Dr. Héctor Marcelo Ramírez Unidad de Arritmias Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Posadas-Misiones 26/09/2012

1736: Giovanni Maria Lancisi “Reportó una familia con recurrencia de enfermedad por cuatro generaciones. Los síntomas incluían palpitaciones, insuficiencia cardiaca, dilatación aneurismas del ventrículo derecho y muerte súbita” 1961: Se reportaron casos de Auricularización de las curvas de presión del ventrículo derecho (Am Heart 1961;61:25-33). 1982: Marcus F et. al Right Ventricular dysplasia (Circulation 1982;65:384-98).

Reseña Histórica

• Definición

Es una enfermedad del miocardio determinada genéticamente, caracterizada por el reemplazo fibro-adiposo y arritmias ventriculares.

Basso C et al. Lancet 2009;373: 1289-1300

Miocardiopatia/ Displasia Arritmogénica de Ventrículo Derecho (DAVD)

Prevalencia y Epidemiología

• La prevalencia de la enfermedad en la población general de EUA es de 1 :1000 a 1: 5000

• Suele manifestarse con mayor frecuencia en la segunda a cuarta década de la vida (adolescencia y adultez temprana)

• Más frecuente en hombres (1.6: 1)

• Primeramente reportada en la región de Veneto-Italia e Isla Griega de Naxos

Patología

• Inicialmente se pensó que la enfermedad se debía a un defecto de

desarrollo del VD, llevando a la descripción original de “displasia”. • Sin embargo, la atrofia miocárdica es consecuencia de la muerte

celular ocurrido pos nacimiento, a menudo en la infancia, siendo progresiva.

• El reemplazo fibro-adiposo es progresivo, comenzando en epicardio ó

mesocardio, extendiéndose a todo la pared.

• Afinamiento de las paredes afectadas y aneurismas con localización típica en pared inferior, apical e infundibular (Triángulo de la Displasia)

Basso C et al. Lancet 2009;373: 1289-1300

Histopatología

Consiste de 3 partes: 1. Moléculas de

adhesión celular

2. Proteínas de unión intracelular

3. Proteínas del citoesqueleto

Basso, C. et al. The Lancet 2009;373:1289-1300 Frank I.Marcus et al. Circulation 2010;121;1533-1541

Histopatología

Atrofia miocárdica

Inflamación

Sustitución fibrosa y adiposa

Estrés mecánico

Apoptosis

Anormalidades Estructurales

Motilidad parietal

Aneurismas ventriculares

Aumento de trabeculaciones

Dilatación ventricular

Genética de la DAVD

1. Es una enfermedad familiar en aprox. 50 % de los casos.

2. Transmitida con un patrón autosómico dominante, aunque hay formas recesivas.

3. Penetrancia variable.

4. Mayor prevalencia en varones (1.6: 1)

5. Mutación de genes conocidos en 40-45 %.

Corrado et al Heart 2011;97:530-539.

Historia Natural

1. Fase oculta

2. Fase eléctrica

3. Fase de insuficiencia cardiaca

4. Fase final

Basso, C. et al. The Lancet 2009;373:1289-1300 Frank I.Marcus et al. Circulation 2010;121;1533-1541

Presentación Clínica

1. Arritmias ventriculares con origen en VD (TV/EV)

2. Palpitaciones

3. Síncope

4. Dolor precordial

5. Muerte súbita

• Anamnesis

• Examen físico

• Radiografía de tórax

• Electrocardiograma

• ECG de Señal promediada

• Monitoreo Holter

• Ecocardiograma 2D

• Ergometría

• RNM/TAC

• Mapeo electroanatómico

• Análisis genético

• Biopsia endomiocárdica

• Angiografía VD

• Estudio Electrofisiológico

Evaluación inicial

Electrocardiograma

RNM

VENTAJAS

- Caracterización tisular

- No ventana acústica

- Alta sensibilidad

- Formas incipientes (fibrosis)

LIMITACIONES

- Falsos positivos

- Variabilidad interobservador

- Grosor parietal insuficiente

- Arritmias

Sen-Chowdhry et al Annu. Rev. Med.2010;61:233-253

Biopsia endomiocárdica

Acceso Venoso Femoral

Miocitos en diferentes estadios de muerte celular

Evidencia de fibrosis o reemplazo fibro-adiposo

Mejor rédito con muestras de pared libre de VD

Diagnóstico de DAVD

• Criterios mayores y menores

(Task Force)

1. Características de la pared

2. Anormalidades de la repolarización y despolarización

3. Arritmias ventriculares

4. Histopatología

5. Historia Familiar de MAVD ó Muerte súbita prematura

Circulation 2010;121:1533-1541.

jj

jj

jj

jj

McKenna WJ , et al. Br Heart J 1994;71:215-128. Frank I. Marcus et al. Circulation 2010;121:1533-1541

Disfunción global o regional y alteraciones estructurales

Criterios Mayores ECO • Aquinesia

regional, disquinesia o aneurismas de VD y uno de los siguientes (fin de diástole)

1. TSVD eje largo PE ≥ 32mm (≥ 19mm/m2)

2. TSVD eje corto PE ≥36mm (≥ 21mm/m2)

3. Cambios en el área fracccional de ≤ 33 %

RVOT ≥ 32mm

RVOT ≥ 36mm

Criterios Menores (ECO 2 D) • Aquinesia regional o disquinesia de VD y uno de los

siguientes: 1. TSVD eje largo PE ≥ 29mm (BSA ≥ 16 y ≤ 19mm/m2) 2. TSVD eje corto PE ≥ 32 y ≤ 36mm (BSA ≥ 18 y ≤ 21mm/m2) 3. Cambios en el área fracccional ≥ 33 y ≤ 40 %

Frank I. Marcus et al. Circulation 2010;121:1533-1541

Disfunción global o regional y alteraciones estructurales

Criterios Mayores (RNM)

• Aquinesia o disquinesia regional de VD ó disincronía en la contracción del VD y uno de los siguientes:

1. VFDVD

≥ 110ml/m2 (M)

≥ 100ml/m2 (F)

2. Fracción de

eyección del VD

≤ 40 %

Criterios Menores

(RNM)

• Aquinesia o disquinesia regional de VD o disincronía en la contracción del VD y uno de los siguientes:

1. VFDVD

≥ 100 y ≤ 110ml/m2(M)

≥ 90 y ≤ 100ml/m2 (F)

2. Fracción de eyección del VD

≥ 40 y ≤ 45 %

Frank I. Marcus et al. Circulation 2010;121:1533-1541

Disfunción global o regional y alteraciones estructurales

Angiografía de VD

Criterios Mayores

• Aquinesia regional de VD, disquinesia o aneurismas.

Frank I. Marcus et al. Circulation 2010;121:1533-1541

Características Histopatológicas

Criterios Mayores • Miocitos residuales ≤ 60 %

por análisis morfométrico (ó estimado ≤ 50 %) con reemplazo fibroso de la pared libre del VD en ≥ 1 muestra, con o sin reemplazo adiposo del tejido en biopsia endomiocárdica.

Criterios Menores • Miocitos residuales 60 -75 %

por análisis morfométrico (ó estimado 50-65 %) con reemplazo fibroso de la pared libre del VD en ≥ 1 muestra, con o sin reemplazo adiposo del tejido en biopsia endomiocárdica.

Frank I. Marcus et al. Circulation 2010;121:1533-1541

Anormalidades en la Despolarización

• Criterios Mayores

- Onda Epsilon en precordiales derechas (V1 a V3)

• Criterios Menores

- Señal promediada de QRS (+):

≥ 1 de 3 parámetros

1- QRSd filtrado ≥114ms

2-RMS-40ms QRS f ≤ 20uV

3- LAS-40uV ≥ 38ms

- Duración de la activación terminal del QRS ≥ 55ms incluidas R´ en V1,V2 o V3 en ausencia de BCRD.

QRSd = 217 ms LAS=107ms RMS= 4uV

Frank I. Markus et al. Circulation 2010; 121:1533-1541

Anormalidades de la Repolarización

• Criterios Mayores - Ondas T negativas en

V1,V2 y V3 o más allá en ≥ 14 años de edad (en ausencia de BCRD)

• Criterios Menores - Ondas T negativas en V1 y V2

en individuos mayores de 14 años de edad (en ausencia de BCRD) ó en V4-V5 o V6.

- Ondas T negativas en V1-V2-V3 y V4 en mayores de 14 años de edad en presencia de BCRD

Arritmias

• Criterios Mayores - TVNS o Sostenida con

morfología de BRI y eje superior (QRS negativo o indeterminado en DII, DIII y AFV y negativo en AVL)

• Criterios Menores - TVNS o Sostenida con

morfología de BRI y eje inferior “TSVD” (+) en DII, DIII y AVF y (-) en AVL) ó eje indeterminado.

- ≥ 500 EV en Holter 24 hs.

Frank I. Markus et al. Circulation 2010; 121:1533-1541

Historia Familiar

• Criterios Mayores

1. Diagnóstico confirmado de DAVD en familiar de primer grado (Criterios de Task Force)

2. Diagnóstico de DAVD confirmado por autopsia o cirugía en familar de primer grado.

3. Identificación de mutaciones patológicas en genes categorizados como asociados o probablemente asociados a DAVD en pacientes bajo evaluación.

• Criterios Menores

1. Historia de DAVD en familiar 1° orden en quien no es posible o práctico determinar si un miembro de la familia reúne los criterios de la Task Force.

2. Muerte súbita prematura (≤ 35 años) debido o sospechado a DAVD en familiar de primer grado.

3. DAVD confirmada patológicamente o por criterios corrientes de la Task Force en familiar de 2° grado.

Frank I. Marcus et al. Circulation 2010;121:1533-1541

Diagnóstico de DAVD

DEFINITIVO 2 criterios mayores/ 1 mayor + 2 menores/4 menores ≠

categorías

BORDERLINE 1 Criterios mayor + 1 menor/ 3 menores de ≠ categorías

POSIBLE 1 Criterio mayor/ 2 menores de ≠ categorías

POCO PROBABLE 1 Criterio menor

Frank I. Marcus et al. Circulation 2010;121:1533-1541

Diagnóstico en familiares con DAVD

Diagnósticos diferenciales

Enfermedades Congénitas

Hipertensión Pulmonar

Taquicardia idiopática de TSVD

Miocardiopatía Dilatada

Corazón de Atleta

Basso C et al. Lancet 2009;373: 1289-1300

TV Idiopática TSVD vs DAVD

Hoffmayer et al. JACC Vol. 58, No. 8, 2011:831-38

Estratificación de Riesgo

• Aumentan riesgo de MSC

1. Paro cardíaco previo

2. Síncope no explicado

3. Edad temprana

4. Historia familiar de MS

5. Deportes competitivos

6. Dispersión del QRS ≥ 40ms

7. TV mal tolerada

8. Disfunción severa de VD

9. Compromiso de FSVI

10. Disfunción severa biventricular

11. Inducibilidad en EEF

12. TVNS

13. EV > 1000/ 24hs

14. Marcadores genéticos positivos

Bhonsale et al. JACC Vol 58, N° 14, 2011: 1485-96

Tratamiento

• Objetivos 1. Prevención de MSC y

Supresión de arritmias

2. Tratamiento de la

disfunción ventricular

3. Evitar actividad física competitiva o no, que produzca síntomas

Tratamiento: 1. Beta bloqueantes

2. Sotalol

3. Amiodarona

4. Diuréticos

5. IECA

6. Anticoagulación

7. CDAI

8. Ablación RF

5. Trasplante cardíaco

Conclusiones

Enfermedad poco frecuente, genéticamente relacionada

Diversidad Clínica

Seguimiento

Diagnóstico basado en criterios

Tratamiento

Dr. Héctor Marcelo Ramírez Unidad de Arritmias Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Posadas-Misiones

MUCHAS GRACIAS