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Motivo frecuente de consulta20 – 50 % población general
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Generalidades
Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000 3% de urgencias pediátricas 15% entre 8 a 18 años edad (pico 15-19
años) Más frecuente en niñas 30-40% quedan sin aclarar la causa Manejo multidisciplinario Diagnóstico definitivo no es sencillo
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Definición
Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. Mayoría por disminución brusca del flujo
sanguíneo cerebral
Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.
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Etiología
Síncope Mediado Neuralmente (23-93%) Neurocardiogénico o vasovagal Espasmo del sollozo Síncope situacional Hipotensión ortostática
Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) Por obstrucción de tractos de salida Por disfunción miocárdica Anomalías coronarias Arritmias
Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por
Drogas, Hipoglucemia. Histeria, Vértigo
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Fisiopatología
Caída brusca de la oxigenación cerebral (8-10 seg.) secundario a hipoxia o a disminución de la perfusión cerebral debido a:Disminución del gasto cardiacoHipotensión bruscaDisminución selectiva de la perfusión
cerebralHipovolemia
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Fisiopatología
Síncope ocurre por tres anormalidades hemodinámicas:Caída de PA por hipotensión ortostáticaAumento de la RV cerebralDisminución del gasto cardiaco
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Reflejos básicos generados por perfecta sincronización del corazón, cerebro, seno carotídeo y flujo sanguíneo cerebral.
Regulación ortostática: mecanismos básicos
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Regulación del flujo sanguíneo cerebral
Flujo sanguíneo cerebral preservado por equilibrio de funciones de PA, RV cerebral que conectan con sistema reticular activador, controlados por la PIC.
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Fisiopatología
Seno carotídeo: complejo grupo de “sensores” de presión y
estiramiento a nivel de bifurcación de a. carótida, los cuales al captar presiones bajas activan el reflejo baroreceptor:
BradicardiaHipotensión y vasodilataciónExisten reflejos paradójicos
compensadores
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Más frecuente toda edad, principalmente niños Pródromos:
Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular y termina en despertar hasta niveles previos de vigilia
Provocado por múltiples estímulos o gatillos: Calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad, visual, etc
Síntomas premonitorios: malestar general, mareo, náusea, bostezos, visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, etc
Puede acompañarse de arritmia refleja, debidos a disfunción autonómica.
Síncope Neurocardiogénico
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Síncope Neurocardiogénico
Vaso-Vagal: Más frecuente en niños y adolescentes En la mayoría de los casos asocia síntomas
prodrómicos Tono vagal excesivo secundario a:
Apnea (espasmo del sollozo) Tos Deglución Micción o defecación Sensibilidad del seno carotídeo a la presión
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Mecanismos de Producción
Vasodepresor: Hipotensión Preservación de FC Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez
y mejora en decúbito. Cardioinhibitorio: (más frecuente)
Bradicardia sinusal al inicio Paro sinusal, luego BAV completo Hipotensión
Mixto: Hipotensión y bradicardia simultáneas
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Diagnóstico
Anamnesis:Episodio, desencadenantes, antecedente
personales y familiaresExamen Físico:
Cardiológica y neurológica, dismorfismosECGExámenes Complementarios:
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Espasmo del Sollozo
6 meses a 6 años Incidencia: 4.6% Resolución espontánea en la edad escolar.
Espasmos cianóticos: (80%)Llanto, espiración forzada, apnea,
cianosis, pérdida de conciencia, se pueden acompañar de movimientos tónicos generalizados.
Espasmos pálidos:Tras dolor o frustración se torna pálido,
hipotónico e inconsciente.
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Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca.
Relacionado a: Reposo prolongado Hipovolemia Anemia Infecciones Diuréticos Antidepresivos o tranquilizantes
Síncope Ortostático
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Posición supina por 5 minutos De pie por lo menos por 3 minutos Cambios significativos incluyen:
↓ sistólica de 20 mm Hg ↓ sistólica a <90 mmHg ↓ diastólica 10 mm Hg ↑ FC de 20 lpm
Positiva aunque no presente síntomas(especialmente en tercera edad).
Prueba Ortostática
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Frecuente en ancianos
Elevación de PA produce estiramiento mecánico iniciando el reflejo baroreceptor fisiológico (hipersensibilidad).
Prueba de hipersensibilidad del seno carotídeo: Masaje carotídeo por 5-15 segs primero lado derecho,
luego izquierdo (monitoreo PA y ECG) positivo si asistolia >3 seg. ó reducción PA >50mmHg.
Síncope del Seno Carotídeo
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Vascular: Isquémico, robo subclavio, migraña
(alteración del flujo sanguíneo del tronco del encéfalo durante la fase vasoconstrictora. Cefalea luego de recobrar el conocimiento)
Crisis comiciales: Por alteración en el ritmo cardiaco. Crisis
tónico clónicas generalizadas, atónicas y parciales complejas. Recuperación gradual y estado post-crítico.
Síncope Neurológico
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1. Obstrucción del flujo de salida: disminuyen volumen de eyección del VI y VD
2. Cardiopatías congénitas cianóticas3. Disfunción miocárdica
Cardiomiopatías Enfermedad Kawasaki Arteria coronaria anómala
4. Arritmias: son las más frecuentes secundarias a alteración en el sistema de conducción. Síncope súbito sin pródromo, presencia dolor torácico o palpitaciones
5. Mixtas
Síncope Cardiaco
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Taq. Supravent. (rara)
Taq. Ventricular
Síndrome QT largo Torsades de Points
S. Brugada
Displasia arritmogénica del VD
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Otras formas de Síncope
Síncopes metabólicos: Hipoglicemia: precedido por pródromos (debilidad,
apetito, sudoración, agitación, confusión). Inicio gradual y estabilidad hemodinámica.
Anemia crónica: provoca fatiga, debilidad y síncope.Síncope psicógeno: Hiperventilación hipocapnia y alcalosis metabólica
producen cambios en le flujo sanguíneo cerebral. Se quejan de adormecimiento y hormigueo de extremidades.
Sincope histérico: en presencia de audiencia, sin cambios hemodinámicos, sudoración o palidez.
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Otras formas de Síncope
RGE Disautonomía
familiar Enfermedad médula
espinal Situacional Fiebre
Drogas: Inhibidores ECA B bloqueadores Calcioantagonistas Diuréticos Levodopa Bromocriptina Anticolinergicos Digital Antipsicoticos Insulina Fluoxetina haloperidol
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Evaluación
Buena historia clínica
EF completo
ECG 12 derivaciones
Dx 50-70% de casos
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Evaluación
Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados).
Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos
Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias
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Evaluación
Examen físico: Soplos, malformaciones, cirugías previas,
arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica.
Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado.
Examen neurológico, FO. Pruebas de provocación:
Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.
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Orientación Clínica Diagnóstica
Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal)
Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal)
Náusea y vómito asociado (vasovagal) Después de ejercicio (vasovagal o
arritmias). Con dolor de garganta o facial
(Neurológico)
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Orientación Clínica Diagnóstica
Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados)
Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático)
Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas)
Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)
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Orientación Clínica Diagnóstica
Precedido por palpitación (taquicardias) Historia familiar de muerte súbita (MCH) En el curso de un ataque de migraña
(neurológico) Asociado con vértigo, disartria o diplopía
(Isquemia transitoria) Usando el brazo (RS) Diferencia de la PA o pulsos en los dos
brazos (RS)
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Orientación Clínica Diagnóstica
Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia)
Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico)
Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).
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Pruebas Diagnósticas Básicas
HemogramaElectrolitos séricosGlicemia PFRElectrocardiograma *Radiografía de tórax ?
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Síncopes de alto riesgo:Sospecha de cardiopatíaSospecha de patología neurológicaSíncopes a repetición de origen no
establecido
Indicaciones para Indicar otros Estudios
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ECG Preocupante
PR corto (<0.10 segs) +/- onda deltaQTc largo (>0.44 seg)Hipertrofia AA o VVBloqueos de rama completos o aurículo-
ventricularesExtrasistolia de alto grado
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Ecocardiograma Holter Test de inclinación Prueba de esfuerzo Holter implantable Estudio electrofisiológico EEG TAC IRM
Estudios complementarios especializados
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Holter implantable
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Test de Inclinación
Método inocuo, sencillo, específico y bajo costo Se somete al paciente a estrés ortostático Permite objetivar el mecanismo fisiopatológico
y cambios hemodinámicos Sensibilidad de 85%. Consta de una o dos etapas
Basal sin drogas Con drogas (isoproterenol, nitroglicerina
sublingual) si la primera es negativa
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Respuesta Normal
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Hipotensión Ortostática
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Síncope Vasodepresor
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Síncope Mixto
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Síncope de Alto Riesgo
En decúbitoTras el esfuerzoDuración prolongadaCoincidiendo con dolor torácico,
disnea o cefaleaFocalidad neurológica
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Criterios de Hospitalización
Origen cardiacoSíncope inexplicable en paciente
con cardiopatía conocidaDetección de BAVC para
implantación de marcapasoSíncope con ejercicio o dolor
torácicoLesión física secundariaSospecha de AVC
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Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.
Estudios complementarios tienen costo elevado.
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Tratamiento
Depende del tipo de síncope: Síncope neurocardiogénico:
Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios)
Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles)
Reflejo o situacional: Decúbito y elevar las piernas
Miccional: No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado
durante la micción
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Tratamiento
Posicional o postural:Suspender fármacos vasoactivos, mantener
buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides
Hipersensibilidad del seno carotídeo:No presionar cuello, anticolinérgicos,
considerar marcapaso.Dihidroergotamina, Efedrina (si es
vasodepresor)Estimulación cardiaca ?
Ultimo recurso
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Conclusiones
Evento frecuenteSíntomaMás frecuente: síncope vasovagal
(o neurocardiogénico).Usualmente benigno, pero si no se
realiza un diagnóstico adecuado puede ser catastrófico.
Una buena anamnesis y EF + ECG Diagnóstico en un 50-70% de los casos
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GRACIAS
Dr. José Ignacio Castro SanchoServicio de Cardiología, Hospital Nacional de