dr. kádas istván -...

Nyílt lábszártörések pathomechanizmusa és a

kezelési eljárások összehasonlító elemzése

Doktori értekezés

Dr. Kádas István

Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Programvezetı: Dr. Szendrıi Miklós egyetemi tanár Témavezetı: Dr. Magyari Zoltán PhD Hivatalos bírálók: Dr. Mádi Ferenc egyetemi docens

Dr. Frenyó Sándor egyetemi magán tanár Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Hangody László egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Sükösd László PhD Dr. Dósa Gábor PhD

Budapest 2008

2

TARTALOMJEGYZÉK:

TARTALOMJEGYZÉK ...................................................................................................2 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE............................................................................................4 BEVEZETÉS - A NYÍLT LÁBSZÁRTÖRÉS..................................................................5

1. A sérülés mechanizmusa....................................................................................5 2. Beosztás .............................................................................................................6 3. A nyílt törés ellátási menete ..............................................................................7 4. Nyílt törések rögzítése .......................................................................................9 5. Szövıdmények.................................................................................................11

TÉZISEK – CÉLKITŐZÉSEK .......................................................................................12 FIXATEUR SZERKEZETEK BIOMECHANIKAI JELLEMZİI - MÓDSZER..........15

1. Bevezetés .........................................................................................................15 2. Stabilitás ..........................................................................................................16 3. Dinamizálás .....................................................................................................20 4. Indikáció ..........................................................................................................21 5. Szerkezeti típusok és azok szerelése................................................................22

AZ MC FIXATEUR ÉS SZERKEZETEINEK FORMÁI - MÓDSZER........................27 1. A satu ...............................................................................................................28 2. A montage ........................................................................................................30 3. Az MC fixateur család ....................................................................................32 4. Montage formák ...............................................................................................35

FIXATEUR SZERKEZETEK BIOMECHANIKAI ÉS VÉGESELEMES VIZSGÁLATA - MÓDSZER .........................................................................................39

1.Fixateur externe montage-ok stabilitásának mérése lábszáron ...........................42 1.1. Mérés célja..............................................................................................42 1.2. A mérés menete ......................................................................................42 1.3. A vizsgált montage-ok felépítése ...........................................................46 1.4. Terhelési módok .....................................................................................51 1.5. Számított mennyiségek...........................................................................54 1.6. Mérés kiértékelése ..................................................................................55

2. Eredmények .......................................................................................................61 3. Végeselemes analysis.........................................................................................61

KEZELÉSI PROTOKOLLOK - MÓDSZER .................................................................65 1. Problémafelvetés ................................................................................................65 2. Anyag és módszer ..............................................................................................65 3. Ellátási formák - terápiás protokollok................................................................65

3.1. Primer ellátás................................................................................................65 3.2. A primer, definitív ellátás ............................................................................66

3

3.3. Lágyrész ellátási protokoll ...........................................................................66 3.4. A kezelés tovább folytatása..........................................................................66

Kizárólag fixateur - fixateur monoterápia ......................................................67 Fixateur + brace - módszerváltás – kombinált kezelés..................................70 Fixateur + velıőrszeg - módszerváltás – kombinált kezelés.........................71 Primer velıőrszegezés – velıőrszeg monoterápia...........................................72 Primer lemezelés – lemezes osteosynthesis - monoterápia ...........................74 Fixateur+korai velıőrszegezés-módszerváltás-kombinált kezelés .................76 Fixateur + áttolt lemezelés - módszerváltás – kombinált kezelés .................78

A LÁBSZÁR BİR- ÉS LÁGYRÉSZ HIÁNYAINAK PÓTLÁSA - MÓDSZER.........80 1. Primer sutura ......................................................................................................81 2. Secunder sutura ..................................................................................................81 3. Félvastag bırplasztika........................................................................................82 4. Helyi lebeny plasztika........................................................................................83 5. Érnyeles bır, bır-izom lebeny plasztika............................................................85

KLINIKAI VIZSGÁLAT 685 ESET 3 X 5 ÉV - EREDMÉNY ....................................89 1. Munkamódszer...................................................................................................89 2. Statisztikai elemzés ............................................................................................92

KLINIKAI EREDMÉNYEK – EREDMÉNY ..............................................................100 MEGBESZÉLÉS...........................................................................................................106

KÜLÖNLEGES ESETEK EGYEDI KEZELÉSI PROTOKOLLJAI...........................108

1. Elsı eset ...........................................................................................................108 2. Második eset ....................................................................................................117

KÖVETKEZTETÉSEK ...............................................................................................129 GYAKORLATI KÖVETKEZTETÉSEK, AJÁNLÁSOK ...........................................131 ÖSSZEFOGLALÁS .....................................................................................................132 IRODALOMJEGYZÉK ...............................................................................................134 SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE .........................................................................151 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ......................................................................................163 KÖZLEMÉNYEK ........................................................................................................164

4

RÖVIDÍTÉSEK ÉS SZAKSZAVAK JEGYZÉKE

F.E. fixateur externe

L lemez

UTN felfúrás nélküli velıőrszeg

VSZ felfúrásos velıőrszeg

Dinamizálás tengelyirányú elmozdulás szöglettartás mellett

Félvastag bır plasztika lap szerint felezett bır szabad átültetése

Érnyeles bır-izom plasztika szabad izom-bır lebeny átültetés az erek

csatlakoztatásával

Spongiosa plasztika szivacsos csont szabad átültetése

Szegment eltolás csont rész (szegmentum) vándoroltatása

Montage fixateur szerkezet

Unilaterális egysíkú fixateur szerkezet

V-forma kétsíkú fixateur szerkezet –metszetben V-alakú

Proximális trianguláris testközeli háromszög alakú térbeli szerkezet

Distális trianguláris testtıl távoli háromszög alakú térbeli szerkezet

Monoterápia egyféle csontrögzítı módszer

Módszerváltás csontrögzítési módszerek kombinálása

5

BEVEZETÉS

1. A sérülés mechanizmusa

A nyílt törések tárgyalásánál fontos megítélni a lágyrész sérülés fokát, ezért elıször

érdemes elemezni a sérülés mechanizmusát. Jellemzı behatások: zúzódás (contusio),

összenyomás (compressio), csavarásos sérülés (indirekt erıbehatás), valamint ezek

kombinációja. Intenzitását illetıen a legenyhébb zúzódástól a rendkívül nagy erıbehatású

lövési sérülésig terjed a skála.

Hatása alapján megkülönböztetünk tompa, áthatoló, kombinált és - különleges jelentıségük

miatt - lövési sérüléseket.

1.1. Tompa sérülés: A töréshez társuló lágyrész sérülés, amennyiben a bır

folytonossága nem szakadt meg, még lehet súlyos. Az elasztikus elemek zúzódása

funkciózavarral járhat. A subcutan decollement okozhatja a bır teljes elhalását is. A

látszólagos bırfolytonosság, a lágyrész köpenyt illetıen, lehet analóg a II-od, vagy III-ad

fokú nyílt töréssel, vagyis kezelésük szinte azonos. Egyes szerzık szerint a besorolásnál

figyelembe kell venni a törés típusát is, amely szerint darabos törésnél súlyosabb

megítélést javasolnak.

1.2. Áthatoló sérülés: A kültakaró folytonosságának megszakadása lehet egy külsı

kinetikus energia behatása, de lehet a törött csont hegyes élének kiszúródása a bırön.

Megítélésük merıben különbözı. A kiszúrásos sérülést nem tekintjük súlyosnak, szinte az

egyszerő zárttörések kategóriájába soroljuk. Az áthatoló éles eszköz okozta sebek mellett

külön kategória a roncsolt, szakított lágyrész sérüléseké, amelyek ellátása bonyolultabb.

1.3. Kombinált nyílt sérülések: Direkt trauma esetén felléphet az elıbbi két

kategória együttes kombinációja. Az egyszerő kiszúrásos és zúzódásos lágyrész-sérülés

mellett másik végletként a durván roncsolt, szakított, zúzott sebfelszínek is elıfordulhatnak.

A relatív kis bırseb, a nagy roncsolódás, zúzódás miatt, rendkívül nagy lágyrész-hiánnyal

járhat. Fontos megállapítani az életképes szövetek határát. A mechanikai trauma

kombinálódhat égési és sugársérüléssel is.

6

1.4. Lövési sérülések: Változó világunkban egyre gyakoribb az áthatoló sérülések

egyik különleges formája, a lövési sérülés. A különbözı energiájú lövedékek problémája

mellett ismert a robbanó golyók okozta súlyos sérülési forma is.

1.5. Lágyrész-sérülések töréseknél

Fontos támpont a nyílt törések kezelésében, hogy meghatározzuk a sérülés típusát. Több

beosztás létezik, amelyek mindegyike megközelítıleg pontos meghatározást ad. A kezelés

szempontjából mi a Tscherne-Oestern és a Gustillo-Anderson féle beosztást tartjuk a

legjobbnak. [1,2,3,4,5]

2. Beosztás

2.1. Tscherne-Oestern féle törésbeosztás lágyrész sérülés mellett

Zárt törés (0-III fokozat):

0. Egyszerő törés lágyrész sérülés nélkül, vagy minimális lágyrész sérüléssel

I. Egyszerő vagy középsúlyos törés, közepes lágyrész contusio

II. Középsúlyos törés, direkt, súlyos lágyrész contusio, fenyegetı compartement

syndroma

III. Súlyos törés, súlyos bır és izom contusio, subcutan decollement, compartement

syndroma, fedett érsérülés

Nyílt törés (I-IV fokozat): [6,7]

I. Egyszerő törés, kiszúrásos bırseb, jelentéktelen contaminatio

II. Minden törés típus, áthatoló bırseb, körülírt lágyrész contusio, középsúlyos

contaminatio

III. Romzónával járó törés, kiterjedt lágyrész defektus, fı ér és idegsérülés.

IV. Subtotális és totális amputáció

2.2. Gustillo-Anderson féle beosztás [8,9,10,11]

1. fokozat: 1 cm-nél kisebb bırseb, szennyezıdés nincs, minimális izomcontusio,

egyszerő törés

2. fokozat: 1 cm-nél nagyobb lágyrész sérülés vagy decollement, középsúlyos

izomcontusio, egyszerő rövid ferde törés

7

3. fokozat: Kiterjedt lágyrész sérülés, roncsolt bır, izom, ér- és idegsérülés,

romzónával járó törés

-3A.: Kiterjedt lágyrész sérülés, fedetlen darabos csonttörés

-3B.: Nagy kiterjedéső lágyrész sérülés, periosteum mentes, szabadon fekvı

csont, masszív contaminatio

-3C.: Helyreállítást igénylı érsérülés

3. A nyílt törés ellátási menete: [12,13,14,15]

3.1. Diagnózis:

Lehetıleg minden sérülést az ellátás elıtt kell kimutatni! (Röntgen felvételek,

angiográfia, idegsérülés kiesési tünetei, stb.)

3.2. Feltételek:

3.2.1. Feltételezve, hogy az ellátás általános és egyéb szükségletei adottak, a legfontosabb a

jól képzett és gyakorlott baleseti sebész, aki az ellátás során fellépı szövıdményeket el

tudja hárítani és képes arra, hogy sikertelenség esetén - a beteg életének megmentése

érdekében - idıben merjen dönteni a végtag amputációjáról.

3.2.2. Anaesthesia: általános vagy spinális érzéstelenítés.

3.2.3. Vértelenítés: alkalmazásáról individuálisan döntsünk (Az érsérülés felismerését

megnehezíti!)

3.3. A sérülés ellátása. A diagnózis felállítása után törekedjünk a sérülés mielıbbi

ellátására! [16,17,18,19,20,21]

3.3.1. Debridement és ideiglenes fedés: Minden életképtelen szövetet az épben kell

kimetszeni.

Az elhalt szövetek a keringésbıl kirekesztıdnek, s így nem jutnak el ide a szervezet sejtes

és humorális védekezı elemei (lymphocytak, antitestek), viszont a baktériumok számára

kedvezı táptalaj az elhalt szerves anyag. Az elhalt bırön kívül az életképtelen izom-, ín-,

csont-, stb. szöveteket is eltávolítjuk. Ezek pótlását a késıbbiekben transzplantációval

8

oldjuk meg. A roncsolt, zúzott szövetek kimetszése után a sebet nyitva kezeljük,

védekezünk az anaerob baktériumok ellen. Fontos szabály a szabadon lévı nemes képletek:

csont, ín, ér izomlebennyel való fedése. A bırhiányt ideiglenesen liofilizált disznóbırrel,

impregnált antibiotikumos lappal fedhetjük.

3.3.2. Másodlagos debridement: Tekintettel a súlyos lágyrész-sérülésekre, bevált gyakorlat,

hogy az elsı 24-36 órát követıen ismételt debridement -et végzünk (second look), mikor is

eltávolítjuk az újabb szövetelhalásokat. A bırhiány végleges fedését mielıbb, cca. a 3-7.

naptól ajánlatos elvégezni.

3.4. A bırfedés lehetıségei: A tapasztalatok azt mutatják, hogy a lágyrész-hiány korai

fedése csökkenti a szeptikus szövıdmény lehetıségét.[22,23]

3.4.1. Félvastag bırplasztika: Az elsı ellátás keretében általában nem javasolt, ugyanis a

fogadó területen késıbb kialakuló necrosisok miatt sikertelen lehet ez a bırpótlás.

3.4.2. Helyi lebenyplasztikák: Kis defektusok esetén lokális lebennyel primer fedés is szóba

jöhet, amelynek elıfeltétele, hogy a debridement megfelelı legyen. Amennyiben ez nem

biztosítható, akkor ajánlott, hogy ez a plasztikai megoldás is második ülésben, ismételt

debridement-el kiegészítve történjen. A lágyrész defektus nagyságától függıen,

mobilizálható bır esetén secunder sutura is lehetséges.

3.4.3. Érnyeles szabadlebeny plasztika: Az akut ellátás szakában is szóba jön, annak

ellenére, hogy ez a módszer általában a szövıdményes esetek ellátásának eszköztárába

tartozik. A helyi lebennyel nem fedhetı defektusok esetén a mellkas indifferens helyérıl

vett latissimus dorsi, serratus anterior, illetve scapularis izom vagy bır-izom lebenyek

érnyelét csatlakoztatjuk a helyi artériákhoz és vénákhoz. A keringésbe kapcsolt izomlebeny

félvastag bırrel már könnyen fedhetı. [24,25]

9

3.5. Csontpótlás: Nyílt törések kapcsán gyakori a defektussal járó csonttörés. A hiányt, a

gyorsabb konszolidáció reményében spongiosus csonttal, nagyobb hiány esetén érnyeles

csonttal pótoljuk. Ennek feltétele a lágyrészek rendezıdése. Primeren nem alkalmazunk

csontpótlást. A mőtét optimális ideje a 3-6-ik hét. Nagy defektusok esetén "segment

transport" is szóba jön.

3.6. Tetanusz és antibiotikum profilaxis: Az elıírásoknak megfelelıen nyílt törések esetén

tetanusz anatoxin (toxoid 1 ml) adása kötelezı, emellett roncsolt seb esetén antitoxin adása

javasolt. Bırpróba után (0,2 ml hígított állati eredető antitoxin) - negatív esetben - 1 ml

antitoxin, érzékenység esetén humán eredető TETIG 500 antitoxin adandó.

Mivel a sérüléskor a kontamináció súlyosságára és minıségére csak hozzávetılegesen van

adatunk, ezért "vakon" széles spektrumú antibiotikum, esetleg kombinált kezelés javasolt.

A mőtét során levett tenyésztési minta alapján folytatjuk az antibiotikus kezelést a

lágyrészfedés végéig.

4. Nyílt törések rögzítése:

4.1. Fixateur externe: a leggyakoribb rögzítési mód, elınye, hogy extrafokálisan rögzít,

stabilitása térben és idıben változtatható. Gyorsan elvégezhetı és késıbb könnyen

módosítható.

Az általános elvek: Stabil törések esetén unilateralis duplex montage javasolt. A 4-6 Schanz

csavart a végtag külsı felszínére helyezzük, a szegmentumon belül a töréshez közel és a

töréstıl távol. A rudak a Schanz csavarok ellentétes oldalára kerüljenek, az elsı a bırhöz

közel, míg a második a csavarok végére. Az instabil törésekre a V-forma javallt, aamelynél

fontos, hogy a két sík legalább 60 fokot zárjon be egymással. A rudak a Schanz csavarok

külsı oldalára kerüljenek, továbbá kereszt rudakkal kössük össze a hosszanti rudakat. Az

akut szak letelte után többféle út van a kezelés folytatására:

4.1.1. A fixateur kezelés folytatása: A törés meggyógyítható kizárólag fixateur-rel,

amennyiben a lágyrészek nem teszik lehetıvé a módszerváltást, de annak veszélye, hogy a

10

hosszú, 3-4 hónapos kezelés során, a nyársak mellett váladékozás indul meg, rendkívül

nagy. A beteg komfortérzetét is zavarja a külsı rögzítı viselése. [26,27]

4.1.2. A fixateur kezelés kombinálása a konzervatív kezelés eszközeivel (gipsz,

mőanyaggipsz, brace). Amennyiben a lágyrész-viszonyok stabillá tehetık és a kallusz

képzıdés megfelelı fokú (rugalmas kallusz), úgy lehetıség van a fixateur eltávolítására és

egyéb, nem invazív módszer alkalmazására, aamely lehet a hagyományos gipsz vagy

mőanyag alapanyagú rigid rögzítı alkalmazása. A legkedveltebb módszer jelenleg az

izompárna mőködését is igénybe vevı ún. brace alkalmazása. [28]

4.1.3. Módszerváltás: A nyílt törések ellátása igényli az "agresszív sebészi kezelés"-t. A

megállapításnak az értelme az, hogy a sebésznek folyamatosan követnie kell a sérülés

változásait és szükséges reagálnia a reakciókra. Lágyrésznecrosis esetén ismételt

debridement, keringészavar esetén az érstátusz revideálása, a bırpótlás sikertelenségekor

egyéb más fedési lehetıség megválasztása szükséges. A késıbbi szakaszban fontos a

csontgyógyulás sikerre vitele. A lágyrészek konszolidációja után a fixateur eltávolítása

kívánatos, és egyéb stabilabb osteosynthesis forma alkalmazása javallt. Ezt nevezzük

operatív módszerváltásnak.

Áttérhetünk stabilabb belsı rögzítésre (felfúrásos velıőr szeg, UTN, áttolt lemez) is.

[29,30]

4.2. Felfúrás nélküli velıőr szegezés: UTN. A felfúrásos velıőr szegezéssel ellentétben a

felfúrás nélküli velıőr szegezés alkalmazható nyílt törések rögzítésére. A módszer során a

törésen áthaladó szolid szeg nem viszi be a törésbıl a velıőrbe a kórokozókat. Reteszelni

feltétlenül szükséges, amely fokozza a stabilitást.

4.3. Egyéb lehetıségek: A besorolás is mutatja, hogy az elıbbi két megoldás mellett csak

ritkán alkalmazunk konzervatív kezelést, valamint adaptációs osteosynthesis-t. A nyílt

törések ellátására ritkán lemezes osteosynthesis is szóba jöhet. Általában érrekonstrukció

11

valamint replantáció kapcsán alkalmazzuk, ahol adott a nagy feltárás, valamint stabil, rigid

rögzítésre van szükség.

5. Szövıdmények:

5.1. Szeptikus szövıdmény: A zárt törésekhez képest a nyílt töréseknél ennek esélye

lényegesen nagyobb. Fontos szabály, hogy idejében észlelésre kerüljön. Magas láz,

sebváladékozás esetén sürgıs mőtét szükséges, amelynek során ismételt debridement,

szívó-öblítı kezelés és antibiotikum adása javasolt.

5.2. Elégtelen rögzítés: Oka lehet statikai hiba, amennyiben nem megfelelı az implantátum,

de lehet hogy az implantátum megfelelı, csak a suppuratio miatt vált elégtelenné a rögzítés.

Korrigálásuk nagyon fontos, megfelelı statikájú rögzítı szerkezet (helyes fixateur montage,

megfelelı mérető velıőrszeg, illetve lemez). Szeptikus szövıdmény esetén módszerváltás

javasolt (velıőrszeg, lemez eltávolítása, fixateur behelyezése, szívó-öblítı kezelés).

A nyílt törések kezelése mindig nehéz feladat, sok kitartást, türelmet igényel a sebész és a

beteg részérıl egyaránt. Kívánatos, hogy gyakorlott, türelmes szakember végezze, aki

ismeri az ellátási taktika során alkalmazott módszereket.

12

TÉZISEK - CÉLKITŐZÉSEK

1. A nyílt lábszártörések ellátásának sikere alapvetıen a helyes diagnózis felállításán

alapszik. Ezért célul tőztem ki magam elé, hogy egységes besorolási rendszert dolgozok

ki az irodalmi ajánlások alapján. Elhatároztam, hogy az ezt követı betegek adatait a

besorolás szerint feldolgozom. Összehasonlításként retrospektívan elemzem az

Országos Traumatológiai Intézet 5 éves nyílt lábszártörött betegeinek adatait.

2. A nyílt törések ellátásában a legfontosabb szerepet játszó fixateur externe

biomechanikai tulajdonságainak ismerete elengedhetetlen feltétele a helyes fixateur

montage -ok alkalmazásának. Feladatomnak tartottam, hogy részletes elemzést

végezzek a fixateur szerkezetek biomechanikai jellemzıirıl, és ajánlásokat tegyek az

eredmények függvényében. Célom, hogy bizonyítsam a helyes fixateur montage -ok

kedvezıen befolyásolják a törés gyógyulását.

3. Az ismert fixateur típusok részletes elemzése után elhatároztam, hogy egy új, a többi

fixateur rendszerek hibáit nélkülözı, új fixateur típust tervezek meg és vezetem be a

klinikai gyakorlatba.

4. A lábszártörések különbözı szegmentumaira más és más montage típusok használata

ajánlatos. Célul tőztem ki, hogy minden típusra egyedi montage -t dolgozok ki. A

feladat a lábszár különbözı régióira, - diaphysis, proximalis és distalis metaphysis -,

valamint a törés típusaira - unilateralis, V-forma, triangularis - alkalmazható montage

variációk részletes leírása.

13

5. Tudjuk, hogy a dinamizálás, a törésgyógyulásra kedvezı hatást fejt ki. Feladatomnak

tartottam, hogy ajánlásokat tegyek a dinamizálás idıpontjára és formájára, valamint,

hogy megtervezzek egy az MC fixateur rendszerbe illı dinamizáló satut.

6. Az elméleti megfontolások után fontosnak tartottam, hogy a téziseket biomechanikai

vizsgálattal bizonyítsam, ezért elhatároztam, hogy kidolgozom a vizsgálat menetét és

elıkészítem a cadaver csontpreparátumokat. Mérési módszereket választok és

megszervezem a biomechanikai vizsgálatot.

7. A vizsgálatok végrehajtásához felveszem a kapcsolatot a Budapesti Mőszaki és

Anyagtudományi Egyetem Anyagtechnológiai Tanszékének Biomechanikai Laborjával

és a protokoll elfogadtatása után, elvégzem a kísérleteket.

8. A számítástechnikában megjelent a végeselemes biomechanikai vizsgálatok

lehetısége. Adódott a lehetıség, hogy a biomechanikai laborban végzett vizsgálatokat

számítógépes modellen is kontrolláljuk. Felveszem a kapcsolatot a BME mérnökeivel a

program lefuttatása céljából. Kidolgozom a tibia csontmodell digitalizálási technikáját.

9. A nyílt lábszártörések lágyrész defectusainak megoldása a kulcsa a törés

gyógyulásának. Elhatároztam, hogy részletesen elemzem a lágyrész pótlások lehetséges

formáit és a prospektív tanulmányba ajánlásokat teszek a megoldásra, illetve bevezetem

ezen formákat. Létrehozom az operációs team -et, plasztikai- és microsebész kollégák

bevonásával.

14

10. Kezelési protokollokat dolgozok ki, pontos ajánlásokat teszek a törés típusának és a

lágyrész sérülés fokának meghatározása után. Fontos célkitőzésem, hogy a prospectív

tanulmányba bekerült betegek adatainak elemzésével kontrolláljam az ajánlások

helyességét. Adatlapot és számítógépes programot dolgozik ki az adatok feljegyzéséhez

és elemzéséhez.

11. Feldolgozom az Országos Traumatológiai Intézet nyílt lábszár törött betegeinek

adatait - 1983-87-ig retrospektív módszerrel, majd összehasonlítom a prospektív

betegek adataival. Statisztikai elemzést végzek a felmért adatokkal.

12. Az eredmények ismeretében ajánlásokat teszek a nyílt lábszártörések helyes

ellátásához. A feldolgozás alatt feladatomnak tartom, hogy elıadásokat tartsak, cikkeket

írjak, tehát széleskörően publikáljam az eredményeket.

15

FIXATEUR SZERKEZETEK BIOMECHANIKAI JELLEMZİI -MÓDSZER

1. Bevezetés:

A fixateur osteosynthesisek és a fixateur szerkezetek biomechanikai és statikai

tulajdonságai sok fejtörést okoztak a fixateur-rel foglalkozó kutatóknak és konstruktıröknek,

sok érvet és ellenérvet sorakoztattak fel a fixateur szerkezetek kialakításában.

A fixateur története számos példát nyújt erre. Salacz és mtsai. [49], valamint Vidal [50]

cikkeibıl citálva tudjuk, hogy 1853-ban Malgaigne patella törés rögzitését végezte [43], 1911-

ben Lambott csavarmenetes eszközével szintén fixálást hajtott végre, 1932-ben Key térd

arthrodesist, tehát compressiot végzett fixateurrel. 1934-ben Anderson diaphysis compressiot

hozott létre, Hoffmann 1938-ban leirta a compressio-distractio-neutralisatio fogalmait [37]. A

korábban stabilizáló és komprimáló fixateur-ökkel szemben 1977-ben Ilizarov reponáló

fixateur-t fejlesztett ki [38,39]. Más jellegő problémát megoldandó 1972-ben Wagner

végtaghosszabbítást végzett [51]. 1979-ben leírták az idıben módosított compressio, a

dinamizálás elvét fixateur-rel [31,32,33]. Elmondhatjuk tehát, hogy a fixateur-ökkel szemben

támasztott technikai és szakmai követelmények a mai idıkre rendkívül nagyok lettek.

A törésgyógyulás szempontjából fontos ismerni a jelenleg helyesnek tartott fixateur

szerkezetek összeállítását. Ennek megértéséhez röviden tekintsük át annak a szemlélet-

változásnak a történetét, mely elvezetett a korábbi rigid fixateur szerkezettıl a mai

elasztikusabb formákhoz. Csonttörésekben az ember belsı statikai váza sérül. A végtag az

izmok húzó hatására megrövidül, a törés dislocalódik. Ha a lágyrészsérülés miatt nem

kívánatos a belsı osteosynthesis, egy külsı statikai vázat helyezünk fel, a fixateur externe-t. A

külsı váz statikai szempontból másképp viselkedik, mint a belsı, kevésbé stabil, de a törésre

gyakorolt hatása térben és idıben változtatható. A törések osteosynthesiseben, az AO által

kidolgozott stabil rögzítésre a fixateur nem bizonyult igazán alkalmasnak. Szerkezetébıl

adódóan a lemezes osteosynthesisre jellemzı interfragmentalis compressio mértékét nem

tudták elérni. A fixateur-ök ilyenkor tapasztalt instabilitását a montage-ok

16

túldimenzionálásával próbálták megszüntetni. Ezért javasolták a sátor-, a semicircularis-

valamint a circularis montage formákat. A stabilitás kétségkívül fokozódott, de az anatómiai

adottságok miatt a lágyrészproblémák is növekedtek, ugyanis a Schanz csavarokkal,

Steinmann szegekkel rögzített izmok mozgásait is gátoljuk. A nyársak körül, az állandó

mozgás miatt, váladékozás alakult ki, ami a fixateur eltávolítását tehette szükségessé.

Késıbb feltételezték, majd bizonyították, hogy a csontgyógyulás folyamán nem a folyamatos

compressio, hanem a kontrollált ciklikus axialis mikromozgás (a dinamizálás) a kedvezı

hatású. Ezen alapvetı megállapítás a fixateur szerkezeteket is megváltoztatta. Egyre inkább

kevésbé stabil szerkezeteket használtak. Ezen újabb formák figyelembe vették az anatómiai

adottságokat is. Elıtérbe kerültek az unilaterális-kapocs és a V-formájú szerkezetek. A fixateur

osteosynthesiseknél gyakran fellépı felületes lágyrész infectiok száma is lényegesen csökkent.

Az izületet mozgató izomelemek rögzítésének elkerülésével az unilaterális és V-formák

használatánál a funkció sem károsodik. [34,35,36]

2. Stabilitás:

A fixateur osteosynthesisek stabilitását a következı szerkezeti és szerelési tényezık

határozzák meg, illetve szabályozzák: [40,41.42,44,45]

1. Az erıtengelyek viszonya

2. A csontban rögzülı nyársak anyaga, mérete, száma

3. A nyársak helyzete

4. Az összekötı elemek stabilitása

5. A rudak távolsága a bırtıl

6. Az interfragmentalis compressios csavar (?)

Ad 1. Mivel a baleset kapcsán sérült belsı vázat egy külsı vázzal helyettesítjük,

könnyen belátható, hogy a fixateur statikája akkor a legkedvezıbb, ha a csont tengelye,

valamint a fixateur montage tengelye egybeesik, illetve a lehetı legközelebb kerül egymáshoz.

Tehát a stabilitási sor statikai szempontból a circularis, keret, V-forma, unilaterális tipus.

(1. ábra)

17

1. ábra A csont- és az erıtengelyek viszonya a montage-oknál

Ad 2. A stabilitás másik meghatározó tényezıje a Schanz csavar, a Steinmann szeg,

illetve a Kirschner drót. Ezek fixateur típusok szerint változnak. Mivel a csontban rögzülı

csatlakozó elemek erıkarokat képviselnek, ezért fontos az implantatum anyaga, az anyag

vastagsága. Általában a legnagyobb szakítószilárdságú anyagból készülnek a csontcsavarok.

Az optimális méret meghatározásánál figyelembe kell vennünk két tényezıt:

- Kimutatták, hogy statikai szempontból az optimális méret a 8 mm átmérıjő Schanz csavar

lenne.

- A csont vérkeringésének szempontjából, a csontkeresztmetszet és a csont palástját átfúró

csavarkeresztmetszet aránya nagy legyen, azaz a nyárs ennek megfelelıen vékony.

A két görbe kb. az 5 mm-nél metszi egymást, ezért közti értékként jelenleg az 5 mm-es csavart

tartjuk az optimális méretnek. (2. ábra)

18

2. ábra A Schanz csavarok optimális vastagsága

Ad 3. A nyársak helyzete is befolyásolja a fixateur - csont rendszer stabilitását. Egyes

szerzık kimutatták, hogy az ideális nyárshelyzet két nyárs esetén az, ha egy szegmentumon

belül az egy síkban befúrt nyársak egyike a töréstıl a lehetı legtávolabb, a másik a lehetı

legközelebb kerül. (3. ábra)

3. ábra A nyársak optimális helyzete

19

A háromdimenziós, vagy több síkú montage-ok esetében a második sík nyársai a

szegmentumon belül a lehetı legtávolabb kerüljenek az elızı síkban befúrt két nyárs közti

távolság felezıpontjától. Ha a harmadik nyárs a két nyárs közötti távolság felezıpontjára

kerül, akkor a nyárs bevezetési helye forgási pontként viselkedik és az elıször befúrt két nyárs

egyenlı emelıkarként semlegesíti egymást. Így a nyársak által közvetített erı a törésben

semlegesítıdik, amely káros a stabilitás szempontjából.

Ad 4. A fixateur montázs stabilitása függ a Schanz csavarokat a rudazattal összekötı

elemektıl is. Ezek mőszaki megoldása minden fixateur esetében más és más. A rudak közötti

összeköttetések, hosszabbítások lehetséges lazulási pontokat jelentenek. A legkevésbé stabil 1

rudas unilaterális kapocs fixateur esetében, egy 10 cm-es erıkart számitva, 50 kp-dal terhelve

sem lazulhat meg a szorító elem. A modern fixateur-ök terhelhetısége ezen érték felett áll.

Ad 5. A bırhöz közelebbi rúd olyan közel legyen, amennyi a seb kezeléséhez még

elegendı. Ez általában 2 cm. A távolabbi rúd a nyársak végénél legyen. (4. ábra)

4. ábra A rudak optimális helyzete

Ad 6. Tudjuk, hogy a fixateur osteosynthesisek során alkalmazott interfragmentális

compressios csavar a synthesis stabilitását a 10-szeresére növeli. Más szerzık úgy vélik, hogy

a compressios csavar interfragmentalis, rigid rögzítése zavarja a fixateur-ök elasztikusabb

rögzítési formáját. Rutinszerően nem alkalmazunk interfragmentális csavart. Egyes esetekben -

ha a törés indokolja - ugyan használjuk, de a dinamizálás megkezdése elıtt a csavart

eltávolítjuk.

20

Ismeretes a lágyrészköpeny, a nemes képletek anatómiájának szerepe a fixateur

montage-ok kialakításában. A legstabilabb formák a circularis, a semi-circularis és a keret

formák. Ezen montage formák az anatómiai adottságok miatt, mozgó izmokat rögzítenek. A

Steinmann szeg mintegy felnyársalja az izmokat, kiiktatva azok mőködését, ami maradandó

károsodást okoz. Ezért az unilaterális, egysíkú és a V-formájú montage-ok elınyösebbek,

melyek kevésbé stabilak, de figyelembe veszik az anatómiai adottságokat, vagyis a tibia

szabad felületét átfúrva nem rögzítik az izmokat. [46,47,48]

A törésgyógyulás érdekében, a korábbi felfogással ellentétben nem törekszünk a rigid

rögzítési formákra, hanem a dinamikus rögzítést részesítjük elınyben. Hasonló elvet követünk

az intramedullaris rögzítés, a velıürszegezés esetén is. A nem reteszelt forma eleve dinamikus

rögzítést eredményez. Ha reteszelést végzünk, úgy a reteszek részleges eltávolításával

dinamizáljuk a rendszert. A fixateur-rel végzett osteosynthesisek a nagy erıkarok miatt eleve

elasztikusabb rögzítési formák.

3. Dinamizálás:

Ismert a fixateur-ök azon tulajdonsága, hogy újabb mőtét nélkül dinamizálhatók

Dinamizálni lehet:

1. Destabilizálással (komplex dinamizálás)

2. Dinamizáló egységgel (axialis dinamizálás) [52,53,54,55]

A dinamizálás végrahajtható a montage lebontásával, vagyis stabil formák kevésbé

stabillá tételével, valamint speciális ún. dinamizáló szerkezetek felhasználásával.

Ad 1. A destabilizálás elérhetı a rudak, a Schanz csavarok számának csökkentésével,

V-forma unilaterális formává alakításával, továbbá a rudak távolabbra helyezésével (5. ábra)

Ad 2. A dinamizáló szerkezetekkel a fixateur-csont egységnek - az elsı szakaszban,

fıleg a fixateur-re helyezett - stabilitását az idı múlásával, a rugalmas callusképzıdés

szakaszában, a csont axiális tengelyére helyezzük át. Nem engedjük meg a csont

szöglettöréseit (ante-, recurvatio; valgus-varus illetve rotatio).

21

A csont hossztengelyének megfelelıen, kontrollált axiális dinamikus mikromozgást

engedélyezünk (dinamizálás). (6. ábra)

5. ábra Montage leépítés - destabilizálás 6. ábra Axiális dinamizálás

Hasonló szerkezettel érjük el a csontpótlás egy új formáját, a segment eltolást, más

szerzık szerint callus disztrakciót, melyben a fixateurnek jelentıs szerepe van. A módszer

lényegében egy csontblokk vándoroltatása, melyhez megfelelı compressios-distractios

szerkezetre van szükség. 2-2 nyárs rögzíti a proximális és a distális segmenteket, valamint

ugyancsak 2 nyárs szükséges a középsı segment vándoroltatásához. Ez is jó példa arra, hogy a

fixateur szerkezetek a változó igényeknek megfelelıen állandóan változnak.[56,57,58,59]

4. Indikáció:

A fixateur osteosynthesisek elınyei határozzák meg az indikációkat.

Elınyök:

1. Extrafokalis rögzítés (A nyílt töréstıl távol vannak a nyársak).

2. Könnyő a seb kezelése.

3. Könnyő és gyors a behelyezés.

22

4. Jelentıs lágyrész károsodás nélkül fúrható be.

5. Pontatlan repositio esetén késıbb korrigálható.

6. A törésben compressio, distractio váltható ki, mely térben és idıben változtatható.

7. A stabilitás mértéke újabb mőtét nélkül változtatható.

8. Az eszköz könnyen eltávolítható.

Indikáció: Állandóan változik, újabb módszerek megjelenésével rendszerint csökken,

jelenlegi álláspontunkat tartalmazza a lista.[60,61,62,63]

Abszolút indikáció:

1. III-ad, IV-ed fokú nyílt törés.

2. Polytraumatizált betegek átmeneti rögzítése.

3. Zárt törések nagy lágyrész zúzódással.

4. Szeptikus törések, álizületek.

5. Kombinált sérülések (törés+égés).

6. Arthrodesis.

7. Végtaghosszabbítás.

8. Szegmenteltolás.

Relatív indikáció:

1. Instabil zárt törések.

2. Izületi törések húzókezelése (ligamentotaxis: pilon-, csuklótörések).

Az elméleti megfontolások után fontos a gyakorlati végrehajtás ismertetése.

5. Szerkezeti típusok és azok szerelése:

A hosszú csöves csontok diaphysis törésénél az unilaterális és a V-formák jönnek

szóba. Az egyszerő, stabil lábszártöréseknél is az unilaterális montage javalt. [64,65,66]

23

Az unilaterális, kapocsfixateur lábszáron:

1. Az anteromedialis felszínre merılegesen határozzuk meg a Schanz csavarok síkját.

Elıször a proximális segmentbe helyezzük az elsı csavart, a tuberositas tibiae alatt 3-5 cm-re.

Incíziós bırmetszést követıen raspatóriummal félretoljuk a lágyrészeket, a 3,5-5 mm

belmérető 3 lépcsıs hüvelyt használva megpontozzuk a csontot, majd a trokárt eltávolítva 3,5

mm-es spirál fúróval elıfúrjuk azt. Ezt követıen, kizárólag kézi tokmányt alkalmazva,

behajtjuk az 5 mm-es Schanz csavart.

2. A rúd hosszát elızetesen kimérve meghatározzuk a distális segment távoli Schanz

csavarjának a helyét, változatlan sík mellett, az ízfelszíntıl 4-5 cm-re. Hasonló módon

elıfúrunk, majd behajtjuk a csavart.

3. Felszereljük a bırhöz közeli és a távolabbi rudat is. A rudak a Schanz csavarok

ellentétes oldalán foglaljanak helyet. A satuk meghúzása elıtt, képerısítın ellenırizve,

reponáljuk a törést.

4. A két rúd között szabályosan elıfúrva, mindkét segmentumba a töréshez közel

helyezzük be a Schanz csavarokat. Felszereljük a satukat. (7. ábra)

7. ábra Unilaterális - kapocs fixateur montage

24

A V-forma lábszáron:

Az ékkitöréssel, illetve romzónával járó instabil lábszártörések esetében a V-formát

javasoljuk.

1. Az anteromedialis síkra állított merılegestıl medialis irányban 30-45°-ban

helyezzük be a 4 db Schanz csavart, az unilaterális montage- hoz hasonló módon.

2. Meghatározzuk a második síkot is, mely az elsı síkkal 60-90°-ot zár be.

Segmentumonként minimálisan 1-1 csavart helyezzünk be ebben a síkban. Fontos, hogy az

elsı síkban behelyezett csavarok felezési pontjától távol - aszimmetrikusan - fúrjuk be a

további Schanz csavarokat .

3. Keresztrudakkal kössük össze a hosszanti rudakat. (8. ábra)

8. ábra V – forma

A distális trianguláris montage lábszáron:

A lábszár distális vég töréseinél egy ún. distális trianguláris montage-t alkalmazunk. A

kezelés lényege a ligamentotaxis, mely elvet alkalmazva megtartható a végtag hossza és a

tengelye. A distális trianguláris montage transartikularis keret, mely izületeket hidal át.[67,68]

25

1. A sagittalis síkban, elıfúrást követıen helyezünk be a töréstıl proximálisan 2 db

Schanz csavart. Rövid rúddal kötjük össze azokat.

2. A sarokcsontba transossealisan fúrunk be középen menetes Steinmann szeget, a

külboka csúcstól 2-2 cm-re distálisan és dorsalisan.

3. A Steinmann szeg medialis végét, egy hosszú rúddal, a distális Schanz csavarhoz,

míg a lateralis végét a proximális csavarhoz kötjük. A satukat a repositiot követıen húzzuk

meg. A sarokcsontba helyezett Steinmann szeggel, mint repositios eszközzel, állítjuk be a jó

tengelyt és a ligamentotaxis mértékét. Fontos szabály, hogy a háromszög proximális sarka ne

egy Schanz csavarra essen, ugyanis így az egy szabályos forgáspontként elısegíti a varus

illetve valgus dislocatiokat.

4. Az elıláb rögzítésére két mód is van.

a./ Az I. és V. metatarsusba, subcapitalisan, 2 mm-es elıfúrást követıen helyezünk be

3 mm-es Schanz csavarokat, majd rudakkal kötjük a szerkezethez.

b./ A III. metatarsus basisába, a sagittalis síkban fúrunk be egy db 5 mm-es Schanz

csavart, és kötjük a rendszerhez. (9. ábra)

9. ábra Distális trianguláris montage

26

A proximális trianguláris montage lábszáron:

A lábszár proximális methahysis nyílt töréseinél használjuk a proximális trianguláris

montage -t. Ezen szerkezet általában nem hidalja át a térdizületet.

1. 2 db. transossealis, középen menetes Steinmann szeget fúrjunk a tibia fejbe, az

ízfelszínnel párhuzamosan.

2. A középsı harmadban, a sagittalis síkban fúrjunk be 2 db Schanz csavart.

3. Kössük össze rudakkal a Steinmann szegeket és a Schanz csavarokat, a fentebb

ismertetett, aszimmetrikus módon.

4. A stabilitás növelésére, a rudak mentén, a sagittalis síkkal 30-40°-os szögben, a

distális segmentumba további Schanz csavarok fúrhatók.(10. ábra)

10. ábra Proximális trianguláris montage

Itt is fontos szabály, hogy a háromszög distális sarka ne egy Schanz csavarra essen,

ugyanis így az egy szabályos forgáspontként elısegíti a varus illetve valgus dislocatiokat.

Izületi komponenseket is tartalmazó törések esetén természetesen a térdizületet is áthidaljuk. A

kezelés folyamán a montage idıszakos felengedésével (dinamizálás) a térdet tornáztatjuk.

27

AZ MC FIXATEUR ÉS SZERKEZETEINEK FORMÁI - MÓDSZER

A tudományos munka elkezdése elıtt elemeztük a nyílt törésekre alkalmazható

eszközöket, elsıként a külsı rögzítık rendelkezésünkre álló formáit. A Hoffman-Vidal és

az AO rendszerek nem rendelkeztek azokkal a tulajdonságokkal, ami feltétlenül szükséges

a modern fixateur kezelés biomechanikai tulajdonságainak. Elkezdtük egy modern külsı

rögzítı kifejlesztését.

A probléma megoldásán már korábban dolgoztunk. Egy munkacsoporttal 1983-ban

Szolnokon létrehoztunk egy csavar rendszerő fixateur externe-t. A fantázia neve Screw-

system volt. (11.ábra)

11.ábra A Screw – system fixateur externe

Ezt az eszközt az akkor alakult MetriMed cég gyártotta és forgalmazta az

országban. A készülék egyszerő, könnyen gyártható és olcsó volt. Több éves alkalmazás

után kiértékeltük az eredményeket. Hátrányai és korlátai már a korai szakaszban

28

megmutatkoztak. Ezek kiküszöbölésére egy új konstruktır csapattal, Budapesten,

kidolgoztuk az MC fantázia nevő, merıben más típusú fixateur-t. A találmány 1993-ban

szabadalmi mintaoltalmat kapott. Az eszköz jól kombinálható, alkalmas unilaterális, V-

forma, proximális és distális trianguláris montage-ok kialakítására, izületek áthidalására.

Egyszerő manıverrel dinamizálható a törés, valamint szegment transzport is végezhetı

vele.

1. A satu

Az alapelem egy kagylószerően záródó satu, amely befogad 2 db egymással

szembenézı pofát. A speciálisan kialakított pofa egyik felszíne egy síklap, amelyen egy

vályulat található, ami befogadja a rudat vagy a Schanz csavart. Ezzel párhuzamosan egy

gömbfelszín található, amelynek csúcsán egy megszakított menető csavart képeztünk ki.

(12.ábra)

12.ábra Az univerzális MC pofa mőszaki rajza

A satu belsı felszínén szintén egy gömbfelületet alakítottunk ki, amelynek közepén

egy menetes furat található. A pofa megszakított menető csavarját a satuba behajtjuk. A

csavar menete átesik a satu menetén, így a pofa körkörösen, szabadon tud forogni. A két

29

gömbfelszín egymáshoz simul. Mindkét pofát behajtva a satut összezárjuk, a záró csavart

meghúzzuk. A rudak és Schanz csavarok a síkfelszínbıl kissé kiemelkedve az ellenoldali

pofa síklapjához szorulnak, így stabilan rögzülnek. A rudakat és a Schanz csavarokat

befogadó síkfelületek feszülés mentesen egymáshoz igazodnak, míg a satu és a pofák

gömbfelszínei 10-15 fokos szögtoleranciával könnyedén beállnak. Más fixateur

rendszerekben a szorító pofák párhuzamos felszínek (3-4 felszín), ahol a pontos

beigazodásra a rudak és a Schanz csavarok feszülésekor nincs lehetıség. Az MC

rendszerben 1 db párhuzamos és 2 db 10-15 fokos dılést megengedı gömbfelszín van,

amely spontán beigazodva azonos szorító erıt tesz lehetıvé a rudak és a Schanz csavarok

rögzítését végzı sík felszínre. (13.ábra)

13.ábra Az MC satu záródásának mőszaki rajza

A kialakított montage, amennyiben szükség van rá, tovább építhetı, újabb rudak és

Schanz csavarok illeszthetık a szerkezethez. A modern fixateur szerkezetek általában egy

rúd kapcsolatot hoznak létre, tekintettel arra, hogy a Schanz csavarok a szabály szerint

egymástól távol kell, hogy kerüljenek. A Hoffmann-Vidal, az Aesculap, sıt a Synthes satui

is 2 Schanz csavar befogadására is alkalmasak, ami fölösleges feltétel. Az MC fixateur

30

cserélhetı pofáinak köszönhetıen alkalmas 5 és 8 mm-es Schanz csavarok és rudak

rögzítésére. A gömbfelszínekre kiképzett satuegység (+) (-) 10 fokos szögeltérést enged,

mellyel a nem pontosan, párhuzamosan befúrt Schanz csavarok feszülése megszüntethetı.

Egy satun belül a kombinációk lehetnek: 5-5 mm, 5-8 mm, 8-8 mm. (14.ábra)

14. ábra Az összeszerelt MC satu fényképe

2. A montage

A satu kagylószerően nyitható, ezért a montage megbontása nélkül lehet újabb

Schanz csavart a rendszerhez kapcsolni, illetve eltávolítani, ellentétben más szerkezetekkel.

Ezen tulajdonságból következik, hogy a szerkezet megbontása nélkül lehet fokozni, vagy

csökkenteni (dinamizálni) a montage -t. A 8 mm-es pofát dinamizáló egységre cserélve, a

satu alkalmas, szögletmegtartás mellett, az axiális elmozdulásra (dinamizálás). A rudat

befogó pofák cseréjével axiális irányú elmozdulást teszünk lehetıvé. A satut a rúd oldaláról

tudjuk rápattintani, és nem a rúd végérıl kell ráhúzni, ezért alkalmazhatunk hajlított és

görbe rudakat is. (15.ábra)

31

15. ábra Hajlított rudas medence keret

Az universalis satu alkalmazásával egyedi szerkezetek is kialakíthatók, V-forma-

trianguláris formák, izületet áthidaló montage-ok. A kombinált szerkezet különbözı mérető

csontokat köt össze, ezért fontos, hogy a csonthoz méretezett Schanz csavarok -

metatarsusnál 3 mm, tibiánál 5 mm – egységes montage-ban egyesüljenek. (16.ábra)

16. ábra Distális trianguláris montage 3-5 mm-es Schanz csavarral

32

3. Az MC fixateur család

A maxi szett mellett, amely 8 mm-es rúdból és 5 mm-es Schanz csavarból áll,

kifejlesztettük a midi szettet 5 mm-es rudakkal és 2 illetve 3 mm-es Schanz csavarokkal.

Az utóbbi idıben elkészült a mini szett is 2 és 3 mm-es rudakkal és 1,8; 1,5; 1 mm-es

Schanz csavarokkal. A méretezésbıl következik, hogy a különbözı szettek

összekapcsolhatók, ami azon esetekben kívánatos, ahol más mérető csontokat összekötı

montage-t használunk. (17.ábra)

17.ábra Az MC fixateur externe

Az MC fixateur az eltelt idı alatt elterjedt az országban. Az indikációi letisztultak,

standardizálódtak. Újabb alkalmazási területek jelentek meg. A kérdés fontosságát

hangsúlyozza, hogy 1993-ban az Országos Traumatológiai Intézet „Traumatológiai

témakörök” kiadványsorozatának elsı kötete a Fixateur externe – rıl szólt. A 6 részes

sorozat felelıs szerkesztıje voltam. 1995-ben az OTRI-ban Fixateur Symposium-ot

szerveztünk, amelynek neves elıadói mellett számos hazai résztvevıje volt. Ezen a

symposiumon az MC fixateur alkalmazásának mőhelygyakorlatát is megtartottuk,

33

amelyhez elkészítettem az MC fixateur externe Mőhelygyakorlatok címő oktatófilmet.

(Megj: A dolgozat írója kezdeményezıje és aktív részese volt a munkának - lásd

mellékletek: Fixateur externe könyv, Fixateur Symposium program füzet, MC fixateur

Mőhelygyakorlatok címő DVD)

Közben az alapforma is megváltozott, a szerkezet kecsesebb és biztonságosabb lett,

és MCR + néven jelent meg ismét. A hagyományos unilaterális, V-forma, proximális és

trianguláris montage -ok mellett megjelentek a szegment transport, a végtag és ujj

hosszabbítás eszközei. A midi változat a gyermeksebészetben és a csuklótájon került

alkalmazásra. Kiterjedt az indikáció a csuklótáji törések ellátásának két formájára az

izületet áthidaló (bridging) és a nem áthidaló (non-bridging), „Radius fixateur” (ennek elsı

leírása a szerzı nevéhez főzıdik) típusokra is. A mini formát a kézsebészetben alkalmaztuk

nyílt törések, replantációk során. Konstruáltunk egy nyújtásra alkalmas mini disztrakciós

szettet is. (18-19.ábra)

18. ábra A megújult MCR+ fixateur externe

34

19.ábra Az MCR+ fixateur externe alkalmazási területei

Az 1980-90-es években ismét reneszánszát élte át a fixateur externe használata a

csonttörések kezelésében. Jelen korunkban azonban az indicatio megváltozott, a módszerek

finomodtak, az eszközök tökéletesebbé váltak. Ma már nem utolsó lehetıségként

használjuk a fixateur -t, mint korábban, hanem szabályos protokoll szerint, az elsı

ellátáshoz. Intézetünkben több szerzı ajánlásai után módosítottuk korábbi álláspontunkat.

Alapos elemzést követıen kidolgoztuk saját protokollunkat a különbözı törésfajták

kezelésére. A kezelési sémák a dolgozat klinikai elemzése során kerülnek megtárgyalásra.

Ebben a fejezetben a montage formák befúrását tárgyaljuk. Ismertetjük a mőtét menetét, a

szerkezet felépítésének gondosan kimunkált és egyeztetett formáját. Az MCR+ fixateur

externe satui lehetıvé teszik, hogy a standard montage -ok további Schanz csavarokkal

egészüljenek ki egy bonyolultabb törés típusnál. Akár kitört darabokat, illetve

szegmentumokat is van lehetıség rögzíteni és a kerethez csatlakoztatni.

35

4. Montage formák

Unilaterális 2 rudas montage felhelyezésének menete: (20.ábra)

1. A repositio rögzítése cserebogár adapterrel percután.

2. A sagittális síkban proximálisan 3,5 mm-es fúróval elıfúrás, szövetvédıvel a

töréstıl távol.

3. Az 5 mm-es Schanz csavar behajtása.

4. A rúd hozzámérése - a distális Schanz csavar helyének meghatározása.

5. Distális furat - Schanz csavar.

6. Az elsı rúd felszerelése - a satuk meghúzása.

7. A második rudazat felszerelése a Schanz csavarok ellen oldalára.

8. A proximális segment II-ik csavarjának befúrása szövetvédıvel a két rúd között,

a töréshez közel.

9. A satuk felszerelése.

10. A distális segment II-ik csavarjának befúrása szövetvédıvel a két rúd között.

11. A satuk felszerelése.

20. ábra Unilaterális két rudas montage

36

V-forma felhelyezésének menete: (21.ábra)

1. A repositio rögzítése adapterrel.

2. A sagittális síkban proximálisan elıfúrás, szövetvédıvel.

3. A Schanz csavar behajtása.

4. A rúd hozzámérése - a distális csavar helyének meghatározása.

5. Distális furat - Schanz csavar.

6. Az elsı rúd felszerelése - a satuk provizórikus meghúzása

7. Adapter levétele, satu lazítása.

8. Repositio, satuk meghúzása.

9. Mérés: 60 fok mediálisan.

10. Törés közeli Schanz csavarok befúrása 60 fokban.

11. Satuk felszerelése és meghúzása.

12. A második rúd felszerelése, satuk meghúzása.

13. A III-ik Schanz csavar befúrása

14. Satuk felszerelése és meghúzása

21. ábra V form

37

Proximális trianguláris montage: (22.ábra)


2. Elıfúrás a frontális síkban proximálisan.

3. A középen menetes Steinmann szeg behajtása.

4. Elıfúrás a sagittális síkban, a középsı harmadban szövetvédıvel.


6. Elıfúrás a sagittális síkban, a töréshez közel szövetvédıvel.


8. A rudak felszerelése aszimmetrikusan - a satuk meghúzása.

9. Elıfúrás a rúdnak támasztva a proximális segmentumban, mediálisan.

10. A Schanz csavar behajtása - a satu felszerelése.

11. Elıfúrás a rúdnak támasztva a proximális segmentumban, laterálisan.

12. A Schanz csavar behajtása - a satu felszerelése.

13. A pontos repositio után a satuk meghúzása.

22. ábra Proximális trianguláris montage

38

Distális trianguláris montage: (23.ábra)


2. Elıfúrás a sagittális síkban, a középsı harmadban, szövetvédıvel.


4. Elıfúrás a sagittális síkban, a töréshez közel, szövetvédıvel.


6. A Schanz csavarok összekötése rövid rúddal - a satuk meghúzása.

7. Elıfúrás a sarokcsontba a frontális síkban.

8. A menetes Steinmann szeg behajtása.

9. A rudak felszerelése aszimmetrikusan - a satuk ideiglenes meghúzása.

10. Tengelybeállítás - a satuk végleges meghúzása.

11. Elıfúrás az I-es és az V-ös metatarsusba subcapitalisan (2 mm-es fúró).

12. A Schanz csavarok behajtása (3 mm-es).

13. Összekötés a szerkezettel (5 mm-es rúd).

14. A láb beállítása 90 fokban.

15. A satuk meghúzása.

23. ábra Distális trianguláris montage

39

FIXATEUR SZERKEZETEK BIOMECHANIKAI ÉS VÉGES ELEMES

VIZSGÁLATA - MÓDSZER

Célkitőzés:

A fixateur osteosynthesisek stabilitását meghatározó tényezık közül a

szerkezet formája a döntı. [69,70,71,72,73] A lábszártöréseknél használt unilaterális

és V-formák stabilitását vizsgáltam a Budapesti Mőszaki egyetem

munkacsoportjával együtt, a biomechanikai laborban. A különbözı szerkezeteket

azonos módszerrel statikus terhelésnek vetettem alá, majd vizsgáltam az

elmozdulásokat. Ezt követıen véges elemes modell kísérleteket végeztem.

Tervezés:

1. A montage megtervezése

2. A vizsgálat menete

3. A mérés megtervezése

4. Az eredmények összehasonlítása

Módszer:

A fixateur montage elemei:

1. Nyársak helyzete lábszáron és a szegmentumon belül

2. A rudak helyzete a nyársakhoz, valamint egymáshoz képest

3. Az összekötı elem tulajdonságai

4. Montage variációk

Ad 1. A teória szerint unilaterális formánál az ideális nyárshelyzetet a lágyrész

köpeny határozza meg. Míg korábban keretformákat használtunk, mellyel aktívan

mozgó izomelemeket fúrtunk át, jelenleg a tibia elülsı mediális felszínét vesszük célba,

elkerülve a lágyrész köpenyt. A nyársak a sagittális síkban, egymással párhuzamosan

kerülnek bevezetésre. Egy szegmentumon belül, a két nyárs helyzete egymáshoz képest

távol, valamint közel lehet. A távoli formánál az egy síkban befúrt nyársak egyike a

töréshez a lehetı legközelebb, a másik nyárs a lehetı legtávolabb helyezkedik el. A

másik formánál a két nyárs egymáshoz közel kerül bevezetésre. (24.ábra) Az utóbbi

40

formát több fixateur rendszer alkalmazza (Hoffmann-Vidal, AO-Synthes dupla satu).

[74,75,76,77]

Közel Távol

24. ábra A nyársak egymáshoz viszonyított helyzete

Ad. 2. A rudazat helyzetét is vizsgáltuk. A nyársakra 2 rudat szereltünk fel két

módon. A távoli formánál az egyik rúd a bırhöz közel, míg a másik a lehetı legtávolabb

helyezkedett el. A közeli formánál a két rúd egymáshoz közel került. Egy további

feltételt is megvizsgáltunk. Az egyik forma szerint mindkét rúd a nyársak azonos

oldalára került, míg a kontroll csoportban ellentétes oldalra. (25.ábra)

Közel Távol Azonos oldal Ellen oldal

25. ábra A rudak egymáshoz viszonyított helyzete

Ad. 3. A háromdimenziós, vagyis kétsíkú montage -ok esetében a második sík

nyársai a szegmentumon belül a lehetı legtávolabb kerüljenek, az elızı síkban befúrt

két nyárs felezıpontjától. Vagyis ne viselkedjen egy kétkarú emelı alátámasztási

pontjaként. Ekkor a szerkezetben instabilitás jön létre, így a törésre gyakorolt hatás nem

megfelelı. A vizsgálat célja ennek a tételnek a bizonyítása. (26.ábra)

41

Szimmetrikus Aszimmetrikus

26. ábra A második sík nyársainak helyzete

A V-forma rúdjainak helyzetét is elemeztük. Az egyik formánál a rudak a belsı

oldalra, míg a másiknál a külsı oldalra kerültek. A harmadik típusnál összekötı rudakat

használtunk. (27.ábra)

Belül Kívül Keresztrúd

27. ábra A rudak helyzete V-formánál

A helyes montage meghatározására biomechanikai vizsgálatokat végeztünk.

[78,79,80,81,82,83,84]

Csontpreparátumok készítése:

Cadaver tibián 45 fokos ferde osteotomiát készítettünk, majd a sagittális síkban

unilaterális formát szereltünk fel. Az egy szegmentumon belüli 2 nyársat 2-2 különbözı

távolságban fúrtuk be. (24.ábra) A nyársakat rudakkal kötöttünk össze. 3 lehetıséget

alkalmaztunk a rudak helyzetében: a csonthoz közel, attól a lehetı legtávolabb, valamint

a nyársak azonos oldalára illetve ellentétesen. A második fı csoportban különbözı

nyárshelyzető V-formákat szereltünk fel. A második sík nyársait a felezıpontban,

42

valamint attól távol, aszimmetrikusan fúrtuk be. A rudakat a V-alakzat belsı, illetve

külsı oldalára helyeztük. Végül kereszt rudakkal kötöttük össze a hosszanti rudazatot.

Ezzel a módszerrel 12 montage- formát állítottunk össze. Összehasonlító vizsgálatnak

vetettük alá a szerkezeteket. 5 féle statikai terhelést alkalmaztunk: axialis, varus, valgus

stresszt, valamint recurvatiot és antecurvatiot. Az osteotomia magasságában vizsgáltuk

az elmozdulást. Az elsı elképzelésünk egy optikai kamerával történı detektálás volt, de

az nem volt elég pontos. Próbálkoztunk a törési felszínek közé épített nyomási

bélyegekkel, de azok sem váltak be. Így jutottunk el az elmozdulást 0,01 mm

pontosságú indikátor mérıórák alkalmazásához. Fixateur nyársakkal, a töréstıl

meghatározott távolságra, annak mindkét oldalán, rögzítettük a mérıórák rudazatát. A

mért értékekbıl matematikai képletek alkalmazásával számítottuk ki a törési síkra

vetített elmozdulást. A tengely menti elmozdulást axiális terheléssel vizsgáltuk, ahol a

súlyt 10 N-ként növeltük. A további vizsgálatokhoz a preparátum egyik végét fixen

rögzítettük, majd a másik végére súlyt akasztottunk, amelynek nagyságát 10 N-ként

növeltük. 4 speciálisan elhelyezett mérıórával regisztráltuk az elmozdulásokat.

Vizsgáltuk a lehajlást és az elfordulást két egymásra merıleges síkban.

A Budapesti Mőszaki Egyetem Biomechanikai laborjában végeztük a vizsgálatot.

1 Fixateur externe montage-ok stabilitásának mérése lábszáron

1.1 Mérés célja:

A preparált (osteotomia) cadaver sípcsontokra felszerelt fixateur externe montage-

okat különbözı terheléseknek (axiális, valgus, varus, antecurvatio, recurvatio) tesszük

ki, amelynek hatására a törési felületek relatív elmozdulását illetve relatív elfordulását

vizsgáljuk.

1.2 A mérés menete:

A tibia egyik végét mereven befogtuk, míg a másik végét fokozatosan növekvı

terhelésnek tettük ki. A törési felületek relatív elmozdulását mértük az alkalmazott erı

függvényében. A pontos detektálást elıször egy optikai rendszerrel terveztük elvégezni.

Vonalkódot ragasztottunk az osteotomia közelében mindkét oldalra. A vonalak

elmozdulását digitális kamerával követtük, majd számítógépes mérıskálára vetítettük

ki. Az elmozdulás mértékét a program rögzítette. A próbamérések eredményei nagy

szórásokat mutattak, így ezt a vizsgáló módszert elvetettük. (28.ábra)

43

28. ábra Optikai mérés vonalkóddal és kamerával

Másodiknak egy mechanikai rendszert alkalmaztunk 0,01mm pontosságú

indikátor mérıórák segítségével. Ez alkalmasnak bizonyult. (29. ábra)

29. ábra Mérési elrendezés

A cadaver tibia mindkét végét egy-egy fém kosárba ragasztottuk epoxigyantával.

A proximális véget egy fémbilinccsel stabilan rögzítettük, majd a distális végre súlyt

akasztottuk. 4 db mérıórát szereltünk fel. Az órákat 2 db Schanz csavarral rögzítettük,

elıre meghatározott távolságra, az osteotomia síkjától (törési rés). A 2 Schanz csavar

44

közötti elmozdulást méri a mőszer 0,01 mm-es pontossággal. A mért értékekbıl

számítjuk ki matematikai képletekkel az osteotomia síkjára vetített elmozdulást. A

mérési elrendezéseket az ábrák mutatják. (30-31-32.ábra)

30. ábra Mérési paraméterek I.

31. ábra Mérési paraméterek II.

45

32. ábra Mérési paraméterek III.

A kísérlet paramétereinek értelmezése:

A 30-31-32. ábra mutatja a vizsgálat során alkalmazott montage geometriai

paramétereit (N,R), illetve a mérıórák helyzetét (O), valamint a mérıórák által mért

relatív elmozdulásokat (M)

N1,2,3 – nyársak egymástól mért távolsága

R1,2 – rudak távolsága a csont középvonalától

M1,2,3,4 – mérıórák távolsága a csont középvonalától

O1,2,3 – mérıórák elıjelhelyes relatív elmozdulása

A lehetséges variációk száma 12. Minden montage-t 5 típusú terhelésnek tettünk ki, így

60 mérést végeztünk. A vizsgálatot 5 cadaver tibián ismételtük meg, majd átlagot

számoltunk. A variációkat táblázatban foglaltuk össze. (1. táblázat)

46

1. táblázat A lehetséges montage variációk és a terhelési formák

Axi

ális

ter

helé

s

Val

gus

Var

us

Ant

ecur

vati

o

Rec

urva

tio

1. Unilaterális nyárs közel X X X X X

2. Unilaterális nyárs távol X X X X X

3. Unilaterális rúd közel X X X X X

4. Unilaterális rúd távol X X X X X

5. Unilaterális rúd azonos old.

X X X X X

6. Unilaterális rúd ellen old. X X X X X

7. V-forma nyárs felezıponton

X X X X X

8. V-forma töréshez közel X X X X X

9. V-forma töréstıl távol X X X X X

10. V-forma rúd belül X X X X X

11. V-forma rúd kívül X X X X X

12. V-forma + összekötı rúd X X X X X

Az „X” az elvégzett méréseket jelenti.

1.3 A vizsgált montage-ok felépítése:

Az összes variáció részletes tárgyalása meghaladná a dolgozat kereteit, ezért itt

csak 6 jelentısnek ítélt mérést ismertetünk.

1.3.1 Unilaterális 1 montage felépítése: N:távol R: távol azonos

A nyársak helyzete a lehetıségekhez mérten egymástól legtávolabb

helyezkednek el azaz egyik nyárs a töréshez a lehetı legközelebb (N2=42mm), a másik

pedig a lehetı legtávolabb (N1=N3=84mm) helyezkedik el.

A rudak helyzete: A lehetı legközelebb a csonthoz (R1=45mm) és a lehetı legtávolabb

(R2=80mm) és a rudak a nyárs azonos oldalán helyezkednek el. (33. ábra)

47

33. ábra Montage variáció Unilat. N: távol R: távol azonos

1.3.2 Unilaterális 2 montage felépítése: N:távol R: távol ellentétes



pedig a lehetı legtávolabb (N1=N3=84mm) helyezkedik el.


(R2=80mm) és a rudak a nyárs ellentétes oldalán helyezkednek el. (34. ábra)

34. ábra Montage variáció Unilat. N: távol R: távol ellentétes

48

1.3.3 Unilaterális 3 montage felépítése: N:távol R: közel ellentétes



pedig a lehetı legtávolabb (N1=N3=84mm)) helyezkedik el.

A rudak helyzete: A lehetı legközelebb a csonthoz (R1=45mm) és ahhoz közel

(R2=30mm) valamint a rudak a nyárs ellentétes oldalán helyezkednek el. (35. ábra)

35. ábra Montage variáció Unilat. N: távol R: közel ellentétes

1.3.4 Unilaterális 4 montage felépítése: N:távol R: közel ellentétes



pedig a lehetı legtávolabb (N1=N3=84mm)) helyezkedik el.

A rudak helyzete: A lehetı legtávolabb a csonthoz (R1=90mm) és ahhoz közel

(R2=30mm) valamint a rudak a nyárs ellentétes oldalán helyezkednek el.(36. ábra)

49

36. ábra Montage variáció Unilat. N: távol R: közel ellentétes

1.3.5 Unilaterális 5 montage felépítése: N:közel R: távol ellentétes

A nyársak helyzete a lehetıségekhez mérten egymástól legközelebb


pedig a lehetı legközelebb a nyárshoz (N1=N3=24mm) helyezkedik el.


(R2=80mm) és a rudak a nyárs ellentétes oldalán helyezkednek el. (37. ábra)

37. ábra Montage variáció Unilat. N: közel R: távol ellentétes

50

1.3.6 V-forma 6 montage felépítése: N: távol R: távol ellentétes

2-ik sík: N: távol R: távol azonos



pedig a lehetı legtávolabb (N1=N3=84mm) helyezkedik el. A második sík nyársai

szintén a lehetıségekhez mérten egymástól legtávolabb helyezkednek el azaz egyik

nyárs a töréshez a lehetı legközelebb (N2=54mm), a másik pedig a lehetı legtávolabb

(N1=N3=90mm) helyezkedik el.


(R2=80mm) és a rudak a nyárs ellenétes oldalán helyezkednek el. A második sík rúdjai

is a lehetı legközelebb a csonthoz (R1=45mm) és a lehetı legtávolabb (R2=80mm) és a

rudak a nyárs azonos oldalán helyezkednek el. A rudakat kereszt rudak kötik össze. (38.

ábra)

38. ábra Montage variáció: Unilat. N: távol R: távol ellentétes

2-ik sík N: távol R: távol azonos

51

1.4 Terhelési módok:

1.4.1 Axiális terhelés

A preparátumot a nagyobbik csésze felıli részére állítottuk és rögzítettük. A

másik végét a csont tengelye mentén (axiálisan) fokozatosan terheltük. Ebben az

esetben az 1, 2, 3 –as mérıórákon látható értékeket detektáltuk. (39. ábra)

39. ábra Axiális terhelés Mérıóra: O1-O2-O3

1.4.2 Hajlítás

A csont tengelyére merıleges síkban kifejtett erı modellezi legjobban a fixateur

montage igénybevételét. Az alkalmazott unilaterális és V-formák erıtengelyei nem

esnek egybe a csont tengelyével, ezért forgatónyomaték ébred a rögzítı eszköz

kombinációban. Különbözı montage - kat azonos terhelésnek kitéve tudjuk a variációk

stabilitási sorát felállítani. Így tudunk választ adni arra, hogy amelyik a legstabilabb

forma.

1.4.2.1 Valgus

A sagittális síkban befúrt unilaterális montage 4 fıirányban terhelhetı. Az elsı

vizsgálat a test középvonalához viszonyított távolítás – valgus stressz. A terhelı súlyt

növeltük 10 N-onként és mind a 4 mérıórán regisztráltuk az elmozdulások mértékét.

(40. ábra)

52

40. ábra Valgus terhelés Mérıóra: O1-O2-O3-O4

1.4.2.2 Varus

A második vizsgálat az elızınek az ellentétje, tehát a súllyal a test

középvonalához közelítjük a tibia distális végét. Ismételten 4 mérıórát használtunk. (41.

ábra)

41. ábra Varus terhelés Mérıóra: O1-O2-O3-O4

1.4.2.3 Antekurváció

Az elıre görbületet – antekurváció – a sagittális síkban befúrt szerkezetet a

sagittális síkban kifejtett dorsális irányú hajlítási erıvel illettük és mértük az

elmozdulást. (42. ábra)

53

42. ábra Antekurvációs terhelés Mérıóra: O1-O2-O3-O4

1.4.2.4 Rekurvácio

A hátra görbületet – rekurváció – szintén a sagittális síkban befúrt szerkezetet a

sagittális síkban kifejtett ventrális irányú hajlítást alkalmaztunk és mértük az

elmozdulást. (43. ábra)

43. ábra Rekurvációs terhelés Mérıóra: O1-O2-O3-O4

54

1.5 Számított mennyiségek:

A törési felület mérése nehézkes, és kevésbé pontos értéket ad, ezért az egyes

elmozdulás értékeket távolabb mértük, majd átszámítottuk a törés helyére. A képletek

betői a mérési elrendezés ábráin láthatók. Az értékeket mm-ben fejeztük ki.(30-31-

32.ábra)

N1,2,3 – nyársak egymástól mért távolsága

R1,2 – rudak távolsága a csont középvonalától

M1,2,3,4 – mérıórák távolsága a csont középvonalától

O1,2,3 – mérıórák elıjelhelyes relatív elmozdulása

1.5.1 Törési felületek axiális elmozdulás számítása

A 1-3 síkban számolt axiális elmozdulás

1 3 11 3 1

1 3

( )O O Mt O

M M−

− ×= +

+

A 2 síkban számolt axiális elmozdulás

12 2

1 2

Rt O

R M= ×

+

Axiális elmozdulás

1 3 2

12

t tt −

+=

1.5.2 Törési felületek elfordulásának számítása

A 1-3 síkban számolt elfordulás

1 31 3

1 3

O OS arctg

M M−

−=

+

55

A 2 síkban számolt elfordulás

22

2 1

OS arctg

M R=

+

1.6 Mérés kiértékelése:

A mérések eredményét a jegyzıkönyv táblázatai mutatják. A fejlécbe a montage

jellemzıit írtuk be. Meghatároztuk a formát, a nyársak és a rudak helyzetét, egymáshoz

viszonyított távolságát. A lineárisan növekvı terhelést regisztráltuk, és lépésenként

leolvastuk a mérıórákat. A táblázat tartalmazza a számított elmozdulásokat a terhelés

függvényében, amelyet lépésenként alkalmaztunk 1 kp-onként. A diagramban a

törésfelületek axiális elmozdulásának elıjelhelyes értékei láthatóak különbözı montage-

ok (1-4) és különbözı terhelések esetén (axiális, valgus, varus, antekurváció,

rekurváció). A pozitív elmozdulás a törésfelületek távolodását jelenti. A

jegyzıkönyveket a 2-7. táblázat mutatja.

2. táblázat 3. táblázat

Unilat montage N:távol R:távol azonos Unilat montage N:távol R:távol ellentét. Mérés No.: 1Láb jobbForma Unilaterális Nyárs távolRúd távol azonos oldal

n1 [mm] 84 R1 [mm] 45 M1 [mm] 60n2 [mm] 42 R2 [mm] 80 M2 [mm] 75n3 [mm] 84 M3 [mm] 60

M4 [mm] 320

1 ATömeg [kg] Súly [N] O1[mm] O2 [mm] O3 [mm] O4 [mm] t1-3 [mm] S1-3 [mm] t2 [mm] S2 [mm] t átlag [mm] Nyomaték [Nmm]

0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 02 20 0,04 0,06 0,04 0,040 0,00000 0,026 0,00050 0,033 05 50 0,07 0,18 0,14 0,105 -0,00058 0,077 0,00150 0,091 010 100 0,18 0,39 0,26 0,220 -0,00067 0,167 0,00325 0,194 015 150 0,27 0,60 0,44 0,355 -0,00142 0,257 0,00500 0,306 020 200 0,40 0,85 0,60 0,500 -0,00167 0,364 0,00708 0,432 00 0 0,02 0,00 0,00 0,010 0,00017 0,000 0,00000 0,005 0

1 HTömeg [kg] Súly [N] O1[mm] O2 [mm] O3 [mm] O4 [mm] t1-3 [mm] S1-3 [mm] t2 [mm] S2 [mm] t átlag [mm] Nyomaték [Nmm]

0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,05 -0,12 -0,05 0,23 -0,050 0,00000 -0,051 -0,00100 -0,051 32002 20 -0,08 -0,24 -0,12 0,52 -0,100 0,00033 -0,103 -0,00200 -0,101 64003 30 -0,11 -0,35 -0,17 0,80 -0,140 0,00050 -0,150 -0,00292 -0,145 96005 50 -0,20 -0,60 -0,31 1,39 -0,255 0,00092 -0,257 -0,00500 -0,256 160007 70 -0,29 -0,90 -0,46 2,10 -0,375 0,00142 -0,386 -0,00750 -0,380 224000 0 -0,01 0,05 -0,02 0,13 -0,015 0,00008 0,021 0,00042 0,003 0

1 BTömeg [kg] Súly [N] O1[mm] O2 [mm] O3 [mm] O4 [mm] t1-3 [mm] S1-3 [mm] t2 [mm] S2 [mm] t átlag [mm] Nyomaték [Nmm]

0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,23 -0,04 0,16 0,93 -0,035 -0,00325 -0,017 -0,00033 -0,026 32002 20 -0,50 -0,07 0,35 1,90 -0,075 -0,00708 -0,030 -0,00058 -0,053 64003 30 -0,77 -0,11 0,53 2,85 -0,120 -0,01083 -0,047 -0,00092 -0,084 96005 50 -1,34 -0,21 0,95 4,85 -0,195 -0,01908 -0,090 -0,00175 -0,143 160007 70 -2,00 -0,31 1,50 6,80 -0,250 -0,02916 -0,133 -0,00258 -0,191 224000 0 -0,10 -0,01 0,09 0,10 -0,005 -0,00158 -0,004 -0,00008 -0,005 0

1 ETömeg [kg] Súly [N] O1[mm] O2 [mm] O3 [mm] O4 [mm] t1-3 [mm] S1-3 [mm] t2 [mm] S2 [mm] t átlag [mm] Nyomaték [Nmm]

0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,07 0,12 0,04 0,30 0,055 0,00025 0,051 0,00100 0,053 32002 20 0,13 0,24 0,09 0,60 0,110 0,00033 0,103 0,00200 0,106 64003 30 0,22 0,38 0,13 0,95 0,175 0,00075 0,163 0,00317 0,169 96005 50 0,37 0,68 0,20 1,64 0,285 0,00142 0,291 0,00567 0,288 160007 70 0,50 0,96 0,29 2,30 0,395 0,00175 0,411 0,00800 0,403 224000 0 0,01 0,01 0,01 0,08 0,011 0,00001 0,004 0,00008 0,007 0

1 KTömeg [kg] Súly [N] O1[mm] O2 [mm] O3 [mm] O4 [mm] t1-3 [mm] S1-3 [mm] t2 [mm] S2 [mm] t átlag [mm] Nyomaték [Nmm]

0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,24 0,00 0,20 0,98 0,220 0,00033 0,000 0,00000 0,110 32002 20 0,52 0,00 0,45 1,97 0,485 0,00058 0,000 0,00000 0,243 64003 30 0,82 0,02 0,70 3,00 0,760 0,00100 0,009 0,00017 0,384 96005 50 1,48 0,05 1,35 5,28 1,415 0,00108 0,021 0,00042 0,718 160007 70 2,30 0,13 2,00 7,55 2,150 0,00250 0,056 0,00108 1,103 224000 0 0,10 0,01 0,07 0,09 0,085 0,00025 0,004 0,00008 0,045 0

Befelé (Varus)

Elıre (Antecurvation)

Kifelé (Valgus)

Axiális Nyomás

Hátragörbítés (Recurvatio)

Mérés No.: 2Láb jobbForma Unilaterális Nyárs távolRúd távol ellentétes oldal


M4 [mm] 320


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 02 20 -0,02 -0,09 -0,06 -0,040 0,00033 -0,039 -0,00075 -0,039 05 50 -0,22 -0,22 -0,08 -0,150 -0,00117 -0,094 -0,00183 -0,122 010 100 -0,36 -0,48 -0,16 -0,260 -0,00167 -0,206 -0,00400 -0,233 015 150 -0,57 -0,75 -0,27 -0,420 -0,00250 -0,321 -0,00625 -0,371 020 200 -0,82 -1,05 -0,38 -0,600 -0,00367 -0,450 -0,00875 -0,525 00 0 -0,06 -0,09 -0,02 -0,040 -0,00033 -0,039 -0,00075 -0,039 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,05 -0,13 -0,06 0,25 -0,055 0,00008 -0,056 -0,00108 -0,055 32002 20 -0,10 -0,26 -0,13 0,60 -0,115 0,00025 -0,111 -0,00217 -0,113 64003 30 -0,15 -0,40 -0,19 0,91 -0,170 0,00033 -0,171 -0,00333 -0,171 96005 50 -0,27 -0,73 -0,34 1,62 -0,305 0,00058 -0,313 -0,00608 -0,309 160007 70 -0,37 -1,01 -0,48 2,25 -0,425 0,00092 -0,433 -0,00842 -0,429 224000 0 0,00 0,00 0,00 0,06 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,23 0,04 -0,13 0,80 0,050 0,00300 0,017 0,00033 0,034 32002 20 0,49 0,08 -0,31 1,65 0,090 0,00667 0,034 0,00067 0,062 64003 30 0,75 0,11 -0,51 2,70 0,120 0,01050 0,047 0,00092 0,084 96005 50 1,34 0,21 -0,98 4,80 0,180 0,01933 0,090 0,00175 0,135 160007 70 1,98 0,30 -1,48 7,20 0,250 0,02883 0,129 0,00250 0,189 224000 0 0,03 0,02 0,00 0,20 0,015 0,00025 0,009 0,00017 0,012 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,07 0,10 0,01 0,20 0,040 0,00050 0,043 0,00083 0,041 32002 20 0,15 0,22 0,05 0,50 0,100 0,00083 0,094 0,00183 0,097 64003 30 0,22 0,37 0,09 0,78 0,155 0,00108 0,159 0,00308 0,157 96005 50 0,40 0,70 0,18 1,50 0,290 0,00183 0,300 0,00583 0,295 160007 70 0,57 1,00 0,26 2,20 0,415 0,00258 0,429 0,00833 0,422 224000 0 0,00 0,01 0,01 0,05 0,005 -0,00008 0,004 0,00008 0,005 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,28 0,00 0,27 0,90 -0,005 -0,00458 0,000 0,00000 -0,003 32002 20 -0,55 -0,01 0,52 1,83 -0,015 -0,00892 -0,004 -0,00008 -0,010 64003 30 -0,82 -0,01 0,75 2,88 -0,035 -0,01308 -0,004 -0,00008 -0,020 96005 50 -1,50 -0,03 1,22 5,20 -0,140 -0,02266 -0,013 -0,00025 -0,076 160007 70 -2,25 -0,07 1,78 7,05 -0,235 -0,03357 -0,030 -0,00058 -0,133 224000 0 -0,05 0,00 0,04 0,25 -0,005 -0,00075 0,000 0,00000 -0,003 0

Kifelé (Valgus)

Axiális Nyomás


Befelé (Varus)


56


Unilat montage N:távol R:közel azonos Unilat montage N:távol R:közel ellentét. Mérés No.: 3Láb jobbForma Unilaterális Nyárs távolRúd közel azonos oldal


M4 [mm] 320


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 02 20 0,02 0,04 0,05 0,035 -0,00025 0,017 0,00033 0,026 05 50 0,08 0,16 0,11 0,095 -0,00025 0,069 0,00133 0,082 010 100 0,24 0,40 0,14 0,190 0,00083 0,171 0,00333 0,181 015 150 0,39 0,55 0,22 0,305 0,00142 0,236 0,00458 0,270 020 200 0,55 0,76 0,34 0,445 0,00175 0,326 0,00633 0,385 00 0 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,03 -0,04 -0,05 0,24 -0,040 0,00017 -0,017 -0,00033 -0,029 32002 20 -0,08 -0,13 -0,09 0,43 -0,085 0,00008 -0,056 -0,00108 -0,070 64003 30 -0,12 -0,25 -0,13 0,68 -0,125 0,00008 -0,107 -0,00208 -0,116 96005 50 -0,24 -0,55 -0,26 1,35 -0,250 0,00017 -0,236 -0,00458 -0,243 160007 70 -0,36 -0,82 -0,38 2,05 -0,370 0,00017 -0,351 -0,00683 -0,361 224000 0 0,00 0,03 0,02 0,03 0,010 -0,00017 0,013 0,00025 0,011 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,20 0,04 -0,12 0,69 0,040 0,00267 0,017 0,00033 0,029 32002 20 0,40 0,11 -0,26 1,45 0,070 0,00550 0,047 0,00092 0,059 64003 30 0,62 0,16 -0,47 2,22 0,075 0,00908 0,069 0,00133 0,072 96005 50 1,10 0,27 -0,85 3,95 0,125 0,01625 0,116 0,00225 0,120 160007 70 1,62 0,37 -1,18 5,87 0,220 0,02333 0,159 0,00308 0,189 224000 0 0,11 0,02 0,03 0,73 0,070 0,00067 0,009 0,00017 0,039 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,06 0,11 0,02 0,25 0,040 0,00033 0,047 0,00092 0,044 32002 20 0,10 0,22 0,05 0,52 0,075 0,00042 0,094 0,00183 0,085 64003 30 0,16 0,27 0,11 0,81 0,135 0,00042 0,116 0,00225 0,125 96005 50 0,30 0,63 0,18 1,42 0,240 0,00100 0,270 0,00525 0,255 160007 70 0,43 0,93 0,28 2,13 0,355 0,00125 0,399 0,00775 0,377 224000 0 0,01 0,02 0,00 0,05 0,005 0,00008 0,009 0,00017 0,007 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,22 -0,04 0,15 0,80 -0,035 -0,00308 -0,017 -0,00033 -0,026 32002 20 -0,45 -0,08 0,33 1,40 -0,060 -0,00650 -0,034 -0,00067 -0,047 64003 30 -0,68 -0,12 0,52 2,43 -0,080 -0,01000 -0,051 -0,00100 -0,066 96005 50 -1,15 -0,18 0,98 3,98 -0,085 -0,01775 -0,077 -0,00150 -0,081 160007 70 -1,68 -0,26 1,42 5,00 -0,130 -0,02583 -0,111 -0,00217 -0,121 224000 0 -0,12 -0,01 0,04 0,45 -0,040 -0,00133 -0,004 -0,00008 -0,022 0

Kifelé (Valgus)

Axiális Nyomás


Befelé (Varus)


Mérés No.: 4Láb jobbForma Unilaterális Nyárs távolRúd közel ellentétes oldal


M4 [mm] 320


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 02 20 -0,24 -0,74 -0,31 -0,275 0,00058 -0,444 -0,00448 -0,360 05 50 -0,59 -1,85 -0,78 -0,685 0,00158 -1,110 -0,01121 -0,898 010 100 -1,30 -3,80 -1,70 -1,500 0,00333 -2,280 -0,02303 -1,890 015 150 instabil a montage #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! 0,000 0,00000 #ÉRTÉK! 020 200 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 00 0 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,08 -0,15 -0,07 0,27 -0,075 -0,00008 -0,090 -0,00091 -0,083 32002 20 -0,16 -0,31 -0,17 0,58 -0,165 0,00008 -0,186 -0,00188 -0,176 64003 30 -0,25 -0,46 -0,25 0,85 -0,250 0,00000 -0,276 -0,00279 -0,263 96005 50 -0,41 -0,80 -0,45 1,55 -0,430 0,00033 -0,480 -0,00485 -0,455 160007 70 összeért a csont #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! 0,000 0,00000 #ÉRTÉK! 224000 0 -0,01 -0,04 -0,01 0,06 -0,010 0,00000 -0,024 -0,00024 -0,017 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 instabil a montage #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! 0,000 0,00000 #ÉRTÉK! 32002 20 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 64003 30 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 96005 50 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 160007 70 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 224000 0 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,11 0,11 0,05 0,24 0,080 0,00050 0,066 0,00067 0,073 32002 20 0,27 0,28 0,11 0,57 0,190 0,00133 0,168 0,00170 0,179 64003 30 0,37 0,45 0,19 0,85 0,280 0,00150 0,270 0,00273 0,275 96005 50 0,65 0,84 0,38 1,50 0,515 0,00225 0,504 0,00509 0,510 160007 70 0,94 1,30 0,58 2,34 0,760 0,00300 0,780 0,00788 0,770 224000 0 0,02 0,07 0,07 0,20 0,045 -0,00042 0,042 0,00042 0,044 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 instabil a montage #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! 0,000 0,00000 #ÉRTÉK! 32002 20 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 64003 30 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 96005 50 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 160007 70 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 224000 0 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 0

Kifelé (Valgus)

Axiális Nyomás


Befelé (Varus)



Unilat montage N:közel R:távol ellentét V-forma N:távol R:távol ellentét.+azonos Mérés No.: 5

Láb jobbForma Unilaterális Nyárs közelRúd távol ellentétes oldal


M4 [mm] 320


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 02 20 -0,20 -0,06 0,09 -0,055 -0,00242 -0,026 -0,00050 -0,040 05 50 -0,35 -0,16 0,21 -0,070 -0,00467 -0,069 -0,00133 -0,069 010 100 -0,70 -0,29 0,36 -0,170 -0,00883 -0,124 -0,00242 -0,147 015 150 -1,35 -0,51 0,78 -0,285 -0,01775 -0,219 -0,00425 -0,252 020 200 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 00 0 -0,10 -0,08 0,05 -0,025 -0,00125 -0,034 -0,00067 -0,030 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,01 -0,11 -0,06 0,22 -0,035 0,00042 -0,047 -0,00092 -0,041 32002 20 -0,05 -0,26 -0,13 0,64 -0,090 0,00067 -0,111 -0,00217 -0,101 64003 30 -0,06 -0,38 -0,22 1,03 -0,140 0,00133 -0,163 -0,00317 -0,151 96005 50 -0,14 -0,74 -0,40 1,91 -0,270 0,00217 -0,317 -0,00617 -0,294 160007 70 -0,27 -1,28 -0,63 3,20 -0,450 0,00300 -0,549 -0,01067 -0,499 224000 0 -0,10 0,40 0,16 0,19 0,030 -0,00217 0,171 0,00333 0,101 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,45 0,02 0,52 1,63 0,035 -0,00808 0,009 0,00017 0,022 32002 20 -1,09 0,05 1,11 3,98 0,010 -0,01833 0,021 0,00042 0,016 64003 30 -1,68 0,06 1,68 5,78 0,000 -0,02799 0,026 0,00050 0,013 96005 50 instabil a montage #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! 0,000 0,00000 #ÉRTÉK! 160007 70 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 224000 0 -0,14 0,02 0,14 0,40 0,000 -0,00233 0,009 0,00017 0,004 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,03 0,14 0,07 0,31 0,050 -0,00033 0,060 0,00117 0,055 32002 20 0,07 0,26 0,14 0,66 0,105 -0,00058 0,111 0,00217 0,108 64003 30 0,12 0,41 0,20 1,02 0,160 -0,00067 0,176 0,00342 0,168 96005 50 0,50 0,70 0,31 2,50 0,405 0,00158 0,300 0,00583 0,353 160007 70 1,24 1,30 0,58 7,20 0,910 0,00550 0,557 0,01083 0,734 224000 0 0,20 0,30 0,10 0,12 0,150 0,00083 0,129 0,00250 0,139 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,50 0,04 -0,45 1,55 0,025 0,00792 0,017 0,00033 0,021 32002 20 0,98 0,08 -0,94 3,33 0,020 0,01600 0,034 0,00067 0,027 64003 30 1,18 0,15 -1,65 5,60 -0,235 0,02358 0,064 0,00125 -0,085 96005 50 instabil a montage #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! 0,000 0,00000 #ÉRTÉK! 160007 70 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 224000 0 0,05 0,02 -0,04 0,13 0,005 0,00075 0,009 0,00017 0,007 0

Kifelé (Valgus)

Axiális Nyomás


Befelé (Varus)


Mérés No.: 6

Láb jobbForma V-forma 1-3 síkbanNyárs távol Nyárs távolRúd távol ellentétes oldal Rúd távol azonos oldal

n1 [mm] 84 R1 [mm] 45 M1 [mm] 60 n1 [mm] 90n2 [mm] 42 R2 [mm] 80 M2 [mm] 75 n2 [mm] 54n3 [mm] 84 0 M3 [mm] n3 [mm] 90

M4 [mm] 320


0 0 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 02 20 -0,02 -0,02 0,000 -0,00033 -0,009 -0,00017 -0,004 05 50 -0,05 -0,05 0,000 -0,00083 -0,021 -0,00042 -0,011 010 100 -0,11 -0,11 0,000 -0,00183 -0,047 -0,00092 -0,024 015 150 -0,17 -0,17 0,000 -0,00283 -0,073 -0,00142 -0,036 020 200 -0,24 -0,23 0,000 -0,00400 -0,099 -0,00192 -0,049 00 0 0,01 0,01 0,000 0,00017 0,004 0,00008 0,002 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 -0,01 -0,06 0,21 0,000 -0,00017 -0,026 -0,00050 -0,013 32002 20 -0,03 -0,13 0,45 0,000 -0,00050 -0,056 -0,00108 -0,028 64003 30 -0,04 -0,21 0,69 0,000 -0,00067 -0,090 -0,00175 -0,045 96005 50 -0,07 -0,35 1,12 0,000 -0,00117 -0,150 -0,00292 -0,075 160007 70 -0,13 -0,52 1,67 0,000 -0,00217 -0,223 -0,00433 -0,111 224000 0 0,00 -0,04 0,10 0,000 0,00000 -0,017 -0,00033 -0,009 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,04 0,03 0,20 0,000 0,00067 0,013 0,00025 0,006 32002 20 0,08 0,06 0,42 0,000 0,00133 0,026 0,00050 0,013 64003 30 0,12 0,08 0,65 0,000 0,00200 0,034 0,00067 0,017 96005 50 0,22 0,14 1,07 0,000 0,00367 0,060 0,00117 0,030 160007 70 0,33 0,20 1,61 0,000 0,00550 0,086 0,00167 0,043 224000 0 0,01 0,01 0,02 0,000 0,00017 0,004 0,00008 0,002 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,02 0,07 0,21 0,000 0,00033 0,030 0,00058 0,015 32002 20 0,04 0,13 0,45 0,000 0,00067 0,056 0,00108 0,028 64003 30 0,06 0,20 0,69 0,000 0,00100 0,086 0,00167 0,043 96005 50 0,10 0,35 1,18 0,000 0,00167 0,150 0,00292 0,075 160007 70 0,15 0,51 1,78 0,000 0,00250 0,219 0,00425 0,109 224000 0 0,01 0,02 0,07 0,000 0,00017 0,009 0,00017 0,004 0


0 0 0,00 0,00 0,00 0,000 0,00000 0,000 0,00000 0,000 01 10 0,04 -0,04 0,26 0,000 0,00067 -0,017 -0,00033 -0,009 32002 20 -0,08 -0,07 0,52 0,000 -0,00133 -0,030 -0,00058 -0,015 64003 30 -0,13 -0,10 0,79 0,000 -0,00217 -0,043 -0,00083 -0,021 96005 50 -0,24 -0,17 1,33 0,000 -0,00400 -0,073 -0,00142 -0,036 160007 70 -0,37 -0,26 1,94 0,000 -0,00617 -0,111 -0,00217 -0,056 224000 0 -0,01 -0,01 0,08 0,000 -0,00017 -0,004 -0,00008 -0,002 0

Kifelé (Valgus)

Axiális Nyomás


Befelé (Varus)


57

A mért eredményeket grafikonokon ábrázoltuk. A 6 különbözı montage -t 5

terhelésforma szerint ábrázoltuk. 4x5-1 diagram készült. A montage -kat különbözı

színekkel ábrázoltuk. A terheléseket a grafikonok vonalain elhelyezett jelekkel

különböztettük meg. (1-2-3.diagram) Az alábbi táblázat a jelmagyarázatot ismerteti. (8.

táblázat)

8. táblázat A montage -ok színskálája és a terhelések ábramagyarázata

A montage -ok színe: A terhelések jelei:

1 N:távol R:távol azonos - sötétkék Axiális A (üres rombusz)

2 N:távol R:távol ellentét - rózsaszín Elıre E (kör)

3 N:távol R:közel azonos - sárga Hátra H (négyzet)

4 N:távol R:közel ellentét - ciánkék Kifelé K ( X)

5 N:közel R:távol ellentét – lila Befelé B(háromszög)

6 V-form. N:távol R:távol ellentét - barna

58

1.diagram

A törési felületek axiális elmozdulása és S1-3 síkú elfordulása

Jobb láb Axiális elmozdulása

Axiális terhelés esetén

-1,900

-1,400

-0,900

-0,400

0,100

0 50 100 150 200

Terhelés [N]

Tö

rés

ax

iális

e

lmo

zdu

lás

a [

mm

]1 A

2 A

3 A

4 A

5 A

6 A

Jobb láb S1-3 sík elfordulása


-0,020

-0,015

-0,010

-0,005

0,000

0,005

0 50 100 150 200

Terhelés [N]

Tö

rés

szö

gel

ford

ulá

sa

[°]

1 A

2 A

3 A

4 A

5 A

6 A



-0,600

-0,400

-0,200

0,000

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

ax

iális

e

lmo

zdu

lás

a [

mm

]

1 H

2 H

3 H

4 H

5 H

6 H



-0,006

-0,004

-0,002

0,000

0,002

0,004

0 50 100

Terhelés [N]T

öré

s

szö

ge

lfo

rdu

lás

a [

°] 1 H

2 H

3 H

4 H

5 H

6 H


Befelé (Varus)

-0,400

-0,200

0,000

0,200

0,400

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

ax

iális

e

lmo

zdu

lás

a [

mm

]

1 B

2 B

3 B

4 B

5 B

6 B


Befelé (Varus)

-0,040

-0,020

0,000

0,020

0,040

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

s

zög

elf

ord

ulá

sa

[°] 1 B

2 B

3 B

4 B

5 B

6 B

Jobb láb Axiális elmozdulásaElıre (Antecurvation)

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

ax

iális

e

lmo

zdu

lás

a [

mm

]

1 E

2 E

3 E

4 E

5 E

6 E



-0,002

0,000

0,002

0,004

0,006

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

s

zög

elf

ord

ulá

sa

[°]

1 E

2 E

3 E

4 E

5 E

6 E


Kifelé (Valgus)

-0,2000,0000,2000,4000,6000,8001,0001,200

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

ax

iális

e

lmo

zdu

lás

a [

mm

]

1 K

2 K

3 K

4 K

5 K

6 K


Kifelé (Valgus)

-0,040

-0,020

0,000

0,020

0,040

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

s

zög

elf

ord

ulá

sa

[°]

1 K

2 K

3 K

4 K

5 K

6 K

59

2.diagram

A törési felületek S-2 síkú elmozdulása és lehajlása

Jobb láb S2 sík elfordulása


-0,030

-0,020

-0,010

0,000

0,010

0 50 100 150 200

Terhelés [N]

Töré

s

szög

elfo

rdu

lás

a [°

]1 A

2 A

3 A

4 A

5 A

6 A

Jobb lábLehajlás


0,000

1,000

2,000

3,000

4,000

0 50 100

Terhelés [N]

Láb

leh

ajlá

sa

elm

ozdu

lása

[mm

]

1 H

2 H

3 H

4 H

5 H

6 H

Jobb lábLehajlás

Befelé (Varus)

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

0 50 100

Terhelés [N]

Láb

leh

ajlá

sa

elm

ozdu

lása

[mm

]

1 B

2 B

3 B

4 B

5 B

6 B



-0,015

-0,010

-0,005

0,000

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

szö

gel

ford

ulá

sa

[°]

1 H

2 H

3 H

4 H

5 H

6 H


Befelé (Varus)

-0,004

-0,002

0,000

0,002

0,004

0 50 100

Terhelés [N]

Tö

rés

szö

gel

ford

ulá

sa

[°]

1 B

2 B

3 B

4 B

5 B

6 B

Jobb lábLehajlás


0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

0 20 40 60 80 100

Terhelés [N]

Láb

leh

ajlá

sael

mo

zdu

lása

[m

m]

1 E

2 E

3 E

4 E

5 E

6 E



0,0000,0020,0040,0060,0080,0100,012

0 50 100

Terhelés [N]

Töré

s

szög

elfo

rdu

lás

a [°

]

1 E

2 E

3 E

4 E

5 E

6 E

Jobb lábLehajlás

Kifelé (Valgus)

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

0 20 40 60 80 100

Terhelés [N]

Láb

leh

ajlá

sael

mo

zdu

lása

[m

m]

1 K

2 K

3 K

4 K

5 K

6 K


Kifelé (Valgus)

-0,003

-0,002

-0,001

0,000

0,001

0,002

0 50 100

Terhelés [N]

Töré

s s

zöge

lford

ulá

sa [°

]

1 K

2 K

3 K

4 K

5 K

6 K

60


-1,000

-0,800

-0,600

-0,400

-0,200

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

0 50 100 150 200

Terhelés [N]

Töré

s ax

iális

elm

ozd

ulá

sa [m

m]

1 A2 A3 A4 A5 A6 A1 H2 H3 H4 H5 H6 H1 B2 B3 B4 B5 B6 B1 E2 E3 E4 E5 E6 E1 K2 K3 K4 K5 K6 K

3. diagram

A törési felületek axiális elmozdulása összesített ábrán

61

2. Eredmények:

A kiértékelés szempontjai:

• axiális elmozdulás

• elfordulás az S 1-3 síkban

• elfordulás az S 2 síkban

• lehajlás

Minden elmozdulási típust 5 terhelési forma szerint ábrázoltunk. Elsıként az

axiális elmozdulást mutatjuk axiális terhelés, hátragörbítés, befelé hajlítás, elıregörbítés

és kifelé hajlítás során. Ezt követi ugyancsak 5 grafikonon az S1-3 –as síkban történı

elmozdulás 5 féle terhelés hatására. Az S – 2 sík, majd az elhajlás követi az ábrázolási

sort. Értelemszerően az elhajlás vizsgálatánál nem végeztünk axiális terhelést ezért

maradt ki egy ábra az utolsó sorozatból.

Jól látható, hogy axiális nyomás hatására a törésfelületek távolsága csökken. Az

1, 2, 3-as montage többszörösen merevebb, mint a 4-es és 5-ös. A grafikai ábrákon

látható, hogy a lila és a ciánkék görbék mutatják a legnagyobb elmozdulásokat, vagyis

ezek a formák kevésbé stabilak. A legszembetőnıbb a lehajlás ábra sorozatban az 5-ös

montage típus, amely minden terhelés típusnál jelentıs eltérés, elhajlást mutat.

3. Végeselemes analysis [85,86,87,88] [89,90,91,92,93]

Az analízis célja a stabilitás szempontjából legstabilabb fixateur montage

megtalálása. A teljes elemzés meghaladja az értekezés kereteit. Kiemeltem a négy

legfontosabb montage típust. Statikai szempontokat és az MCR montage -ok rögzítés

technikáját figyelembe véve alapvetıen két szempont alapján elemezhetjük a különbözı

montage -kat.

3.1. Az elsı összehasonlítási szempont a fixateur nyársak egymáshoz és a

töréshez viszonyított helyzete.

Ez alapján két formát különböztetünk meg:

• A törési szegmentumokban lévı nyársak a lehetı legtávolabb legyenek

egymástól (nyárs –távol)

62

• A törési szegmentumokban lévı nyársak viszonylag közel legyenek egymáshoz

(nyárs-közel)

3.2. A másik összehasonlítási szempont a nyársakat összekötı rudak egymáshoz

viszonyított helyzete.

• Rudak egymástól távol (rúd-távol)

• Rudak egymáshoz közel (rúd-közel)

Ezen szempontokat figyelembe véve vizsgálatunk során négyféle elrendezést

elemzünk. Az analízis során 100 N nagyságú és a csont hossztengelyére merıleges, de a

montage-al párhuzamos erıt adtunk meg paraméterként.

A végeselemes analízist lefuttatva az alábbi eredményeket kaptuk:

1. A nyársak a töréshez közel egymástól távol helyezkednek el, a rudak

egymáshoz közel. (44.ábra)

44. ábra A nyársak a töréshez közel, egymástól távol helyezkednek el

A rudak egymáshoz közel helyezkednek el

Ha a merevítı rudak közel vannak egymáshoz, akkor 100N erı hatására

az elmozdulás maximális mértéke 3,48mm

2. A nyársak a töréshez közel egymástól távol helyezkednek el, a rudak

egymástól távol. (45.ábra)

3,48 mm

63

45. ábra A nyársak a töréshez közel, egymástól távol helyezkednek el


Ha a merevítı rudak távol vannak egymástól, akkor 100N erı hatására az elmozdulás

maximális mértéke 3,46mm

3. A nyársak a töréstıl távol de a két törési szegmentumon belül egymáshoz

közel helyezkednek el, a rudak egymáshoz közel (46.ábra)

46. ábra A nyársak a töréstıl távol, egymáshoz közel helyezkednek el


Ha a nyársak és a merevítı rudak közel vannak egymáshoz, akkor 100N erı hatására

az elmozdulás maximális mértéke 6,018 mm.

3,46 mm

6,018 mm

64

4. A nyársak a töréstıl távol de a két törési szegmentumon belül egymáshoz

közel helyezkednek el, a rudak egymástól távol (47.ábra)

47. ábra A nyársak a töréstıl távol, egymáshoz közel helyezkednek el

A rudak egymástól távol helyezkednek el

Ha a merevítı rudak távol vannak egymástól, akkor 100N erı hatására

az elmozdulás maximális mértéke 5,35mm

Értékelés:

A vizsgálat során az elıre elvárt eredményeket tapasztaltuk, ugyanis ha a

nyársak a töréshez közel, egymástól távol helyezkednek el, akkor szignifikáns

különbség tapasztalható a távoli helyzethez képest. Ezzel szemben a rudak helyzete nem

befolyásolja érdemben a stabilitást, azonban az elmondható, hogy fizikai megfontolások

alapján elınyösebb, ha a rudakat inkább egymástól távol helyezzük el.

Természetesen ezen elméleti számítások nem adnak tökéletes képet a fixateur montage -

ok viselkedésérıl, de igen jól korrelálnak a biomechanikai vizsgálatokkal és

mérésekkel.

5,35 mm

65

KEZELÉSI PROTOKOLLOK - MÓDSZER

1. Problémafelvetés:

A nyílt lábszártörések kezelése mindig komoly fejtörést okoz a baleseti

sebészeknek, nagy körültekintést és minden eset egyedi elbírálást igényel. A lágyrészek

ellátásában közel egységes a szemlélet, a csontos váz sérüléseinek rögzítésében viszont

korunkban térben és idıben jelentıs a különbözıség. A kezelési taktika folyton változik.

A nyílt lábszártörések ellátásában korábban lemezes osteosynthesis, majd fixateur

externe és jelenleg a felfúrás nélküli velıőr szegezés tölti be a vezetı szerepet.

[94,95,96,97,98,99] Ahhoz, hogy a divatos osteosynthesis formák helyességét értékeljük

nagy számú beteganyag után vizsgálatára, és értékelésére van szükség. Az Országos

Traumatológiai Intézetben (jelenleg OBSI) 3x5 év nyílt lábszártörött betegeinek után

vizsgálatát végeztük el és értékeltük ki.

2. Anyag és módszer:

Az Országos Traumatológiai Intézetben 1988-tól egy a megszokottól eltérı

módszert dolgoztunk ki a nyílt törések kezelésére. Az eredmény hatásosságának

lemérésére összehasonlító, statisztikai elemzést végeztünk. Egy korábbi 5 év (1984-

1988) A-csoport eredményeit a protokoll bevezetése utáni évekkel, 2x5 éves periódussal

hasonlítottunk össze B-csoport (1988-1992), C-csoport (1993-1997) . A számítógépes

elemzés során 50 kérdésre 5-10 válasz volt adható. Az adatokat és az eredményeket

kielemeztük, majd grafikonokon ábrázoltuk.

A prospektív csoportok kezelését egységes protokoll szerint végeztük.

3. Ellátási formák - terápiás protokollok:

3. 1. Primer ellátás:

Az elsı ellátás során legfontosabb a primer debridement, majd rögzítés

fixateurrel. Stabil töréseket unilaterális montage-al, instabil töréseket V-formával

rögzítettük. A sebet ideiglenes fedtük, vagy nyitva kezeltük. [102,103,104,105]

Egységes séma szerint antibiotikum profilaxist alkalmaztunk. Mivel a sérüléskor a

66

kontamináció súlyosságára és minıségére csak hozzávetılegesen van adatunk, ezért

"vakon" széles spektrumú antibiotikum (Unasyn, Dalacin), esetleg kombinált kezelést

végeztünk. A mőtét során levett tenyésztési minta alapján folytatjuk az antibiotikus

kezelést a lágyrész fedés végéig.

Az elıírásoknak megfelelıen nyílt törések esetén tetanusz anatoxin (toxoid 1 ml)

adása kötelezı, emellett roncsolt seb esetén antitoxin adása javasolt. Bırpróba után (0,2

ml hígított állati eredető antitoxin) - negatív esetben - 1 ml antitoxin, érzékenység esetén

humán eredető TETIG 500 antitoxin adandó.

3.2. A primer, definitív ellátás:

3-7. napig meg kell történni. Súlyos lágyrész sérülésnél az ismételt debridement

(second look) akár 24 óra múlva is megtörténhet. Fontos a montage esetleges

korrekciója is. A lágyrész defektus fedése gyakorlatunkban, annak nagyságától függıen

fél vastag bır, elforgatott helyi lebeny vagy az érnyeles lebenyek valaamelyik formája.

Az agresszív sebészi kezelés részeként olykor már a sérülést követı 12-24 órán belül

érnyeles izom, vagy izom és bırlebeny kerül a defektus helyére

3.3. Lágyrész ellátási protokoll:

1. Primer debridement

2. Ideiglenes fedés, vagy nyitva kezelés

3. 24 órán belül „second look” mőtét

4. A lágyrész defektus fedése:

4.1. Secunder sutura

4.2. Fél vastag bır plasztika

4.3. Helyi lebeny plasztika

4.4. Érnyeles izom, bır-izom lebeny plasztika

3.4. A kezelés tovább folytatása:

Több út adódik. Kizárólag fixateur, fixateur + brace, fixateur + velıőrszeg illetve

fixateur + áttolt lemez kombináció.

67

• Kizárólag fixateur - fixateur monoterápia (48.ábra)

48. ábra Kizárólag fixateur kezelés

Az unilaterális fixateur montage felhelyezésének lépéseit, mőtéti protokollját kidolgoztuk:

(49.ábra)

• A repositio rögzítése adapterrel

• A sagittális síkban proximálisan 3,5 mm-es fúróval elıfúrás, szövetvédıvel a töréstıl távol

• Az 5 mm-es Schanz csavar behajtása

• A rúd hozzámérése - a distális Schanz csavar helyének meghatározása

• A distális furat - Schanz csavar

• Az elsı rúd felszerelése - a repositio ellenırzése képerısítıvel - a satuk meghúzása

• A második rudazat felszerelése a Schanz csavarok ellen oldalára

• A proximális segment II-ik csavarjának befúrása szövetvédıvel a két rúd között, a töréshez közel.

• A distális segment II-ik csavarjának befúrása szövetvédıvel a két rúd között

• A satuk felszerelése

68

49.ábra Unilaterális montage

A súlyosabb, ékkitöréssel, segment töréssel és romzónával járó diaphysis törések

esetén V-formát alkalmaztunk. Mőtéttechnikailag a forma az unilaterális montage

folytatása. Tehát a protokoll az unilaterális montage után folytatódik. (50.ábra)

• A második síkot, a sagittális síkhoz képest mediálisan 60-90 fokban határozzuk

meg.

• Az elsı Schanz csavart a proximális segmentumban a töréshez közel helyezzük

be kerülve a sagittális sík nyársainak felezı pontját.

• A distális segment törés közeli Schanz csavarja következik.

• Felszereljük a második sík rúdját és meghúzzuk a satukat.

• A rúdnak támasztva befúrjuk a proximális segment töréstıl távoli csavarját

• A distális segment töréstı távoli csavarját fúrjuk be utoljára

• Felszereljük és meghúzzuk a satukat.

69

50. ábra V-forma

Kizárólag fixateur -t azon betegeknél alkalmaztunk, ahol a lágyrészek

konszolidálása nem a legmegfelelıbb, valamint a beteg valamely indok miatt ismételten

nem operálható, vagy elıre láthatóan nem kooperál. Amennyiben a súlyosan roncsolt

lágyrészek nem teszik lehetıvé a módszerváltást, úgy folytattuk a kezelést fixateurrel. A

lágyrész köpeny rossz biológiai állapota elırevetíti a törés utáni osteitis, osteomyelitis

lehetıségét, amelynek kezelésében alapvetı a fixateur -ös rögzítés. Vagyis fölösleges

módszert váltani, mivel szövıdmény esetén a velıőr szeget, vagy lemezt el kellene

távolítani és fixateur -re váltani. A gondos sebkezelésekkel van tehát lehetıség a törés

gyógyulását fixateur mellett is sikerre vinni. (51.ábra)

Alapos debridement, ideiglenes fedés után primeren fixateur -t helyeztünk be.

A 6-12-ik héten dinamizáltuk a montage -t, amelynek két formáját alkalmaztuk.

Komplex dinamizálás során destabilizáltuk, azaz meggyengítettük a felszerelt külsı

rögzítı rendszert, míg az axiális dinamizálásnál speciális dinamizáló egységet

alkalmaztunk. A fixateur eltávolítása a 12-30-ik héten történt. Ezt követıen már

kiegészítı rögzítésre nem volt szükség. Amennyiben a kezelési idı alatt nyárslazulás

lépett fel, akkor lehetıség volt a nyársak áthelyezésére, így a montage stabilitása nem

csökkent, a fertızési veszély viszont mérséklıdött. [100,101]

70

51. ábra Súlyos nyílt lábszártörés kezelése - kizárólag fixateur

• Fixateur + brace - módszerváltás – kombinált kezelés (52.ábra)

52. ábra Fixateur és brace kombináció

A második széria a fixateur és brace kombináció.

[106,107,108,109,110,111,112] Ennek során itt is primeren külsı rögzítıt helyeztünk

be, majd lehetıleg 7 napon belül rendeztük a lágyrészeket. A dinamizálás ideje 3-6-ik

71

hét, majd a 6-10-ik héten eltávolítottuk a fixateur -t és brace-t helyeztünk fel. A beteg a

dinamizálás idıpontjától kezdve teljes terheléssel járt. A brace eltávolítására a 12-30-ik

héten került sor. Két formáját alkalmaztuk az elıre gyártott és a betegre modellált

típusokat. (53.ábra)

53. ábra A betegre modellált és elıre gyártott brace

• Fixateur + velıőrszeg - módszerváltás – kombinált kezelés (54.ábra)

54. ábra Fixateur és velıőrszeg kombináció

72

A harmadik lehetıség a fixateur kombinálása velıőrszeggel. A primer fixateur

behelyezés után, a lágyrész viszonyok rendezését követıen a lehetı legkorábban, de

legkésıbb a 3-4-ik héten eltávolítottuk a fixateur -t, majd egy hetes várakozás után

velıőrszegezést végeztünk. [113,114,115,116,117,118] Ha a módszerváltás 2 héten

belül lehetséges volt, köztes várakozási idıre nem volt szükség. (55.ábra)

55. ábra Módszerváltás – fixateur után velıőrszeg –kombinált kezelés

• Primer velıőrszegezés – velıőrszeg monoterápia (56.ábra)

73

56. ábra Primer velıőrszegezés – UTN

Felfúrásos velıőrszegezést az I-es nyíltsági fokú törésekben alkalmaztunk, de

válogatott esetekben II-od fokú nyílt törésben is használtunk mono terápiaként

velıőrszeget. 1994-tıl intézetünkben bevezettük a felfúrás nélküli velıőrszegezést, a

zárt és nyílt törések esetében. A velıürszeget primeren helyeztük be az AO I, és II-es

nyíltsági fokozatnál. A lágyrészek rendezését a 3-7. napig végeztük, majd

részterheléssel mobilizáltuk a beteget. A teljes terhelést a 6-8. héten engedtük meg.

(57.ábra) [119,120,121,122,123]

57. ábra Primer velıőrszegezés – Felfúrásos VSZ és UTN -monoterápia

74

A harmadik , C-csoportban (1993-97) változtak a protokollok, két nagy csoportba

soroltuk az ellátási taktikát. Mono terápiák és kombinált kezelések csoportjait

különböztettünk meg.

Mono terápiák: Kombinált kezelések:

Primer nyílt lemezelés Fix. ext. + brace

Kizárólag fixateur externe Fix. ext + velıőrszeg

Primer velıőrszegezés Fix. ext. + korai velıőrszeg

Primer áttolt lemezelés Fix. ext. + áttolt lemez

A mono terápiák kiegészültek az áttolt lemezes technikával, míg a kombinált

kezelésben bevezettük a korai módszerváltást, a primer fixateur után egyrészt

velıőrszeggel, másrészt áttolt lemezes technikával.

• Primer lemezelés – lemezes osteosynthesis - monoterápia (58.ábra)

58. ábra Primer lemezelés - monoterápia

75

A lemezes monoterápiák két formáját alkalmaztuk. A nyílt lemezelést elsısorban

az elsı 5 évben használtuk, ahol a traumás seb adta feltárást kihasználva, modelláltuk a

lemezt a törött csontra. Pontos repositiot lehetett elérni, a mőtét könnyen kivitelezhetı

volt, de a szeptikus szövıdmény aránya rendkívül magasra szökött. (59.ábra)

[124,125,126]

59. ábra Primer nyílt lemezelés - monoterápia

A másik forma az áttolt lemezelés, amely az utolsó 5 évben vált népszerővé.

Elınye a pontos repositio lehetısége, mellyel egy idıben nem vált szükségessé, a még

épen maradt, lágyrész köpeny további károsítása. A szeptikus szövıdmények aránya így

mérsékeltebb lett. Izület közeli törések esetében, ahol a velıőrszeg nem jött szóba és a

lágyrész viszonyok lehetıvé tették (I-II-es fokú nyílt törés), alkalmaztuk az áttolt

lemezes technikát. A primer sebellátás során alapos debridement történt, majd primer

sutura, vagy halasztott varrat került behelyezésre. Distális metaphysis töréseknél a

belboka fölött ejtett metszés után raspatóriummal emeltük fel a csonthártyát és így egy

fedett csatornát képeztünk. Ezt követıen becsúsztattuk a lemezt a csont fölött képzett

csatornába, majd incíziós metszésekbıl felkeresve, a lyukakon keresztül csavarokkal

rögzítettük. Proximálisan a térd mediális oldalán ejtett metszéssel képeztük ki a

lemeznek a csontcsatornát, majd végig tolva a tibia mediális felszínén a distális

harmadban rögzítettük azt. A lemezt áthidalásként használtuk, vagyis a nyílt törést

76

áthaladva, a végeit rögzítettük csavarokkal, míg a középsı rész furatai szabadon

maradtak. A seb és a törés magasságában nem helyeztünk be csavarokat. A lemezt

rögzítı csavarok extrafokálisan helyezkedtek el, hasonlóan a fixateur nyársaihoz,

mellyel csökkent a kilazulás veszélye, vagyis a törés rögzítése nem vált instabillá.

(60.ábra)

60. ábra Primer áttolt lemezelés - monoterápia

• Fixateur + korai velıőrszegezés - módszerváltás – kombinált kezelés (61.ábra)

61. ábra Fixateur és korai velıőr szegezés (UTN) kombinációja

77

Az UTN megjelenése után válogatott esetekben, ahol a lágyrész sérülés foka

nem volt jelentıs, a lágyrészek rendezésével egy idıben, korai módszerváltásként

eltávolítottuk a fixateur -t és UTN- t helyeztünk be. Ebben az esetben a módszerváltás

elınyei erısödtek föl, mivel a nyársak mentén még nem alakult ki váladékozás, ezért a

velıőrszegezés során nem juttatjuk a törésbıl a velıőrbe a kórokozókat. A lágyrész seb

gyógyulásával a lágyrész köpeny biológiai funkciója helyreállt, a csont statikai váza, az

intramedullaris rögzítés révén stabillá vált. Tehát minden feltétel teljesült a

csontgyógyulás kedvezı kimenetelére. (62.ábra) [127,128,129,130,131,132]

62. ábra Fixateur + korai velıőr szegezés (UTN) kombinált kezelés

78

• Fixateur + áttolt lemezelés - módszerváltás – kombinált kezelés (63.ábra)

63. ábra Fixateur és áttolt lemez kombinációja

Az izület közeli metaphysis töréseknél az átmeneti transarticularis fixateur

rögzítést, szintén a lágyrészek rendezésével egy idıben távolítottuk el, majd áttolt

lemezes osteosynthesis- t végeztünk. (64.ábra)

64. ábra Fixateur és áttolt lemez kombinációja - kombinált kezelés

79

Értékelés:

A nyílt lábszártörések ellátási taktikájában a vizsgált három periódusban

megváltoztak a hangsúlyok. Az elsı szakaszra esı feltárásos lemezes osteosynthesisek

alapvetıen különböztek a késıbbi periódusokban használt áttolt lemez technikától.

Elsısorban a lágyrészek kímélete volt az a cél, amely megteremtette a minimál invazív,

fedett, percután technikát. A felfúrás nélküli velıőrszeg (UTN) és az áttolt lemez (épen

hagyott lágyrész köpeny) nem károsítja az élı szöveteket, valamint nem vezeti át a

fertızést, mind a felfúrás illetve a széles feltárás során. Az eredmény, hogy a

szövıdmények aránya csökken.

80

A LÁBSZÁR BİR- ÉS LÁGYRÉSZ HIÁNYAINAK PÓTLÁSA -

MÓDSZER

A nyílt lábszártörések ellátásának legnagyobb kihívása, hogy a különbözı fokban

sérült lágyrész köpeny hogyan hozható helyre. Hogyan lehet elkerülni a mély infekciót,

a csontot is érintı gyulladást, osteitist. A lágyrész ellátási protokoll mottója az

„agresszív sebészi kezelés”. Ez röviden azt jelenti, hogy gyakori radikális mőtétekkel

eltávolítjuk a keringésbıl kizárt, nekrotikus szöveteket. A fertızés megelızésének nem

az antibiotikum az elsıdleges kezelése, hanem a mőtét.

1. Primer debridement

2. Ideiglenes fedés vagy nyitva kezelés

3. 24 órán belül „second look” mőtét

4. A lágyrész defektus fedése:

4.1. Secunder sutura

4.2. Félvastag bırplasztika

4.3. Helyi lebeny plasztika

4.4. Érnyeles bır, bır-izom lebeny plasztika [133,134,135,136,137]

A mőtét megkezdése elıtt alaposan tájékozódnunk kell a sérülés súlyosságáról, a

behatás jellegérıl, a károsodás kiterjedésérıl. Fontos tudnunk, hogy milyen a sérülés

típusa, szakított, roncsolt, vágott a seb, esetleg kombinálódott égéssel, fagyással.

Ismerni kell a szennyezıanyagokat. Föld, olaj, kémiai, vegyi anyagok jelenléte más

kezelést igényel. A primer mőtét során minden szennyezı anyagot el kell távolítani.

Radikálisan ki kell metszeni a necrotikus szöveteket, nem kímélve a roncsolt nemes

képleteket is. Roncsolt ín és izom megtartása sem ajánlott, ennek pótlása a

késıbbiekben plasztikai megoldásokkal végezhetı el. Enyhe fokú lágyrész sérüléseknél

primer sutura is végezhetı. (65.ábra)

81

65. ábra Primer sutura

Átmeneti fedés, majd korai ismételt debridement a követendı metódus. A

végleges fedés több úton lehetséges. A korai szakban a lágyrészek duzzanatának

megszőnte után lehetséges a secunder sutura. Amennyiben nem volt bırhiány, a seb

feszülés mentesen zárható, ami a végleges megoldás. (66.ábra)

66. ábra Secunder sutura

Amikor viszont a lábszáron lévı seb, vagy lágyrész-hiány széleit nem lehet

feszülés mentesen varratokkal egyesíteni, valódi hiányról beszélünk. Ekkor a sérülés

82

következtében adott bırterület illetve az alatta lévı szövetek hiánya lép fel. Relatív

bırhiányról compartement szindróma esetén beszélünk. Az életképes izompárna

alkalmas a félvastag bırplasztikára. Nagy bır defektusok esetén is alkalmazható.

Mozgó, csúszó felszínekre, pl. inakra nem alkalmas módszer. (67.ábra)

67. ábra Félvastag bırplasztika

A bır- és/vagy szövethiány jellege és a pótló módszer megválasztása:

Ilyenkor mindig Zoltán [107] szerint kell eljárni, azaz az igényt (optimális és

lehetıség szerint esztétikus eredményt nyújtó eljárás, a lehetı legkevesebb és

legkevésbé invazív mőtéttel, a legrövidebb ápolási idıvel) kell egyeztetni a

rendelkezésre álló lehetıségekkel (honnan nyerhetı a pótláshoz megfelelı mennyiségő

és minıségő szövet).

Friss vagy régi sérülésnél, ahol zavartalan sebgyógyulás várható, végleges

pótlásra kell törekedni. Szeptikus szövıdmény veszélyének fennállásakor tanácsos

átmeneti fedés alkalmazása, végleges pótlás a veszély megszőnése után alkalmazható.

Sarjadó felszín átmeneti fedése, vagy hámosító eljárás alkalmazása együttesen

lehetséges, és a gyógyulást követıen ítélhetı meg, hogy szükség van-e a heges vagy

pótolt terület késıbbi korrekciójára vagy kiváltására.[138,139,140,141,142,143]

83

Amennyiben a viszonyok lehetıvé teszik, lokális lebeny alkalmazása az elsı

választandó eljárás, ugyanis ilyenkor a bır tulajdonságai hasonlóak, vagy csaknem

azonosak a pótlandó területével, hátránya azonban az, hogy kudarc esetén a beteg

elveszíti az optimális pótlás lehetıségét. [144,145,146,147]

A lokális lebenyek közül a subcutis nyeles lebenyek a lábszáron csak ritkán

alkalmazhatók, tekintettel a bır fascia feletti limitált mozgathatóságára.

Tematikailag következnek a fasciocutan lebenyek, amelyek legtöbbször az ún.

perforátor artériákra alapozva kapják vérellátásukat, hosszuk általában a nyél szélessége

arányában 1:3-ra tervezhetı, de 1:5 hosszúságot is elérhetnek. Ide tartoznak az érnyeles

fasciocutan lebenyek is (distálisan vagy proximálisan az arteria suralisra nyelezett

lebenyek).(68.ábra) [148,149,150,151]

68. ábra Fasciocutan lebeny alkalmazása

84

A sort a musculocutan- és izomlebenyek zárják, amelyekkel nagyobb defectusok

is biztonságosabban pótolhatók. Jó a vérellátásuk, az adóhelyet, izomlebeny esetén

pedig magát a szabaddá váló izomhasat szabad bırátültetéssel fedjük. Ilyenek a

lábszáron a m. gastrocnemiusra . (69-70.ábra) vagy m. soleus nyelezett lebenyek.

Ritkábban alkalmazott izomlebeny a m. flexor digitorum, amely csak igen válogatott

esetben jön szóba (71-72.ábra)

69. ábra Gastrocnemius lebeny alkalmazása I.

70. ábra Gastrocnemius lebeny alkalmazása II.

85

71. ábra Soleus lebeny alkalmazása I.

72. ábra Soleus lebeny alkalmazása II.

Végül, de nem utolsó sorban meg kell említenünk a szabadon átültetett

musculocutan vagy fasciocutan vagy osteo-musculo-fasciocutan és tisztán érnyeles

fibulalebenyeket, mikrovaszkuláris anasztomózissal. E lebenyek napjaink legnagyobb

szabadságot adó, egyben legigényesebb és a legritkábban használatos lehetıségei,

ugyanis alkalmazásukhoz speciális feltételek, speciálisan képzett szakemberek, és a

jelenleginél tízszer magasabb TB támogatás szükséges. Zoltán [107] szerint (1984) ez a

szövetpótló eljárás a jövı nagy lehetısége, de sajnos most 22 év elteltével is csak a

jövıé.(73-74-75.ábra) [152,153,154,155,156,157]

86

73. ábra Musc. latissimus dorsi lebeny és adóterülete

74. ábra Musc. latissimus dorsi lebeny alkalmazása a lábszár középsı harmadában

75. ábra Musc. latissimus dorsi lebeny alkalmazása a lábszár distális harmadában

87

Nagy lágyrész hiányok esetén az igazán sikeres megoldás a dupla érnyeles izom,

illetve bırizom lebeny plasztikák alkalmazása. A musculus latissimus dorsi és a serratus

anterior izom- vagy bır-izom dupla lebeny közös érnyelével egy csatlakozással kétszer

annyi defectus fedhetı. (76.ábra) [158,159,160,161,162,163]

76. ábra Dupla érnyeles lebeny alkalmazása a lábszár distális harmadában

A szövetpótlás megtervezése esetén figyelembe kell vennünk azt, hogy van-e

mechanikai igénybevétel az adott területen. Amennyiben nincs, és a mélyebben fekvı

támasztó- és mozgásszervek épek, vagy primer rekonstrukciójuk megtörtént, választható

a szabad bırátültetés. Ilyenkor kisebb, jó vérellátású sebalapra helyezhetı teljes vastag

bırtranszplantátum, amely kevésbé zsugorodik; nagyobb, sarjadó sebfelszínen a

kevésbé igényes részvastagságú bır használható, aamelybıl nagy mennyiség nyerhetı,

azonban sokkal nagyobb mértékben zsugorodik, mint a teljes vastag

bır.[164,165,166,167.168]

A lábszáron leggyakrabban használatos lokális lebenyek a térdtıl caudal felé

haladva:

Térdtáji defectusok fedésére ventralisan :

• Mediális musculus gastrocnemius izom- vagy bır-izomlebeny

• Mediális lábszári fasciocutan lebeny

88

Térdtáji defectusok fedésére dorsalisan:

• Mediális musculus gastrocnemius izom- vagy bır-izomlebeny

A lábszár felsı harmadán:

• Musculus gastrocnemius izom- vagy bır-izomlebeny

• Hemisoleus izom- vagy bır-izomlebeny

• Artéria saphena -ra nyelezett neuro-fasciocután lebeny

A lábszár középsı harmadán:

• Soleus vagy hemisoleus izom- vagy bır-izomlebeny

A lábszár distális harmadán:

• Hemisoleus izom- vagy bır-izomlebeny

• Musculus flexor digitorum longus és musculus flexor hallucis longus

izomlebeny

• Artéria suralis superficiális- ra distálisan nyelezett szigetlebeny

• Artéria peronea -ra distálisan nyelezett fasciocutan szigetlebeny

A lábszáron leggyakrabban használatos szabadlebenyek:

• Musculus latissimus dorsi és serratus anterior izom- vagy bır-izomlebenyek

[169,170,171,172,173,174,175]

• „Lateral arm flap”

• Radiális lebeny

89

KLINIKAI VIZSGÁLAT 685 ESET 3 X 5 ÉV - EREDMÉNY

1. Munkamódszer:

A kezelési protokollok kidolgozása után szerkesztettünk egy betegfelvételi

adatlapot. A betegazonosító adatok mellett felmértük az életkor és nemek szerinti

megoszlást, az ápolási napok számát, az elkészített rtg felvételek számát, a betegre

fordított költségeket. Elemeztük a sérülés körülményeit. Közlekedési, utcai, otthoni,

ipari, mezıgazdasági és sport baleseteket különböztettünk meg. Megvizsgáltuk a sérülés

mechanizmusát: elesés, magasból esés, kompressziós sérülés, hajlításos és csavarásos

formákat különböztettünk meg. A sérülések kombinációit is minısítettük: mono-,

mono+kísérı betegség, multi-, polytrauma kategóriákat különböztettük meg. A törés

tipusokat az AO Müller [21,45,46,47] szerinti beosztás (77.ábra), míg a nyíltsági

fokozatot a Gustillo-Anderson féle beosztás [9,10,11] alapján értékeltük.

77. ábra A törések AO (Müller) szerinti beosztása

90

A lágyrészek rendezése szinte a legfontosabb kérdés a nyílt lábszártörések

kezelésében. Az ellátási taktika szerint primer és secunder sutura, primer és secunder

félvastag bırplasztika, elforgatott helyi lebeny primer és secunder alkalmazása volt az

egyszerőbb megoldás. A nagyobb felkészültséget igénylı izom, távoli lebeny plasztikák

mellett az érnyeles izom és bır-izom lebeny volt a választandó megoldás.

Monitoroztuk a csont törésgyógyulását: elhúzódó gyógyulás, atrophiás,

hypertrophias és septicus álizület, refractura és osteitis szerepelt a listán.

A lágyrész gyógyulás szakaszait és eredményét is elemeztük. Primer és secunder

sebgyógyulás, necrosis, primer és secunder infectio, lebeny elhalás, érnyeles lebeny

necrosis képviselte a vizsgált kategóriákat.

Követtük a betegellátás költségeinek alakulását is. A röntgen felvételek száma, a

laborvizsgálatok gyakorisága, a felhasznált vérmennyiség, antibiotikum, érzéstelenítı

szer, felhasznált implantátum mind feldolgozásra kerültek. Az abszolút számok

csökkenése ellenére, a 15 év alatt a költségek folyamatosan növekedtek, ami a

megváltozott gazdasági viszonyoknak volt köszönhetı, ezért ezt a szempontot nem

értékeltük.

Mértük az ápolási napok, valamint az intenzíves és táppénzes napok számát, a

fizioterápiás kezelések gyakoriságát.

Regisztráltuk a gyógyászati segédeszközök felhasználását is.

Közel 70 kérdés szerepelt az adatlapon, amelyre minden betegnél válaszoltunk.

Az eredményekbıl számítógépes adatbázist hoztunk létre, amelyet elemeztünk. (78.

ábra)

91

78. ábra Statisztikai adatlap

92

2. Statisztikai elemzés:

A számítógépes feldolgozás után az adatokat pontosan értékeltük. A három 5

éves periódust hasonlítottuk össze egymással azonos kritériumok alapján. A mért

adatokat grafikonokon ábrázoltuk, majd biometriai módszerekkel értékeltük a

különbségeket. [176,177,178,179,180,181,182,95,96,97,98,99]

A vizsgált idıszakban 611 beteg 685 lábszártörés esetét vizsgáltuk, vagyis 74

betegnek 2 oldali lábszártörése volt.

Az esetek száma az évek során folyamatosan emelkedett, így a kezdı 1983-as év

27-es esetszáma az 1997-es évre megkétszerezıdött 67 eset. A csoportonkénti éves átlag

A- csoport: 32,2 , B-csoport 42,2 , C-csoport 57 volt. A vizsgált periódus átlaga: 44 (43,

86) eset volt évente. A tendencia növekvı volt, így a harmadik csoportban már heti 1

nyílt lábszártörést kezeltünk. Ilyen mértékő növekedés a három csoportban csak, a

késıbb ismertetendı, közlekedési balesetek számában észlelhetı. Megállapíthatjuk,

hogy az idı múlásával ez a tendencia fokozódni fog, vagyis a fiatal, munkaképes

korosztály, közlekedési balesetben elszenvedett nyílt lábszártörésének száma jelentısen

növekedni fog. [183,184,185,186,187,188] (79. ábra)

93

A csoport n: 161 B csoport n: 212 C csoport n:285

1983 27 1988 36 1993 49 1984 30 1989 41 1994 52 1985 35 1990 45 1995 56 1986 31 1991 46 1996 61 1987 38 1992 44 1997 67

79. ábra Az esetek megoszlása évek szerint

(Az ábrán az 1,2,..5-ös számok az 5 éves periódus éveinek számát jelenti)

Az életkor megoszlása mindhárom csoportban a munkaképes 41-50 (144 eset) és

a 31-40 (103 eset) éves korosztályban ért el csúcsokat. A két korcsoport (összesen 247

eset) az összes eset 37,5 %-át teszi ki. Meglepı eredmény, hogy a fiatalabb korosztály,

20 és 20 alatt, valamint a 21-30 - as korcsoport nem ér el csúcsokat és enyhe emelkedés

mellett az évek során nem válik dominánssá. Ez igaz annak ellenére, hogy erre a

korcsoportra jellemzı, hogy kerékpárral, motorkerékpárral, nagyobb sebességgel

közlekedik, ami több balesetet jelent, így nagyobb esetszámot eredményezne.

Valószínőleg a jobb reflexeknek köszönhetı az eredmény. Idısebb korban is kevesebb a

nyílt lábszártöréssel járó sérülés. [189,190,191,192,193,194] (80. ábra)

94

-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81- A csoport: 161 14 19 28 36 23 16 13 12 B csoport: 212 17 26 34 46 27 22 22 18 C csoport: 285 25 29 41 62 38 34 31 25

80. ábra A betegek életkor szerinti megoszlása

A sérülés típusai közül mindhárom csoportban a közlekedési balesetek vezetnek

A kiindulási érték 71 eset 66 %-os növekedést mutat a C-csoportban 118 eset. (2. ábra)

Az utcai, otthoni, ipari és mezıgazdasági sérülések száma közel egy szinten mozog, és

enyhe emelkedést mutat az idı elırehaladtával. A sportsérülések csak minimális

számban végzıdnek nyílt lábszártöréssel. (81.ábra)

Közlekedési Utcai Otthoni Ipari Mezıgazdasági Sport Egyéb A csoport : 161 71 22 21 21 12 6 8 B csoport : 212 89 27 26 27 19 8 16 C csoport : 285 118 35 43 32 30 15 12

81. ábra A sérülés jellege szerinti megoszlás

95

A sérülés mechanizmusa szerint gyakoriak a direkt, valamint a hajlításos

sérülések. A direkt sérülések esetében mindig nagyobb és súlyosabb a lágyrész sérülés

foka, így ezekben, az esetekben lényegesen nehezebb elérni a gyógyulást.

[195,196,197,198] A kombinált sérülések aránya is magas, ahol egy idıben lép fel nagy

lágyrész zúzódás, roncsolódás, és égés. Itt is nehéz elérni a konszolidálódást. (82. ábra)

Elesés Magasb.esés Kompres Hajlítás Csavarás Direkt Kombinált Egyéb A csoport: 161 18 12 20 24 27 31 19 10 B csoport: 212 24 15 25 37 34 42 27 8 C csoport: 285 25 18 32 45 38 61 42 24

82. ábra A sérülés mechanizmusa szerinti megoszlás

A törések megoszlását a Müller szerinti AO beosztás szerint végeztük el,

amelynek eredményeképpen mindhárom csoportban a B-2 (22+27+40=89), C-1

(26+32+46=104), C-3 (24+27+41=92) törés típus volt a legnagyobb számban. (83. ábra)

96

A-1 A-2 A-3 B-1 B-2 B-3 C-1 C-2 C-3

A csoport: 161 13 15 12 14 22 15 26 20 24

B csoport: 212 19 22 17 21 27 21 32 26 27

C csoport: 285 23 27 21 26 40 28 46 33 41

83. ábra Törések megoszlása AO (Müller) szerint

A nyíltsági fokozatot a Gustillo-Anderson csoportosítás szerint végeztük el,

amelynek értelmében az I-es csoport (59+72+92=223) volt a legmagasabb, amelyet a II-

es csoport (46+66+74=186) követett. A súlyosabb fokozat a III/B (19+24+41= 84) és a

III/C (8+11+20=39) ritkábban fordult elı, az abszolút számokat illetıen, de az elsı

csoporthoz képest az utolsóban megkétszerezıdött. Ez azért figyelemre méltó, mivel az

amputáció közeli sérülések helyes kezelésében van lehetıség a legjobb eredményt

elérni. Az esetszám növekedésével, több alkalommal nyílik lehetıség a protokoll

szerinti kezelés sikeres alkalmazására. (84. ábra)

97

Gustillo-Anderson A csoport n: 161 B csoport n: 212 C csoport n: 285 Grad. I. 59 72 92 Grad. II. 46 66 74 Grad. III/A 29 39 58 Grad. III/B 19 24 41 Grad. III/C 8 11 20

84. ábra A nyíltsági fokozat megoszlása Gustillo-Anderson szerint

Az elemzésben kitértünk a csontrögzítési formákra is.

Az A csoportban a vezetı ellátási forma a nyílt lemez (44) és a fixateur externe

(64) volt. A B csoportban megjelent a kombinált kezelés, ahol a fixateur+brace (37),

valamint a fixateur+velıőrszeg (44) kombináció volt a legnépszerőbb, de megjelent a

primer felfúrásos velıőrszeg (32) és az UTN (22) is. A C csoportban a kombinált

kezelések F.E.+B (43), F.E.+VSZ (40), F.E.+UTN (36) vezették a listát, de a

monoterápiák VSZ (46), UTN (40) is magas számban szerepeltek. Megjelent a

F.E.+áttolt lemezes osteosynthesis forma (22), valamint a primer áttolt lemezes ellátási

típus (20) is. (85. ábra)

98

Lemez F.E. VSZ UTN F.E.+B. F.E:+VSZ F.E.+UTN F.E.+L Egyéb

A csoport: 161 44 64 26 - 3 16 - - 8 B csoport: 212 10 26 32 22 37 44 21 8 12 C csoport: 285 20 22 46 40 43 40 36 22 16

85. ábra Csontrögzítési formák megoszlása

Lágyrész ellátásban a primer sebzárás (64+86+108=258) szerepelt nagy számban

mindhárom csoportban, míg a secunder sutura volt a második helyen (32+41+65=138).

A félvastag bır (31+42+51=124) és helyi lebeny plasztikák (14+18+20=52) mellett

megjelentek az érnyeles izom és izom-bır plasztikák is a mikrosebészet fejlıdésének

köszönhetıen. (2+4+9=15) [199,200,201,202,203,204] (86. ábra)

99

PP.Sebgy. Sec.sutura Félvas.bırpl. Helyi leb Érny.leb. Egyéb

A csoport: 161 64 32 31 14 2 18

B csoport: 212 86 41 42 18 4 21

C csoport: 285 108 65 51 20 9 32

86. ábra Lágyrész ellátási formák megoszlása

Ahhoz, hogy eldönthetı legyen a 2x5 éves (1988-92, 1993-97) prospectiv csoport

kezelési sikere, szükséges felmérni az elért és számokkal mérhetı eredményeket.

[205,206,207,208,209,210]

100

KLINIKAI EREDMÉNYEK - EREDMÉNY

Az ápolási napok száma jelentısen csökkent. A kezdı év, 1983: 37-es számához

képest a záróév 1997: 15-ös száma, több mint a felével csökkent. Az összehasonlítást

képezı A csoport (1983-87) 30,2 átlag ápolási napja a B-csoportban már (1988-92)

20,2, míg a C-csoportban (1993-97) 17,6 nap lett [211,212,213,214,215] (87. ábra)

A csoport n: 161 B csoport n: 212 C csoport n: 285 1983 37 1988 24 1993 21 1984 29 1989 21 1994 19 1985 32 1990 20 1995 17 1986 26 1991 19 1996 16 1987 27 1992 17 1997 15

87. ábra Az ápolási napok száma évenként

(Az ábrán az 1,2,..5-ös számok az 5 éves periódus éveinek számát jelenti

101

A szövıdményeket hat kategóriában vizsgáltuk. (88.ábra)

…………….. Exit Amputáció Szept.szöv. Lágy.necr. Csontgy.zav. Módsz.szöv

A csoport: 161 5,6 4,9 15,5 31,6 21,7 8 B csoport: 212 3,3 2,3 9,4 18 15 4,7 C csoport: 285 2,8 0,7 6,6 8,7 9,1 2,1

88. ábra A szövıdmények megoszlása %-ban

A halállal végzıdı esetek száma a felére csökkent: a kezdeti A-9 (5,6%)-ról, B-7

(3,3%), C-8 (2,8%)-ra. Az A és B csoportok között a különbség 2,3 %, nem szignifikáns

(p<0,2235), a B és C csoport között sem 0,5 % (p<0,4630), míg az A és C között 2,8 %

szignifikáns (p<0,0495)

Az amputációk száma a hetedére csökkent: A-8 (4,9%), B-5 (2,3%), C-2 (0,7%),

ami szignifikáns eltérést mutat. Az A és B csoport közti különbség 2,6 %, nem

szignifikáns (p<0,0934), a B és C csoport között sem 1,6 % (p<0,2195), míg az A és C

között 4,2 % szignifikáns (p<0,0037)

102

A szeptikus szövıdmények is csökkentek majdnem a harmadára: A-25 (15,5%),

B-20 (9,4%), C-19 (6,6 %). Az A és B csoport között a különbség 6,1 %, szignifikáns

(p<0,0485), a B és C csoport között nem 2,8 % (p<0,3012), míg az A és C között 8,9 %

szignifikáns (p<0,0024) (9.táblázat)

9. táblázat A szövıdmények szignifikancia szintje – csoportok összehasonlítása

LSD STATISZTIKAI TESZT I. EXIT AMPUTÁCIÓ SZEPTIKUS SZÖVİD. A csop. B csop. C csop. A csop. B csop. C csop. A csop. B csop. C csop.

A csop. 0,2235 0,0495 0,0934 0,0037 0,0485 0,0024 B csop. 0,2235 0,4630 0,0934 0,2195 0,0485 0,3012 C csop. 0,0495 0,4630 0,0037 0,2195 0,0024 0,3012

A lágyrész necrosisok aránya, az agresszív sebészi kezelésnek köszönhetıen, a

negyedére csökkent: A-51 (31,6 %), B-38 (18%), C-25 (8,7%). Az A és B csoport közti

különbség 13,6 %, szignifikans (p<0,0007), a B és C csoport között is 9,3 %

(p<0,0062), míg az A és C között 22,9 % szignifikáns (p<0,0000)

A csontgyógyulási zavar a kezdeti érték felére csökkent: A-35 (21,7%), B-32 (15%), C-

26 (9,1%). Az A és B csoport közti különbség 6,7 %, szignifikans (p<0,0482), a B és C

csoport között nem 5,9 % (p<0,0784), míg az A és C között 12,6 % szignifikáns

(p<0,0002) (10. táblázat)

10. táblázat A szövıdmények szignifikancia szintje – csoportok összehasonlítása

A módszerrel összefüggı, ún. „módszerspecifikus” szövıdmény, amely jelenti

a kezelési formákhoz kötıdı problémákat, mint fixateur nyárslazulás, reteszcsavar,

LSD STATISZTIKAI TESZT II. LÁGYRÉSZ NECROSIS CSONTGYÓGY.ZAVAR A csop. B csop. C csop. A csop. B csop. C csop.

A csop. 0,0007 0,0000 0,0482 0,0002 B csop. 0,0007 0,0062 0,0482 0,0784 C csop. 0,0000 0,0062 0,0002 0,0784

103

velıőrszeg , valamint lemez törést. Vélhetıen a kombinált kezeléseknek köszönhetıen

ezek a problémák is a negyedére csökkentek: A-13 (8 %), B-10 (4,7%), C-6 (2,1%).

Az elıre megtervezett lágyrész ellátási protokolloknak megfelelıen jelentıs

javulást értünk el.

Primer sebgyógyulás a kezdeti A-106 (66 %), helyett a B-160 (75,7%), a C-230

(80,9%) lett, tehát 14 %-kal jobb eredményt értünk el.

A primer infekció, amely a nyílt sérülés jellegébıl adódik, csökkent: A-15 (9,3

%), B-11 (5,2 %), C-9 3,1 %).

A secunder, mély infekciók aránya is mérséklıdött: A-14 (8,7 %), B-8 (3,8%),

C-11 (3, 8%).

A lebenyek necrosisa kisebb fokban csökkent: A-6 (3,6 %), B-5 (2,4%), C-6 (2,1

%).

Az egyéb lágyrész necrosisok aránya szinte változatlan maradt: A-12 (7,4%), B-

16 (7,5 %), C-18 (6,3 %). (89. ábra)

104

…………….. Gyógyulás Prim.inf Sec.inf. Leb.necr. Necrosis Egyéb

A csoport: 161 66 9,3 8,7 3,6 7,4 5 B csoport: 212 75,7 5,2 3,8 2,4 7,5 5,4 C csoport: 285 80,9 3,1 3,8 2,1 6,3 3,8

89. ábra Lágyrészgyógyulás %-ban

Vizsgáltuk a törések radiológiai konszolidációs rátáját is, amely szerint az A-

csoportban 126 (78,3%), a B-csoportban 180 (85 %), míg a C-csoportban 259 (90,9%)

volt a probléma mentes csontgyógyulás.

A szövıdményeket részletesen elemeztük.

Az abszolút számok mellett a megoszlásokat is vizsgáltuk hat csoportban. A

szövıdmények számát száznak véve százalékos megoszlásban is kifejeztük az adatokat.

A refractura aránya: A-6 (17%), B-4 (12,5%), C-5 (19%).

Elhúzódó callus képzıdés aránya: A-6 (17%), B-5 (15,5%), C-7 (27%).

Atrophiás álizület: A-8 (23 %), B-8 (25%), C-3 (11,5 %).

Hypertrophias álizület: A-3 (9%), B-2 (6,5 %), C-2 (8%).

Szeptikus álizület: A-5 (14%), B-5 (15,5 %), C-3 (11,5 %)

Osteitis aránya: A-7 (20 %), B-8 (25%), C-6 (23 %). (90. ábra)

A refractura aránya a B csoportba csökkent, de az A és a C csoport közt nem volt

változás.

105

…………….. Refractura Elhúz.callus Atr.áliz. Hyper.áliz. Szept.áliz. Osteitis

A csoport: 161 17 17 23 9 14 20 B csoport: 212 12,5 15,5 25 6,5 15,5 25 C csoport: 285 19 27 11,5 8 11,5 23

90. ábra Törésgyógyulási zavar megoszlása %-ban

106

MEGBESZÉLÉS:

Az esetek száma az évek során folyamatosan emelkedett, így a kezdı 1983-as év

27-es esetszáma az 1997-es évre megkétszerezıdött 67 eset. A csoportonkénti éves átlag

A- csoport:32,2 , B-csoport:42,2 , C-csoport:57 volt. A vizsgált periódus átlaga: 44 (43,

86) eset volt évente. A nemek közötti megoszlás: Nı:288 eset 42 %, férfi:397 eset 58 %.

Az életkor megoszlása mindhárom csoportban a munkaképes 41-50 (144 eset) és a 31-

40 (103 eset) éves korosztályban ért el csúcsokat. A két korcsoport (összesen 247 eset)

az összes eset 37,5 %-át teszi ki.

A sérülés típusai közül mindhárom csoportban a közlekedési balesetek vezetnek

A kiindulási érték 71 eset 66 %-os növekedést mutat a C-csoportban 118 eset. Az utcai,

otthoni, ipari és mezıgazdasági sérülések száma közel egy szinten mozog, és enyhe

emelkedést mutat az idı elırehaladtéval. A sportsérülések csak minimális számban

végzıdnek nyílt lábszártöréssel.

A törések megoszlását a Müller szerinti AO beosztás szerint végeztük el,

amelynek eredményeképpen mindhárom csoportban a B-2 (22+27+40=89), C-1

(26+32+46=104), C-3 (24+27+41=92) törés típus volt a legnagyobb számban

A nyíltsági fokozatot a Gustillo-Anderson csoportosítás szerint végeztük el,

amelynek értelmében az I-es csoport (59+72+92=223) volt a legmagasabb, amelyet a II-

es csoport (46+66+74=186) követett. A súlyosabb fokozat a III/B (19+24+41= 84) és a

III/C (8+11+20=39) ritkábban fordult elı, az abszolút számokat illetıen, de az elsı

csoporthoz képest az utolsóban megkétszerezıdött.

Az A csoportban a vezetı ellátási forma a nyílt lemez (44) és a fixateur externe

(64) volt. A B csoportban megjelent a kombinált kezelés, ahol a fixateur+brace (37),

valamint a fixateur+velıőrszeg (44) kombináció volt a legnépszerőbb, de megjelent a

primer felfúrásos velıőrszeg (32) és az UTN (22) is. A C csoportban a kombinált

kezelések F.E.+B (43), F.E.+VSZ (40), F.E.+UTN (36) vezették a listát, de a

monoterápiák VSZ (46), UTN (40) is magas számban szerepeltek. Megjelent a

F.E.+áttolt lemezes osteosynthesis forma (22), valamint a primer áttolt lemezes ellátási

típus (20) is

107

Lágyrész ellátásban a primer sebzárás (64+86+108=258) szerepelt nagy számban

mindhárom csoportban, míg a secunder sutura volt a második helyen (32+41+65=138).

A félvastag bır (31+42+51=124) és helyi lebeny plasztikák (14+18+20=52) mellett

megjelentek az érnyeles izom és izom-bır plasztikák is a mikrosebészet fejlıdésének

köszönhetıen. (2+4+9=15)

A kezelési taktikának köszönhetıen a lágyrészek primer konszolidációja

fokozatosan javult: A csoport 66 %, B csoport 75,7 %, C csoport 80,9 %. A septicus

szövıdmény aránya ennek megfelelıen csökkent: A: 15,5 %, B: 9,4 %, C: 6,6 %. A

modern stabilizáló eszközök hatására a csontos konszolidáció aránya növekedett az idık

folyamán. Törésgyógyulási zavar A: 31,6 %, B: 18 %, C: 8,7 % volt. Az amputációk

száma jelentısen csökkent: A: 4,9 %, B: 2,3 %, C: 0,7 %.

Ezek a kiemelt adatok mutatják, hogy a protokollok kidolgozása, bevezetése és

következetes betartása javítja a nyílt lábszár törések gyógyulási esélyeit. A 15 éves

periódusban a protokollok módosultak, megjelentek a kombinált kezelések, mellyel a

módszerek elınyeit erısítettük és a hátrányokat csökkentettük.

108

KÜLÖNLEGES ESETEK EGYEDI KEZELÉSI PROTOKOLLJAI

A lábszártörések ellátása során gyakran kerülünk olyan helyzetben, hogy az

egyszerő sémák nem alkalmazhatók. Ahhoz, hogy súlyos sérülés esetén elkerüljük az

amputációt sok-sok türelem és kitartás szükséges mind a beteg, mind az ellátó sebész

részérıl. Két eset kapcsán ismertetném, hogy milyen nehézségek merülhetnek fel az

ellátás során.

Elsı eset:

D. I. 50 éves férfi közlekedési balesetet szenvedett. Direkt erıbehatásra a bal

lábszár kompressziós sérülése jött létre, nagyfokú lágyrész roncsolódással.

A seb, utcai szeméttel, erısen szennyezett volt. A bırszélek vágott, repesztett

jellegőek voltak és erısen nekrotikusak.

A végtag keringése a súlyos sérülés ellenére megtartott volt. Tapintottuk az

arteria dorsalis pedist és a tibialis posteriort. Vénás keringészavart sem észleltünk. A

neurológia státusza is intakt volt. (91. ábra)

91. ábra A nagy lágyrész contusióval járó nyílt lábszár törés primer képe

A felvételkor elkészített röntgen a lábszár distális harmadának haránt törését

mutatta ki, valamint a láb I-es és III-IV-es sugarának többszörös nyílt ficamos törését.

A besorolás szerint közlekedési baleset, direkt erıbehatás, AO szerint A1-es törés,

Gustillo-Anderson szerint III A nyíltsági fokozatú volt a sérülés. (92. ábra)

109

92. ábra A felvételkor elkészített röntgen filmek

A beteget sürgısséggel a mőtıbe szállítottuk. A mőtétet széles spectrumú

antibiotikum profilaxisban végeztük. Vértelenséget, mint minden nyílt törés esetében,

nem alkalmazunk. Az érsérülés, vértelenítés alkalmazása esetén, könnyen elnézhetı. A

primer ellátás során a sebet alaposan feltárjuk, mechanikai és fertıtlenítı szeres tisztítást

végzünk. Alapos H2O2-os öblítést végzünk. A feltárás során a necrotikus lágyrészeket,

bırt, subcutan zsírt, maradéktalanul el kell távolítani. A nemes képletek - csontok,

izületek, inak, szalagok, izmok - necrotikus részeit is szükséges eltávolítani. A

kimetszett részeket a késıbbi idıszakban kell plasztikai megoldásokkal pótolni. A

keringésbıl kizárt elhalt szövetek potenciálisan fertızési gócként szerepelnek, mivel a

necrotikus lágyrészek és csont a humorális és celluláris védekezéstıl elzárt területek és

így a baktériumoknak ideális táptalajt jelentenek. (93. ábra)

93. ábra Az erısen szennyezett és roncsolt lágyrész köpeny képe

110

A feltáráskor látótérbe kerülnek a nemes képletek sérülései, ín, ér, izom

szakadás, roncsolódás. Érsérülés esetén a keringés helyreállítása a legfontosabb

szempont, minden esetben törekedni kell a rekonstrukcióra akár ér prothesis

beültetésével is. Az inak, izmok, szalagok helyreállítása nem a primer mőtét feladata.

Betegünknél nem észleltünk ér és idegsérülést. (94. ábra)

94. ábra A mechanikai és fertıtlenítıszeres tisztítás utáni kép

A primer debridement során maradéktalanul el kell távolítani a necrotikusnak

ítélt roncsolt szöveteket. Gyakran ijesztınek tőnik a kép, de nem szabad, hogy

kétségünk legyen a kimetszés nagyságáról, mivel sokkal súlyosabb szövıdményt

(fertızés) hárítunk el ezzel a tevékenységgel. Esetünkben is ijesztınek tőnt a lágyrész

defektus. A csonttörés rögzítésére egy distális trianguláris fixateur montage-t helyeztünk

fel. A proximális és a distális segmentumba is 2-2 db Schanz csavart fúrtunk be. A lábat

az I-es és V-ös metatarsusokba fúrt 3 mm-es Schanz csavarral és MC midi satukkal-

rudakkal rögzítettük. (95. ábra)

95. ábra Alapos debridement és a törés áthidalása MC maxi és midi fixateur-rel

111

A csontos váz pontos helyreállítása a lágyrészek nyugalomba helyezésének

záloga. A lágyrész köpeny súlyos sérülése kizárja, hogy primeren pontos, stabil

osteosynthesist végezzünk. A nagy erıkarok közvetítésével ható fixateur montage

extrafokálisan rögzít, vagyis a nyílt törés biológiailag „instabil” lágyrész-csont egységét

elkerülve fejt ki stabilizáló hatást. (96. ábra)

96. ábra A lábszártörés fixater-ös, és a sérült ujjsugarak Kirshner drótos fixálása

A 24-48 óra között végzett „second look” mőtét során észleltük a további

bırelhalásokat. Ismételt necrectomiát követıen a lágyrész hiány egyre jelentısebbé vált.

Az „agresszív sebészi kezelés” szabályainak megfelelıen gyors döntést kellett hozni. A

lábszár distális harmadában mindkét oldalon egy-egy férfitenyérnyi területen hiányzott

a bır. A sebalapot inak, csont és szalagok képezték, amely elemekre nem lehet félvastag

bırt helyezni. (97. ábra)

97. ábra „Second look” mőtét – további bırelhalás –ismételt debridement

112

Az amputációt elkerülendı, érnyeles izomlebeny átültetésérıl döntöttünk.

Tekintettel a mindkét oldali nagymértékő lágyrész defectusra, dupla érnyeles

izomlebenyt választottunk. A m. serratus anterior és a közös érnyéllel rendelkezı m.

latissimus dorsi lett a kiválasztott lebeny. Angiográfiát készítettünk mind a donor, mind

a recipiens területén. Az ér státusz a transplantációra alkalmasnak találta a régiókat.

(98. ábra)

98. ábra Angiographia a donor és a recipiens területen – kedvezı ér státusz

A tervezés után két teammel elkezdtük a mőtétet. A mikrosebész csoport a

donor területrıl preparálta ki a dupla érnyeles izomlebenyt. A mellkas területérıl csupán

az izomlebenyeket távolítottuk el épen hagyva a subcutist és a bırt. A lebenyek ér

összeköttetését az áthelyezés pillanatáig megıriztük elkerülve a lebenyek elhalását. (99.

ábra)

99. ábra A donor terület – a dupla érnyeles izomlebeny

113

Ezzel egy idıben a traumatológus csoport a fogadó területet készítette elı.

Ismételt debridement után felkerestük a csatlakozási pontként szereplı tibialis anterior

artériát. Ekkor észleltük, hogy a fixateur nyársai akadályozzák az érnyél megfelelı

csatlakoztatását. Módszerváltás mellett döntöttünk, eltávolítottuk a fixateur törés közeli

nyársait és keskeny DC lemezes osteosynthesist végeztünk. (100. ábra)

100. ábra A recipiens terület érnyele – a lemezes osteosynthesis

Az anastomosis védelmében szükség volt a törött csontvégek biztonságos

stabilizálására. A tibia rigid lemezes rögzítése szükségessé tette, hogy a külboka törést

is lemezzel rögzítsük. A keret formájú tibia és fibula rögzítésének alapszabálya, hogy

mindkét csonton azonos rögzítési formát kell alkalmazni, megelızendı a lábszár

tengelyeltérését. Ennek megfelelıen mindkét csontra lemez került. Ezt követıen

egyesült a két team és végrehajtotta az érnyelek csatlakoztatását, valamint az

izomlebenyek adaptálását és rögzítését. (101.ábra)

101. ábra Az elkészült ér anastomosis és az izomlebeny fixálása – a defektus fedése

114

Az izomlebenyeket primeren félvastag bırrel fedtük. A kezelés ekkor vált

érdekessé. Lebeny elhalás esetén teljes kudarc és végül amputáció lehetett a

végeredmény. Az akut szak letelte után a lebenyek életképesek maradtak és a félvastag

bır plasztika jelentıs része is megtapadt. (102. ábra)

102. ábra Az életképes érnyeles dupla lebeny és a megtapadt félvastag bır plasztika

A szabadon maradt terület ismételt félvastag bırplasztikája után a teljes terület

fedése megtörtént. Az „agresszív sebészi kezelés” taktikájának köszönhetıen

(többszörös, rövid idıközönkénti mőtétek) elkerültük a szeptikus szövıdményt. A

lágyrész köpeny teljes rehabilitációját, a sérülést követı 3 héten belül végeztük el. (103.

ábra)

103. ábra A lágyrész köpeny teljes biológiai értékő rehabilitációja

A lágyrész köpeny rendezés idıszaka alatt fontosnak tartottuk a csontos váz

helyreállítását és stabilitásának megtartását. A lemezes osteosynthesis mellett, amely a

lábszártörés rögzítését biztosította, a boka és a láb izületi mozgásainak kikapcsolását is

115

fontosnak tartottuk, ezért a fixateur montage-t a kezelés ideje alatt fenntartottuk. A

lágyrész konszolidációja után a fixateur-t eltávolítottuk. (104. ábra)

104. ábra Az osteosynthesis+fixateur lágyrész védelem–majd a fixateur eltávolítása

A teljes terhelés során a sérülést követı 21-ik héten egy ismételt sérülést (elesés)

követıen a beteg a lábszár distális harmadában roppanást érzett és ezzel egy idıben

heves fájdalom lépett fel. A röntgenfelvételen a tibiát rögzítı DC lemez törését

észleltük. A plasztikai beavatkozást végzı team a lemez eltávolításától óvott, miszerint

a lebenyek érnyele a heges szövetek között könnyen megsérülhet, mivel az

anastomosisok a lemez magasságában helyezkednek el. Kompromisszumos

megoldásként csak a csavarok eltávolítása történt meg incíziós nyílásokból, majd

felfúrásos velıőr szegezést végeztünk el. A csontos konszolidáció ezt követıen létrejött.

A gyógyulást követıen a beteg teljes terheléssel, stabil lágyrész takaróval jár. (105.

ábra)

116

105. ábra A lemeztörés utáni velıőrszegezés és a lágyrész köpeny gyógyult képe

Összefoglaló értékelés:

Az eset részletes elemzése során megfigyelhetı, hogy a traumatológiai és

mikrosebészeti team szoros együttmőködésének köszönhetıen sikerült elhárítani a

fellépı komplikációkat és szövıdményeket. A nagymérető lágyrész hiányt sikerült

érnyeles dupla izomlebennyel fedni, majd a lebenyeket félvastag bırrel zárni. Az

ismételt trauma után fellépı lemeztöréssel járó refracturát is sikerült elhárítani velıőr

szegezéssel, oly módon, hogy a lebenyek vérellátása nem károsodott. A betegnél, az

amputáció helyett, teljesen terhelhetı, mérsékelt kozmetikai eredménnyel járó gyógyult

alsó végtagot értünk el. A gyakori és jól ütemezett sebészeti beavatkozásnak

köszönhetıen nem lépett fel szeptikus szövıdmény, hanem teljes csontos konszolidációt

értünk el. A tartós transarticularis fixateur-ös kezelés ellenére a boka izület mozgásai

nem károsodtak jelentısen. A lágyrész köpeny állapota 1 évvel a sérülés után is

megnyugtató volt. Bırhiány, lágyrész fekély késıbb sem lépett fel. Elmondhatjuk, hogy

a sérült alsó végtagot alakilag és funkcionálisan elfogadható szinten rehabilitáltuk.

117

Második eset:

K. R. 23 éves férfi közlekedési balesetet szenvedett. Direkt erıbehatásra a bal

lábszár kompressziós sérülése jött létre, nagyfokú lágyrész roncsolódással.

Primeren más kórházban látták el, ahol megállapították a pontos diagnózist.

Ennek értelmében egy nagy dislocatioval és ékkitöréssel járó AO C 2-es törést észleltek.

(106.ábra)

106. ábra A primer röntgen képek – AO C-II-es törés

A nyíltsági fokozat a Gustillo-Anderson beosztás szerint III. B. típusú volt. A

végtag keringése a súlyos sérülés ellenére megtartott maradt. Tapintották az alsó

végtagon az arteria dorsalis pedis és az arteria tibialis posterior lüktetését. Vénás

keringészavart nem észleltek. A neurológia státusza is intakt volt. Alapos debridement-

et végeztek, majd 4 db drót cerclage-al adaptációs osteosynthesist alkalmaztak, majd

egy keret fixateur montage -t helyeztek fel. A 2 férfitenyérnyi bırdefektust ideiglenesen

fedték. Tekintettel a súlyos sérülésre az amputáció jött szóba. Utolsó lehetıségként

felvették a kapcsolatot intézetünkkel és egyeztetés után további kezelés céljából az

átvétel mellett döntöttünk. Az átvételkor, mőtıi körülmények között, felmértük a

státuszt, majd észleltük, hogy a törés magasságában a lágyrész köpeny nagyfokban

roncsolt. További necrectomiát végeztünk, maradéktalanul eltávolítottuk a keringésbıl

kizárt rossz életképességő lágyrészeket. A mőtét során látótérbe került a tibia, ahol

118

megállapítottuk, hogy a nagy kitört ék teljesen elvesztette lágyrész borítását, tehát

életképessége erısen kétségessé vált. (107. ábra)

107. ábra Az átvételt követı felvételi státusz

Értékeltük a röntgenfelvételeket is. A képeken a tibia anatómiai repositióját

láttuk. 4 cerclage rögzítette a kitört éket. A hossz helyreállt, a tengelyállás megfelelı,

rotációs hiba sem volt észlelhetı. A pontos repositiónak és a 4 cerclage felhelyezésének

súlyos ára volt, a kitört éket teljesen megfosztották a lágyrész köpenytıl, vagyis a

vérellátástól. A lábszárat egy frontális síkú keret és egy sagittális síkú V-forma

kiegészítés rögzítette. Keresztrúd kötötte össze a két rendszert. A nyársak helyzete is

megfelelı volt. (108.ábra)

108. ábra A kitört éket 4 cerclage rögzíti, a lábszárat egy keret FE és egy V-forma

119

A montage -t megfelelınek ítéltük meg, a nyársak lazulására utaló jel nem volt.

A végtag keringése a rendkívül nagy sérülés ellenére ép maradt. A sebeket ideiglenesen

fedtük és elkezdtük a további ellátás tervezését. (109. ábra)

109. ábra A lágyrész defectus ideiglenes fedése

Angiographiát végeztünk, felmértük az ér státuszt. A törés magasságában nem

találtunk olyan ereket, melyhez biztonsággal csatlakoztatható érnyeles lebeny. Fontos

szempont volt, hogy a mőtéttel ne veszélyeztessük a distális kiáramlási területet. Gondot

okozott a kitört csonték túlélésének az esélye. Amennyiben necrosis lép fel a defectus

pótlása nagy feladatot adott volna. Spongiosa plasztika nem elegendı, érnyeles

csontpótlás az ér státusz miatt nem jött szóba. (110. ábra)

110. ábra Angiographiás kép - az ér státusz az érnyeles mőtéthez nem megfelelı

120

Mindezeket értékelve felállítottuk a kezelési tervet. Ennek értelmében

elhatároztuk, hogy az elhalt csontéket eltávolítjuk, a csontos vázat rövidítjük. Ezzel az

épen maradt izomborítás is kedvezıbb helyzetbe kerül, mellyel biztonságosan lehet

fedni a rövidebb csontos vázat. (111. ábra)

111. ábra A kitört csonték eltávolítása, a csont rövidítése

A kontroll röntgen felvételeken jól illeszkedı rezekciós felszíneket, jó

tengelyállást észleltünk. A rövidítés mértéke 4 cm volt. A fibula törését is felfrissítettük,

nehogy az idı elıtti konszolidáció tengely eltérést okozzon. (112. ábra)

112. ábra Az ékeltávolítás és a csont resectio röntgen képe

121

A helyi izom lebenyekkel könnyen tudtuk fedni a szabadon lévı

csontfelszíneket. A fixateur montage-t nem változtattuk meg, a satukat a rövidítés után

ismételten meghúztuk. (113. ábra)

113. ábra Rövidítés után az izomköpeny helyreállítása, a fixateur satuk meghúzása

A teljes értékő izomköpenyre félvastag bırt helyeztünk, mellyel megoldódott a

lágyrész köpeny helyreállítása. A postoperatív szakban nem észleltünk lebenyelhalást,

illetve bır necrosist. Szeptikus szövıdmény sem lépett fel, a végtag keringése továbbra

is megfelelı volt. (114. ábra)

114. ábra Az izomlebenyek fedése félvastag bırrel

A félvastag bır plasztika nagy százalékban sikeres volt. A fedetlenül maradt

területeket hámosító kezeléssel, már ismételt mőtét nélkül sikerült fedni. Szeptikus

122

szövıdmény most sem lépett fel. Ekkor vállaltuk a módszerváltás kockázatát, hogy egy

ülésben végezzük el a fixateur eltávolítását és a felfúrásos velıőrszegezést. (115. ábra)

115. ábra A helyreállított lágyrész köpeny védelmében végzett velıőr szegezés

A velıőrszeg bevezetése és reteszcsavarjainak helye elkerülte a plasztikázott

területet. A felfúrás során a törési résbe csontelemek kerültek (belsı spongiosa

plasztika) ezzel segítettük a csontgyógyulást. A megrövidített tibiát a velıőrszeggel

stabilan rögzítettük. A rövidülés mértéke 4 cm volt. (116.ábra)

116. ábra Fedett felfúrásos velıőrszegezés belsı spongiosa plasztika

A következı feladat a bentlévı velıőrszeg melletti végtaghosszabbítás volt.

Felállítottuk a mőtéti tervet. Elképzelésünk szerint a proximális harmadban végezzük el

123

a corticotomiát, majd a proximális és a distális szegmentumba 2-2 Schanz csavart

fúrunk be elkerülve a velıőrszeget A középsı szegmentumba 1 db Schanz csavar kerül.

Ahhoz, hogy a nyújtás végbemenjen, el kellett távolítani a distális retesz csavarokat. A

disztrakcióhoz, melyet az ép területen végeztünk el, az MC fixateur speciális

nyújtószerkezetét használtuk. (117.ábra)

117. ábra A velıőrszeg melletti végtag hosszabbítás elmélete

A mőtét során elsı lépésként a proximális szegmentumban, Gigli főrésszel

elvégeztük a corticotomiát. A periosteumot hosszába behasítottuk, majd az épségét

megtartva tompán, körkörösen leválasztottuk a tibiáról, majd azt haránt irányban

elfőrészeltük. (118.ábra)

118. ábra A periosteumot eltartva haránt irányú osteotomiát készítünk Gigli főrésszel

Befúrtuk a 2-2 db Schanz csavart a proximális és a distális szegmentekbe, míg a

középsıbe 1 db-t. Felszereltük az MC fixateur család végtagnyújtó apparátusát. A

124

szerkezet távolítja a proximális szegmentumot a distálistól, míg a középsı a distálissal

együtt stabilan rögzül. (119.ábra)

119. ábra A végtagnyújtó MC apparatus felszerelése és a periosteum seb zárása

A mőtétet követıen naponta 1 mm-t haladva végeztük el a nyújtást, a terv a 4

cm-es rövidülés megszüntetése, vagy csökkentése. 35 nap alatt 3,5 cm-es hosszabbítást

értünk el. (120. ábra)

120. ábra A tibia proximálisan vég távolítása a középsı és a distális szegmentıl

Ekkor újabb probléma lépett fel. A nyújtó rendszer rugalmasságából adódóan a

középsı szegmentum is távolodott a distális szegmentumtól. (121.ábra)

125

121. ábra A tibia nyújtása proximálisan, a középsı szegment nem kívánt távolodása

3,5 cm-es nyújtást követıen eltávolítottuk a fixateurt, distálisan reteszeltük a

velıőrszeget, majd egy ülésben, a korábbi törésnél spongiosa plasztikát végeztünk..

(122.ábra)

122. ábra A velıőrszeg distális reteszelése és a törés spongiosa plasztikája

126

A végtagnyújtás, a szövıdmény ellenére sikeres volt. A megfelelı hossz elérése

után tengelyeltérést nem észleltünk, szeptikus szövıdmény, lágyrész elhalás nem lépett

fel. (123.ábra)

123. ábra A velıőrszeg distális reteszelése a hosszabbítás utáni helyzet öv.a kiindulással

A proximális osteotomia a nyújtást követıen csonttal telıdött fel, a distálisan

végzett spongiosa plasztika is sikeres volt, a beépülés jelei láthatók. (124.ábra)

127

124. ábra Az osteotomia csontosodása, a spongiosa beépülése

További szövıdmény nem lépett fel, a beteg teljes terheléssel járt. A lágyrész

köpenyben necrosis, fekély, bırhiány nem alakult ki. (125. ábra)

125. ábra A végeredmény – a beteg terhelve jár

128

A funkcionális végeredmény: (126.ábra)

126. ábra A funkcionális végeredmény, kiváló térd és boka funkció

Összefoglalás:

Esetünk igazolta, hogy a nyílt lábszártörés ellátásakor komoly nehézségek

léphetnek fel, melyek ellátása nagy kihívást és felkészültséget igényel. A végeredmény

egy amputációra szánt végtag csaknem teljes rehabilitációja. Csontos konszolidáció,

biológiailag megfelelı lágyrész köpeny és csaknem teljes térd és boka funkció.

129

KÖVETKEZTETÉSEK

1. A nyílt lábszártörések ellátásának sikere alapvetıen a helyes diagnózis felállításán

alapszik. Ezt a tételt az Országos Traumatológiai Intézet 5 éves retrospektív és 2x5 éves

prospektív módszerrel feldolgozott beteganyagának feldolgozásával bizonyítottam. A

658 beteg töréseit az AO (Müller) szerinti, míg a lágyrész sérüléseket a Gustillo-

Anderson ajánlás szerint kategorizáltam.

2. A nyílt törések ellátásában a legfontosabb szerepet játszó fixateur externe

biomechanikai jellemzıit részletesen elemeztem és meghatároztam a montage-val

kapcsolatos kritériumokat.

3. Megterveztem, egy magyar céggel legyártattam és a gyakorlatban alkalmaztam egy

modern fixateur rendszer (MC) családot, mely nélkülözte a korábbi rendszerek

hiányosságait. Kagylószerően záródó, univerzális pofákkal rendelkezı, számos

kapcsolatot létrehozó satut konstruáltam és használtam.

4. Kidolgoztam a lábszár különbözı régióira (diaphysis, proximalis és distalis

metaphysis), valamint töréstípusaira (unilateralis, V-forma, triangularis) alkalmazható

montage variációkat, elfogadtattam az intézetben és bevezettem a klinikai gyakorlatban.

5. Kidolgoztam a törés kezelés során alkalmazandó dinamizálás sajátos formáját,

megterveztem és legyártattam, ugyanazzal a céggel, a dinamizáló MC fixateur satut,

majd bevezettem a klinikai gyakorlatban.

6. A klinikai gyakorlatban alkalmazott fixateur montage variációk stabilitási vizsgálatát

határoztam el, majd kidolgoztam a vizsgálat menetét és elıkészítettem a cadaver

csontpreparátumokat. Kiválasztottam a mérési módszert és megszerveztem a

biomechanikai vizsgálatot.

130

7. A Budapesti Mőszaki és Anyagtudományi Egyetem Anyagtechnológiai Tanszékének

Biomechanikai Laborjában mérnöki közremőködéssel elvégeztem a méréssorozatot (5

sorozat sorozatonként 60 mérés), majd szintén mérnöki segítséggel kiértékeltem az

eredményeket. A legstabilabb montage a segmentumon belül távoli nyárs behelyezés, az

egymástól távol és ellenoldalon szerelt rúd

8. A biomechanikai mérést követıen számítógépes programmal modelleztem a montage

variációk biomechanikai tulajdonságait véges elemes analízissel. A csontmodellt felület

és sík szkenneléssel, valamint 3D CT-vel digitalizáltuk. A számítógépes modell

korrelált a biomechanikai vizsgálat eredményeivel.

9. Összegyőjtöttem és elemeztem a lágyrész rekonstrukció lehetıségeit, ajánlásokat

tettem a lokalizáció szerinti pótlás formáira és microsebész, plasztikai sebész kollégák

bevonásával alkalmaztam a lágyrész pótlás különbözı formáit eseteinkben.

10. Megterveztem a klinikai felmérés adatlapjait, megfogalmaztam a közel 70 kérdést,

melyre 5-10 válasz volt adható, majd engedélyt kértem a vizsgálat elkezdéséhez.

Elıkészítettem a számítógépes adatfeldolgozás programját, majd próbateszteléseket

végeztem.

11. Feldolgoztam az Országos Traumatológiai Intézet nyílt lábszár törött betegeinek

adatait - 1983-1997 között 15 év 658 nyílt lábszár törött páciens. Az elsı 5 év

retrospektív adatait összehasonlítva a második és harmadik 5 év prospektív adataival

pozitív irányú szignifikáns különbséget észleltem. Statisztikai elemzéssel bizonyítottam

a különbséget.

12. Az eredmények ismeretében ajánlásokat tettem, a nyílt lábszártörések helyes

ellátásához, számtalan magyar és idegen nyelvő elıadásban, magyar és külföldi

szaklapban valamint könyvsorozatban és tankönyvben.

131

GYAKORLATI KÖVETKEZTETÉSEK, AJÁNLÁSOK

1. Létrehoztam Magyarországon egy modern, új fixateur rendszert, az MC fixateur

családot és bevezettem szerte az országban. 15 évvel ezelıtt szabadalmi oltalmat kapott

és azóta is megújult formában részese a magyar betegek modern ellátásában.

2. Kidolgoztam a korszerő montage formákat a test minden régiójára. Számításokkal,

valamint biomechanikai vizsgálatokkal bizonyítottam a koncepció helyességét.

3. Videó filmet készítettem, ahol a mőtét lépéseit részletesen bemutattam. A film

útmutatásai alapján a mőtét biztonsággal elvégezhetı. A filmet széles körben

terjesztettem a kollégák között.

4. A terápiás protokoll helyességét bizonyítandó nagyszámú beteganyagot vizsgáltam

meg. Az eredmények igazolták a teóriát. Jelentısen csökkent a szövıdmények száma.

Számtalan elıadásban és cikkben számoltam be az eredményekrıl.

5. Az elmúlt 15 év során széles körben propagáltam a fixateur kezelés formáit.

Megszületett a Traumatológiai Témakörök „Fixateur externe” címő könyve,

Symposiumot rendeztem kollégáimmal együtt, valamint a Renner: Traumatológia

tankönyvben 2 fejezetet írtam e témában.

6. A magyar gyártmányú MC fixateur externe – nek köszönhetıen számtalan beteg

gyógyult meg és tért vissza eredeti munkájához. Ezáltal lényegesen csökkentek a beteg

ellátásával kapcsolatos költségek, mely összességében jelentıs megtakarítást

eredményeztek.

132

ÖSSZEFOGLALÁS

Bevezetés: A nyílt lábszártörések ellátása nehéz feladat. Csonttörésekben az ember belsı

statikai váza sérül. Ha a lágyrész sérülés miatt nem kívánatos a belsı osteosynthesis, egy

külsı statikai vázat helyezünk fel, a fixateur externe-t. A töréssel egyidejőleg, nyílt

lábszártörésnél, fennáll egy súlyos lágyrész köpenysérülés is, aminek elhárítása egyedi

protokollt igényel. Nem lehet csak egy utat választani, mivel fertızött környezetben nem

lehet stabil belsı osteosynthesist végezni, az instabilitás viszont fokozza a szeptikus

szövıdmény arányát. Kialakul egy öngerjesztı ördögi kör. Megoldást kerestünk.

Beteganyag és módszer: A monoterápiák (fixateur, lemez, VSZ) alkalmazása során magas

volt a szövıdmény ráta. A kombinált kezelések kedvezıen befolyásolták a végeredményt. A

módszerek elınyeinek synergismusa meghozta a várt sikert, melyet következetesen

alkalmaztunk. Az OBSI-ban 15 év alatt 658 beteget kezeltünk nyílt lábszártörés miatt. A

kezdeti szakaszban (A-csoport) lemezzel, majd fixateur-el, illetve VSZ-el, monoterápiaként,

láttuk el a sérülteket. Az utolsó 10 évben (B-C csoport) megjelent a kombinált kezelés

lehetısége, vagyis a módszerváltás. A vizsgált idıszakban (15 év) 352 monotherápia történt:

L: 74 , F:E:112, VSZ:104, UTN:62. Kombinált kezelésként 270 esetet láttunk el: F.E.+VSZ:

100, F.E.+UTN: 57, F.E.+Lemez: 30, míg F.E.+Brace: 83 Egyéb ellátásban 36 sérült

részesült.

Eredmények: A kezelési taktikának köszönhetıen a lágyrészek primer konszolidációja

fokozatosan javult: A csop.:66 %, B csop.:75,7 %, C csop.:80,9 %. A szeptikus szövıdmény

aránya ennek megfelelıen csökkent: A: 15,5 %, B: 9,4 %, C: 6,6 %. A modern stabilizáló

eszközök hatására a csontos konszolidáció aránya növekedett. A törésgyógyulási zavar

csökkent: A: 31,6 %, B: 18 %, C: 8,7 %. Az amputációk száma jelentısen csökkent: A: 4,9

%, B: 2,3 %, C: 0,7 %. Ezek a kiemelt adatok mutatják, hogy a protokollok kidolgozása,

bevezetése és következetes betartása javítja a nyílt lábszár törések gyógyulási esélyeit.

Következtetések: A módszerek elınyeinek hangsúlyozása, a hátrányok ésszerő

kiküszöbölése kedvezı hatású. A fixateur korai kedvezı hatása (extrafokális rögzítés) után a

szövıdmények megjelenése elıtti módszerváltással a nyílt lábszártörések, az után vizsgálati

adatok alapján, jó eredménnyel kezelhetık.

133

SUMMARY

Introduction: Treatment of tibial fractures always requires a great effort. In case of bone

fractures, the internal static support of the human body gets injured. If an internal fixation

would result in adverse effects, the external fixator is applied as an external static frame. In

terms of static considerations, this external frame is different from the internal one: it

provides less stability but its impact on the fracture is variable both in space and time. In

case of open tibial fractures also severe soft tissue damage coexists. Its treatment requires

application of individual protocols. There is no unique way of treatment, since no stable

internal fixation can be performed in the infected environment, and, in turn, instability

increases the risk of septic complications. A self-generating vicious circle develops. We tried

to find a solution for this problem.

Material and methods: We experienced high ratio of septic complications after

monotherapies (external fixator, plate, intramedullary nail). Combined therapies had

favorable influence on the final outcome. Synergy of advantages of the applied methods was

successful, thus we used these ways of treatment consistently. 658 patients were treated for

open tibial fractures at the National Institute of Traumatology and Emergency Medicine

during the course of 15 years. In the initial phase (Group A) we applied monotherapies, such

as plating and later an external fixator and intramedullary nailing. The option of combined

treatment, i.e. changing the treatment method was introduced in the last 10 years (Groups B

and C). We performed 352 monotherapies during the course of the investigated period of

time (15 years): Plate: 74, E. F.: 112, reamed IM nail: 104, UTN: 62 cases. 270 cases were

treated in a combined therapy manner. E. F. + reamed IM nail: 100, E.F + UTN: 57, E.F +

plate: 30, whilst E.F + brace: 83. Other ways of treatment were applied in case of 36

patients.

Results: As a favorable result of management technique, the rate of primary soft tissue

consolidation has gradually increased. Group A: 66 %, Group B: 75.7 % and Group C: 80.9

%. Also the ratio of septic complications has decreased accordingly. A: 15.5 %, B: 9.4 %, C:

6.6 %. Application of recently developed stabilizing devices resulted in increasing ratio of

bony consolidation. The ratio of bone healing disturbances has decreased: A: 31.6 %, B: 18.0

%, C: 8.7 %. The rate of amputations has considerably decreased: A: 4.9 %, B: 2.3 %, C: 0.7

%. These highlighted data indicate that healing expectancies of open tibial fractures are

directly improved by elaboration, introduction and consistent application of treatment

protocols.

Conclusions: Favorable effect can be achieved via combination of advantages and

reasonable elimination of disadvantages of the different methods. On the basis of the follow-

up data, after primary advantageous extra-focal application of an external fixator, open tibial

fractures can be optimally treated via the change of treatment prior to onset of septic

complications.

134

IRODALOM:

1. Brumback, R. Open tibial fractures: Current orthopaedic management. Instr

Course Lect 41:101-107, 1992.

2. Brumback, R.; Jones, A. Interobserver agreement in the classification of open

fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Am 76:1162-69, 1994.

3. Byrd, H.; Spicer, T.; Cierney, G. Management of open tibial fractures. Plast

Reconstr Surg 76:719-725, 1985.

4. Chapman, M. Open fractures. In: Chapman, M., ed. Operative Orthopaedics.

Philadelphia, J.B. Lippincott, 1988, p. 173.

5. Clancey, C.; Hansen, S. Open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Am 69:118-

128, 1978.

6. Tscherne, H.; Gotzen, L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin, Springer-

Verlag, 1984.

7. Tscherne, H.; Oestern, H. Die klassifizierung des weichteilschadens bei offenen

und geschlossenen frakturen. Unfallheilkunde 83:111-117, 1982.

8. Gustillo, R.; Anderson, J. Prevention of infection in the treatment of one thousand

and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am 58:453-

460, 1976.

9. Gustillo, R. Management of open fractures and complications. Instr Course Lect

31:64-71, 1982.

10. Gustillo, R.; Mendoza, R.;Williams, D. Problems in the management of type III

(severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J Trauma

24:742-750, 1984.

11. Gustillo, R. Current concepts in the management of open fractures. Instr Course

Lect 36:359-366, 1987.

12. Bhandari M, G. H. Guyatt, M.F. Swiontkowski: Treatment of open fractures of the

shaft of tibia The Journal of Bone and Joint Surgery (2001) 62-68

13. Shtarker, H.; David, R.; Stolero, J.; et al. Treatment of open tibial fractures with

primary suture and Ilizarov fixation. Clin Orthop 335:268-280, 1997.

135

14. Velazco, A.; Flemin, L. Open fractures of the tibia treated by the Hoffmann

external fixator. Clin Orthop 180:125-131, 1983.

15. Williams, M. Long-term cost comparison of major limb salvage using Ilizarov

method versus amputation. Clin Orthop 335:268-279, 1994.

16. Mandel, M.A. The management of lower extremity degloving injuries. Ann Plast

Surg 6:1-9, 1981.

17. Schneider, R. 25 Jahre AO Schweiz: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

1958–1983. Biel, Gassmann AG, 1983.

18. Burgess, A.R.; Poka, A.; Brumback, R.J.; et al. Management of open grade III

tibial fractures. Orthop Clin North Am 18:85-93 1987.

19. Byrd, H.S.; Cierny, G., III; Tebbetts, J.B. The management of open tibial fractures

with associated soft tissue loss: External pin fixation with early flap coverage.

Plast Reconstr Surg 68:73-80, 1981.

20. Egan, J.M.; Shearer, J.R. Behavior of an external fixation frame incorporating an

angular separation of the fixator pins. A finite element approach. Clin Orthop

223:265-274, 1987.

21. Müller, M.E.; Allgöwer, M.; Schneider, R.; et al. Manual of Internal Fixation, 3rd

ed. New York, Springer-Verlag, 1991, p. 388.

22. Byrd, H.S.; Spicer, R.E.; Cierny, G., III. The management of open tibial fractures.


23. May, J.W., Jr.; Lukash, F.N.; Gallico, G.G., III. Latissimus dorsi free muscle flap

in lower extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg 68:603-610, 1981.

24. McCraw, J.B. Selection of alternative local flaps in the leg and foot. Clin Plast

Surg 6:227-234, 1979.

25. Behrens, F. External fixation. In: Chapman, M., ed. Operative Orthopaedics,

Philadelphia, J.B. Lippincott, 1988, pp. 161–172.

26. Behrens, F. General theory and principles of external fixation. Clin Orthop 241:15-

21, 1989.

27. Sarmiento, A. A functional below the knee cast for tibial fractures. J Bone Joint

Surg Am 49:855-866, 1967.

28. Bach, A.; Hansen, S. Plates versus external fixation in severe open tibial shaft

fractures: A randomized trial. Clin Orthop 241:89-98, 1989.

136

29. Blachut, P.; Meek, R.; O’Brien, P. External fixation and delayed intramedullary

nailing of open fractures of the tibial shaft: A sequential protocol. J Bone Joint

Surg Am 72:729-738, 1990.

30. DeBastiani G,Aldegheri R,Brivio RL The treatment of fractures with dynamic

axial fixator. J.Bone Jt.Surgery 1984. 66-B:538-548

31. Claes L, Burri C, Heckmann G, Rütter A (1979) Biomechanische Untersuchungen

zur Stabilität von Tibiaosteosynthesen mit dem fixateur externe und einer

Minimalosteosynthese. Akt. traumatol. 9:185-189

32. Hayes WC (1980) Basic biomechanics of compression plate fixation. In: Uhthoff

HK, Stahl E (eds) Current concepts of internal fixation of fractures. Springer,

Berlin Heidelberg New York, pp 49-62

33. Hierholzer G, Kleining R, Hoerster G, Zemenides P (1978) External fixation.

Classifikation and indications. Arch.Orthop.Trauma Surg. 92:175-182

34. Hierholzer G, Ruedi T, Allgöver M, Schatzker J.(1985) Manual on the AO/ASIF

tubular external fixator. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

35. Hoffmann R (1954) Osteotaxis, osteosynthese externe par fiches et rotules. Act.

Chir. Scand 107:72-81

36. Ilizarov GA. (1971) Die Basisprinzipien zur transossealen Kompression und

Distraktion der Osteosynthese. Orth.Traumatol.(Moskau) 11:7-15

37. Ilizarov GA,Kaplunov AG,Degtarev VE, Ledaiev VI (1972) Treatment of

pseudoarthroses and ununited fractures, complicated by purulent infection, by

the method of compression-distraction osteosynthesis. Orop.Traumat.Protez

33:10-14

38. Kleining R, Hielholzer G (1976) Biomechanische Untersuchungen zur

Osteosynthese mit dem Fixateur externe. Akt. Traumat. 6:71-76

39. Krettek C, Haas N, Tscherne H (1990) Stabilisierung der offenen

Unterschenkelschaftfraktur mit dem Fixateur externe. Chirurg, Springer-Verlag

61:820-823

40. Lambotte A (1907) Le Traitement des fractures. Masson Paris

41. Malgaigne JF,Connaissance J (1853/54) Med Pratique 16:9

137

42. Mayer G. (1980) Tierexperimentelle Untersuchungen über das Verhalten des

interfragmentären Druckes bei Osteosynthesen mit äußerer Knochenfixation und

Kompresssion Z.Orthop. 118:311-319

43. Müller ME, Allggöver M, Willenegger H (1963) Technik der operativen

Frakturenbehandlung. Springer,Berlin

44. Müller ME, Allgöver M, Willenegger H, Schneider R (1979) Manual of internal

fixation, 2nd edn, Springer, Berlin Heidelberg New York

45. Müller KH (1984) Der instrumentierte Fixateur externe als Meßinstrument der

externen Frakturbehandlung. Chirurgie 109:929-937

46. Perren SM, Hayes WC, Liason E (1974) Biomechanik der Plattenosteosynthese.

Med. Orthop. Tech. 94:56-61

47. Salacz T, Ferencz J, Balázsi S (1981) A súlyos csonttörés szövıdményeinek

kezelése külsı rögzítıvel Magy.Traumat. Orthop. 24:81-95

48. Vidal J. (1983) External Fixation, Yesterday, Today and Tomorrow, Clin.Orth.

and Rel.Research 180:7-14

49. Wagner H (1972) Technik und Indikation der operativen Verkürzung und

Verlängerung von Ober- und Unterschenkel. Orthopädie 1:59-74

50. Behrens, F.; Johnson, W. Unilateral external fixation: Methods to increase and

reduce frame stiffness. Clin Orthop 241:48-55, 1989.

51. Behrens, F.; Searls, K. External fixation of the tibia. J Bone Joint Surg Br 68:246-

255, 1986.

52. DeBastiani, G.; Aldegheri, L.; Brivio, L. The treatment of fractures with a

dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg Br 66:538-547, 1984.

53. Marsh, J.; Nepola, J.; Wuest, T.; et al. Unilateral external fixation until healing

with the dynamic axial fixator for severe open tibial fractures. J Orthop Trauma

5:341-350, 1991.

54. Lawyer, R.; Lubbers, L. Use of the Hoffman apparatus in the treatment of unstable

tibial fractures. J Bone Joint Surg Am 62:1264-1271, 1980.

55. Behrens, F. A classification of external fixators. In: Uhthoff, H.K., ed.Current

Concepts of External Fixation of Fractures. Heidelberg, Springer-Verlag, 1982.

56. Behrens, F. A primer of fixator devices and configurations. Clin Orthop 241:5-11,

1989.

138

57. Behrens, F. General theory and principles of external fixation. Clin Orthop 241:15-

22, 1989.

58. Behrens, F.; Johnson, W. Unilateral external fixation. Methods to increase and

reduce frame stiffness. Clin Orthop 241:48-56, 1989.

59. Behrens, F.; Johnson, W.D.; Koch, T.W.; et al. Bending stiffness of unilateral and

bilateral fixator frames. Clin Orthop 178:103-110, 1983.

60. Behrens, F.; Searls, K. External fixation of the tibia. Basic concepts and

prospective evaluation. J Bone Joint Surg Br 68:246-252, 1986.

61. Bone, L.; Stegemann, P.; McNamara, K.; et al. External fixation of severely

comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop 292:101-110, 1993.

62. Briggs, B.T.; Chao, E.Y.S. The mechanical performance of the standard

Hoffmann-Vidal external fixation apparatus. J Bone Joint Surg Am 64:566-574,

1982.

63. Browner, B.D.; Jupiter, J.B.; Levine, A.M.; et al. Skeletal Trauma.Fractures,

Dislocations, Ligamentous Injuries. Philadelphia, W.B.Saunders, 1992.

64. Brumback, R.J.; McGarvey, W.C. Fractures of the tibial plafond. Evolving

treatment concepts for the pilon fracture. Orthop Clin North Am 26:273-281,

1995.

65. Egger, E.L.; Gottsauner-Wolf, F.; Palmer, J.; et al. Effects of axial dynamization

on bone healing. J Trauma 34:185-195, 1993.

66. Fernandez Dell’Oca, A.A. External fixation using simple pin fixators.Injury 23:S1,

1992.

67. Agee, J.M. External fixation: Technical advances based upon multiplanar

ligamentotaxis. Orthop Clin North Am 24:265-274, 1993.

68. Aro, H.T.; Chao, E.Y. Biomechanics and biology of fracture repair under external

fixation. Hand Clin 9:531-540, 1993.

69. Aro, H.T.; Hein, T.J.; Chao, E.Y. Mechanical performance of pin clamps in

external fixators. Clin Orthop 248:246-251, 1989.

70. Aro, H.T.; Markel, M.D.; Chao, E.Y. Cortical bone reactions at the interface of

external fixation half-pins under different loading conditions. J Trauma 35:776-

784, 1993.

139

71. Calhoun, J.H.; Li, F.; Ledbetter, B.R.; et al. Biomechanics of the Ilizarov fixator

for fracture fixation. Clin Orthop 280:15-21, 1992.

72. Chao, E.Y.; Kassman, R.A.; An, K.N. Rigidity and stress analysis of external

fracture fixation devices—A theoretical approach. J Biomech15:971-980, 1982.

73. Perren, S. The biomechanics and biology of internal fixation using plates and

nails. Orthopedics 12:25-32, 1989.

74. Rittmann, W.; Perren, S. Corticale Knochenheilung nach Osteosynthese und

Infektion: Biomechanik und Biolgie. Berlin, Springer, 1974.

75. Juan, J.A.; Prat, J.; Vera, P.; et al. Biomechanical consequences of callus

development in Hoffmann, Wagner, Orthofix and Ilizarov external fixators. J

Biomech 25:995-1004, 1992.

76. Kasman, R.A.; Chao, E.Y. Fatigue performance of external fixator pins. J Orthop

Res 2:377-382, 1984.

77. Kershaw, C.J.; Cunningham, J.L.; Kenwright, J. Tibial external fixation, weight

bearing, and fracture movement. Clin Orthop 293:28-36, 1993.

78. Kowalski, M.J.; Schemitsch, E.H.; Harrington, R.M.; et al. A comparative

biomechanical evaluation of a noncontacting plate and currently used devices for

tibial fixation. J Trauma 40:5-12, 1996.

79. Kristiansen, T.; Fleming, B.; Reinecke, S.; et al. Comparative study of fracture gap

motion in external fixation. Clin Biomech 2:191-214, 1987.

80. Lavini, F.M.; Brivio, L.R.; Leso, P. Biomechanical factors in designing screws for

the Orthofix system. Clin Orthop 308:63-74, 1994.

81. Lewallen, D.G.; Chao, E.Y.S.; Kasman, R.A.; et al. Comparison of the effects of

compression plates and external fixators on early bone healing. J Bone Joint

Surg Am 66:1084-1091, 1984.

82. Goodship, A.E.; Watkins, P.E.; Rigby, H.S.; et al. The role of fixator frame

stiffness in the control of fracture healing. An experimental study. J Biomech

26:1027-1035, 1993.

83. Pettine, K.A.; Chao, E.Y.; Kelly, P.J. Analysis of the external fixator pin-bone

interface. Clin Orthop 293:18-26, 1993.

140

84. Rapoff, A.J.; Markel, M.D.; Vanderby, R., Jr. Mechanical evaluation of

transosseous wire rope configurations in a large animal external fixator. Am J

Vet Res 56:694-709, 1995.

85. Remiger, A.R. Mechanical properties of the pinless external fixator on human

tibiae. Injury 23:S28-35, 1992.

86. Schuind, F.A.; Burny, F.; Chao, E.Y. Biomechanical properties and design

considerations in upper extremity external fixation. Hand Clin 9:543-551, 1993.

87. Stene, G.M.; Frigg, R.; Schlegel, U.; et al. Biomechanical evaluation of the pinless

external fixator. Injury 23:S9-15, 1992.

88. Synthes: The AO/ASIF External Fixation System. Large External Fixator. Paoli,

PA, Synthes, 1990.

89. Tencer, A.F.; Johnson, K.D., eds. Biomechanics in Orthopedic Trauma: Bone

Fracture and Fixation. London, Dunitz, 1994.

90. Thordarson, D.B.; Markolf, K.L.; Cracchiolo, A., III. External fixation in

arthrodesis of the ankle. A biomechanical study comparing a unilateral frame

with a modified transfixion frame. J Bone Joint Surg Am 76:1541-1551, 1994.

91. Oni, O.O.; Capper, M.; Soutis, C. A finite element analysis of the effect of pin

distribution on the rigidity of a unilateral external fixation system. Injury

24:525-532, 1993.

92. Holbrook, J.; Swiontowski, M.; Sanders, R. Treatment of open fractures of the

tibial shaft: Ender nailing versus external fixation. J Bone Joint Surg Am

71:1231-1240, 1989.

93. Rittmann, W.; Schibli, M.; Matter, P.; Allgower, M. Open fractures Long term

results in 200 consecutive cases. Clin Orthop 138: 1979.

94. Nicoll, E. Fractures of the tibial shaft: A survey of 705 cases. J Bone Joint Surg Br

46:373-381, 1964.

95. Brown, P.; Urban, J. Early weight-bearing treatment of open fractures of the tibia:

an end-result study of 63 cases. J Bone Joint Surg Am 51:59-68, 1969.

96. Tornetta, P.; Bergman, M.; Watnik, N.; et al. Treatment of grade IIIb open tibial

fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-

reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 76:13-24, 1994.

141

97. Maurer, D.; Merkow, R.; Gustilo, R. Infection after intramedullary nailing of

severe open tibial fractures initially treated with external fixation. J Bone Joint

Surg Am 71:835-842, 1989.

98. Green, S.A. Complications of external skeletal fixation. Clin Orthop 180:109-116,

1983.

99. Halsey, D.; Fleming, B.; Pope, M.H.; et al. External fixator pin design. Clin

Orthop 278:305-310, 1992.

100. DeLong, G.; Born, C.; Wei, S.; et al. Progressive treatment of 119 open fracture

wounds. J Trauma 46:1049-1058, 1999.

101. Friedrich, P. Die aseptische Versorgung frischer Wunden. Arch Klin Chir 57:288-

296, 1898.

102. Johansen, K.; Daines, M.; Howey, T.; et al. Objective criteria accurately predict

amputation following lower extremity trauma. J Trauma 30:568-574, 1990.

103. Krettek, C.; Haas, N.; Tscherne, H. The role of supplemental lag screw fixation for

open fractures of the tibial shaft treated with external fixation. J Bone Joint Surg

Am 73:893-905 1991.

104. Amerasinghe, D.M.; Veerasingham, P.B. Early weight bearing in tibial shaft

fractures protected by wooden splints. Proc Kandy Med Soc 4:(pages

unnumbered), 1981.

105. Assen, J. van; Meyerding, H.W. Mathijsen A,: The discoverer of the plaster

bandage. J Bone Joint Surg Am 30:1018-1025, 1948.

106. Bacon, L.W.: On the history of the introduction of plaster of Paris bandages. Bull

Soc Med Hist 3:122-131, 1923.

107. Zoltán J: Cicatrix optima Medicina kiadó 1994

108. Bircher, H.:Eine neue Methode unmittelbarer Retention bei Frakturen der

Roehrenknochen. Arch Klin Chir 34:91-99, 1886.

109. Burny, F.; Bourgois, R. Etude biomechanique de osteotaxis. In: La Fixation

Externe en Chirurgie. Brussels, Imprimerie Medicale et Scientifique, 1965.

110. Sarmiento, A.; Sobol, P.; Hoy, A.S.; et al. Prefabricated functional braces for the

treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 66:1328-

1336, 1984.

142

111. Weiner, L.S.; Kelley, M.; Yang, E.; et al. The use of combination internal fixation

and hybrid external fixation in severe proximal tibia fractures. J Orthop Trauma

9:244-256, 1995.

112. Mayr E, W. Braun und A. Rüter: Kann der UTN in der Versorgung offener

Unterschenkelfrakturen den Fixateur externe ablösen? Der Chirurg (1994) 65:

983-987

113. Schandelmaier P, Chr.Krettek, J. Rudolf and H. Tscherne, : Outcome of Tibial

Shaft Fractures with Severe Soft Tissue Injury Treated by Unreamed Nailing

versus External Fixation The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical

Care (1995) 707-711

114. Krettek C, P. Schandelmaier, J. Rudolf und H. Tscherne: Aktueller Stand der

operativen Tchnik für die unaufgebohrte Nagelung von Tibiaschaftfrakturen mit

dem UTN Unfallchirurg (1994) 94: 575-599

115. Ruchholtz S, D. Nast-Kolb und L. Schweiberer: Marknagelung bei

Unterschenkelfrakturen mit geringem Weichteilschaden Orthopäde (1996) 25:

197-206

116. Bone, L.; Johnson, K. Treatmen of tibial fractures by reaming and intramedullary

nailing. J Bone Joint Surg Am 68:877-885, 1986.

117. Chapman, M.; Mahoney, M. The role of internal fixation in the management of

open fractures. Clin Orthop 138:120-131, 1979.

118. Court-Brown, C.; Christie, J.; McQueen, M. Closed intramedullary tibial nailing:

Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 72:605-612,

1990.

119. Court-Brown, C.; McQueen, M.; Quaba, A.; Christie, J. Locked intramedullary

nailing of open tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 73:959-968, 1991.

120. Keating, J.; O’Brien, P.; Blachut, P.; et al. Locked intramedullary nailing with and

without reaming for open fractures of the tibial shaft. J Bone Joint Surg Am

79:334-348, 1997.

121. Wiss, D.; Segal, D.; Gumbs, V.; Salter, D. Flexible medullary nailing of tibial

shaft fractures. J Trauma 26:1106-1112, 1986.

122. Conn, H.R. The internal fixation of fractures. J Bone Joint Surg 13:261-274, 1931.

143

123. Le Vay, A.D. Intramedullary nailing in the Küntscher clinic. J Bone Joint Surg Br

32:698-709, 1950.

124. Müller C.A, M. Dietrich, P. Morakis, U. Pfister: Klinische Ergebnisse der

primären Marknagelosteosynthese mit dem unaufgebohrten AO/ASIF

Tibiamarknagel von offenen Tibiaschaftfrakturen Unfallchirurg (1998) 101:

830-837

125. Chapman, M.W. The use of immediate internal fixation in open fractures. Orthop

Clin North Am 11:579-588, 1980.

126. Chapman, M.W. Role of bone stability in open fractures. Instr Course Lect 31:75-

86, 1982.

127. Chapman, M.W. The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin Orthop

212:26-34, 1986.

128. Chapman, M.W.; Mahoney, M. The role of early internal fixation in the

management of open fractures. Clin Orthop 138:120-129, 1979.

129. Alpert, B.S.; Parry, S.W.; Buncke, H.; et al. The free groin flap. In:Buncke, H.J.;

Furnas, D.W., eds. Symposium on Clinical Frontiersin Reconstructive

Microsurgery. St. Louis, C.V. Mosby, 1984,pp. 71–83.

130. Arnold, P.G.A.; Mister, R. Making the most of the gastrocnemius muscles. Plast

Reconstr Surg 22:4-11, 1985.

131. Barwick, W.J.; Goodkind, D.J.; Serafin, D. The free scapular flap.Plast Reconstr

Surg 69:779-786, 1982.

132. Baudet, J.; LeMaire, J.M.; Gumberteau, J.C. Ten free groin flaps. Plast Reconstr

Surg 57:577-589, 1976.

133. Brownstein, M.C.; Gordon, L.; Buncke, H.J. The use of microvascular free groin

flaps for the closure of difficult lower extremity wounds. Surg Clin North Am

57:977-986, 1977.

134. Caffee, H.H.; Hoefflin, S.M. The extended dorsalis pedis flap. Plast Reconstr Surg

64:807-815, 1979.

135. Chang, N.; Mathes, S.J. Comparison of the effect of bacterial inoculation in

musculocutaneous and random pattern flaps. Plast Reconstr Surg 70:1-11, 1982.

136. Ciresi, K.; Mathes, S. The classification of flaps. Orthop Clin North Am 24:383-

394, 1993.

144

137. Clark, N.; Sherman, R. Soft tissue reconstruction of the foot and ankle. Orthop

Clin North Am 24:489-495, 1993.

138. Cohn, L.B.; Buncke, H.J. Neurovascular island flaps from the plantar vessels and

nerves for foot reconstruction. Ann Plast Surg 12:327-336, 1984.

139. Duncan, M.J.; Zuker, R.M.; Manktelow, R.T. Resurfacing weight bearing areas of

the heel. The role of the dorsalis pedis innervated free tissue transfer. J Reconstr

Microsurg 1:201-209, 1985.

140. Ecker, J.; Sherman, R. Soft tissue coverage of the distal third of the leg and ankle.

Orthop Clin North Am 24:481-490, 1993.

141. Feldman, J.J.; Cohen, B.E.; May, J.W. The medial gastrocnemius myocutaneous

flap. Plast Reconstr Surg 61:531-540, 1978.

142. Galumbeck, M; Colen, L. Soft tissue reconstruction. Coverage of the lower leg:

Rotational flap. Orthop Clin North Am 24:473-485, 1993.

143. Ger, R. Muscle transposition for treatment and prevention of chronic posttraumatic

osteomyelitis of the tibia. J Bone Joint Surg Am 59:784-795, 1977.

144. Ger, R. The management of open fractures of the tibia with skin loss. J Trauma

10:112-121, 1970.

145. Ger, R. The technique of muscle transposition in the operative treatment of

traumatic and ulcerative lesions of the leg. J Trauma 11:502-510, 1971.

146. Gilbert, A.; Teot, L. The free scapular flap. Plast Reconstr Surg 69:601-612, 1982.

147. Godina, M.; Lister, G. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of

the extremities. Plast Reconstr Surg 78:285-294, 1986.

148. Gordon, L.; Buncke, H.J.; Alpert, B.S. Free latissimus dorsi muscle flap with split

thickness skin graft cover: A report of 16 cases. Plast Reconstr Surg 70:173-184,

1982.

149. Harrison, D.H.; Morgan, D.G.B. The instep island flap to resurface plantar defects.

Br J Plast Surg 34:315-322, 1981.

150. Hidalgo, D.A. Lower extremity avulsion injuries. Clin Plast Surg 13:701-709,

1986.

151. Hidalgo, D.A.; Shaw, W.W. Anatomic basis of plantar flap design. Plast Reconstr

Surg 78:627-635, 1986.

145

152. Hidalgo, D.A.; Shaw, W.W. Anatomic basis of plantar flap design: Clinical

applications. Plast Reconstr Surg 78:637-647, 1986.

153. Hidalgo, D.A.; Shaw, W.W. Reconstruction of foot injuries. Clin Plast Surg

13:663-672, 1986.

154. Iselin, F. The flag flap. Plast Reconstr Surg 52:374-381, 1973.

155. Krizek, T.J.; Robson, M.C. Biology of surgical infection. Surg Clin North Am

55:6-17, 1975.

156. LaRossa, D.; Mellissinos, E.; Mathews, D.; et al. The use of microvascular free

skin-muscle flaps in the management of avulsion injuries of the lower leg. J

Trauma 20:545-551, 1980.

157. Man, D.; Acland, R.D. The microarterial anatomy of the dorsalis pedis flap and its

clinical applications. Plast Reconstr Surg 65:419-425, 1980.

158. Mathes, S.J.; Nohai, F. Classification of vascular anatomy of muscles:

Experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 67:177-185, 1981.

159. Mathes, S.J.; Nahai, F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous

Flaps. St. Louis, C.V. Mosby, 1982.

160. Maxwell, G.P.; Manson, P.N.; Hoopes, J.E. Experience with thirteen latissimus

dorsi myocutaneous free flaps. Plast Reconstr Surg 64:1-9, 1979.

161. May, J.W.; Halls, M.J.; Simon, S.R. Free microvascular muscle flaps with skin

graft reconstruction of extensive defects of the foot: A clinical and gait analysis

study. Plast Reconstr Surg 75:627-635, 1985.

162. McCraw, J.B.; Furlow, L.T. The dorsalis pedis arterialized flap, a clinical study.


163. Nassif, T.M.; Vidal, L.; Bovet, J.L.; Baudet, J. The parascapular flap: A new

cutaneous microsurgical free flap. Plast Reconstr Surg 69:591-608, 1982.

164. Reading, G. Instep island flaps. Ann Plast Surg 13:488-496, 1984.

165. Swartz, W.M.; Jones, N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity. Curr Probl

Surg 22:4-12, 1985.

166. Swartz, W.M.; Mears, D.C. The role of free tissue transfers in lower extremity

reconstruction. Plast Reconstr Surg 76:364-374, 1985.

167. Takayanagi, S.; Tsukii, T. Free serratus anterior muscle and myocutaneous flaps.

Ann Plast Surg 8:277-286, 1982.

146

168. Wiss, D.; Sherman, R.; Oechsel, M. External skeletal fixation and rectus

abdominis free tissue transfer in the management of severe open fractures of the

tibia. Orthop Clin North Am 24:549-557, 1993.

169. Yanai, A.; Park, S.; Iwao, T.; Nakamura, N. Reconstruction of a skin defect of the

posterior heel by a lateral calcaneal flap. Plast Reconstr Surg 75:642-652, 1985.

170. Yaremchuk, M.J.; Brumback, R.J.; Manson, P.N.; et al. Acute and definitive

management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast


171. Yaremchuk, M.J.; Bartlett, A.P.; Sedacca, T.; May, J.W., Jr. The effect of

preoperative angiography on experimental free flap survival. Plast Reconstr

Surg 68:201-213, 1988

172. Burgess, A.R. External fixation in the multiply injured patient. Instr Course Lect

39:229-236, 1990.

173. Gallinaro, P.; Crova, M.; Denicolai, F. Complications in 64 open fractures of the

tibia. Injury 5:157-166, 1973.

174. Holbrook, J.L.; Swiontkowski, M.F.; Sanders, R. Treatment of open fractures of

the tibial shaft: Ender nailing versus external fixation. A randomized,

prospective comparison. J Bone Joint Surg Am 71:1231-1241, 1989.

175. Huiskes, R.; Chao, E.Y. Guidelines for external fixation frame rigidity and

stresses. J Orthop Res 4:68-74, 1986.

176. Hyldahl, C.; Pearson, S.; Tepic, S.; et al. Induction and prevention of pin loosening

in external fixation: An in vivo study on sheep tibiae. J Orthop Trauma 5:485-

496, 1991.

177. Ilizarov, G.A. The tension stress effect on the genesis and growth of tissues: Part I.

The influence of stability of fixation and soft tissue preservation. Clin Orthop

238:249-259, 1989.

178. Ilizarov, G.A. The tension stress effect on the genesis and growth of tissues: Part

II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop 239:263-

274, 1989.

179. Malgaigne, J. Considerations cliniques sur les fractures de la rotule et leur

traitement par les griffes. J Conn Med Prat 16:9-14, 1853.

147

180. Matthews, L.S.; Green, C.A.; Goldstein, S.A. The thermal effects of skeletal

fixation pin insertion in bone. J Bone Joint Surg Am 66:1077-1085,1984.

181. Paley, D.; Chaudray, M.; Pirone, A.M.; et al. Treatment of malunions and

malnonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the

Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 21:667-674, 1990.

182. Parkhill, C. A new apparatus for the fixation of bones after resection and in

fractures with a tendency to displacement: With report of cases. Trans Am Surg

Assoc 15:251-263, 1897.

183. Teeny, S.M.; Wiss, D.A. Open reduction and internal fixation of tibial plafond

fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop

292:108-113, 1993.

184. Tornetta, P., III; Weiner, L.; Bergman, M.; et al. Pilon fractures: Treatment with

combined internal and external fixation. J Orthop Trauma 7:489-498, 1993.

185. Wade, P.A.; Campbell, R.D., Jr. Open versus closed methods in treating fractures

of the leg. Am J Surg 95:599-619, 1958.

186. Williams, E.A.; Rand, J.A.; An, K.N.; et al. The early healing of tibial osteotomies

stabilized by oneplane or twoplane external fixation. J Bone Joint Surg Am

69:355-362, 1987.

187. Wu, J.J.; Shyr, H.S.; Chao, E.Y.; et al. Comparison of osteotomy healing under

external fixation devices with different stiffness characteristics. J Bone Joint

Surg Am 66:1258-1264, 1984.

188. Wyrsch, B.; McFerran, M.A.; McAndrew, M.; et al. Operative treatment of

fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study. J Bone Joint

Surg Am 78:1646-1655, 1996.

189. Yaremchuk, M.J.; Brumback, R.J.; Manson, P.N.; et al. Acute and definitive

management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast


190. Anderson, L. D.: Fractures. In: Campbells operative orthopaedics. Mosby, St.

Louis, 1971.

191. Kádas I. - Fröhlich P.: A fixateur szerkezetek statikája és annak hatása a

törésgyógyulásraTraumatológia - Témakörök -"Fixateur externe" Országos

Traumatológiai Intézet Kiadványa Bp.1993. 17-23

148

192. Kádas I. - Árva G. - Kovács G.: Szerkezeti típusok és azok szerelése

Traumatológia - Témakörök -"Fixateur externe"Országos Traumatológiai Intézet

Kiadványa Bp.1993. 25-30

193. Kádas I. - Magyari Z. - Salacz T. - Gyárfás F.: Nyílt lábszártörések ellátása

Traumatológia - Témakörök -"Fixateur externe"Országos Traumatológiai Intézet

Kiadványa Bp.1993. 77-82

194. Kádas I.- Fröhlich P.: A fixateur externek szerkezete Magyar Traumatológia,

Ortopédia, kézsebészet, Plasztikai Sebészet 35.évf.5.szám (1992) P.: 479-485

195. Kádas I. -.Á.Kecskeméti- A.I.Melly- T.Farkas : Die Möglichkeiten zur

Behandlung der Unterschenkelfrakturen mittels methodenwechsel. Gerhard

Küntscher Kreis. Springer Verlag.Stuttgart.1993. P:362-367.

196. Kádas I. - T. Salacz - A. Melly - A. Kecskeméti - GY. Végh: Behandlungstaktik

der offenen Unterschenkelbrüche: Fixateur externe versus UTN Swiss Surgery

Suppl. 2/1996 20. Verlag Hans Huber, Bern 1996

197. Farkas T -Z.Detre - I..Kádas - B.Martsa - A.I.Melly : Pin-Infektion gefaehrdet den

operativen Methodenwechsel bei der Behandlung von offenen

Unterschenkelbrüchen mit einen Fixateur externe. Acta Chirurgica Austriaca

Jahrgang 29. Nr.133. 1997. P.:88-89.

198. Kádas I. - Magyari Z. - Melly A. - Kecskeméti Á. .Súlyos lábsérülés ellátása -egy

eset tapasztalatai Magyar Traumatológia, Ortopédia,Kézsebészet, Plasztikai

Sebészet 1997.5. 415-420. Supplementum

199. Kádas I.: Nyílt törések kezelése Traumatológia Szerk.: Renner A . Medicina

Kiadó. 2000. 87-90

200. Kádas I.: Fixateur externe. Traumatológia. Szerk.:Renner A: Medicina Kiadó

2000. 91-96.

201. Bhandari M, G. H. Guyatt, M.F. Swiontkowski: Treatment of open fractures of

the shaft of tibia The Journal of Bone and Joint Surgery 56:62-68, 2001

202. Inan M, Tuncel M, Karaoglu S, Halici M. Treatment of type II and III open tibial

fractures with Ilizarov external fixation Acta Orthop Traumatol Turc.

2002;36(5):390-6. Turkish.

149

203. Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC, Witschger P. Combination of plate and

external fixator for biological osteosynthesis of comminuted fractures Swiss

Surg. 2002;8: 9-15

204. Hakimi M, Hollander D, Kraemer MS, Azvedo C, Windolf J. Management of soft

tissue injury in III B open tibial fractures: are local muscle flaps still up-to-date?

Zentralbl Chir. 2002 Aug;127(8):694-699. German.

205. Cosco F, Risi M, Pompili M, Boriani S. External fixation and sequential nailing

in the treatment of open diaphyseal fractures of the tibia Chir Organi Mov. 2001

Jul-Sep;86(3):191-197. English, Italian.

206. Paderni S, Trentani P, Grippo G, Bianchi G, Squarzina PB, Tigani D.

Intramedullary osteosynthesis after external fixation. Chir Organi Mov. 2001

Jul-Sep;86(3):183-90.English,Italian.

207. Shannon FJ, Mullett H, O'Rourke K. Unreamed intramedullary nail versus

external fixation in grade III open tibial fractures. J Trauma. 2002

Apr;52(4):650-4.

208. Giannoudis PV, Hinsche AF, Cohen A, Macdonald DA, Matthews SJ, Smith RM.

Segmental tibial fractures: an assessment of procedures in 27 cases. Injury. 2003

Oct;34(10):756-62.

209. Rainer C, Meirer R, Gardetto A, Schwabegger AH, Ninkovic MM. Perforator-

pedicled skin island flap for coverage of microvascular anastomoses in

myocutaneous flaps in the lower extremity.Plast Reconstr Surg. 2003

Oct;112(5):1362-7.

210. Bonnevialle P, Cariven P, Bonnevialle N, Mansat P, Martinel V, Verhaeghe L,

Mansat M. Segmental tibia fractures: a critical retrospective analysis of 49

cases] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003 Sep;89(5):423-32. French.

211. Hosny G, Fadel M. Ilizarov external fixator for open fractures of the tibial shaft.

Int Orthop. 2003;27(5):303-6. Epub 2003 Jun 17.

212. Sabboubeh A, Banaszkiewicz PA, McLeod I, Ashcroft GP, Maffulli N.

Intramedullary nailing of multiple long-bone fractures of the lower extremity at

the same surgery: a single-center experience. J Orthop Sci. 2003;8(3):313-8.

213. Olson SA, Schemitsch EH. Open fractures of the tibial shaft: an update.

Instr Course Lect. 2003;52:623-31.

150

214. Melichar J, Horalek F, Novotny F, Sin A, Sahely S, Smajer B. Conversion of an

external fixation to that with an intramedullary pin in cases of complicated

diaphyseal fractures Rozhl Chir. 2004 Aug;83(8):396-8. Czech.

215. Ziran BH, Darowish M, Klatt BA, Agudelo JF, Smith WR. Intramedullary nailing

in open tibia fractures: a comparison of two techniques. Int Orthop. 2004

Aug;28(4):235-8

151

SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE

A doktori értekezés alapjául szolgáló saját közlemények és supplementumok

1. Kádas I. - P. Fröhlich - Z. Magyari: Die progressive Dynamisierung in

Experiment und Praxis Aesculart Verlag.45-47 Budapest.1992. Budapest.

2. Kádas I.-Fröhlich P.: A fixateur externek szerkezete Magyar Traumatológia,

Ortopédia, kézsebészet, Plasztikai Sebészet 35.évf.5.szám P.: 479-485

3. Kádas I.-Á.Kecskeméti-A.I.Melly-T.Farkas : Die Möglichkeiten zur Behandlung

der Unterschenkelfrakturen mittels methodenwechsel.Gerhard Küntscher Kreis.

Springer Verlag.Stuttgart.1993. P:362-367.

4. Kádas I. - T. Salacz - A. Melly - A. Kecskeméti - GY. Végh: Behandlungstaktik

der offenen Unterschenkelbrüche: Fixateur externe versus UTN Swiss Surgery

Suppl. 2/1996 20-26. Verlag Hans Huber, Bern 1996

5. Kádas I.- Z.Magyari - I.Czermann - A.I.Melly - G.Vecsey - T.Salacz:Die

intramedulläre Fixation bei der Behandlung offener Frakturen.3rd European

Traumatology Congress Amsterdam. 17-20. Juni 1998. Suppl.

6. Kádas I.- T.A. Farkas - A.I.Melly - Á.Kecskeméti: Reconstruction of the femur

after subtotal amputation Acta Chirurgica Austriaca Jahrgang. 30. Suppl. Nr.

140. 1998. P.: 160.

7. Kádas I. - Magyari Z. - Melly A. - Kecskeméti Á. .Súlyos lábsérülés ellátása -

egy eset tapasztalatai Magyar Traumatológia, Ortopédia,Kézsebészet, Plasztikai

Sebészet 1997.5. 415-420.

8. Kádas I., Magyari Z., Udvardy Cs., Vecsey G.: A lábszártörések szeptikus

szövıdményeinek változása az ellátási protokoll tükrében International Forum.

Septic complications after tibial fractures. Budapest. 1999. 05. 13-15. Suppl.

9. Kádas I. - Á.Z.Kecskeméti - A.I.Melly - J.Hankiss: Management of severe

injury of the leg using muscular flap of double vascularisation.I.

Österreichischer - Amerikanischer Kongress für Fusschirurgie Innsbruck 1997.

III.20.-22. Österreich Suppl.

10. Kádas I.-Salacz T. - Magyari Z. - Kecskeméti Á.: Korai operatív módszerváltás

a lábszártörések kezelésénél Magyar Ortopéd Társaság Vándorgyőlése 1993.

június. Pécs. Suppl.

152

11. Kádas I.-L.Egri-Z.Magyari-J.Hankiss: Amputation oder Erhaltung der

Extremität? Zentraleuropaeischer Unfallkongress. Budapest.1994.V.4-7. Suppl.

12. Kádas I. -Melly A.- Kecskeméti Á.- Egri L.: Amputatio versus végtagmegtartás,

érnyeles szabadlebeny átültetés jelentısége. Magyar

Orthop.Társ.Kongr.1994.VI. 9-11. Debrecen. Suppl.

13. Kádas I. -T.Salacz-Z.Magyari: Primärversorgung der offenen Unterschenkel-

frakturen bei polytraumatisierten Patienten Slovak International Symposium

Kovacova.1994. okt. 14-15.Suppl.

14. Kádas I.-Dr.Árva G.-Dr.Kovács G.: A külsı rögzítık és szövetpótlások

jelentısége 10 éves beteganyagunkban Fixateur - Szövetpótlás Symposium

Kecskemét 1994. október 6.Suppl.

15. Kádas I. - Melly A. - Kecskeméti Á. - Egri L. - Vámos G. : Amputatio versus

végtagmegtartás. Érnyeles szabad lebeny átültetése. Magyar Traumatológus

Társaság Vándorgyőlése, Békéscsaba. 1995. V.25-27. Suppl.

16. Kádas I. - T.A.Farkas - A.I.Melly - Á.Kecskeméti - L. Fényes :

Oberschenkelaufbau nach subtotaler Femuramputation. 31. Jahrestagung der

Österreichische Gesellschaft für Unfallchir. 1995. Linz. Österreich. Suppl.

17. Kádas I.- T. Salacz - A. Melly - A. Kecskeméti - GY. Végh: Behandlungstaktik

der offenen Unterschenkelbrüche: Fixateur externe versus UTN 2.

Zentraleuropäischer Unfallkongress 29. Mai-1. Juni 1996, Davos/Switzerland

Suppl.

18. Kádas I. - Hankiss J. - Magyari Z. - Melly A. - Czermann I.: Nagy lágyrész

hiánnyal járó lábszártörés ellátása dupla érnyeles szabad izomlebennyel Magyar

Traumatológus Társaság Vándorgyőlése, Szeged 1996. szeptember 19-21.

Suppl.

19. Kádas I. -Kecskeméti A. - Melly A. - Magyari Z. - Czermann I.:

Polytraumatizált sérültek ellátási taktikája Magyar Traumatológus Társaság

Vándorgyőlése, Szeged 1996. szeptember 19-21. Suppl.

20. Kádas I. - Hankiss J. - Magyari Z. - Melly A.: Desorganizált alsóvégtag –

lágyrész sérüléseinek ellátási taktikája A Magyar Traumatológus Társaság VI.

Nemzetközi Kongresszusa Budapest.1997. V.8.-10. Suppl.

153

21. Kádas I., Magyari Z., Melly A., Kecskeméti Á., Czermann I.: Behandlunstaktik

bei offenen Unterscenkelbrüche. Fixateur Externe v.s. UTN VIII., Szlovák

Traumatológus Napok, Bratislava 1996. november 14-15.Suppl.

22. Kádas I. - A.I.Melly: A fixateur externe kezelés problémái Harmadik Erdélyi

Orvostudományi Ülésszak Sepsiszentgyörgy - Illyefalva 1997. IX.17.-19.

Suppl.

23. Kádas I., Magyari Z., Simon B., Udvardy Cs. : Primaer definitív ellátás vs.

tervezett módszerváltás Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyőlése. Pécs.

1999. 04. 08-10. Suppl.

24. Kádas I. – MagyariZ. – Vecsey G .- Horváth K. Súlyos nyílt lábsérülések

ellátási taktikája A Magyar Traumatológus Társaság Kongresszusa Miskolc,

2003.november 9-11. Suppl.

25. Kádas I. – Magyari Z. – Udvardy Cs. – Lendvai F. A nyílt lábszártörések

ellátási taktikájának értékelése után vizsgálattal A Magyar Traumatológus

Társaság Kongresszusa Miskolc, 2003 november 9-11. Suppl.

26. Kádas - Z. Magyari – Cs. Udvardy – F. Lendvai: Change of protocol by open

tibia fractures XV. International INTERBOR Congress and Exhibition on

Prosthetics and Orthotics, Budapest, 2003. June 1-4. Suppl.

27. Kádas I. - Z. Magyari – A. Melly –Cs. Udvardy: Amputaion oder Erhaltung

des Fußes? Österreichhische Gesellschaft für Unfallchirurgie, Salzburg, 2003.

Oktober 9-11 Abstract

28. Kádas I. - Magyari Z.– Udvardy Cs.– Bagi I. – Kádas D. Fixateur szerkezetek

biomechanikai vizsgálata A Magyar Traumatológus Társaság Kongresszusa

Balatonfüred, 2004. szeptember 23-25. Suppl.

29. Kádas I., Z. Magyari, Cs. Udvardy, G. Vecsey- I. Bagi – D. Kádas : Changing

the way of treatment for the reduction of the rate of complications after open

tibial fractures 6. European Trauma Congress, Prague, 2004 May 16-19. Suppl.

30. Kádas I. - Magyari Z.– Törköly T.- Bagi I. – Kádas D.: Fixateur szerkezetek

végeselemes és biomechanikai vizsgálata 2. Magyar Biomechanikai

Konferencia, Debrecen 2006- 06-30. Suppl.

31. Kádas I.* - Törköly T.** - Bagi I.** – Kádas D.*Biomechanikai és véges

elemes vizsgálatok tervezése és kivitelezése az orvosi gyakorlatban A Magyar

154

Ortopéd Társaság és a Magyar Traumatológus Társaság közös kongresszusa és

Fiatalok Fóruma, Nyíregyháza, 2007. június 20-23. Suppl.

32. Kádas I. Z.- Magyari – Zs. Vendégh, B. Gloviczki: Changing the treatment to

reduce complication rate in open tibial fractures International Orthopaedics

(SICOT) 2008 DOI: 10, 1007/s00264-008-0670-4

A tudományos munkásságot megalapozó egyéb saját közlemények és

supplementumok:

33. Kádas I., Magyari Z., Renner A., Hankiss J., Melly A.: Behandlung

intraartikulärer Frakturen des distalen Radius mit Fixateur externe. 40.

Symposium der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie.

Hannover Deutschland. 1999. 10. 20-23.

34. Kádas I., Magyari Z. - Udvardy Cs., - Kádas D.Minimal invasive stabilisation of

proximal humeral fractures with an angulated plate 5. Europaischer

Unfallkongress, Wien, 2002 Mai 4-8.

35. Kádas I., Magyari Z., Udvardy Cs., Lendvai F.Behandlung intraartikulaeren

Fracturen des distalen Radius mit fixateur Externe Osztrák-Magyar

Traumatológus Társaság közös Kongresszusa, Sopron, 2002, okt. 3-5.

36. Kádas I.-Z. Magyari-Cs. Udvardy-G. Vecsey-: Changing the way of treatment

for the reduction of the rate of complications after open tibial fractures,

Osteosynthese International, Budapest, 2003.sept. 11-13.

37. Kádas I. - Füles P. - Martsa B.:A combnyaktörés korszerő kezelése kettôs

kanüllált spongiosacsavarozással MOTESZ pályázat - Ifjúsági Különdíj

Budapest - 1993.

38. Kádas I.-J.Szita-T.Salacz-Á.Kecskeméti: Biomechanische Knochentrans-

planttation bei offenen Metatarsaliafraktur Zentraleuropaeischer

Unfallkongress. Budapest.1994.V.4-7.

39. Kádas I.- Szita J.-Varga I.: Funkcionális töréskezelés SOFT CAST-tal Magyar

Traumatológus Társaság Vándorgyőlése, Békéscsaba. 1995. V.25-27.

155

40. Kádas I. - Manninger J. - Melly A. - Vámos G. - Soltay P.: Biomechanikai

vizsgálat combnyakcsavarozásnál. Magyar Ortopéd Társaság Vándorgyőlése.

1995. Június 8-11. Szeged.

41. Kádas I. : Stabilitási és biomechanikai kérdések a kettıs kanülált

combnyakcsavarozásnál Debrecen ." A combnyaktörés kezelése kanülált

csavarokkal." Symposium. 1995. október 14.

42. Kádas I. - Hankiss J. - Kurucz L. - Kecskeméti Á.:Extracorporalis sarokcsont

darab replantatioja és fedése A Magyar Traumatológus Társaság VI.

Nemzetközi Kongresszusa Budapest.1997. V.8.-10.

43. Kádas I.- T.Salacz - Z. Magyari - G. Vámos: Versorgung der Trümmerfrakturen

in der distalen Radiusende mit Fixateur und Minimalosteosynthese Budapest -

Brno - Bratislava Symposium. Kovacova Slovakia 1997. VI.16.

44. Kádas I. Magyari Z. Végh Gy. Vecsey G : Radius distalis vég izületbe hatoló

törés kezelési eredményeinek után vizsgálata 1993-98-ig A Magyar

Traumatológus Társaság VII. Nemzetközi Kongresszusa Debrecen 2000. 05.18-

20.

45. Kádas I., Magyari Z. - Udvardy Cs., - Kádas D.: Minimal invasive stabilisation

of proximal humeral fractures with an angulated plate 5. Europaischer

Unfallkongress, Wien, 2002 Mai 4-8.

46. Kádas I., Magyari Z., Udvardy Cs., Lendvai F. Behandlung intraartikulaeren

Fracturen des distalen Radius mit fixateur Externe Osztrák-Magyar

Traumatológus Társaság közös Kongresszusa, Sopron, 2002, okt. 3-5.

47. Kádas I., Magyari.Z.,Udvardy Cs.,Lendvai F.,Kádas D. : A humerus proximalis

vég fedett csavarozása „vállstabil” eszközzel IV. Magyar Osteológiai

Kongresszus, Balatonfüred, 2003. május 21-24..

48. Kádas I. - Magyari Z.– Szita J. – Végh Gy.– Bagi I. – Kádas D. A radius

fixateur koncepciója és eredményei A Magyar Traumatológus Társaság

Kongresszusa Balatonfüred, 2004. szeptember 23-25.

49. Kádas I. - Magyari Z.– Bagi I. – Kádas D. A szöglettartó lemezcsalád

koncepciója és jellemzıi A Magyar Traumatológus Társaság Kongresszusa

Balatonfüred, 2004. szeptember 23-25.

156

50. Kádas I– Z. Magyari I. Bagi – F. Lendvai - D. Kádas Treatment of

intraarticular fractures of the distal radius by using external fixator 6. European

Trauma Congress, Prague, 2004 May 16-19

51. Kádas I. - Magyari Z. - Bagi I. - Udvardy Cs. - Lendvai F. - Kádas D.:Closed

screw fixation of the proximal humerus with "shoulder stable" device 6.

European Trauma Congress, Prague, 2004 May 16-19

52. Kádas I., Magyari Z., Szita I., Melly A., Kecskeméti Á. The concept and results

of using the external radius fixator 9. th Congress of the International Federation

of Societies for Surgery of the Hand, Budapest, 2004, june 13-17.

53. Kádas I - Magyari Z - Bagi I. - Vecsey G. - Kádas D. Treatment of

intraarticular fractures of the distal radius by using external fixator 9. th

Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand,

Budapest, 2004, june 13-17.

54. Kádas I. - Magyari Z. - Bagi I. - Udvardy Cs. - Lendvai F. - Kádas D. Closed

screw fixation of the proximal humerus with "shoulder stable" device 9. th

Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand,

Budapest, 2004, june 13-17.

55. Kádas I. – Renner A.-Flóris I.- Bagi I. – Kádas D.: A Radius fixateur

koncepciója és klinikai A Magyar Kézsebész Társaság 13. Kongresszusa és

Fiatal Kézsebészek Fóruma Kecskemét 2006-05-25

56. Kádas I.* - Dr. Szita J.*– Bagi I.** – Kádas D. A „boka-stabil” szöglettartó

lemez klinikai alkalmazása és eredményei A Magyar Traumatológus Társaság

Kongresszusa, Gyır, 2005. szeptember 23-25.

57. Kádas I. - Dr. Magyari Z.– Dr. Szita J.– Bagi I. – Kádas D.A radius fixateurrel

kezelt betegek utánvizsgálata – egy innovatio sikere ! A Magyar Traumatológus

Társaság Kongresszusa, Gyır, 2005. szeptember 23-25.

58. Kádas I. - Prof. A. Renner– I. Flóris – A. Szentirmai – Zs. Vendégh : Prinzipien

und Ergebnisse des Radius-Fixateurs Jéna DGH 2005

59. Kádas I. - Prof.Dr.Renner A.– Dr. Flóris I.– Bagi I. – Kádas D. A radius fixateur

koncepciója és klinikai eredményei MKT Kecskemét 2006

60. Kádas I. –Magyari Z.- Szita J.- Bagi I. – Törköly T.- Kádas D.: Szöglettartó

(stabil) lemezcsalád klinikai alkalmazása és eredményei A Magyar Ortopéd

157

Társaság és a Magyar Traumatológus Társaság közös kongresszusa és Fiatalok

Fóruma, Nyíregyháza, 2007. június 20-23.

61. Kádas I - Dr. Szita J.- Dr. Kassai T. – Prof. Dr. Hangody L.– Kádas D. –Bagi I

Disztrakciós csavar alkalmazása a csontsebészetben A Magyar Ortopéd

Társaság és a Magyar Traumatológus Társaság közös kongresszusa és Fiatalok

Fóruma, Nyíregyháza, 2007. június 20-23.

62. Kádas I– Z. Magyari I. Bagi – F. Lendvai - D. Kádas Treatment of

intraarticular fractures of the distal radius by using external fixator European

Journal of Trauma 2004, Supplement1 Vol.30.2004. 129

63. Kádas I., J. Szita, A. Renner, Zs. Vendégh, B. Gloviczki: A new technique for

distal forearm fractures: the external radius fixator Joint. Dis.

Rel.Surg.2007;18(3):143-149

64. Kádas I. - Magyari Z. - Bagi I. - Udvardy Cs. - Lendvai F. - Kádas D.: Closed

screw fixation of the proximal humerus with "shoulder stable" device European

Journal of Trauma 2004, Supplement1 Vol.30.2004. 129

65. Kádas I.-J. Szita-L. Hangody- Z. Vendégh- D. Kádas: Potential Applications of

the HLS-family in Bone Surgery European Journal of Trauma and Emergency

surgery 2008, Supplement 1., Volume 34. 69-70.

66. Kádas I., J. Szita, Gy. Zadravecz, L. Hangody, J. Dóczi: Stabilization of

calcaneus fractures in a closed manner with a distraction screw Joint. Dis.

Rel.Surg.2008;19(1):45-49

67. Kádas I.-J. Szita-L. Hangody- Z. Vendégh- D. Kádas: Potential Applications of

the HLS-family in Bone Surgery European Journal of Trauma and Emergency

surgery 2008, Supplement 1., Volume 34. 69-70.

A tudományos munkásságot megalapozó egyéb közlemények

68. Magyari Z. - Salacz T. - Kádas I.: A felkartörések kezelése termoplasztikus

funkcionális sínnel Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai

Sebészet 35. 4. 1992. (325-331)

158

69. Melly A.- T.A. Farkas,-I. Kádas - G.Illyés: Der Schenkelhals ist ein

ungeeignetes Lager für die Replantation des avaskularen Femurkopfes. Hefte

zu der Unfallchirurg.Heft.230. P.:1550-1552. Springer Verlag Berlin Heidelberg

1993.

70. Magyari Z.- T Salacz - I. Kádas Fixateur und Brace bei der Behandlung von

Unterschenkelfrakturen Hefte zu der Unfallchirurg.Heft.230. P.:923-926.

Springer Verlag Berlin Heidelberg 1993.

71. Salacz T. - I. Kádas - Z. Magyari:Anwendung des MC-8-midi Fixateur externe

in der Frakturbehandlung am distalen Radiusende Aesculart

Verlag.Budapest.1992. Budapest.

72. Melly A. - T.Salacz - Á Kecskeméti - I. Kádas - T.A.Farkas: Behandlung von

Frakturen .am distalen Unterschenkel mit MC 8 Fixateur externe . Indikationen,

Montagetypen,Ergebnisse.Aesculart Verlag.Budapest.1992. Budapest.

73. Dóczi J.-Tasnádi L.-Soltay P.-Kádas I.: A konzervatívan kezelt radius distalis

vég-törések instabilitásának és rediszlokációjának összefüggései Magyar

Traumatológia, Ortopédia, kézsebészet, Plasztikai Sebészet 37.évf.1.szám P.:

47-53

74. Melly A.-T.A.Farkas-I.Kádas-G.Illyés:Der Schenkelhals ist ein ungeeigenetes

Lager für die Replantation des avaskulaeren Femurkopfes.Kurzfassungen der

Referate. Demeter Verlag.1993.Graefeling Deutschland.P.:522-523.

75. Kecskeméti A.-A.I.Melly-I.Kádas-Dr.T.A.Farkas: Defektüberbrückung in

Bereich des distalen Femurs nach einem Eisenbahnunfall. Gerhard Küntscher

Kreis.Springer Verlag.Stuttgart.1993. P:411-415.+

76. Melly A:- T.A.Farkas - Á.Z. Kecskeméti - I.Flóris - I.J.Kádas : Die Behandlung

von Humerusschaftfrakturen mit einem Fixateur externe und Methodenwechsel.

Osteosynthese International. Leuven University Press. 1995. P.:289-291.

77. Melly A.- T.A.Farkas - I.Kádas - Á.Z.Kecskeméti: Die Ergebnisse nach

Aufrichtung und Gipsbehandlung von Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen.

Verletzung der Wirbelsaule. Verlag Hans Huber 1995. Bern. P.:310-313.

78. Kecskeméti Á.- J. Szita - I.Kádas - P. Cserháti : Die Versorgung

suprakondylärer Femurfrakturen: Indirekte Reposition, "no touch" Technik.

Osteosynthese International. Leuven University Press. 1995. P.:370-371.

159

79. Detre Z.- T. Farkas- I. Kádas- A. Melly: Kompressionsverletzung der Menisci -

ein klinisches Syndrom mit spontaner Heilung ? Acta Chir. Austrica 1996; 28

(Suppl.120) 106-107.

80. Melly A.- T. A. Farkas - I. Kádas - A. Kecskeméti - G. Vámos: Die Behandlung

der Etagenfrakturen des Oberarmes mit Nagelung nach Zifko Swiss Surgery

Suppl. 2/1996 69. Verlag Hans Huber, Bern 1996

81. Magyari Z.- T. Salacz - I. Czermann - I. Kádas : Weitere Möglichkeiten der

Femurmarknagelung mit dem AO Universalnagel Swiss Surgery Suppl. 2/1996

70. Verlag Hans Huber, Bern 1996

82. Melly A.- T.A. Farkas - J.Hamar - I.Kádas - Á.Z.Kecskeméti:Treatment of open

luxation fractures (Lisfranc) with combined internal and external fixation

methods.Österreichischer - Amerikanischer Komngress für

Fusschirurgie.Innsbruck 1997. III.20.-22. Österreich

83. Kecskeméti Á.- I.Kádas - A.I. Melly - T. Salacz :Osteotomy of the tibia in the

treatment of severly comminuted fracture of the talus Österreichischer -

Amerikanischer Kongress für Fusschirurgie Innsbruck 1997. III.20.-22.

Österreich

84. Farkas T. -Z.Detre - I.Kádas - B.Martsa - A.I.Melly :Pin-Infektion gefaehrdet

den operativen Methodenwechsel bei der Behandlung von offenen

Unterschenkelbrüchen mit einen Fixateur externe.Acta Chirurgica Austriaca

Jahrgang 29. Nr.133. 1997. P.:88-89.

85. Kecskeméti Á. - Salacz T. - Melly A. - Kádas I. .Idıskori tibia lateralis

condylustörés palliativ kezelése csontcementtel. Magyar Traumatológia,

Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. XXXIX.évf. 1996. 5.szám. P.: 419-

422.

86. Salacz T. - Melly A. - Kádas I. - Czermann I.:Ismételt protéziscsere hosszú szárú

protézissel és homológ spongiosus csont beültetésével. Magyar Tarumatológia,

Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet. XL.évf. 1.szám. P.: 55-64.

87. Fényes L. - Hankiss J. - Kádas I. - Melly A. - Kecskeméti Á.:Végtagfelépités

szubtotális amputáció után szeptikus környezetben.Magyar Traumatológia,

Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet. XL.évf. 1.szám. P.: 87-91.

160

88. Melly A. - T.Salacz - I.Kádas - Á.Kecskeméti: Treatment of avascular necrosis

of the femoral head with core decompression during the early phase. IX. th

Trauma Surgery Days of Milos Brix with International Participation. Bratislava

12-13. November 1998.

89. Kazár Gy. - Cserháti P. - Melly A. - Manninger J. - Kádas I.:Combnyaktáji törés

miatt kezelt betegek sorsának ötéves követése Orvosi Hetilap1997. december 14.

138. évf. 50. szám. 3173-3179

90. Melly A. - T.A.Farkas -Á.Kecskeméti - I.Kádas - G.K.Vámos: Femur

lenghtening after polytrauma Acta Chirurgica Austriaca. Jahrgang 30. Suppl.

nr.140. 1998. P.: 161.

91. Magyari Z. - Czermann I. - Kádas I. - Melly A. .Retrográd femur velıőrszegezés

AO univerzál velıőrszeggel Magyar Traumatológia,Ortopédia,Kézsebészet,

Plasztikai Sebészet. 1997.4. 291-298.

92. Kecskeméti Á. - Melly A. - Kádas I.: Taluspótlás tibia osteotomia segítségével

centrális romtörés esetén Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet

Plasztikai Sebészet. 1998.1. 88-93.

93. Magyari Z.- Kádas I:, Vecsey G., Simon B.: Nyílt lábszártörések kezelési

taktikájának változása Fixateur vs. Intramedullaris rögzítés International Forum.

Septic complications after tibial fractures. Budapest. 1999. 05. 13-15.

94. Melly A., Farkas T, Magyari Z., Kádas I., Kecskeméti Á.: Felfúrás nélküli szeg

használata nyílt lábszártörések esetén. International Forum. Septic complications

after tibial fractures. Budapest. 1999. 05. 13-15.

95. Melly A. - T.Salacz - Z.Magyari - I.Flóris:Varusosteotomy of pylon fractures

after primary treatment with fixateur externe Acta Chirurgica Austriaca.

Jahrgang 30. Suppl. Nr.140. 1998. P.: 160.

96. Melly - T.A.Farkas -Á.Kecskeméti - I.Kádas - G.K.Vámos: Femur lenghtening

after polytrauma Acta Chirurgica Austriaca. Jahrgang 30. Suppl. nr.140. 1998.

P.: 161.

97. Magyari Z.– Kádas I.- Vecsey G.-Udvardy Cs. : A lemezes osteosynthesisek

reneszánsza? Mi az a MIPO? Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet,

Plasztikai Sebészet. 43. 3. 161-169.(2000)

161

98. Magyari Z. , Kádas I., Udvardy Cs., Deák B.Is the intramedullary nailing the

first choice method for the treatment of closed tibial fractures?! 5. Europaischer

Unfallkongress, Wien, 2002 Mai 4-8. .

99. Szita J. - Dr. Kádas I. – Bagi I. – Kádas D. A sarokcsonttörés rögzítése fixateur

internnel, fedett technikával A Magyar Traumatológus Társaság Kongresszusa,

Gyır, 2005. szeptember 23-25.

100. Magyari Z., Zs.Knoll, I.Kádas:Modified Manninger L. C. plate for

osteoporotic tibia condyle fractures VII. European Trauma Congress Abstracts:

P 24-25 (2006 Ljubljana)

101. Frenyó S. - I. Kádas - Prof. A. Renner– A. Szentirmai Radius Fixateur ohne

Gelenküberbrückung - eine Innovation Wengen 2007

102. Szita J.- I. Kádas- Zs. Vendégh: Application of Nanocrystalline Titanium in

the Bone surgery European Journal of Trauma and Emergency surgery 2008,

Supplement 1., Volume 34. 64.

Könyvfejezetek:

103. Kádas I. - Fröhlich P.:A fixateur szerkezetek statikája és annak hatása a

törésgyógyulásra Traumatológia - Témakörök -"Fixateur externe" Országos

Traumatológiai Intézet Kiadványa Bp.1993.

104. Kádas I. - Árva G. - Kovács G.: Szerkezeti típusok és azok szerelése

Traumatológia - Témakörök -"Fixateur externe" Országos Traumatológiai

Intézet Kiadványa Bp.1993.

105. Kádas I. - Magyari Z. - Salacz T. - Gyárfás F.: Nyílt lábszártörések ellátása

Traumatológia - Témakörök -"Fixateur externe" Országos Traumatológiai

Intézet Kiadványa Bp.1993.

106. Kádas I.-Fröhlich P.-Magyari Z.: Biomechanikai jellemzık Traumatologia

Témakörök .Intramedullaris rögzités.OTRI kiadvány,1993.Bp.

107. Kádas I.-Farkas T.-Magyari Z.: Kiegészítı külsı rögzítés Traumatologia.

Témakörök. Intramedullaris Rögzités. OTRI kiadvány.1993.Bp.

108. Kádas I.-Magyari Z.-Árva G.: A szalagok biomechanikai szerepe

Traumatologia Témakörök Szalagsérülések.OTRI kiadvány.1994.Bp.

162

109. Kádas I.- Magyari Z.- Vámos G.: Szalagsérülések külsô rögzítési technikája

Traumatologia Témakörök Szalagsérülések.OTRI kiadvány.1994.Bp.

110. Kádas .- Czermann - Egri - Eskenázi -Farkas - Kecskeméti - Lakatos -

Magyari - Melly - Renner - Vámos Gipsztechnika Traumatologia Témakörök

Gipsztechnika.OTRI kiadvány.1996.Bp.

111. Kádas I.: Nyílt törések kezelése Traumatológia Szerk.: Renner A . Medicina

Kiadó. 2000.

112. Kádas I.: Fixateur externe. Traumatológia. Szerk.:Renner A: Medicina Kiadó

2000.

113. Kádas I.: Per- és subtrochanter törés. Traumatológia Szerk.:Renner A.

Medicina Kiadó 2000.

114. Kádas I. Femur diaphysis törés. Traumatológia Szerk.:Renner A. Medicina

Kiadó 2000

115. Kádas I. . Fixateur externe Prof. Dr. Renner Antal: Jubileumi évkönyv 1956-

2006

163

KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS

Hálás köszönettel tartozom az Országos Traumatológiai Intézet vezetıinek a néhai Dr.

Manninger Jenı, valamint Dr. Renner Antal, Dr. Fekete Károly Professzor Uraknak, a kezdeti

lépeseim támogatásában. Köszönettel tartozom a további vezetıknek, Dt. Fröhlich Péter és

Dr. Szita János orvos igazgató uraknak, hogy a késıbbiekben is segítették szakmai és

tudományos elırehaladásomat.

Az OTRI tudományos légköre inspirált engem, hogy rendszeresen részt vegyek a

tudományos munkában.

Köszönöm Dr. Fröhlich Péter tanár úrnak, hogy a fixateur iránti érdeklıdésemet

tovább fokozta.

Itt köszönöm meg korábbi és jelenlegi fınökömnek Dr. Salacz Tamás professzor

úrnak és Dr. Magyari Zoltán tanár Úrnak, hogy sok-sok éven keresztül tanított, oktatott a

baleseti sebészeti ellátás rejtelmeire, valamint támogatta tudományos munkámat.

Köszönöm a korábbi VIII-as jelenlegi III-as osztály fınıvérének Adler Péternének és

nıvéreinek a kitartó munkát, amivel az újabb ötleteimmel járó külön munkát segítették és

együtt örültek a sikereimnek. Hálás vagyok a gyógytornászainknak Évának és Zsuzsának az

új ellátások teljes rehabilitációjához nyújtott segítségéért.

Köszönettel tartozom orvos kollégáimnak, akik támogató szavaikkal és jobbító

szándékú kritikáikkal segítettek a koncepció pontosításában, a terápiás protokollok helyes

kidolgozásában.

Köszönöm a mőtı munkatársainak, hogy gondozták az új szettek sorsát, valamint

tanácsaikkal segítették a szettek és az instrumentáriumok helyes kidolgozását.

Szeretném megköszönni szüleimnek a sok támogatást, bíztatást mellyel eddigi

életemen végigkísértek.

Köszönöm családomnak, feleségemnek és három fiamnak, hogy támogattak a sok

energiát és idıt igénylı munkában.

164

KÖZLEMÉNYEK

dr. kádas istván -...

Documents