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Lo más importante de Cardiología en 2010Lo mLo máás importante de Cardiologs importante de Cardiologíía en 2010a en 2010
Dr. Vicente Dr. Vicente BertomeuBertomeu MartMartííneznezServicio de CardiologServicio de CardiologííaaHospital Universitario de San Juan. AlicanteHospital Universitario de San Juan. Alicante
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Lo más importante de la cardiología en 2010
• Hipertensión Arterial• Cardiopatía Isquémica• Insuficiencia Cardiaca• Arritmias• Intervencionismo Percutáneo
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Lo más importante de la cardiología en 2010
• Hipertensión Arterial• Cardiopatía Isquémica• Insuficiencia Cardiaca• Arritmias• Intervencionismo Percutáneo
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Devices in Hypertension. BP changes with renal sympathetic denervation in patients with refractory HT
Late Trials ESC 2010
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Devices in Hypertension. BP changes with renal sympathetic denervation in patients with refractory HT
SBP DBP1 Month 3 Months 6 Months 9 Months 12 Months
Change in BP (mm
Hg)
Late Trials ESC 2010
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Devices in Hypertension.
Late Trials ESC 2010
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Late Trials AHA 2010Lancet on line 2010
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Late Trials AHA 2010Lancet on line 2010
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Lo más importante de la cardiología en 2010
• Hipertensión Arterial• Cardiopatía Isquémica• Insuficiencia Cardiaca• Arritmias• Intervencionismo Percutáneo
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GUIAS DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
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Nuevas Guías de la SEC: Revascularización Miocárdica
Aproximación a la mejor estrategia de tratamiento en un determinado contexto social y cultural
Qué pacientes se benefician más
Concepto del “HEART TEAM”
Mayor discusión entre los médicos-cirujanos implicados
Más tiempo entre el momento del diagnóstico y la intervención (PCI ó CABG)
Mas transparencia, mejor información y mayor participación del paciente
Individualiza las indicaciones en función de la presentación y la patología asociada
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CONCEPTO DE PRECONDICIONAMIENTO REMOTO
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PRECONDICIONAMIENTO DURANTE EL TRASLADO PARA LA PCI
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OBJETIVO PRIMARIO: INDICE DE MIOCARDIO SALVADO
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OBJETIVO PRIMARIO: INDICE DE MIOCARDIO SALVADO
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Precondicionamiento Remoto en IAM
El precondicionamiento isquémico remoto es factible
Las evidencia acumuladas indican que el condicionamiento isquémico remoto reduce el daño letal de la reperfusión
Es necesario conocer y entender los mecanismos que intervienen en la fisiopatología
El uso generalizado de esta estrategia de tratamiento requiere mas evidencias a partir de ensayos clínicos a mayor escala que demuestren beneficio clínico
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COGENT- Suspendido prematuramente por quiebra del espónsor
- 3761 pacientes con indicación de doble antiagregación ≥ 12 meses (SCA o stent).
- Clopidogrel (75 mg/d) + omeprazol (20 mg/d) vs clopidogrel solo.
- Endpoints primarios: - Gastrointestinal: sangrado GI, úlcera gastroduodenal, dolor persistente de origen G-I.
- Cardiovascular: muerte cardiovascular, IAM, revascularización o ACV isquémico.
HR 0,34, IC 95% 0,03-0,56, p=0,001
NNT = 55
HR 0,99, IC 95% 0,68-1,44, p=0,96
Endpoint gastrointestinal Endpoint cardiovascular1,1%
2,9% 4,9%
5,7%
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting 2009Bhatt DL et al. N Engl J Med 2010
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Lo más importante de la cardiología en 2010
• Hipertensión Arterial• Cardiopatía Isquémica• Insuficiencia Cardiaca• Arritmias• Intervencionismo Percutáneo
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Nuevas evidencias con Ivabradina en pacientes con ICCriterios de inclusiónSHIFT Study
≥18 years
Class II to IV NYHA heart failure
Ischaemic/non-ischaemic aetiology
LV systolic dysfunction (EF ≤ 35%)
Heart rate ≥ 70 bpm
Sinus rhythm
Documented hospital admission for worsening heart failure ≤
12 months
Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.
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SHIFT Study Tratamiento basal de la IC
Swedberg K, et al. Lancet 2010; 376: 875–85
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Diseño del estudioPRIMARY COMPOSITE ENDPOINT: – Cardiovascular death
– Hospitalization for worsening heart failure
SHIFT Study
Screening7 to 30 days
Matching placebo, bid
Ivabradine 5 mg bid Ivabradine 2.5, 5, or 7.5 mg bid according to
HR and tolerability
Every 4 monthsD0 D14 D28 M4
3.5 years
Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81
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Primary composite endpoint Hospitalization for heart failure
ResultadosSHIFT Study
Endpoints Hazard ratio 95% CI p valueCV death 0.91 [0.80;1.03] p=0.128
All-cause death 0.90 [0.80;1.02] p=0.092
Death from HF 0.74 [0.58;0.94] p=0.014
Hospitalization for any cause 0.89 [0.82;0.96] p=0.003
Hospitalization for CV reason 0.85 [0.78;0.92] p=0.0002
Swedberg K, et al. Lancet 2010; 376: 875–85
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Tratamiento betabloqueante (% y dosSHIFT StudyTARGET DOSE OF BETABLOCKERS IN HEART
FAILURE TRIALS AND REGISTRIESHF trials % BB HF registries %
BB
CIBIS 38 COHERE(USA,2004) 44
CIBIS II 43 VA NATIONAL (USA, 2009) 25
MERIT HF 64 EURO H. SURVEY (2005) 10
COPERNICUS 65 IMPACT RECO (FR,2009) 23
SENIORS 67 IMPROVE HF (USA,2010) 17
ESC-HF Pilot (Europe,2010) 26
Swedberg K, et al. Lancet 2010; 376: 875–85
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POBLACIÓN DEL ESTUDIO EMPHASIS:-Edad ≥55 años-NYHA II-FEVI no superior a 30% (si 30-35%, QRS >130 ms)- Tratamiento a dosis recomendadas o toleradas máximas: IECA, ARA II (o ambos), BBLOQ
AHA 2010
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Lo más importante de la cardiología en 2010
• Hipertensión Arterial• Cardiopatía Isquémica• Insuficiencia Cardiaca• Arritmias• Intervencionismo Percutáneo
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Van Gelder et al. New Engl J Med 2010(ClinicalTrials.gov number, NCT00392613)
RACE IIRACE IIRACE IIRAte Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: comparison between Lenient versus Strict Rate Control II (RACE II)
614 p FA permanenteRandomizado (1:1): -Control estricto FC (FC basal < 80, FC ejercicio < 110)
-Control laxo FC (FC basal < 110)Seguimiento 2-3 años
90% CI, 90% CI, −−7.6 to 3.5; P<0.0017.6 to 3.5; P<0.001
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Atrial fibrillation
Anticoagulationissues
Rate and Rhythm control
Treatment of underlying disease‘Upstream’ therapy
Record12-lead ECG
AssessTE Risk
AF typeSymptoms
Considerreferral
PresentationEHRA scoreAssociated diseaseInitial assessment
Oral anticoagulantAspirinNone
Rate control± Rhythm controlAntiarrythmic drugsAblation
ACEIs/ARBsStatins/PUFAsOthers
FibrilaciFibrilacióón auricular. Gun auricular. Guíías ESC 2010as ESC 2010
www.escardio.org/guidelines
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HighlightsHighlights1.1. PresentaciPresentacióón cln clíínica y diagnnica y diagnóósticostico2.2. Refinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragiaRefinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragia3.3. Nuevas recomendaciones de tratamiento Nuevas recomendaciones de tratamiento 4.4. AblaciAblacióón como mn como méétodo de tratamientotodo de tratamiento
FibrilaciFibrilacióón auricular. ESC 2010n auricular. ESC 2010
CHACHA22DSDS22--VAScVASc Score
CCHF 1
HHTA 1
AAge ≥ 75 2
DDiabetes 1
SStroke/AIT/TE 2
Enfermedad VVascular 1
AAge 65-75 1
SSexo (i.e. femenino) < 75 1
CHA2DS2-VASc
Tasa ACV(% año)
0 0
1 1.3
2 2.2
3 3.2
4 4.0
5 6.7
6 9.8
7 9.6
8 6.7
9 15.2
HH Hypertension 1
AA Abnormal renal/liver 1 ó 2
SS Stroke 1
BB Bleeding 1
LL Labile INR 1
EE Elderly (>75) 1
DD Drugs/Alcohol 1 ó 2
Camm et al. Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Nada/AASACO/AAS
ACO
Clase I nivel evidencia AClase I nivel evidencia AClase I nivel evidencia A
HAS-BLED ≤ 2: Dabigatran 150 mgs bidHAS-BLED > 2: Dabigatran 110 mgs bid
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Phase III trials comparing new anticoagulants in AF
1. Versus WarfarinDirect Thrombin inhibition:
Ximelagatran (Sportif III & V) - 2003, 2005Dabigatran (RELY) 2009
Direct factor Xa inhibition:Ribaroxaban (ROCKET) – Nov 2010Apixaban (ARISTOTELE) – Aug 2011Edoxaban (ENGAGE AF – TIMI48) – 2012?Betrixaban (start phase III2011?) – 2014?
2. Versus Aspirin:Apixaban (AVERROES) Aug 2010
1. Versus WarfarinDirect Thrombin inhibition:
Ximelagatran (Sportif III & V) - 2003, 2005Dabigatran (RELY) 2009
Direct factor Xa inhibition:Ribaroxaban (ROCKET) – Nov 2010Apixaban (ARISTOTELE) – Aug 2011Edoxaban (ENGAGE AF – TIMI48) – 2012?Betrixaban (start phase III2011?) – 2014?
2. Versus Aspirin:Apixaban (AVERROES) Aug 2010
www.escardio.org/guidelines
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E. RE-LY.FA. Tiempo hasta el primer ictus/ES
0,01
0,02
0,03
0,05
0,04
0,0
WarfarinaDabigatrán etexilato 110 mgDabigatrán etexilato 150 mg
RRR34%
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5Años
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561
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E. RE-LY.Tiempo hasta la primera hemorragia intracraneal
Connolly SJ., et al. NEJM. DOI 10.1056/NEJMoa0905561
WarfarinaDabigatrán etexilato 110 mgDabigatrán etexilato 150 mg
0,02
2,5
RRR60%
RRR69%
0,01
0,0
0 0,5 1,0 1,5 2,0
Años
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Cumulative Risk
0.0
0.01
0.03
0.05
0 3 6 9 12 18 21
ASA
Apixaban
No. at Risk
ASA
Apix
2791 2720 2541 2124 1541 626 329
2809 2761 2567 2127 1523 617 353
Months
RR= 0.4695%CI= 0.33‐0.64p<0.001
AVERROESStroke or Systemic Embolic Event
ESC Hotline 2010
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AVERROESMajor Bleeding
Cumulative Risk
0.0
0.005
0.010
0.015
0.020
0 3 6 9 12 18 21
ASA
Apixaban
No. at Risk
ASA 2791 2744 2572 2152 1570 642 340
Months
RR= 1.1495%CI= 0.74‐1.75P= 0.56
Apix 2809 2763 2567 2123 1521 622 357ESC Hotline 2010
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Primary Efficacy OutcomeStroke and non-CNS Embolism
0
1
2
3
4
5
6
0 120 240 360 480 600 720 840 960
Warfarin
HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)
P-value Non-Inferiority: <0.001
Rivaroxaban
Rivaroxaban WarfarinEvent Rate 1.71 2.16
Cum
ulat
ive
even
t rat
e (%
)
No. at risk:Rivaroxaban 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634Warfarin 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655
Days from Randomization
Event Rates are per 100 patient-yearsBased on Protocol Compliant on Treatment Population
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Primary Safety OutcomesRivaroxaban WarfarinEvent Rate or N (Rate)
Event Rate or N (Rate)
HR (95% CI)
P-value
Major >2 g/dL Hgb dropTransfusion (> 2 units)Critical organ bleedingBleeding causing death
3.602.771.650.820.24
3.452.261.321.180.48
1.04 (0.90, 1.20)1.22 (1.03, 1.44)1.25 (1.01, 1.55)0.69 (0.53, 0.91)0.50 (0.31, 0.79)
0.5760.0190.0440.0070.003
Intracranial Hemorrhage 55 (0.49) 84 (0.74) 0.67 (0.47, 0.94) 0.019Intraparenchymal 37 (0.33) 56 (0.49) 0.67 (0.44, 1.02) 0.060Intraventricular 2 (0.02) 4 (0.04)Subdural 14 (0.13) 27 (0.27) 0.53 (0.28, 1.00) 0.051Subarachnoid 4 (0.04) 1 (0.01)
Event Rates are per 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment Population
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Fibrilación auricular. ESC 2010
Camm et al. Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq278
HighlightsHighlights1.1. PresentaciPresentacióón cln clíínica y diagnnica y diagnóósticostico2.2. Refinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragiaRefinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragia3.3. Nuevas recomendaciones de tratamiento Nuevas recomendaciones de tratamiento 4.4. AblaciAblacióón como mn como méétodo de tratamientotodo de tratamiento
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Camm et al. Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Fibrilación auricular. ESC 2010FibrilaciFibrilacióón auricular. ESC 2010n auricular. ESC 2010HighlightsHighlights1.1. PresentaciPresentacióón cln clíínica y diagnnica y diagnóósticostico2.2. Refinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragiaRefinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragia3.3. Nuevas recomendaciones de tratamientoNuevas recomendaciones de tratamiento4.4. AblaciAblacióón como mn como méétodo de tratamientotodo de tratamiento
“(…) considering the potential of AF catheter ablation to achieve rhythm control in symptomatic patients with paroxysmal AF and minimal or noheart disease, and the relative safety of the technique when performed by experienced operators, ablation may be considered as an initial therapy in selected patients.”
“(…) considering the potential of AF catheter ablation to achieve rhythm control in symptomatic patients with paroxysmal AF and minimal or noheart disease, and the relative safety of the technique when performed by experienced operators, ablation may be considered as an initial therapy in selected patients.”
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(…) where oral anticoagulation is appropriate therapy, dabigatran may be considered, as an alternative to adjusted dose VKA therapy
El tema del añoEl tema del aEl tema del aññoo
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Lo más importante de la cardiología en 2010
• Hipertensión Arterial• Cardiopatía Isquémica• Insuficiencia Cardiaca• Arritmias• Intervencionismo Percutáneo
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Stent Bioabsorbible
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ABSORB “Cohort B” TrialPCR 2010
Bioresorbable Everolimus-Eluting Vascular Scaffold (BVS)
45 Patients
Late Loss (mm)
EESEES BMSBMS
ABSORBA (0.43)
ABSORBB (0.19)
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Novedades en Intervencionismo Percutáneo
NEJM sept 22, 2010
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Novedades en Intervencionismo Percutáneo
NEJM sept 22, 2010
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Partner Trial
NEJM sept 22, 2010
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Partner Trial
NEJM sept 22, 2010
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EVEREST IIACC/i2 2010
Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study (EVEREST II)Randomized Clinical Trial: Primary Safety and Efficacy Endpoints
Catheter-Based Mitral Valve Repair (MitraClip® System)
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EVEREST IIACC/i2 2010
Study Design279 Patients enrolled at 37 sites
Randomized 2:1
Control GroupSurgical Repair or Replacement
N=95
Significant MR (3+-4+)Specific Anatomical Criteria
Device GroupMitraClip System
N=184
Echocardiography Core Lab and Clinical Follow-Up: Baseline, 30 days, 6 months, 1 year, 18 months, and
annually through 5 years
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0 20 40 60 80 100
SafetyMajor Adverse Events
30 days
EffectivenessClinical Success Rate*
12 months
0 20 40 60
Device Group, n=180
Control Group, n=94
Met superiority hypothesisMet superiority hypothesis• Pre-specified margin =2%• Observed difference = 32.9%• 97.5% LCB = 20.7%
Control Group, n=89
Device Group, n=175
Met nonMet non--inferiority hypothesisinferiority hypothesis• Pre-specified margin = 25% • Observed difference = 7.3%• 95% UCB = 17.8%
66.9%
74.2%
15.0%
47.9%
pSUP <0.0001 pNI =0.0005
EVEREST IIIntention to Treat CohortIntention to Treat Cohort
ACC/i2 2010
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Conclusiones
• Nuevas opciones terapéuticas en HTA• Manejo de la C. Isquémica mas adaptado al
medio.• “Nuevos” fármacos en IC• Menos estrictos en el control de la frecuencia
cardiaca en FA permanente• Nueva etapa de la anticoagulación.• Mayor peso de procedimientos
intervencionistas:– Ablación de la FA– Implante de Prótesis Aortica Percutanea– Clip Mitral
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ROADMAP. Lowest SBP and/or highest SBP reduction quartile are associated with increased CV mortality in
CHD patients. The “J” curve effect again
Last SBP before event SBP reduction1.6
2.5
1.0
1.0
122.3-126.4
126.4-132.2
17.3-8.1
8.0-<0.2
>132.2 >0.2<122.3 <17.3mmHg mmHg
Cohort of patients with pre-existing CHD (1104)
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CV Event Incidence in Relation to Mean FU Systolic BP (up to 1st event) in VALUE
MIMIMI StrokeStrokeStroke
0
4
8
12
16
20
0
2
4
6
8
10
2.212.21 1.761.762.642.64
4.034.03
6.816.81
9.369.36
11.7211.72
17.4217.42
4.924.92
3.933.933.273.27
4.514.51
6.976.97
8.188.188.708.70
5.435.43
<120<120 120120--<130<130
130130--<140<140
140140--<150<150
150150--<160<160
160160--<170<170
170170--<180<180
≥≥180180
SBP (mmHg)SBP (mmHg)
<120<120 120120--<130<130
130130--<140<140
140140--<150<150
150150--<160<160
160160--<170<170
170170--<180<180
≥≥180180
SBP (mmHg)SBP (mmHg)
%% %%
Mancia et al., 2010Mancia et al., 2010