dr. gökhan Özyiğit hacettepe Üniversitesi, tıp fakültesi ... · anatomi Üçüncü boyuta...
TRANSCRIPT
Dr. Gökhan Özyiğit Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler
SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler
1100 hasta (%89 Düşük-orta risk)
Düşük ve Orta Risk olgular
◦ PSA<20 ng/ml
◦ T2a-c
◦ Gleason skoru<7
Yüksek Riskli olgularda durum(???): ◦ T3a-b veya,
◦ PSA>20 ng/ml veya,
◦ GS>7
◦ Elektif lenfatik ışınlama(YART)?
Lokal evrelendirme için; ◦ MRG çok önemli
◦ TRUS de kullanılabilir
◦ FDG-PET (gereksiz)
Görüntülemede; ◦ Prostat hacmi
◦ Nodül varlığı ve yerleşimi
◦ Kapsül invazyonu
◦ SV tutulumu
◦ Komşu organ tutulumu (mesane, rektum)
Kemik sintigrafisi: ◦ T2 ve PSA>10
◦ Klinik şüphe (ağrı vb)
Abdominopelvik BT ◦ Tüm olgular
FDG-PET: Gereksiz
Bazal akciğer grafisi?
SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler
Tüm olgularda ŞART!
En az 3 adet, ideal 4 adet.
SBRT cihazına göre özel geometriye dikkat ◦ CyberKnife ile yapılan SBRT
Arada en az 2 cm mesafe
45⁰’de üst üste çakışma olmamalı
Kameralarda her bir fiducial ayrı ayrı ve net ayırt edilmeli.
Neoadjuvan hormonal tedavi sonrası yerleştirme daha uygun
Öncesinde hastaların aspirin vb antikoagülan ajanları zamanında kesmesi,
Proflaktik antibiyotik kullanılması
Proflaktik idrar antiseptiği kullanılması
Yerleştirilme sonrası en az 7-10 gün sonra planlama BT
Altın Fiducial
Gerçek pozisyon
SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler
ST=<1 mm (Kesit kalınlığı) ◦ SBRT için <1 mm
SBRT için; ◦ 5-7 gün önce; 3-4 fiducial
◦ Barsak temizliği (Fleet enema)
◦ Immobilizasyon: -/+
◦ Mesane
SBRT için foley sonda (14 G)
YART için işlemden 30 dk önce 500 cc su içirilmesi,
20-30 cc kontrast sondadan
Doz PTV CTV
SBRT >5X700 cGy 2-3 mm Post: 0-2 mm
Prostat+/-Proksimal SV
Superior İnferior Açıklama
Rektum Rektosigmoid bileşke
İskiak tuberositelerin inferioru
Boş olmalı
Femur Başları
Femur superior kesimi
Torakanter minör inferioru
Protez varsa tanımlanmalı
Mesane Tüm mesane Mesane tabanı SBRT tam dolu olmalı
Anatomi
Üçüncü boyuta hakimiyet
Filmi ileri-geri sarma kabiliyeti
BEV sürekli kontrol
Prostat apeks= Penil bulb’ın yaklaşık 10-15 mm üzerindedir.
İşte buradan: Prostat ortası
5 X 730 cGy gün aşırı
RTOG 0938
Tedavi Dozu 7.25 Gy x 5 fraksiyon
Maksimum Doz < 45.5 Gy
PTV’nin %95’lik hacmi minimum 36.25 Gy almalı
Minimum PTV dozu 34.4 Gy
Maksimum doz (0.03 cc) ≤ 38.06 Gy
3 cc’den az bir hacim maksimum 34.4 Gy alabilir.
V32.6 Gy ≤ %90 rektum
V29 Gy ≤ %80 rektum
V18.125 Gy ≤ %50 rektum
Maksimum nokta doz (0.03 cc) ≤ 38.06 Gy
V32.625 Gy ≤ %90 mesane
V18.125 Gy ≤ %50 mesane
Penile Bulb
Max. Doz reçete edilen dozu geçmemeli
V20 Gy < 3 cc
Femur Başları
V20 Gy < 10 cc
Üretra
Max. Doz < 38.78 Gy
HACETTEPE
Reçetelendirilen doz : 7.3 Gy x 5 Fraksiyon, toplam 36.5 Gy
İnhomojeniteler beklenir. %110-%130 yüksek doz bölgeleri olabilir. Yüksek doz bölgelerinin GTV içerinde olması tercih edilir.
V33.5 Gy < 1 cc
Minör Varyasyon
V33.5 Gy ≥ 1cc ama < 3 cc
Majör Varyasyon
V33.5 Gy ≥ 3 cc
V35 Gy < 5 cc
Minör Varyasyon
V35Gy ≥ 5 cc ama < 10 cc
Majör Varyasyon
V35 Gy ≥ 10 cc
V45.5 Gy < %10
Minör Varyasyon
V45.5 Gy ≥ %10 ama < %20
Majör Varyasyon
V45.5 Gy ≥ %20
V27.5 Gy ≤ % 50
Minör Varyasyon
V27.5 Gy ≥ %50 ama < %70
Majör Varyasyon
V27.5 Gy ≥ % 70
SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi
Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi
◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı?
Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler
İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler
PSA düşüşü (ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki yıl 4 ayda ve sonrası 6 ayda bir)
MR ile nodülün kaybolması
İzlemde PSA yükselmesi yoksa ve hasta asemptomatik ise lütfen; ◦ Abdomen-pelvik BT
◦ Kemik Sint. İstemeyelim.
Brakiterapi (İmplant) 18 retrospektif çalışma PSA relaps 4-5y %20-75 Grad 3 toksisite %0-47 Grad 4 toksisite %5
Veri yetersiz (Bir önceki slayttaki veriler).
İki olguda denedik, sonuçları bekliyoruz. ◦ MR ile net nodülün gösterildiği ve daha önce RT
almamış RP sonrası olgularda.
Oligmetastatik iki olguda da LN ışınlaması yaptık (5X6 Gy, Novalis), sonuçlar bekleniyor.
Tedavi sırasında: Çok nadir.
Tedavi bitimi ilk 3 ay ◦ Özellikle radyasyon proktiti (Grad 3)
Geç Dönem: ◦ 4005 olgu (Yu ve ark., 2014 JCO)
◦ 24. ay GÜS
%44 SBRT vs. %36 IMRT (p=0.001)
