dr s. mahy décembre2015€¦ · - acidose métabolique - encéphalopathie - ta < 90 (ou ∆ta...
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SepticSepticéémie, choc septiquemie, choc septique
Dr S. MAHY
Décembre 2015
De quoi parle-t-on ?
� Bactériémie� 9,8 pour 1000 patients hospitalisés
� 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation
� Choc septique� 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe
� 40 à 70% évoluent vers un choc septique
BactBactééririéémiemie
�� PrPréésence de bactsence de bact ééries viables dans le sangries viables dans le sang ,affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures
� ⇒ Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hhéémoculturesmocultures
�� «« SepticSepticéémiemie »» = bactériémie + sepsis (cf. infra)
� Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites
HHéémocultures : mocultures : whatwhat isis itit ??
� But : mise en évidence d’une bactériémie
� Prélèvement sanguin veineux� Incubation
� Détecteur de CO2 (« Signal »)
� Examen direct
� Culture
� Antibiogramme
Délai incompressible variable
~ 72h
HHéémocultures : comment ?mocultures : comment ?
� Technique du prélèvement ++ � Asepsie
� 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie
� Périphérique et sur voie centrale (CIP, VVC, Picc Line)
� Milieux spécifiques parfois � Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...
(bactéries à croissance lente: HACCEK )� Sabouraud (champignons)� Isolator, Bactec (mycobactéries)
HHéémocultures : quand ?mocultures : quand ?
� Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…� Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible
� Quand ?� Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si
instable (puis AB)
� Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure
� Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons
� Même en l ’absence de fièvre :� Sujet âgé
� Immunodéprimé
� Corticoïdes, paracétamol
� Endocardite
� ...
InterprInterpréétationtation
« Hémoculture positive »
Plusieurs Une seule
Plusieurs germes Commensal :SCN
Corynebactérie
1 seul germe
Terrain (cirrhose,…)Foyer digestifFoyer cutané
Contamination ?Infection ?
(Contexte ++)(Contexte ++)
Pathogène
Infection bactériémique
ÉÉtats infectieuxtats infectieux
SRIS
� Syndrome de réponse inflammatoire systémique� Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des
agressions cliniques graves
� Ex : pancréatite, ischémie
� Association d’au moins 2 des signes suivants :� T°> 38° ou < 36°
� FC > 90/mn� FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA
� Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures
DDééfinitionsfinitions
SRISSRISSd de Réponse
Inflammatoire Systémique
Au moins 2 signes :Au moins 2 signes :-T > 38 ou T < 36°C - FR > 20
(ou pCO2 < 32 mmHg)
- FC > 90- GB > 12000 ou < 4000
SepsisSepsis SRIS + infectionSRIS + infection
SepsisSepsis sséévvèèrere
SepsisSepsis avec dysfonction davec dysfonction d’’organe ou hypotensionorgane ou hypotension- Hypoxémie- Diurèse < 0,5 ml/kg/h- Coagulopathie- lactates>2mmol
- Acidose métabolique- Encéphalopathie- TA < 90 (ou ∆TA > 40)
Choc septiqueChoc septiqueSepsisSepsis avec hypotension persistante malgravec hypotension persistante malgrééun remplissage vasculaire adaptun remplissage vasculaire adaptéé
� Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc � Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et
biologiques
� Syndrome de défaillance multi-viscéral� Plusieurs dysfonctions d’organe …
PhysiopathologiePhysiopathologie
� Infection tissulaire localisée ou altération d’un épithélium de surface ou corps étranger infecté
� => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation.
� => activation des systèmes de défense de l’organisme :� adaptée ➞ guérison
� agression massive ➞ système de défense insuffisant ➞développement de l ’infection
� réponse inflammatoire excessive
Clinique : du Clinique : du sepsissepsis au chocau choc�� FiFièèvre ou hypothermie, frissonsvre ou hypothermie, frissons
� Teint gris
�� NeurologiquesNeurologiques� Angoisse,� Agitation, confusion, troubles du comportement� Prostration, coma
�� CardioCardio--vasculairesvasculaires� Tachycardie, pouls filant� Hypotension, pincement de la différentielle� Extrémités froides et cyanosées, marbrures� Oligo-anurie
�� RespiratoireRespiratoire� Polypnée, détresse respiratoire
Choc : 2 phasesChoc : 2 phases
�� PremiPremièère phase :re phase : hyperkinhyperkin éétiquetique
«« Faites vos jeuxFaites vos jeux …… »»
� Deuxième phase : hypokinhypokin éétiquetique
«« ……rien ne va plus !rien ne va plus ! »»
CliniqueClinique
� Phase hyperkinétique� accélération de la fréquence cardiaque
� hypoTA inconstante� modification de la conscience souvent précoce
� Phase hypokinétique� hypoxémie
� marbrures, oligurie, agitation� augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse
� extrémités froides, cyanosées
� polypnée superficielle� diarrhée inconstante, confusion, hémorragies
SepticSepticéémie : recherchermie : rechercher……
�� Porte dPorte d ’’entrentr ééee� Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide
l’antibiothérapie� Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies
� Ex: Urines : BGN, entérocoques
�� TerrainTerrain� Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, …⇒ Présentation atypique, évolution rapide +++
�� Localisations secondairesLocalisations secondaires� Ex: Purpura et méningocoque
PhysiopathologiePhysiopathologie� Portes d’entrée :
Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++
Cathéter 11%Appareil urogénital 21%
Respiratoire 16%Digestive 18%
Peau 8%
Ostéoarticulaire 2%Inconnue 14%
SepticSepticéémie : Traitementmie : Traitement
� Antibiothérapie probabilisteprobabiliste⇒⇒⇒⇒ instaurée rapidement après les hémocultures si� Signes de gravité� Terrain à risque
� Antibiothérapie secondairement adaptsecondairement adapt ééee aux résultats bactériologiques
� Traitement de la porte dporte d ’’entrentr ééee……� Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …
� …et des foyers secondaires
MaisMais……
Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse
Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapi e
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Toute antibiothToute antibioth éérapie doit être rapie doit être rréééévaluvalu ééee• Bactériologie : adaptation• Efficacité : clinique, bactériologique• Tolérance
Suivi du traitementSuivi du traitement
� Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc sept ique⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Surveillance rSurveillance r ééguliguli èère :re :� Pouls, TA� Fréquence respiratoire� Marbrures� Courbe thermique� Diurèse
� Surveillance de la porte d’entrée
� Négativation des prélèvements (endocardite ++)
� Recherche de localisations secondaires
� Durée de traitement : � Localisations secondaires� Porte d’entrée� Terrain, ...
Choc septique : conduite pratiqueChoc septique : conduite pratique
� Reconnaître le choc : signes non spécifiques
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Traitement immTraitement imm éédiat !diat !
� Affirmer la nature septique
� Éliminer une cause non infectieuse
� Prélèvements à visée bactériologique
� Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,…
� + Bilan du retentissement
� Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,…
� Echo cardiaque, …
Choc septique : Prise en chargeChoc septique : Prise en charge� Symptomatique
� Défaillance cardio-circulatoire� scope
� pose de voie centrale
� remplissage
� amines vasopressives, drogues inotropes
� oxygène…
� Défaillance rénale� sondage
� dialyse
� Défaillance hématologique� protéine C activée
� corticothérapie à petite dose
Choc septique : TraitementChoc septique : Traitement� Antibiothérapie probabiliste
� Intraveineuse� Précoce� Choix : selon les points d’appel, selon le terrain
� Durée : marqueurs
� Traitement immunomodulateur : en cours d’étude
� PORTE D’ENTREE
ConclusionConclusion
� C’est urgent !
� C’est urgent !
� C’est urgent !
� …et en plus, c’est grave !� Sepsis sévère à BGN : mortalité 40%
� Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%
Endocardites infectieuses
Dr S. MAHY
Septembre 2014
Définition� Infections de l’endocarde : valves cardiaques
Epidémiologie
� 2200 cas par an mais incidence élevée parmi groupes à risque
� 50% de mortalité endocardite àstaphylocoque doré sur valve
Physiopathologie:- terrain
- porte d’entrée
- localisations secondaires
-Lésions fibrino-plaquettaires stériles
Adhésion bactérienne lors bactériémie
Végétations proliférantes
Destruction valvulaire
Terrain
� Valve native lésée / saine� Cœur gauche > cœur droit
� insuffisance > rétrécissement
� Prothèse vasculaire : mécanique, bioprothèse
� Terrain: toxicomanie?
Groupe A: haut risque Groupe B: risque moins élevé
Prothèses vasculaires IA, IM, RA
Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées, dérivations pulm/syst
PVM avec IM
Atcd EI Bicuspidie aortique
Cardiopathies cong non cyanogènes
CMH obstructive
Clinique
� Endocardite subaiguë ou d’Osler
� Endocardite aiguë
� Association d’un syndrome infectieux et de signes cardiaques :� Majoration souffle
� Insuffisance cardiaque
� Troubles de conduction > ECG…
Localisations secondaires:
manifestations extracardiaques
= dissémination septicémique à partir du cœur
� Neurologique: AVC fébrile
� Articulations: arthrites
� Peau :placard de Janeway
� Rein� Pulmonaire (atteinte tricuspidienne)
Autres manifestations
� Manifestations immunologiques� Glomérulonéphrite,
� Nodules d’Osler,
� Lésions de Roth,
� Facteur rhumatoïde
Diagnostic et examens compléméntaires
� Critères de Dukes : association de critères cliniques et paracliniques
Examens complémentaires
� Importance des hémocultures répétées avant mise sous antibiothérapie
� Echographie cardiaque : ETT / ETO en urgence
� ECG pour recherche de complications
� Autres examens en fonction des localisations secondaires suspectées: scanner TAP, IRM cérébrale, FO…
Porte d’entrée
� Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*� Cutanés: staphylocoques� Urine, digestif: entérocoque streptocoque groupe D� Cathéter: staphylocoque, champignons
� *Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobactérium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente : « protocole HACCEK »
� Autres germes intracellulaires: brucellose, fievre Q …
Traitement: les étapes� 1. Antibiothérapie curative bactéricide probabiliste et
secondairement adaptée, par voie intraveineuse� Tenir compte du terrain, de la présence de valves artificielles et
de la date de leur mise en place (infection nosocomiale probable<1an)� Strepto: amox+/-genta� Staph métiS: oxacilline +/- genta� Staph métiR Vanco +/- genta, rifampicine
� Dosage des aminosides ++:� Pic : 30 min après la fin de la perf� Vallée: à l’heure théorique et avant la dose suivante
� 2. Chirurgie ?� Taille végétation� Insuffisance cardiaque réfractaire� Valve artificielle
Pas d’anti-coagulation sauf …
� 3. TT porte d’entrée en fonction germe retrouvé+++++++++:� Abcès dentaires
� Cathéter
� Cancer colique, polype …
� 4. TT des localisations secondaires
Surveillance
� Efficacité du traitement:� Courbe thermique
� Négativation des hémocultures
� Syndrome inflammatoire
� Complications� clinique
� ETT/ETO, ECG
� +/- imagerie
� …