dr. slon, dr. fonseca. -...

Medicina Nuclear y Ultrasonido. Medicina Interna II. 2014Dr. Slon, Dr. Fonseca.

1

VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA

La historia de la medicina está ligada a la patología tiroidea, alrededor de 1940 se inician los estudios de la patología tiroidea gracias a su ubicación anatómica. La glándula tiroides tiene una ubicación muy superficial a nivel del cuello, se encuentra por debajo de los delgados músculos pretiroideos, el escaso tejido subcutáneo y la piel.

Esto tiene una ventaja porque facilita su exploración física, la inspección y palpación de la glándula, y la exploración por medio de imágenes. También lo hace fácilmente valorable por la centellografía, que es la distribución espacial de un radiofármaco en determinada estructura anatómica.

Hay una serie de relaciones anatómicas de estructuras muy finas, como por ejemplo su relación con los grandes vasos del cuello (arterias carótidas), que suelen ser un parámetro que usan los ultrasonografistas para valorar el tamaño de la glándula, normalmente no va a superar el nivel de la arteria carótida. Se relaciona también con las glándulas paratiroides en la cara posterior de la glándula.

Desde el punto de vista gammagráfico y ultrasonográfico la patología tiroidea es muy dependiente de una estructura funcional determinada por el eje hipotálamo-hipöfisis-tiroides, que es un mecanismo de retrocontrol, donde los niveles en sangre de la hormona tiroidea T3 y T4 van a determinar el freno o elevación del eje. El TRH va a estimular la hipófisis para que libere TSH, la cual va a estimular en tiroides fundamentalmente varias acciones:

⁻ Aumenta el número y volumen de células tiroideas.⁻ Estimula la bomba de yodo, realizada por las células foliculares que se encargan de introducir yodo

dentro de las células por un mecanismo activo en forma de yoduro.⁻ Estimula los mecanismos enzimáticos para la producción de hormona tiroidea mediante la

organificación de los residuos de tirosina para formar los compuestos mono y bi yodados que en ultima instancia se acoplarán para formar la triyodotironina y la tetrayodotironina o T3 y T4, después de ello la hormona va a los acinos tiroideos.

⁻ Estimula la liberación de la hormona tiroidea ya sintetizada de acuerdo a las necesidades tisulares.

La integridad del eje es muy importante, sobretodo en medicina nuclear. En medicina nuclear no se va a obtener imágenes de aspectos estructurales muy grandes, como si ocurre con el ultrasonido o con la tomografía axial o resonancia, etc, en donde el detalle estructural anatómico es muy fino.Las imágenes gammagráficas son imágenes que expresan un proceso fisiológico del organismo, en este caso la acumulación y la distribución de un isótopo en el parénquima de la glándula tiroidea

La centellografía se puede realizar usando diferentes isótopos de yodo, el que se utilizó inicialmente más fue el I131, como la glándula lo que introduce dentro de ella es el yodo en forma de yoduro, entonces este tipo de radiofármaco se administra en forma de yoduro de sodio, usualmente por vía oral o intravenosa, posterior a lo cual la glándula va a atrapar el yoduro.

El I131, al igual que el I123 al ser isótopos de yodo son organificados, actualmente el I131(para estudios gammagráficos, no como tratamiento) es un isótopo que utilizamos fundamentalmente en pacientes que


2

posteriormente van a ser tratados por diversas patologías tiroideas con I 131, o sea, los pacientes que tiene algún tipo de hipertiroidismo, cuando es un hipertiroidismo por exceso en la producción de hormona tiroidea o en los pacientes que tienen enfermedades neoplásicas malignas, el cáncer de tiroides bien diferenciado.

Si se está cerca de los centros de producción se prefiere el I123,porque el I131 tiene una emisión de tipo gamma que es la que se utiliza para obtener una imagen de los niveles de captación, pero también tiene una emisión beta que al tener carga eléctrica y masa de reposo tienen una alta probabilidad de interactuar con la materia y produce una mayor irradiación que se estima de 2 rads por cada microCi, entonces es un isótopo que se debe tratar de evitar en la medida de lo posible en estudios diagnósticos, salvo los pacientes que después van a ser tratados con I131. porque después van a recibir una cantidad muchísimo mayor.

Cuando se está alejado de los campos de producción que le permitiese acceder al I123, por tener una vida media corta, entonces se utiliza un isótopo del tecnesio 99 metaestable, en forma de pertecnesiato de sodio, que tiene en común con el yoduro ser un ión monovalente negativo, la bomba de yodo a nivel de las células foliculares no es específica, entonces se le ”engaña” fácilmente. Si se inyecta por la vía endovenosa una dosis que puede ser de 1-3 mCi de pertecnesiato de sodio, la glándula tiroides lo atrapa como si fuera yoduro porque simplemente lo considera un ión monovalene negativo y lo mete dentro de la glándula.

Los mecanismos de organificación, los mecanismos enzimáticos no son tan inespecíficos, más bien tienen una alta especificidad, por lo tanto el pertecnesiato no se organifica. En términos generales existe una perfecta correlación o paralelismo entre la distribución del yoduro y el pertecnesiato dentro de la glándula con muy pocas excepciones, de manera que se puede utilizar para obtener muy buenas imágenes centellográficas.

Cuando se realiza una centellografía lo que se va a observar es una distribución del isótopo dentro de la estructura anatómica que tiene afinidad hacia ese isótopo, la cantidad del material o la densidad de información que vemos en la imagen, que pueden ser fotones captados, dependerá del producto de la cantidad de tejido, de la masa de tejido captante, multiplicado por la capacidad de fijación que ese tejido tenga por el isótopo que se esté utilizando, es decir por la afinidad del tejido por el isótopo.

Esta fórmula es importante tenerla en mente para poder entender la forma en que se interpreta la centellografía tiroidea y el significado de los hallazgos. Lo que se va a observar es una distribución del atrapamiento de la captación dentro del tejido tiroideo.

Siempre que un médico va a interpretar algún tipo de imagen diagnóstica lo primero que tiene que ser capaz es de reconocer son las variantes anatómicas normales. La tiroides normal se observa como una mariposa con las alas extendidas, donde los polos y los borden captan menos. La tiroides puede tener mucha variabilidad, sobretodo en el istmo tiroideo, siendo incluso ausente en algunos pacientes.

Ultrasonido

El ultrasonido es una técnica que a partir de los primeros prototipos de los años 50-60 ha venido avanzado de una forma muy importante en su tecnología y ha mejorado mucho su imagen. Las primeras imágenes de la tiroides eran muy pobres, pero con el advenimiento de los equipos de


3

última generación de los años 90, 95, 2000, ya pasa a ser el ultrasonido la técnica de primera elección para la valoración del parénquima tiroideo.

En los años 70-80 se ganó la posibilidad de ver la tiroides con escalas de grises y hoy en día la imagen del parénquima tiroideo, morfológicamente hablando es excelente, ya nos permite de una forma muy adecuada reproducir morfológicamente el parénquima y encontrar defectos, lesiones de manera focalizada de 2-3 mm cuando así se requiera, de igual manera en lesiones difusas el ultrasonido nos va a permitir observar alteraciones con una fidelidad muy grande.

En principio el tamaño de la glándula va a variar mucho, es muy difícil tomar medidas para normalizar el tamaño de la tiroides, por lo cual lo que se hace es comparar con estructuras adyacentes, más o menos no debe pasar el istmo de 1 a 2cm de espesor y los lóbulos laterales no deben sobrepasar los vasos arteriales carotídeos, en cuanto a su tamaño, la tráquea debe estar central.

Hoy día los ultrasonidos permiten hacer el rastreo panorámico donde se obtiene no solo la imagen de la glándula tiroides, si no también de los músculos del cuello y de los órganos vecinos, manteniendo la misma sensibilidad y certeza a la hora de valorar la glándula tiroides.

El ultrasonido bidimensional permite ver la profundidad, no es una imagen como la centellagrafía que permite ver una imagen en un solo plano, sino se usa dos planos, el anterior y el posterior, es un corte tomográfico donde se observa toda la profundidad de la glándula.

Aparte de la escala bidimensional que se obtiene con la escala de grises hoy en día podemos averiguar el comportamiento vascular de la tiroides con la técnica del doppler(se muestra una imagen donde se observa el flujo de la v yugular, a carótida y vasos tiroideos).

Los cortes tomográficos cuando se hace longitudinal el paciente va a estar acostado boca arriba, con la cabeza hacia la izquierda y los pies a la derecha. El doppler permite ver la entrada de los vasos arteriales y venosos por los polos principalmente y con escaso flujo en el interior de la glándula.

La glándula puede tener diversas formas con un istmo más prominente o menos prominente, puede tener un lóbulo más grande que el otro.

Alteraciones congénitas

1. Agenesia2. Ectopia

Hay alteraciones congénitas que tanto la centellografía como el ultrasonido van a ver de manera adecuada, por ejemplo la agenesia.

Enseña las imágenes del Netter, en donde se puede observar las diferentes alteraciones de la presentación de las posiciones del tejido tiroideo en su desarrollo, tanto la parte intratorácica, como en la orofaringe y se puede encontrar porciones de tejido tiroideo en cualquier parte por las ectopias tiroideas.


4

Muestra una imagen donde se observa las glándulas salivales y una pequeña porción de tejido tiroideo ectópico remarcado con la medicina nuclear. Cuando hay sospecha de que hay una ectopia, la medicina nuclear es excelente para valorar y encontrar este tejido ectópico en cualquier parte desde la orofaringe hasta el mediastino.

A la izquierda se muestra la imagen donde se observa una tiroides sublingual, a la par del hueso hioides.

El ultrasonido para las agenesias y las ectopias tiene un papel, en el sentido de que vamos a buscar en el cuello la sede habitual de la tiroides y no se va a hallar, se busca entonces en la porción alta del cuello. Es raro que llegue a los 31 años una paciente con ectopia sin diagnóstico, pero puede ocurrir como en un ejemplo que menciona de una mujer con hipotiroidismo subclínico.

Trastornos morfológicos y de volumen

Cuando se estudia los trastornos tiroideos se puede hallar trastornos en la morfología por crecimiento o atrofia o trastornos en la función por hiper o hipotiroidismo, en estos casos tanto el ultrasonido como la centellografía van a ser de múltiple ayuda a la hora de apoyarse en el estudio de la glándula.

Cuando se esté frente a un crecimiento difuso en la región anterior del cuello, se necesita saber si ese crecimiento es, primero que todo debido a la glándula tiroides, si no son adenopatías, quistes o masas cervicales y si ese crecimiento es debido a un bocio, se debe determinar si es difuso, uninodular o multinodular.

Puede ser que el diagnóstico se logre hacer por palpación, pero si no es posible, el ultrasonido, la centellografía o ambos van a ser de mucha utilidad.

Bocio difuso

En el estudio centellográfico se va a observar una glándula tiroides crecida de forma difusa, con el parénquima con la captación del radiofármaco de manera homogénea, no va a existir áreas que se vean de disminución en la captación.

Paciente con enfermedad de Graves, alteración de los laboratorios, glándula tiroides difusamente crecida, con aumento de la señal doppler en el interior de la glándula, de esta manera, la valoración en la glándula con el doppler nos permite ver los casos de disfunción tiroidea, ya sea por hipertiroidismo o por hipotiroidismo. Si bien que mal no es específico, el


5

aumento en la señal doppler si nos permite decir que hay disfunción tiroidea existiendo crecimiento difuso de la glándula.

Tiroiditis

Es una patología que puede ser valorable mediante la centellografía y el ultrasonido, debe recordarse que en Costa Rica es un padecimiento muy frecuente, principalmente en las mujeres y de ellas la subaguda es la más frecuente, siguiendo la crónica autoinmune y la menos frecuente de todas las tiroiditis bacterianas agudas, como los abscesos de las glándulas tiroides, sumamente infrecuente. La tiroiditis crónica puede ser de Hashimoto, postparto, linfocítica o la atrófica.

Tiroiditis subaguda

En este padecimiento ambos procedimientos imagenológicos van a ayudar en el diagnóstico diferencial, debe sospecharse en pacientes que acuden con dolor en la región anterior del cuello, con un cuadro sugestivo de hipertiroidismo, es un cuadro relativamente frecuente, a veces epidémicas, asociado usualmente a un cuadro de origen viral. con frecuencia no es sospechado por el médico.

El cuadro clínico es muy característico y debe tenerse siempre en mente, es una paciente que se queja de dolor en la cara anterior del cuello, generalmente irradiado hacia el oído, que al examinarse se halla una glándula que está tumefacta (un poco hinchada), un poco aumentada de consistencia y volumen; el paciente se queja de dolor cuando se aprieta con los dedos. Puede haber cierto grado de hiperfunción tiroidea, puede haber un poco de taquicardia, a veces un poco de temblor fino distal. Todo ello, en conjunto, debe hacer pensar en la tiroiditis subaguda de Quervain, es un cuadro viral.

Cuando se realiza la centellografía, el proceso inflamatorio en la glándula evita que ésta sea capaz de captar el radiofármaco, entonces en la imagen lo que se observason las glándulas salivales, porque las células acinares de las glándulas submandibulares también captan un ión negativo, que es el cloruro, que siendo también monovalente, es análogodel pertecnesiato y también tiene un mecanismo no selectivo, como el proceso inflamatorio no está afectando a las glándulas salivales, éstas se ven bien, lo que no capta es la tiroides, lo que se observa es el fondo vascular del cuello, el isótopo que está circulando en sangre y que por lo tanto se ve en los tejidos blandos, eso es característico.

Si se tiene unas pruebas de función tiroidea que muestran un TSH suprimido y elevación en los valores de T3 y T4, generalmente poco severo, aunado a esa imagen, es decir una disociación entre los valores tiroideos en sangre y los valores del atrapamiento o la captación tiroidea, es característico de la tiroiditis subaguda en ese contexto clínico, a menos que sea un paciente que venga tomando hormona tiroidea, que podría dar la misma imagen.

Las pruebas y las imágenes deben ser valoradas en el contexto clínico, nunca se debe “divorciar” la imagen diagnóstica de la clínica, porque es allí donde toma valor.

El curso de esta enfermedad es auto limitado, puede manejarse sintomáticamente con antiinflamatorios, en algunos casos puede asociarse transitoriamente a un hipertiroidismo más marcado, incluso siendo necesario iniciar medicamentosanti tiroideos, pero usualmente es una enfermedad de curso muy benigno. Se dice que la


6

glándula retoma su funcionalidad íntegra, sin secuelas, sin embargo, por ultrasonido es posible observar alteraciones que quedan como improntas de que el paciente sufrió en algún momento un episodio de tiroiditis subaguda.

Por ultrasonido es posible observar ese proceso inflamatorio, la tiroides se observa aumentada de volumen de manera difusa, pero con áreas de menor ecogenicidad, cuando hay un proceso inflamatorio los tejidos se edematizan y disminuyen de ecogenicidad por el edema y eso es lo que ocurre en la tiroiditis.

El estudio doppler no es de mayor ayuda durante las tiroiditis, no hay aumento en la señal doppler en las áreas de edema, de inflamación, eso nos ayuda a pensar que es tiroiditis subaguda. Aunque es un cuadro auto limitado, en donde normalizan las pruebas de función tiroidea y desaparece el cuadro clínico, muchas veces queda una señal, una secuela de ese proceso inflamatorio en la glándula tiroides que sigue siendo visible 2-3 meses después, son cambios en su morfología, son cambios crónicos post tiroiditis subaguda.

Estado post tiroiditis subaguda: se observa una glándula atrófica, una glándula que no volvió a su estado normal post enfermedad, pero con pruebas tiroideas completamente normales en la mayoría de los casos, es excepcional que el paciente caiga en hipotiroidismo después de una tiroiditis subaguda.

Tiroiditis crónica

Es un cuadro autoinmune, de procesos inflamatorios repetitivos, donde la glándula tiroides se va a portar de forma heterogénea en cuanto a la captación. En un centellograma se va a observar una captación, pero de forma irregular. El proceso puede ser muy parecido a un bocio multinodular durante la centellografía.

El ultrasonido permite ver los cambios que ocurren normalmente en la tiroiditis crónica, la glándula se vuelve dura, pétrea, el parénquima pasa de un parénquima homogéneo de ecos medios, de una densidad media, a convertirse en un empedrado lleno de fibrosis, muy grande cuando es una tiroiditis bociógena y a la palpación es una glándula dura, pétrea y con contornos muy irregulares.

El doppler permite observar un aumento en la señal cuando hay disfunción tiroidea, ya sea por hipotiroidismo, que es la parte final de la tiroiditis crónica, o hipertiroidismo en la Hashitoxicosis.

Se puede observar una glándula bociógena, aumentada de volumen o una glándula atrófica.

Bocio multinodular

Actualmente es poco frecuente observarlo, antes era muy común verlos, su disminución se debe a la adición de yodo en la sal. En el gamma se observa áreas de falta de captación, áreas de captación heterogénea.

El bocio multinodular es el resultado de muchos años de evolución de hiperplasia, de involución, de hemorragias, de fibrosis, de cambios crónicos dentro de la glándula tiroides, no son verdaderas neoplasias. La distribución del radiofármaco es heterogénea, irregular por el bocio multinodular.


7

En un bocio multinodular puede crecer una neoplasia pero el bocio multinodular no es una verdadera neoplasia, por ésta razón se debe buscar dentro de estos bocios grandes una imagen sospechosa de una neoplasia. Es decir, que el bocio multinodular no descarta que haya un nódulo que sea cáncer tiroideo además en los bocios de nódulo único la mayoría de ellos siempre van a ser benignos.

Sin embargo hay que tener en cuenta el concepto de bocio multinodular con nódulo dominante porque pudiera ser que haya un nódulo prominente especialmente aumentado de consistencia que llame más la atención, sin embargo la experiencia demuestra que ese nódulo dominante desde el punto de vista semiológico no necesariamente es el que debe preocupar, porque pudiera ser que el estudio US muestre que existe otro nódulo tal vez ni siquiera palpable que es el que tiene las características de malignidad y es el que amerita ser sometido a biopsia por aguja fina.

Resumiendo, desde el punto de vista gammagráfico los bocios dependiendo de su capacidad o no de acumular radiofármacos pueden ser hipercaptantes no captantes, hipocaptantes o isocaptantes. Los últimos tres tienen hoy día la misma implicación desde el punto de vista clínico (no diferencia significativa) y el hipercaptante tiene su propia implicación en el diagnóstico diferencial.

El problema gammagráfico es que hay una gran cantidad de sustratos histopatológicos, la mayoría benignos, que pueden tener como expresión gammagráfica la formación nodular hipocaptante o no captante y se ve de freciente hallazgo el quistes, coloides, adenomas, nodulos no toxicos, carcinomas, más infrecuente la tiroditis focal aguda o subaguda con procesos inflamatorios más focales con mayor edema que se palpan como formación nodular (si es una tiroiditis subaguda, hay que dar tiempo a que pase ese proceso y si persiste se sigue el estudio). El adenoma paratiroideo por vecindad por la glándula si es suficientemente grande se puede palpar como una formación nodular, pero el estudio de US logra ver que existe una capsula tiroidea entre el adenoma y el parénquima tiroideo y así lo diferencian. Presencia de artefactos de deferentes tipos (como una medalla), presencia de hemorragia (quistes hemorrágicos), ganglios linfáticos adyacentes, fenómenos de involución, fibrosis por radiación, lesiones calcificadas, presencia de infartos antiguos y abscesos. Aquí entra en estudio de US.

Bocio uninodular

En el bocio uninodular la posibilidad de un tumor maligno tiroideo es mayor aunque baja (la prevalencia de cáncer en pacientes con nódulos tiroideos es alrededor 5%).El bocio uninodular en US puede presentarse como un lesión bien definida y homogénea, en estos casos la sospecha de un tumor maligno US es muy baja

El US es muy útil para valorar el nódulo tiroideo único y darle características que nos permitan descartar lo que se hablo antes. Se debe recordar la posibilidad de ver muy pequeñas lesiones (muestra un caso de 2 mm) que el US muestra de forma adecuada. Cuando hay sospecha de cáncer oculto intratiroideo no es la centellografía el método para encontrarlo. El nódulo tiroideo que puede visualizarse en una centellografía debe que ser >1cm (resolución de 1-1,5 cm, nódulos más pequeños no se ven). Con el US existe la posibilidad de visualizar nódulos de 2-3 mm.

En el US se pueden encontrar nódulos intratiroideos de 3-4 mm que no son palpables ni se pueden observar en la centellografía, por lo que no se debe pedir para evaluar si es o no captante, frío o caliente por la resolución.


8

La mayoría no tiene significancia clínica. Hay que controlarlos y analizarlos y eventualmente si fuera necesario hacer Bx.

El centellograma es inespecífico. El US si permite analizar las lesiones y buscar datos de benignidad, que son lesiones con áreas quísticas en su interior, muy bien definidas (por ejemplo un halo alrededor) son muy sugestivas de un adenoma intratiroideo o lesiones sólidas, homogéneas pero muy bien definidas, lesiones mixtas, ecogénicas, brillantes (tiroides más oscura que el nódulo). Lesiones quísticas con septos finos en su interior, la mayoría benignas, estos nódulos no se punzan para biopsia. Quistes hemorrágicos, se ve el coágulo, la sangre dentro del nódulo. Casi invariablemente en pacientes con cuadros gripales o respiratorios que aparecen con dolor en cuello y les crece un nódulo súbitamente son quistes hemorrágicos. Si se punzan es para drenar el contenido hemático y disminuir la presión y mejorar los sx.

El US no puede dar más información que la histología, no se pretende dar un diagnóstico anatomopatológico sino lo que se pretende es sugerir datos de benignidad y de malignidad para ver si se hace la biopsia guiada por US o por palpación.

La atrofia y la calcificación de la tiroides pueden dar áreas frías en la centellografía de la tiroides correspondientes a posibles nódulos duros con sombra sónica o verse como nódulos fríos al centellograma. No se hace biopsia. Áreas focales de tiroiditis también podrían dar nódulos fríos a la centellografía, pero más específico valorar con US. Toroiditis de Hashimoto es infrecuente que se presente focal (altera toda la glándula) así pero se puede presentar. El US puede distinguir una glándula paratiroides grande de 3-4 cm que empuja el borde inferior que por compresión puede sugerir un área fría o un CA tiroideo.

Cáncer de Tiroides

Cancer papilar

Cancer follicular

Cancer medular

Cancer de células de Hurtle

No se pretende con el US hacer el diagnóstico diferencial de los tumores, sino que buscar los datos de malignidad.

¿Cuales características en el US orientan a una lesión maligna y sugieren Biopsia guiada por US? :

1. Lesión hipoecoica, mal definida, con contornos irregulares

2. Calcificaciones puntiformes dentro de la lesión3. Adenopatías circundantes4. Invasión vascular5. Crecimiento más vertical que horizontal

Lesiones de aspecto infiltrantes, de crecimiento anteroposterior mayor que el lateral (al revés que en CA de mama).

Se muestra una imagen con nódulos de 4-5 mm y adenopatías sospechosas de metástasis (no redondeadas, de aspecto mixto). Se debe pensar en este caso en una metástasis ganglionar. La biopsia del ganglio mostro un Ca


9

papilar, por lo que se debe buscar con US el CA primario dentro de la tiroides. Un tumor de 6-7 mm con metástasis al ganglio.

Si se observa alguna de estas alteraciones es necesario realizar una biopsia por aspiracion ante la sospecha de un CA, generalmente papilar(son los que se presentan más frecuentemente con las características mencionadas). El CA papilar de tiroides es el tipo más frecuente de cáncer de tiroides en el país, es también el carcinoma con comportamiento más benigno.

Los tumores anaplásicos son neoplasias muy agresivas, de crecimiento rápido; pueden producir enormes masas tumorales y e infiltrar otros tejidos, por ejemplo la tráquea (casi siempre que se vea infiltración aquí pensar en un anplásico).

Bocio multinodular vs Ca multicentrico

Se muestra una imagen con una glándula muy aumentada de tamaño, con múltiples áreas heterogéneas, múltiples nodulaciones irregulares y calcificaciones, que corresponde a un bocio multinodular(resultado de años de hiperplasia, de hemorragia, de involución, fibrosis, etc.)

Una glándula con múltiples lesiones llamativas, hipoecoicas, mal definidos, con calcificaciones y todas las características que se dieron de CA tiroideo, orienta más a un CA multicéntrico que es un crecimiento multinodular pero no un bocio multinodular. Este cáncer se ha desarrollado en varios sitios. Se debe palpar la dureza de cada uno de esos nódulos, ver el tiempo de desarrollo de cada uno de esos nódulos y apoyarse en el US.

Cuando en un bocio multinodular con varios nódulos, unos ecogénicos y otros calcificados, se observa una lesión que no necesariamente es la más grande o la más palpable, es hipoecoica, maldefinida, con características que sugieren un tumor maligno, es mejor reportarlo y hacer una biopsia guiada por US de éste nódulo (es un bocio multinodular con lesión sospechosa).

Hoy en día la patología nodular neoplásica se diagnóstica por Biopsia de aspiración con aguja.

La Biopsia se puede hacer a través de la palpación en aquellos nódulos fácilmente palpables (grandes), igual hay que hacer US y mejor hacer antes biopsia guiada con este, porque se podría dejar pasar una lesión más pequeña y que sea la que tenga las características de malignidad. Los nódulos pequeños de 4-5 mm no son palpables por lo que se necesita de la guía ultrasonográfica para realizar la biopsia.

Si se hace por palpación a veces se toman biopsias de calcificaciones, lo que se evita con la biopsia guiada con US. Igual un lipoma puede ser biopsiado sin darse cuenta de que no se está en la tiroides propiamente dicha o que se biopsie un ganglio anterior a la tiroides. Además hay riesgo de punzar un vaso (tronco braquicefálico).

Es importante distinguir entre ganglios linfáticos y nódulos tiroideos antes hacer la biopsia, no es lo mismo evaluar el aspirado de un nódulo de la tiroides que de un ganglio linfático. El doctor aclara que si se biopsia un ganglio paratiroideo que aparenta ser una masa de la tiroides pero que corresponde a un linfoma se reporta como un linfoma de la tiroides, cuando realmente es un linfoma ganglionar.

Centellografía


10

Una vez realizado el BAAF, en ocasiones el patólogo reporta neoplasias foliculares, las cuales no diferencia entre lesiones benignas o malignas, son muy diferenciadas y la única diferencia que tienen con el adenoma folicular benigno son las características de invasión, que sólo se podría poner de manifiesto en patología si ya se opero el paciente y se tiene toda la pieza quirúrgica.

La diferencia es que los adenomas pueden ser lesiones hiperfuncionantes con características de autonomía y entonces gammagráficamente van a ser lesiones hipercaptantes y en ocasiones con supresión del resto del parénquima tiroideo porque la única zona autónoma es el nódulo, entonces esos nódulos con exceso de producción de hormona tiroidea suprimen el eje hipotálamo hipófisis tiroides y el parénquima normal o no capta del todo porque está completamente suprimido o capta menos que el nódulo. La importancia es que esas formaciones nodulares hipercaptantes son muy rara vez de naturaleza maligna.

Uno de los diagnósticos diferenciales es la tiroides unilobular como variación congénita donde solamente existe un lóbulo y el US muestra cuando solo existe uno.

Muy rara vez puede ser que el atrapamiento del pertecnetato sea paralelo a la captación del iodo. Es decir, existen disociaciones, como cuando hay una formación nodular que capta el pertecnetato (99m Tc) ávidamente y con el iodo es no captante. Antes se decía que en estos casos la probabilidad de cáncer era mayor, ahora se sabe que muchas lesiones benignas se comportan así. Lo que ocurre es que han perdido la capacidad de organificar pero conservan la capacidad de atrapar, es decir, la bomba de iodo está intacta pero los procesos enzimáticos de organificación si están lesionados entonces pueden dar estas disociaciones.

dr. slon, dr. fonseca. -...

Documents