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DRA. DORIS ALVARADO HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica Introduccin. La Sala de Oftalmologa del Hospital General San Felipe de la ciudad de Tegucigalpa, es el centro de referencia para estudio, diagnstico y tratamiento de las patologas relacionadas con el rgano de la visin: El Ojo. A este centro asisten diariamente personas con referencia mdica de todos los hospitales del pas, as como los que asisten en forma espontnea para lograr mejora de su problema visual.

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Ulcera Corneal; Etiologa Y Teraputica Marco terico: La crnea es la ms poderosa lente del sistema ptico. Representa el 70% de refraccin total del ojo. Tiene un poder de refraccin de 43.0D Posee 5 capas

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica El epitelio de la crnea sirve de barrera natural a todos lo microorganismos que afectan la crnea, de modo que cualquier abrasin, cuerpo extrao o erosin, puede ocasionar una lcera corneal. Las lceras representan una amenaza para la funcin visual, por lo tanto una emergencia oftlmica

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica La pronta determinacin del agente infeccioso y el manejo de la lcera representa un reto diagnstico para la prctica clnica, por tanto es de vital importancia para el inicio del tratamiento hacer una buena historia clnica y examen fsico, as como la identificacin del agente causal.

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica En la etiologa de las lceras se han identificado un sinnmero de patgenos, entre los ms comunes estn las bacterias y virus. Los hongos ocupan el tercer lugar, no obstante, han tomado importancia en estas dos ltimas dcadas.

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Ulcera Corneal; Etiologa Y Teraputica La clnica como el estudio laboratorial son nuestra mejor herramienta para el manejo de esta patologa. Este ltimo en ocasiones representa un problema, ya que eventualmente es necesaria la toma de varias muestras para obtener el material adecuado y as lograr resultados mas fiables.

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica La terapia se enfoca siempre a la eliminacin del agente causal y a la supresin de la respuesta inflamatoria efectuada por la invasin de los microorganismos. Cuando la teraputica no nos ofrece indicios de mejora y por el contrario el deterioro del ojo se hace mas evidente, se considera iniciar el abordaje quirrgico.

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Queratitis Bacteriana Forma mas comn Representa una urgencia Flora normal: GrampositivosGramnegativos S. aureus S. epidermidis Difteroides Propionibacteriun acnes Streptococcus pneumonie Streptococcus viridans E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Moraxella spp.

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Queratitis Bacteriana Mecanismos de defensa: Qumicos Lisozima- descompone pared bacteriana Lactoferrina reduce virulencia Inmunoglobulinas- A secretora: evita adherencia Mecnicos Parpadeo Barrera anatmica de epitelio corneal

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Factores de riesgo: Traumas Uso de lentes de contacto Corticoesteroides tpicos Enfermedades crnicas de la superficie ocular (queratitis vrica, bullosa, sicca, neurotrfica) Ciruga ocular Anomalas de los anexos oculares Enfermedades Sistmicas Queratitis Bacteriana

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Ulcera corneal es un infiltrado inflamatorio, blanco y denso en la cornea acompaado de un defecto epitelial suprayacente y perdida tisular Habitualmente no se puede observar el iris Queratitis Bacteriana

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Perforacin: Pigmento hemtico en ulcera Protrusin del infiltrado Pliegues radiales en membrana de Descemet La desaparicin brusca de un hipopion Queratitis Bacteriana

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Microorganismos especficos Mas frecuentes: S. aureus Estafilococos coagulasa negativo Streptococcus Moraxella Pseudomonas Queratitis Bacteriana

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Pseudomonas Bacilo Gramnegativo Relacionado con uso de lentes de contacto Destructiva y progresiva con perforacin de cornea, en estroma supuracin rpida Puede afectar esclera contigua- perdida del ojo Produce toxinas- digieren glucosaminoglucanos corneales y su pared celular contiene endotoxinas- respuesta inflamatoria Queratitis Bacteriana

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S. Aureus Gram positivo- coagulasa positivo En pacientes con enfermedades crnicas subyacentes de superficie corneal Asi como S. epidermidis, causa un infiltrado bien definido, colo blanco o cremoso Sensibles cefalosporinas, bacitracina, eritromicina, neomicina y vancomicina ( solo en casos refractarios) Queratitis Bacteriana

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Streptococcus pneumonie Infiltrado estromal supurativo denso que puede extenderse en la superficie antes de producir necrosis ms profunda. Forma serpiginosa Reaccin en CA o hipopin Puede haber fibrina adherente o placa inflamatoria endotelial Queratitis Bacteriana

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Neisseria gonorrhoeae Diplococos Gramnegativos Comienzo rpido, hiperagudo, quemosis, exudado purulento masivo y adenopata preauricular Queratitis Bacteriana

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PERFORACION CORNEAL POR GONOCOCO

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TRATAMIENTO Inicial: emprico Antibitico de amplio espectro: dosis de carga 5 gotas en 5 minutos y luego cada hora, 30 o 15 minutos Combinaciones: fluorquinolona + cefazolina para grampositivos NO esteroides Revisin diaria Queratitis Bacteriana

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Se modifica tratamiento segn cultivo o respuesta clnica Reduccin de dosis paulatina Las ulceras que persisten puedan requerir un injerto parcial o QPP Uso de esteroides topicos es controversial Oclusion esta contraindicada Queratitis Bacteriana

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Queratitis Fngica Organismos fungicos 3 categorias Levaduras (unicelulares)-Candida Hongos filamentosos (mohos)-Hifas tabicados o no tabicados Hongos dimrficos

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Los hongos filamentosos aislados con mas frecuencia son variedad tabicadas que comprenden: Fusarium Aspergillus Penicillium Alternaria Carvularia Queratitis Fngica

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Los hongos filamentosos no tabicados rara vez se observan, dentro de estos: Mucor: adopta formas de celulitis de la orbita y sndrome del seno cavernoso en pacientes con DM y huspedes inmunodeprimidos Hongos diamrficos son raros entre ellos: Histoplasma Queratitis Fngica

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Principales factores de riesgo: Traumas por bacteria vegetal Enfermedad ocular cronica Inmunodepresion de la cornea Clinica: inicio insidioso, irritacion, seguido de un periodo asintomatico. Queratitis Fngica

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El aspecto clsico es una mancha focal de infiltrado blanco grisceo con bordes plumosos, lesiones satlites y un efecto epitelial variable. Puede existir un anillo inmune alrededor de infiltrado, una reaccin en la CA, placa endotelial inflamatoria o hipopin Diagnostico diferencial: Acanthamoeba, herpes simple y micobacterias atipicas Queratitis Fngica

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Tratamiento 2 categoras de frmacos Polienos Natamicina (mas eficaz en hongos filamentosos) Anfotericina (mas eficaz para las levaduras) Micostatina Imidazoles Ketoconazol, Miconazol, Clotrimazol, Fluconazol e Intraconazol Queratitis Fngica

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Queratitis por ACANTHAMOEBA Protozoos de vida libre En agua de grifos, estanques, piscinas, agua de mar y suelo Queratitis con dolor, evolucion progresiva y riesgo ceguera Dos formas: Trofozotos activos Quistes latentes

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Factores de riesgo: Uso de lentes de contacto, traumas, exposicion a tierra o agua contaminada La infeccion corneal puede iniciar con una irregularidad y un infiltrado del epitelio con patron dendritiforme Puede progresar a mayor profundidad en el estroma-infiltrado anular 3 a 6 semanas Queratitis por ACANTHAMOEBA

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Queratitis Vrica por Herpes Simple Causa de ceguera corneal mas frecuente. Ser humano- nico husped natural del virus VHS tipo 1- infeccin oral o labial VHS tipo 2- infeccin genital Infeccin primaria- subclnica, en la niez Manifestaciones: fiebre, erupcin vesicular, conjuntivitis folicular, adenopata preauricular o queratitis dendrtica

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Unilateral (90%) o bilateral Autolimitada Periodos de latencia ganglio trigmino La mayora de las infecciones oculares clnicas son recidivas El lugar de la infeccin primaria no siempre coincide con el de la recidiva Queratitis Vrica por Herpes Simple

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Frmacos eficaces contra VHS PIRIMIDINAS Iduxoridina Trifluorotimidina PURINAS Vidarabina Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Queratitis Vrica por Herpes Simple Formas infecciosas: Antivricos Formas inmunes o inflamatorias: Profilaxis antivrica

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Queratitis por Herpes Zoster Herpesvirus que causa sndrome clnico de varicela despus de la infeccin primaria Produce exantema vesicular autolimitado 15-20% afecta el N. trigmino Puede afectar cualquier componente del ojo Entre las 3 ramas del N. trigmino se afecta mas la oftlmica y dentro de esta es mas comn en N. frontal (prpado superior)

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El N frontal inerva parpado superior, conjuntiva superior y frente y cuero cabelludo (lesiones por detrs de la lnea del pelo) El N. nasociliar inerva el resto de la conjuntiva, esclera, tracto uveal, porciones anterior y posterior de los senos etmoidales y la piel de la punta de la nariz Signo de Hutchinson- presencia de vesculas en el lado de la punta de la nariz. Queratitis por Herpes Zoster

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Hay exantema precedido de ardor y hormigueo Prdromo: fiebre, escalofros, cefalea y malestar general Vesculas se rompen, se cubren de costras y se resuelven a lo largo de 2 o 3 semanas Secuelas: triquiasis, entropion, ectropion o cicatrices Conjuntiva se afecta con hiperemia y exudado acuoso Queratitis por Herpes Zoster

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Tratamiento: VHZ Oftlmico: aciclovir VO 7-10 dias 800 mg QID IV para inmunocomprometidos Corticoesteroides para infiltrados estromales anteriores, queratitis estromal, epiescleritis, iridociclitis y trabeculitis Lubricantes y desbridamiento Quirrgico Queratitis por Herpes Zoster

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Otras Queratitis Vricas Adenovirus- brotes epidmicos y se presenta como conjuntivitis folicular

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica Dr. Lagos 2004-2006

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica

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Resultado del cultivon% Hongos2058 Bacterias412 Virus618 NHCB412 Total34100

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica

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Edadesn% 15-30515 31-45721 46-601852 >60412 Total34100

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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica Resultado de laboratorio/ ocupacin HongosBacteriasVirusNHCB Agricultor 16021 Albail 2200 Oficios Domsticos 2241 Estudiante 0002 Total 20464

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Ulcera corneal en pacientes hospitalizados en HGSF Enero Junio 2010

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TRATAMIENTO REALIZADO

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CONCLUSIONES Las ulceras cornales es una importante patologa que ocupa el tercer lugar en los pacientes hospitalizados de la sala de oftalmologa del HGSF El sexo masculino y la ocupacin agricultor fue el predominante en ambos estudios La mayora de los pacientes llegan al oftalmlogo cuando ya han pasado 2 semanas desde el inicio de los sntomas

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La mayora de los pacientes terminan en tratamiento quirrgico. Un inicio de tratamiento de moxifloxacina mas tobramicina en gotas podra ser til si se sospecha queratitis bacteriana, aciclovir ungento si se sospecha queratitis viral y natamicina en gotas o fluconazol tableta diluido podra se til si se sospecha queratitis micotica Nunca debe utilizarse esteroides en gotas de inicio La pronta remisin al oftalmlogo podra mejorar el pronostico de pacientes con ulcera

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Gracias por su atencin!