dr. recep ÖztÜrk
DESCRIPTION
Bağışıklık Yetmezliği Olan Konakta Enfeksiyonlar. Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı [email protected] , [email protected]. Enfeksiyon hastalıkları; Epidemiyolojik olarak 5 alt guruba ayrılır. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dr. Recep ÖZTÜRKİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı[email protected], [email protected]
Bağışıklık Yetmezliği Olan Bağışıklık Yetmezliği Olan Konakta EnfeksiyonlarKonakta Enfeksiyonlar
Toplum kökenli enfeksiyonlar
Hastane kökenli (nozokomial) enfeksiyonlar
İmmündüşkün hasta enfeksiyonları
Splenektomili hasta enfeksiyonları
Yapay cisim enfeksiyonları
Febril nötropenik hasta Kök hücre transplantlı hastaSolit organ transplantlı hastaKortikosteroid alan hasta HIV enfeksiyonlu hasta
•Yapay kapak endokarditi•Greft enfeksiyonları (Ao-femoral)•SVK / portlu kateter enfeksiyonları•Ventrikülo-peritoneal şant enfeksiyonları•Protez enfeksiyonları
Enfeksiyon hastalıkları; Enfeksiyon hastalıkları; Epidemiyolojik olarak 5 alt guruba ayrılırEpidemiyolojik olarak 5 alt guruba ayrılır
Bağışıklık YetmezliğiBağışıklık Yetmezliği• 1-Primer Bağışıklık Yetmezliği
%50 B, %30 T, %18 Fagositik hücre, %2 komplement eksiklikleri görülür.%70’i 20 yaşın altında belirir ve X bağımlıdır; %60’i erkeklerde görülür.200’den fazla hastalık tanımlanmış
• 2-Sekonder Bağışıklık YetmezliğiAIDSAltta yatan infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan değişik hastalıklarTerapotik maddeler
Primer Bağışıklık Yetmezliği(1)Primer Bağışıklık Yetmezliği(1)
• IgA eksikliği
IgA< 15mg/dL
400 kişide bir görülür
Olguların çoğu asemptomatik
Semtomatik olanlarda solunum yolu infeksiyonları, kronik ishal, allerji, otoimmun hastalık gelişir
• IgG alt grup eksikliği-IgG2 ve IgG3 eksiklikleri
Kronik solunum yolu infeksiyonları, otitis media, nüks eden menenjit meydana gelir
IgG2 eksikliğinde polisakkarit antijenlere karşı yanıt iyi değildir.
Primer Bağışıklık Yetmezliği(2)Primer Bağışıklık Yetmezliği(2)• Diğer humoral yetmezlikler
– Common variable” hipogamaglobulinemi:
• Ig sentezleme yeteneği bozulur (T hücre sinyal defekti?)-otozomal dominant; genç erişkin devrede görülür. S.pneumoniae, Hib ile sinüzit, pnömoni
– Kongenital X-bağımlı agamaglobulinemi (Bruton Sendromu);mutant tirozin kinaz;B öncü
hücrelerinin gelişim yetmezliği-Hiper IgM sendromu(CD40 veya ligandı
eksikliği; AID /UNG ekskl)
Primer bağışıklık eksikliğiPrimer bağışıklık eksikliğiT Hücre Yetmezliği(3)T Hücre Yetmezliği(3)
• T hücre eksikliği– En sık sebepler: DiGeorge sndr, ZAP-70 eksikliği, X-bağımlı
lenfoproliferatif sndr,kronik mükokütanöz kandidyaz– Di George Sendromu (timik hipoplazi; paratroid gelişim
yetmezliği:hipokalsemi; aort ark kusurları, kalp hastalıkları)– ZAP-70 eksikliği:Sinyal defekti sonucu T hücre aktivasyonu
bozulur: Ciddi kombine immun yetmezlik benzeri tablolar görülür (CD8 hücreler yok)
– Kronik mükokütanöz kandidyaz:T hücre res’inin Candida antijenlerini tanıma defekti + (endokrin anormallikler: primer hipoparatroidizm, Addison hast, pernisiöz anemi,
tip 1 diabetes mellitus)
Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)• Humoral+Hücresel(%20)
– Ciddi kombine immun yetmezlik• Bakteri, mantar, virus, protozoon enf
– Nezelof sendromu:lenfadenopathi, hepatosplenomegali, Coombs-pozitif hemolitik anemi
– Wiskot-Aldrich Sendromu:ekzema, trombositopeni, tekrarlayan infeksiyonlar
– Ataksi-talenjektazi (kromozom 11q22−33’‘de AMT gen mutasyonu) :Kronik solunum yolu enf, deri ve konjuktivada talenjektazi, ataksi, koreoatetoz, ekstrapramidal semptomlar
Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)• Fagositik (nötrofil makrofaj, monosit , eozinofil) eksiklik
– Kronik granulamatöz hastalık, – Chediak-Higashi Hastalığı(K,D,Ö)– Lökosit adezyon defekti(K)– Job sendromu(K,Ö)– Down sendromu(F)– Myeloperoksidaz eksikliği(Ö)– Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği(Ö)– Humoral yetmezlik(O)– Komplement yetmezliği(O,K)
Primer Bağışıklık Yetmezliği(5)Primer Bağışıklık Yetmezliği(5)• Komplement eksilikleri
– Klasik yol(C1,C2,C3,C4, C5-9 :membran atak kompleks); MBL yolunda eksiklikler(MBL, MASP-2); Alternatif yol:Faktör B,Fkt D, Properdin, Regaulatör proteinler(C1 inh, Fkt I, Fkt H), Komplement reseptör( CR1, Cr3,
– Herediter eksiklik:otozomal resesif(C1 inh eks:otozomal dominat; properdin eks:X-bağımlı)
– C1 proteaz inhibitör eksikliği(anjioödem)– C1q eksikliği-Kombine bağışıklık yetmezlik, SLE benzeri sendrom– C1r, C4, C2 eksikliği- SLE benzeri sendrom, glomerulonefrit– C1r-C9 eksikliği-Pyojenik infeksiyonlar– C5-9 eksikliği-Neisseria infeksiyonları
TanıTanı
• Klinik(bulguların başlangıcı:ay, yaş..)
• Hemogram
• IgG, IgM, IgA, IgE
• Aşılara özgül antikor cevabı
• Lenfosit sayısı
• Gecikmiş deri duyarlılık testleri
• Fagosit sayısı ve morfolojisi; NBT
• C3,C4,CH50
• Flow sitometri analizi:B,T, NK…
• T hücre eksikse in vitro mutajen uyarı testi,
• MHC antijen yetmezliği şüphesinde HLA tiplemesi ( serolojik)
• “Respiratory burst” değerlendirmesi (hidrojen peroksit, superoksit,CR3 vb glikoproteinler, NADPH oksidaz bileşenleri -flow sitometri
• Özgül komplement düzeyleri
Sekonder Bağışıklık YetmezliğiSekonder Bağışıklık Yetmezliği– “İlaçlarla indüklenen: karbamazepin,
difenilhidantoin,valproat, lamortirigin; siklosporin, takrolimus; KS’ler; KT maddeler; azatiopurin, mikofenolat mofetil; d-penisillamin (IgA eksikliği); antitimosit/antilenfosit globulin; basiliksimab, daklizumab….
– Nefritik sendrom, protein kaybettiren enteropati, eksfoliatif dermatit, yaygın yanıklar (IgG ve IgA düzeylerinde azalma)
– Multipl myelom, KLL
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(2)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(2)
• Hücresel Yetmezlik– HIV/AIDS, – Kızamık, kızamıkçık, EBV, suçiçeği, hepatit B– Granulamtöz hastalıklar: sarkoidoz, lepra,
histoplazmoz– Otoimmun hastalıklar:SLE; troidit– Karaciğer/Böbrek yetmezliği– Malin lenfoma, malin tümorler– İmmunsüpresif tedavi
CD4 / CD8 ≥1,2,Azaldığı durumlar:AIDS, hemofili, organ transplant sonrası viral enfeksiyonlar(cytomegalovirus, Epstein−Barr virus).
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(3)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(3)
• Fagositoz yetmezliği– Kemotaksi azalması:Kızamık, DM, RA, kronik
karaciğer yetmezliği , ilaçlar(steroidler, fenilbutazon, kolşisin, klorokin), hipofosfatemi
– Fagositoz inhibitörleri(IgA myeloma)– Kemotaktik faktör inkaktivatörleri( Sarkoidoz, Hodgkin
hastalığı, lepra, karaciğer sirozu)– Fagositoz eksikliği(agranülositoz, DM, hemoliz,
yanıklar, böbrek yetmezliği)– Hücre içi eliminasyon yetmezliği(steroidler,
siklofosfamid, kolşisin)
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(4)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(4)
• Komplement eksikliği– Membranoproliferatif glomerulonefrit(C3)– İmmun kompleks hastalıkları:SLE; RA, mikst tip
kriyoglobulinemi– Otoimmun hastalıklar: Sjögren sendromu, paroksismal
soğuk hemoglobinürisi, hemolitik anemiler, myastenia gravis
– Ürtiker– Sepsis(GNÇ sepsisi)– Karaciğer yetmezliği
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(5)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(5)
• Splenektomi– antikor eksikliği,– fagositik filtre yeteneği , – komplement disfonksiyonu;
• S. pneumoniae, H. influenzae, N.meningitidis, Capnocytophaga canimorsus, Babesia ve Plasmodium inf. sık görülür
• Elektif splenektomi öncesinden en az 2 hafta önce pnömokok ve H. influenzae aşısı önerilir
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(6)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(6)
Böbrek nakli İlk 6 hafta nozokomiyal inf-USİ,.....
6 hafta-6 ay-fırsatçı infeksiyonlar: Cryptococcus, Listeria, Mycobacterium, Nocardia, P. carinii, Candida, Aspergillus>6 ay-Toplumdan edinilen infeksiyonlar
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(7)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(7)
Kemik iliği transplantasyonu
İlk devre-nötropeni:bakteri inf(GNÇ, KNS,...)Sonraki devre (hasta GVHD için yüksek doz KS alıyor) CMV, Candida, Aspergillus>1 yıl:VZV
Allojeneik Kök Hücre Nakli Sonrası Enfeksiyonlar
KHN(KİT) Sonrası KorunmaKHN(KİT) Sonrası Korunma• HEPA filtreli/laminer akımlı odalarda bakım
• Kemoprofilaksi:Flukonazole, asiklovir, kotrimoksazol(allerjikse nebulize pentamidin), Kinolon grubu antibiyotikler(?)
• Haftalık CMV takibi (antijen/PZR): Pozitifleşme varsa preemptif gansiklovir
• 12 ay sonra aşılama takviminin uygulanması
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(9)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(9)
• Fizyolojik durumlar-Yenidoğan, yaşlılık, gebelik• Yanık, anestezi, yaygın travma, malnütrisyon• Değişik ilaçlar-
Kortikosteroitler, siklosporin A, antikonvulzif ilaçlar, anti-lenfosit/anti timosit globulin
Klein NC et al. Infect Dis Clin North Am 2001; 15:423-32
Kronik steroid kullanımın immün sisteme etkisiKronik steroid kullanımın immün sisteme etkisi
I-Savunma sisteminin ilk engeline olan etkisi (deri / mukoza) Atrofi ve incelme sonucu deri bütünlüğü bozulmuştur II-Savunma sisteminin ikinci engelleri
1-Nötrofillere etkisiNötrofilik lökositoz→ 6 saat sonra pik yapar
Nötrofil fonk bzk (kemotaksis,endotele adezyon,fagositoz, bakterisidal aktivite)2-Lenfositlere etki (özellikle dolaşan T lenfositlere)
Lenfopeni → Tek doz steroid verilmesi bile yaparGeçikmiş tipte hipersensitiviteyi baskılaması
3-Makrofaj-monosit fonksiyon bzkMonositopeni→ Tek doz KS’den 6 saat sonra monositopeni ve eozinopeni
yaparKemotaksis, fagositoz, bakterisidal aktivitede bozulmaEnflamatuvar sitokinlerin salınmasının inhibisyonu
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(9)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(9)
• Klinik Değerlendirme
• Hızlı bir değerlendirme gerekir
• Anamnez
• Fizik inceleme(Fİ)-İnflamatuvar cevap bozuk, Fİ bulguları silik (ateş hafif, eksüdaların pürülansı az, ağrı az...)
• Yeni gelişen deri bulgularına dikkat: Ektima gangrenozum (Pseudomonas, Klebsiella, Aeromonas)
Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(10)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(10)• Candida-Yaygın deri lezyonları-septik
emboli(etken biopsi örneğinden üretilebilir)• Aspergillus-siyah eskar• Deride kateter giriş yerleri, aspirasyon yerleri,
perianal bölge iyice incelenir. • Deri dışında, ağız, farenks, sinüsler, akciğerler,
KVS, GİS, sinir sistemi, göz dibi ayrıntılı olarak incelenir
• Alttaki duruma ve semptomlara göre etkenler tahmin edilir; tanı girişimleri gereğinde buna göre planlanır
Nötropenik ateş(1)Nötropenik ateş(1)
• Nötropenik(nötrofil<500mm3) hastada ateşin 2 saat süreyle 38oC üzerinde olması(transfüzyon gibi olayı izah eden bir sebep olmayacak)
• Etken:GNÇ(fermentatif, nonfermentatif), Stafilokoklar(KPS, KNS),Enterooccus, mantarlar
• Septik şok seyrek(viridans streptokoklarla ilişkili olabilir), endokardit nadir
Nötropenik ateş(2)Nötropenik ateş(2)• Takip• Kan kültürlerini al(en fazla %30-50 olguda pozitif), deri
lezyonu varsa “punch” biopsi yap, idrar, balgam vb kültürleri al.
• Akciğer grafisi, gereğinde HRCT• Antipsödomonal penisilin(piperasilin-tazobaktam,
tikarsilin klavulanik asit)/seftazidim/karbapenem ±aminoglikozit
• Monoterapi de yapılabilir(düşük riskli grupta)• İlk 3-5 günde ateş düşmezse amfoterisin B veya diğer
bir antifungal (kaspofungin, vorikonazol) eklenir • Glikopeptit endikasyonları?
Nötropenik olmayan hastada ateşNötropenik olmayan hastada ateş
• İnfeksiyonlar
Tbc CMV Toksoplazmoz
• İnfeksiyon dışı nedenler
Malignite(lenfoma...)
Alttaki hastalığın nüks etmesi
İlaç reaksiyonları
Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)• BY olan hastada pnömoni en sık ölüm nedenidir
• Yaygın alveoler hastalık halinde mortalite %50
• Etkenler alttaki tabloya göre farklılık arz edebilir
• İnfeksiyon dışı nedenler (akciğer ödemi/ infarktı/ embolisi/kanaması, primer veya sekonder akc.tm, altta yatan hastalığın aktivasyonu-SLE, radyasyon pnömonisi), akla gelmeli ve dışlanmalıdır
Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)• Böbrek transplantı• <1ay- Aspirasyon-
nozokomiyal ASYE • 1-3 ay
CMV, P. carinii, Aspergillus, Nocardia, Mycobacerium, Mucor
3ay
İnfluenza, Legionella, Mutad solunum yolu inf etkenleri*
• KİT• <1ay- Aspirasyon-
nozokomiyal ASYE
Aspergillus• 1-3 ay
CMV, P. carinii, Aspergillus, RSV, Nocardia, Mycobacerium, Mucor
İnfeksiyon dışı nedenler• >3 ay-VZV, GVHD, Mutad
solunum yolu inf etkenleri*
Mutad solunum yolu inf etkenler-Sp, Hi, GNÇ(Ec, Kp, Pa,Ac),Leg.
Bakteri etkenli pnömoniBakteri etkenli pnömoni
• 12 saatlik sürede hızlı kötüleşme• Balgam Gram boyasında baskın bakteri varlığı (nötrofil
az veya olmayabilir) ve kültürde bir patojenin baskın üremesi
• Akciğer grafisinde kısa süre içinde kötüleşme• İnfeksion dışı nedenlere dikkat (akut akciğer kanaması,
akut akciğer ödemi)• Tetkikler- Hemokültür,
balgam kültürü, Legionella, Chlamydia, P. carinii(bilateral interstisyel, orta lobda infiltrasyon+belirgin hipoksi), CMV, arter kan gazları
BY’li hastada pnömoniyle ilişkili klinik ve radyolojik BY’li hastada pnömoniyle ilişkili klinik ve radyolojik sendromlarsendromlar
Akut SubakutKonsolidasyon Mutad ASYİ etkeni
bakteriler
Legionella
Akciğer embolisi
Nocardia
Mantar(aspergillus, Mucor)
Mycobacterium
Tümor
Tek nodüler infiltrat Tümor
Mycobacterium
Multifokal nodüler infiltrat
Nocardia
S. aureus
Yaygın interstisyel infiltrat
Akciğer ödemi/kanaması
Akut RSV inf
PCP, CMV
Radyasyon
İlaçlar
Akut nörolojik sendromlarAkut nörolojik sendromlar
Bakteri Mantar Parazit Virus
Nötropeni Enterikler CandidaAspergillusMucor
T T hücreMonosit
ListeriaLegionellaNocardiaMycobacterium
CryptococcusAspergillusMucor
ToxoplasmaStrongyloides
VZVHSVPapovavirus
Splenektomi S. pneumoniaeH.influenzaeNeisseria
Menenjit-Klasik bakteriler+ Listeria, Mycobacterium, CryptococcusCandidaYer kaplayan lezyon -Toxoplasma, Aspergillus, NocardiaEnsefalit-HSV
Akut gastrointestinal sendromlarAkut gastrointestinal sendromlar• Ciddi stomatit-Candida, HSV (yaygın ülserasyon), kemoterapötik
madde mukoziti• Özofajit-Candida, HSV• İshal-
C. difficile-Antibiyotik ilişkili ishal/kolit, psödomembranöz enterokolit (Cd, nötropeniklerde fulminan, invazif kolit yapar, bakteremi oluşabilir; mortalite yüksek)Salmonella enteritiCMV enteritiRadyasyon enteriti, ilaçlara bağlı ishal, GVHD ishali
• Nötropenik enterokolit(tiflit)• S. stercoralis-hiperinfeksion sendromu: polimikrobik bakteremi