Holanda : Van de Kamer a Van de Kamer 1970

•U de Houston : Test del H2 . Dr Linfist 1982

•Instituto de Nutricion de la U de Chile. Dr. Brunsen 1991

Centros consultados (con estancias cortas)

•Lab Gastro : Enfant malade. Paris 1970

•Lab Gastro : U. Heidelberg. 1982

•Lab Gastro : U. Lovaine 1982

•Lab Gastro : Centro Médico de Stanford. Palo Alto Ca.1984

•Lab Neumologia: H- Bronston. Londres, Inglaterra 1994

Programa de Control de Calidad de las técnicas

del Laboratorio de Gastroenterología .

1976

Laboratorios Hospital Tecnología Área de Conocimiento

1980

-En este contexto comienzan a agruparse las determinaciones

Bioquímicas en perfiles bioquímicos, dando lugar a el nacimiento de

distintas Secciones y unidades dentro del Servicio de Bioquímica.

-Una de estas Secciones Clínicas se denominó Gastroenterología y

nutrición Dirigida por R Codoceo jefe de sección a partir de 1981.

Perfil Bioquímico

Dato aislado

-En 1976 el Laboratorio de Gastroenterología y Nutrición, pasa a

depender del Servicio de Bioquímica Clínica.

• Aumento espacio y personal

A finales de los años 80, la consolidación de los distintos servicios y

unidades clínicas dentro del propio Hospital conllevó un aumento de la

demanda de determinaciones bioquímicas.

El Laboratorio, de ser un emisor de datos, pasa a:

-Participar de la interpretación semiológica de los mismos.

-Conocer las prestaciones y limitaciones de la línea instrumental

utilizada.

-Instaurar, validar y controlar los procesos analítico

1980-2000 ¡¡¡¡¡Y vamos creciendo………!!!!!!

•1976.-Organiza el 1º Curso sobre actualidades en Biopatología.

•Panel sobre: Los Medios Diagnósticos sobre Intolerancia a

Azucares.

•1977.- Cursos de avances en Pediatría Infantil.

•Panel sobre: Pruebas de cribados para el diagnóstico de la

malabsorción.

•Presente y futuro de las Sales biiares.

1970-1979

Premios: •INSALUD- 1972-1978. Malabsorción de azucares

•Sociedad Internacional Catalana de Cirugía 1979. Péptidos

Gastrointestinales en Trasplante Pancreático en perros.

Participación en congresos nacionales e internacionales.

Publicaciones nacionales e internacionales.

El laboratorio se consolida

como área de conocimiento tanto en:

Aspecto asistencial: •Pruebas de balance y sobrecarga, de despistaje de malabsorción

•Pruebas de función gástrica y pancreática

•Diagnostico de la Fibrosis Quística.

•Test del aliento

•Trasplante hepático: control

y seguimiento (1986)

Laboratorios Hospital Tecnología Área de Conocimiento

Renovar la instrumentación, para poder dar respuesta a la

demanda con el grado de calidad analítica requerida:

- Espectrofotómetro (Hitachi)

-Espectrofluorómetro Perkin Elmer

- Vitrina de gases.

- HPLC (Waters)

-Cromatógrafo de gases

1980

1989

Consolidación como Área de Conocimiento:

Consolidación como Área de Conocimiento:

1982 –VI curso de Actualidades en Biopatología. Perspectivas clínica y

de laboratorio en el Metabolismo de los Ácidos Biliares, Cuidad

Sanitaria La Paz, En estas Jornadas participaron reconocidos

expertos a nivel nacional e internacional (como Prof Stielh de la

Universidad de Heildelberg), tanto en su vertiente puramente clínica,

como desde un enfoque más instrumental.

FIS.- 1983-1987-1989. Sobre Utilidad clínica de los Ácidos Biliares y

valoración clínica de técnicas no agresivas en el estudio de la

malnutrición.

Premios:

1984. Investigación. ORDESA.

1986. Nutrición .Mariano Benavente

1988.Fibrosis Quística . Mariano Benavente

Publicaciones relevantes Estimation of trypsin in feces by a new colorimetric method.

Solis C, Codoceo R. Clinica Quimica Acta 1982:122:421-

Fecal Chymotrypsin levels in children with pancreatic

insufficiency

de Pedro C y Codoceo R. Clinical Biochemistry.1986;19:338-

Laboratorios Tecnología Área de Conocimiento

Sección de Gastro. y

Nutricion

Área de

conocimiento

centrada en la

determinación

de sustancias

químicas con

importancia

clínica

Nitrogeno, grasas

azucares fecales.

Pruebas de

Sobrecarga

Espectrofotometria

Titrimetria

NaCl en sudor,

H2 en el aliento

Iontoforesis.

Cromatografia gas

Electrodo selectivo

Elementos traza Elementos traza Macro y micro

en heces,

Microscopia

visible

Área de Conocimiento

Perfil Bioquímico

Dato aislado

Servicio de Bioquímica Clínica

HPLC

Vitaminas

Nefelómetro.

Proteínas de

vida media

corta

Nutrición

1990-1999

Fenir 1992

Fenir 1992

Aspecto docente: •Residentes de Bioquímica, Gastroenterología pediátrica y de adultos.

•Post graduados: de otros hospitales, provincias y países

•Participación en tesinas, tesis doctorales, cursos de doctorado y

master de nutrición.

Investigación:

•Marcadores bioquímicos de rechazo en el Trasplante Hepático.

•Marcadores nutricionales.

•Ácidos biliares en patologías hepáticas.

•Neuropéptidos gastrointestinales.

•Citocinas.

•Ayudas de investigación (FIS).

Consolidación como Área de Conocimiento:

•Se publica el libro:¨ Gastroenterología. “Pruebas básicas del

diagnóstico” .- Codoceo R. 1991.

¨

FIS conseguidos: 1991,1993,1994,1995. relacionados con

Pancreatitis crónica, Preservación del órgano en TH.

Micronutrientes. Disacaridasas

Premios 1994 de la Real Academia de Medicina.

1990-1999

Actividades relevantes

Laboratorios Tecnología Área de Conocimiento

Servicio de Bioquímica Clínica

2000-2011

Área de

conocimiento

centrada en la

determinación

de elementos

químicos con

importancia

clínica

Elementos traza Elementos traza Peptidos gastrointestinales

RIA y ELISA

Screening

Nutricional

Autoanaliz.

Nefelometro

Metab. Hidroelect ELISA y

Micro-array

-Coste-efectividad.

-Aumento de determinaciones.

-Personal disponible.

-Automatización ELISA

-Políticas de Gestión.

-Espacio.

Citoquinas

Aportación científica:

•Ponencias en mesas redondas.

•Congresos nacionales e internacionales.

•Publicaciones nacionales e internacionales

•Libros. Atlas de Coprología

•Participamos en la instauración del Screening Nutricional en el

Hospital general

Consolidación como Área de Conocimiento

2009-2011

Mejora de la Calidad Analítica

SISTEMA DE CALIDAD: Sistema integral de mejora continua de la calidad basado

en normas o patrones predefinidos.

Jansen RTP et al

Quality and accreditation systems in clinical biochemistry in the European Union

Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995;33:393-398

• CERTIFICACIÓN

“ Procedimiento mediante el cual

una tercera parte da garantía

escrita de que un producto,

proceso o servicio es conforme

con unos requisitos específicos

“

UNE-EN 45020:1996

Términos generales y sus definiciones

relativas a la normalización y

actividades relacionadas

2005

Acreditación Futuro

Conclusiones de las jornadas

EL LABORATORIO EN LA GASTROENTEROLOGÍA

1. Introducción. Bioquímica y fisiología de la digestión.

2. Estudio de la función gástrica.

3. Biomarcadores y patología gástrica (gastrina, secretina, pepsinógeno I/II).

4. H. Pylori (urea marcada, serología, antígeno en heces).

5. Intestino. Estudio de malabsorción intestinal. (metabolismo de azúcares y

proteínas)

6. Macro-micro.

7. Indicadores de malabsorción.

8. Cribado de azúcares.

9. Diarreas (iones-osmolalidad).

10.Xilosa.

11.Cribado nutricional. CONUT. (como consecuencia de la malabsorción)

12.La calprotectina en EII y cáncer de colon (sangre oculta).

13.Exploración de la función pancreática. (metabolismo de lípidos)

14.Test del sudor. Fibrosis quística.

15.Caso clínico. Sobrecarga de azúcar e intolerancia (maltasa, sacarasa,

lactasa).

Marcadores biológicos de EII

• Marcadores en heces

• Marcadores séricos

• Citocinas

• Futuro: genética

Metanálisis: BMJ 2010;39:c3369

CALPROTECTINA Y LACTOFERRINA

FECAL

-Son marcadores que diferencian entre EII y desordenes funcionales

del intestino.

-Son útiles monitorizar la actividad de la enfermedad y posibles

recaídas.

-Son menos invasivos que la colonoscopia.

-Son mas precisos que los marcadores séricos.

-Rangos de referencias: Calprotectina

> 100 ug/g inflamación gastrointestinal significativa

> 250 ug/g actividad EII leve o moderada

> 500 ug/g actividad EII severa

-Lactoferrina. Valores de referencia <7,25 ug/mL

JPGN 2009; 48:48-54 Gastroenterol Clin N Am 41 (2012) 483–495

•Sangre Oculta en heces (guayaco,test inmunológico)

Control anual

•sDNA en heces, depende del panel. Es mas sensible que la Sangre

Oculta en heces (53% de CCR) Control???

•Exámenes endoscópicos y radiológicos.

•Colonoscopia: Optica (control cada 10 años) y Virtual

(control cada 5 años).

•Enema de Bario doble contraste.

•Sangrado del tracto superior realizar las pruebas para SOH Química

mas Inmunológica.

Screening del Cáncer Colo-rectal

Sangre oculta en heces

• Método inmunológico específico Hb humana. No hay

falsos positivos

• Falsos negativos: Hb degradada por enzimas digestivas

(sangrado del tracto digestivo alto)

• No interfiere en los resultados ni la dieta , ni las drogas

• Concentración de Hb : ng/mLdel buffer de la muestra

100ng/mL = 20 ug/g de heces

• Estabilidad de la muestra: a -20ºC =94.4% buf. =93.3 %

4-10ºC =46.4% =89.9%

15-25ºC =20.8% = 86%

• S=97.1%, E= 98% vs guayaco S=55.6% , E=75.6%

J. Cancer 2012;107:265

Otros marcadores de Cáncer Colo-rectal

•M2PK independiente de sangrado.

•Marcadores genéticos de colonocitos:

• Kras, detecta entre un 32-42% del CCR

• TP53. Las mutaciones detectan entre 58-70% de

los CCR.

• APC, Las mutaciones detectan entre 52-60% de

los CCR.

• Long DNA. Se ha encontrado en un 37% de las heces

de pacientes con CCR.

•Marcadores de sangre periférica: Septina gen específico

del cáncer de colon

Función pancreática exocrina

• Marcadores de pancreatitis

- Amilasa: 2 horas hasta 3º-5º dia

- Lipasa: hasta 2 semanas. S y E. No gravedad

• Valoración de la reserva funcional (métodos

indirectos)

- Cuantificación de esteatorrea

- Quimiotripsina fecal

- Elastasa fecal. No interfiere con tratamiento

enzimático. S y E mayor

Diagnóstico de la diarrea crónica

grasas (-)

C. Reduct (-)

parásitos (+) grasas (+)

tratamiento test del sudor

(-) (+)

Grasas fecales FQ S. biliares

S. duodenal

Biopsia ID

Permeabilidad

Peso y talla

normales

D.C.I.

Examen de heces

Sobrecrecimiento bacteriano

Deconjugación de

Ácidos Biliares

Consumo intraluminal

de H de C

Disacaridasas

Pérdida y

Catabolismo de

las Proteínas

Consumo

de Vitaminas

Malabsorción de

Grasas Malabsorción de

H de C

Malabsorción de

Proteínas

Diarrea y Malnutrición

Anemia

Megaloblástica

Fibrosis quística

Diagnóstico: Cloruros en sudor

Despistaje genético

Diferencia de potencial

Insuficiencia pancreática: elastasa fecal

Suficiencia pancreática: lipasa sérica

Tratamiento enzimático: grasa fecal

Quimotripsina fecal

Iontoforesis con

pilocarpina Única prueba aceptable para

confirmación del diagnóstico:

Personal experto

Estimulación de la sudoración

mediante iontoforesis con pilocarpina

Recogida de la muestra

Determinación mediante cloridómetro

para micromuestras mediante

coulombimetría

• 2 muestras [Cl] > 60mmol/L FQ

clásica

• [Cl] 30-60 mmol/L “borderline”

Estudio genético Cl/Na >1

Elastasa fecal

• Directamente relacionada con la función acinar

• Refleja el estado exócrina del páncreas

• Se correlaciona muy bien con las enzimas

pancreáticas

• Se puede determinar en niños mayores de 2 semanas

Valores : >200ug/g normal

100-199ug/g insuficiencia moderada (IPM)

< 99 ug/g insuficiencia severa (IPS)

S =94% E=100% en la IPM e IPS

JPGN 2008;47:517-21

Quimotripsina fecal

• Acción proteolítica,

• Se libera como forma inactiva ( profermento)

• Se activa por la tripsina

• Aumenta por el tratamiento enzimático ( suspender 5 días)

• Valores de referencia

Heces de 24 h 23-46 U/g

Una muestra 6-30 U/G

• Valores patológicos <2 U/g descartar FQ

4-12 otras causas de IP

12 -21 IP por desnutrición

S =90% E=85-90 Resultados patológicos en sanos=10-15%

Test aliento. Insuf. Pancreática

Sustrato marcado 13C (triglicéridos,

trioleína, tripalmitina o trioctanoína)

lipasas

Hidrólisis de ac. graso + glicerol

Absorbe 13C

Metabolismo hepático 13C02

ALIENTO

Oligosacaridasas

Exoenzimas que hidrolizan disacáridos

(lactosa, sacarosa, maltosa, etc)

Localizadas en el borde en cepillo de la vellosidad

intestinal

Alteraciones histológicas y toxinas bacterianas

disminuyen su actividad

Deficiencias primarias de la lactasa: raciales y étnicas,

ambientales (Celiaca),congénitas ( Enfermedad

inflamatoria intestinal :E. Crohn))

Valores de referencia :

niños adulto

(u/g proteínas) (u/g proteínas )

Lactasa 42.0+-10.4 19.6+-6.4

Maltasa 240.0+-67.2 367.1+-39.2

Sacarasa 87.6+-28.4 118.0+-14.7

JPGN 2007;45:32-43 JPGN 2002;35: 551-56 RCA. 1978

EL FUTURO

Gracias

Feliz

Navidad

y

Prospero

Año

Nuevo