dr. namık kemal eryol erciyes Üniversitesi
DESCRIPTION
Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi. Yeni MI/USAP değil Geçmişte MI/USAP geçiren. Stabil anjina (+). Kronik Stabil KAH. Önceden akut koroner olay yaşamış veya İKH’nın stabil şekilde ortaya çıktığı hastalar. Troponin (-) Akut bir olay Ø Stabil anjina (+). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dr. Namık Kemal EryolErciyes Üniversitesi
Yeni MI/USAP değilGeçmişte MI/USAP geçiren
Stabil anjina (+)
Kronik Stabil KAH
Troponin (-)
Akut bir olay Ø
Stabil anjina (+)
Kronik İskemik Kalp hastalığı (Hurst) veya
Kronik Koroner Kalp hastalığı (Braunwald)
Önceden akut koroner olay yaşamış veya İKH’nın stabil şekilde ortaya
çıktığı hastalar
Kronik Koroner Arter Hastalığı
Silent Myocardial ischemia
Cardiac Syndrome X
İskemik Kardiyomiyopati
Stable AnginaStable Angina
“En azından 2 aydır stabil kalmış olan”The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.
A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006
Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179
Koroner Arteriosklerozun Tipik Progresyonu
Hatırlatma
Stabil Anjina
Efor veya emosyonel stres neticesi gelişen
5-15’ içinde istirahat veya nitrogliserin ile…
Unstabil Anjina
[en azından aşağıdaki 3 özelikten biri mevcut ]
Genellikle 20’ > süren ve istirahatta…
Yeni başlamış (1 ay içinde)
Kreşendo paterni
Tipik AnjinaKarekteristik nitelik ve süresiyle, substernal göğüs rahatsızlığıEkzersiz ve emosy.stresle provake edilirseİstirahat ve nitrogliserin ile geçerse
Atipik anjinaİkisi mevcutsa
Nonkardiyak göğüs ağrısıHiç veya biri varsa
Yaş erkek kadın erkek kadın erkek kadın
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
Nonanjinal göğüs ağrısı
Atipik Anjina Tipik anjina
Gibbons et al. JACC 2002;41:160-68
“CCSC” sınıflaması (Stabil Anjinanın şiddetini değerlendirme)
Sınıf 1 Olağan fiziksel aktivitelerde anjina yok
Sınıf 2 Olağan fiziksel aktivitelerde hafif kısıtlanma
Sınıf 3 Olağan fiziksel aktivitelerde belirgin kısıtlanma
Sınıf 4 Semptomsuz bir fiziksel aktivite yapılamaz
• İstirahatte ciddi LV Disf. (LVEF<0.35)
• Stres Ekokardiyografi
– Düşük doz dobutamin (< 10 mg/kg/dak) ile /düşük
kalp hızında (<120 atım/dak) ekokardiyografik
duvar hareket anormalliğinin gelişimi (> 2 segm.)
Noninvasiv risk sınıflandırması
Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)
Ekzersiz ECG
Eksersizle ciddi LV Disf. (LVEF<0.35)
Duke treadmil skoru (score<-11)
DTS= ekzersiz süresi (dak)- (ST depresyonu (mm)X5)-(Anjina indexi X 4)
0: anjina yok; 1:sınırlayıcı anjina ; 2: testi durdurtan anjina
Duke score > 5 yıllık mortalite hızı % 0.25
Duke score < -11 yıllık mortalite hızı % 5
Mark DB,et al. NEJM 1991;325:849-853.
Noninvasiv risk sınıflandırması
Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)
• Sintigrafi
• Stresle oluşan geniş perfüzyon defekti (anterior) veya
orta büyüklükte multipl perfüzyon defekti
• Artmış AC “uptake” (thallium-201) veya LV dilatasyonu
ile birlikte stres nedenli orta/geniş perfüzyon
defekti
Noninvasiv risk sınıflandırması
Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)
Kimlere Anjiografi ?
Class I
1) Medikal tedaviye refrakter stabil anjina (CCS 3-4)
2) Anjina derecesine bakmaksızın, noninvaziv testlerde yüksek risk (+),
3) Ciddi ventriküler aritmi veya AKÖ’ye maruz kalmış,…
4) KKY ile birlikte anjinası olan hastalar
5) Ciddi KAH olma ihtimali yüksek hastalar
6) Önceden PCI veya CABG yapılanlarda anjina nüksü
The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006
Anjiografi
Sınıf III
1) Medikal tedaviye cevap veren ve non invasiv
testlerde iskemi saptanmayan “CCS”sınıf 1 veya 2
anjinalı hastalar
2) Non invasiv testlerde iskemi saptanmayan
asemptomatik, düşük riskli hastalar
3) Revaskülarizasyonu kabul etmeyen hastalar
The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006
X
Anjiografiden PKG’e geçiş
Darlık, kritik.
Hadi açalım…
Tip C lezyon özellikleri
• Diffüz (> 2 cm)
• Total oklüzyon (>3 ay) ve/veya“bridging” kolleteral
• Aşırı kıvrımlı proksimal segment
• Aşırı açılı segmentler (>900)
• Büyük yan dalları koruyamama
• “Friable” lezyonlu dejenere ven grefti
Yüksek riskli Lezyonlar
Tip I lezyon (Yüksek başarı, düşük risk)
(1) C lezyon kriterleri Ø(2) Açık
Tip II lezyonTip III LezyonTip IV lezyon(Düşük başarı, yüksek risk)
(1) C lezyon kriterlerinden biri var(2) Kapalı
SCAI sınıflandırması
Am J Cardiol 2003;92:389-94Am J Cardiol 2000;85:1179-84
Anjiografiden PKG’e geçiş
KLİNİK FAKTÖRLER
• Diabet (Komplikasyon %15.4 karşılık %5.8)
• İleri yaş
• Bayan cinsiyet
• USAP
• KKY
• Çok damar veya sol ana koroner KAH
• CRP yüksekliği
• Bozulmuş renal fonksiyon
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention
Anjiografiden PKG’e geçiş
Anjiografiden PKG’e geçiş
Darlık, anjiografide kritik gözükmedikçe,
daralmanın hemodinamik önemi,
kantitatif anjiografi değerlendirilmesiyle
doğru şekilde tahmin edilemez.
Am J Cardiol 2002;90:210-215.
Anjiografiden PKG’e geçiş
Noninvasiv stres görüntüleme yöntemlerinin
(%76-88 sensitif, %80-88 spesifik)
anjiografi öncesinde uygulanması ideal olanıdır.
Fakat uygulamada (real world) hastaların
büyük bir kısmı önceden fonksiyonel test
olmaksızın koroner anjiografiye gider Am J Cardiol 2002;89:924-929.
Anjiografiden PKG’e geçiş
Ekzersiz nedenli iskemi dökümente edilememişse,
sınırda lezyonlar için
FFR ölçümü invasiv muayene sırasında uygulanabilir.
Bu test basit ve lezyona özgüdür,
ve 0.75 altındaki değer
indüklenebilir iskeminin kaba bir ölçütüdürNEJM 1996;334:1703-1708
Circulation 2001; 103:2928-2934
FFR değerlerine bakılarak PKG,
uygulandı veya ertelendi.
Her iki grup arasında olaysız sağkalım benzerdi
( 12. ayda %92 / 89; 24. ayda %89 /83 )
Akımı sınırlamayan darlıklarda PKG uygulanması
sonuçları iyileştirmez
Anjiografiden PKG’e geçiş DEFER Trial
Circulation 2001; 103:2928-2934 JACC 1998; 31:841-847.
PKG’e kara verdik…
Balon Anjioplasti / Stent ?Benestent IIJACC 1999;34:1507-11
Balon anjioplasti sonrası
Restenoz insidansı %30-40 (bazı durumlarda daha >)
Revaskülarizasyon tekrarı 1-2 yılda % 40
Stent sonrası
Revaskülarizasyon tekrarı 1 yılda % 12.4
Balon Anjioplasti / Stent ?Circulation 2002;106:1627-1633
Restenoz
Stent içi restenozis sıklığı
%15-30
İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial
lezyonlarda restenozis sıklığı
> % 30
Stent Coronary Artery Stents.
JAMA 2000;284:1828-1836
9918 hastalık bir meta analiz
Koroner stentle (bare) anjioplasti karşılaştırılmış
Stentin, restenozis gelişimini ve girişim tekrarını azalttığı görülmüş,
Fakat mortalite ve MI gelişimini azaltmaz.
Ann Intern Med 2003;138:777-86
Balon Anjioplasti / Stent ?
Stent içi restenozis sıklığı
%15-30
İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial
lezyonlarda restenozis sıklığı
> % 30
Stent Coronary Artery Stents.
JAMA 2000;284:1828-1836
“Restenosis after stented angioplasty had remained
the Achilles heel of PCI”
The use of "Achilles' heel" (or "Achilles heel") as an English expression for "area of weakness, vulnerable spot" dates only to 1855 (Merriam-Webster),…
PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler
Brakioterapi
Brakioterapi başarı ile uygulandı
(New frontiers in interventional cardiology.intravascular radiation to prevent
restenosis.
Circulation 2001;104:2620-2626)
Fakat, uzun dönem sonuçları çok iyi değil (Five-year follow up after …in-stent restenosis
Circulation 2004;109:340-344)
(Two- year clinical follow up… in-stent restenosis
Am Heart J 2005;149:689-694
PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler
İlaç Kaplı Stent Lancet 2004;364:583-591
PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent(İKS)
Lancet 2003;362:1093-1099JACC 2005;45:10-13
İKS’in “predilatasyon” yapılmadan implantasyonu ile,
restenozis hızı %2’lere kadar düşmüştür
İKS Neredeyse tamamen metalik stentlerin
yerini almıştır. RESEARCH regsitry Circulation 2004;109:190-195
T-SEARCH registry JACC 2005; 45:1135-1141
BASKET-LATE Trial2006 WCC Congress
Uzun dönem mortalite BMS’lere göre
İKS’ler ile tedavi edilenlerde yüksek
Kardiyak ölüm ve non fatal MI oranı İKS’li
hastalarda BMS’li hastalarda
olduğundan daha yüksek (p=0.01)
• nejm
Clopidogrel dozu
600 mg clopidogrel
yüklemesinden
sonra, ilacın ful
antiplatelet etkisine
2h’den sonra ulaşılır.
Circulation. 2005;111:2560-2564
Prosedürden 4-8 saat önce
600 mg clopidogrel
yüklemesi
300 mg yükleme kadar
güvenlidir;
PCI’ya giden hastalarda
periprocedural MI’ı önemli
derecede azaltır.Armyda-2 study.
Circulation. 2005;111:2099-2106
I (B)Stentli PKG veya AKS’dan sonra 12
aya kadar 325 mg/gün yüksek dozda aspirin ile
birlikte 75 mg/gün Clopidogrel
başla ve devam et (Bare için >1 ay,
Sirolimus için > 3, Paclitaxel için >6
ay)
Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179
Tedavi tercihinde
“Real world” oranları,
randomize çalışmalar ve sonuçta oluşturulan
kılavuzlarla tayin ediliyor !
Stentmi?
Medikal tedavimi ?
Stabil koroner arter hastalığında PKG’in ilaç tedavisine üstün olup
olmadığını araştırmak
PKG medikale göre anjinayı daha çok azaltır.
Ölüm, MI veya revaskülarizasyon tekrarı üzerine
anjioplastinin etkisi olumsuz…
Stabil KAH’lı hastalarda
PKG’in, medikal tedaviye oranla, semptomları
daha fazla iyileştirdiği bilinmekte.
Fakat,
PKG’in ölüm, MI, ve müteakip
revaskülarizasyon üzerine etkileri hakkında
sınırlı kanıt vardır.
Kronik stabil KAH’lı hastalarda,
yeni bir MI yokluğunda,
PKG, konservatif medikal tedaviyle kıyaslandığında,
Ölüm, MI, veya müteakip revaskülarizasyon ihtiyacı
açısından herhangi bir fayda sunmaz.
Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179
Klinik pratiğimizdeki hastalar ile
Verilerin elde edildiği randomize çalışmaların
hastaları arasında ciddi uyumsuzluk var
European Heart journal 2005;26:804-847
European Heart journal 2005;26:804-847
Özetle,PCI, neredeyse tüm lezyon alt tiplerinin varlığında
objektif geniş iskemili ve stabil İKH’lı tüm hastalarda
kıymetli bir başlangıç revaskülarizasyon tedavisi olarak
düşünülebilinir.
Bir istisna: Geçilemeyen kronik total oklüzyon.
Aksi kanıtlanıncaya kadar, PCI ,
korunmamış sol ana koroner tutulumu olanlarda ve çok damar hastalıklı dibetiklerde
ihtiyatla kullanılmalıdır.İKS kullanımı bu durumu değiştirebilir.
Stent / Medikal tedavi ?
COURAGE trialAm Heart J 2006;151:1173-9
Agresif medikal tedavinin rolünü
yalnız başına ve PCI ile kombinasyon halinde değerlendirmek için....
Takip 2006 haziran ayında bitti.
Revaskülarizasyona giden kronik IKH hastalarında
ACE inh. ve statinlerin artan faydaları...Am J cardiol 2004;93:92-95.
Circulation 2001;104:522-526
Stabil KAH’lı hastalarda başlangıç tedavisi olarak,
PKG optimal medikal tedaviye eklendiğinde
ölüm riskini, MI, ve diğer majör kardiyovasküler olayları
azaltmadı
COU RAGE
PKG / CABG ?
1987-1999 tarihleri arasında randomize edilen
7964 hastanın meta analizi
1,3,8. yıllarda iki revaskülarizasyon stratejisi arasında
irreversibl advers olaylarda (ölüm, MI, inme)
istatistiksel olarak önemli bir risk farklılığı görülmedi
PKG / CABG ?JACC 2003;41:1293-1304
Her iki kolda semptomatik rahatlama eşit;
fakat tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı PCI kolunda
daha fazla.
PKG / CABG ?JACC 2003;41:1293-1304
1 yılda tekrar revaskülarizasyon riski
( multipl stentli) PKG’den sonra %18
CABG’den sonra %4.4’dür.
PKG / CABG ?J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:512-519
PKG / CABG ?
1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir
Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz
hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya
DM
2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama
sağlar
3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha
sıktır
PKG / CABG ?
Çok Damar Hastalığı
Çok damar ve yüksek risk profilli hastalarda,
CABG,
risk profil ayarlamalarından sonra,
PKG’e göre daha iyi sağkalım oranı ile
birlikteydi
Circulation 2004; 109:2290-5
PKG / CABG ?
DM ve/veya çok damar hastalığı
Diabetik hastalarda direk CABG ve PKG’in
mukayesesi henüz yoksa da,
post hok analizler
diabetiklerde PKG’den sonra sonuçların
kötüleştiğini göstermiştir.
Drug eluting stents: meta-analysis in diabetic patients. Eur Heart J 2004;25:2167-8
DM ve/veya çok damar hastalığı
Diabetik hastalarda sonuçlar PKG’lilerde daha fazla olmak üzere, her iki
kolda da kötü idi
ARTS I TrialCirculation 2001;104:533-8
3 yıldan sonra, olaysız sağkalımda hala önemli
farklılıklar ile birlikte
( PKG’de %57.2 , CABG’de %81.3 ),
PCI kolunda mortalite %7.I, CABG kolunda %4.2 idi.
Circulation 2004;109:114-20
PKG / CABG ?Eurointervention 2005;2:147-156
Normalde cerrahiye verilecek çok damar
KAH’lıyı tedavide DES’in değeri, ARTS II
registride değerlendirildi.
1. yılda klinik sonuçlar, ARTS I’in cerrahi
kolunda alınan sonuçlara eşit idi.
DM ve/veya çok damar hastalığı
ARTS II Trial
Prospektif bir “registry” olan, ARTS II’den
gelen erken veriler,
bu grup hastalarda İKS kullanımının
mortalite ile ilgili oranları
değiştirebileceğini akla getirmektedir.
Eurointervention 2005;2:147-156
Burayı okuyarak her iki karşılaştırma için birşeyler al
PKG / CABG ?
Korunmamış sol ana koroner
CABG ile revaskülarizasyondan fayda gören bir lezyon tipidir.
Stentleme diğer revaskülarizasyon seçeneklerinin yokluğunda düşünülür.
One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting.
Eur Heart J 2003;24:1554-9
DES kullanımı ile ilgili erken veriler ümit
verici fakat hala gözlemsel nitelikte
Am Heart J 2004;148:481-5
PKG / CABG ?
Korunmamış sol ana koroner
Am Heart J 2004;148:481-5
PKG / CABG ?
1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir
Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz
hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya
DM
2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama
sağlar
3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha
sıktır
BMJ 2003;327:150-153
X
Çözülmemiş konular
Korunmamış LM darlığı
Çok damar Hastalığı
Diabetes Mellitus
SYNTAX Trial
Freedom Trial
SYNTAX Trial
Unutmayalım!
Dilate edilebilir bir lezyon sadece izole bir
hedeftir
Oysa arterioskleroz sıklıkla diffüz veya multifokal
bir hastalıktır. Ve muhtemeldir ki Baypass, bu nedenle bazı
hastalarda çok daha iyi sonuçlara yol
açmaktadır.
Controversies in stable coronary artery diseaseLancet 2006;367:69-78
Salim Yusuf:
“The overuse of PCI is an insidious change in the culture
of cardiology that needs to be reversed”
There’s no beneficial influence on mortality- PCI does
nothing to prevent heart attack.
All we are doing is providing short-term relief of chest
pain.
It’s not re-stenosis that kills but the thousands of lessions
you can’t see.
Stable angina can be controlled with
full medical management.
ESC 2006
Erciyes’de akşam…
Doç. Dr. Namık Kemal EryolErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji