Die interventionelle Die interventionelle Behandlung des Behandlung des

Herzinfarktes Herzinfarktes mit besonderer Berücksichtigung der mit besonderer Berücksichtigung der

PrähospitalphasePrähospitalphase

Dr. Christian J. LeunerDr. Christian J. Leuner

II. Med. Klinik II. Med. Klinik –– KardiologieKardiologieStädtische Kliniken BielefeldStädtische Kliniken Bielefeld--MitteMitte

Vielen Dank an unsere bewährten Mitarbeiter für die Datenrecherche

Empfehlungen von Empfehlungen von FachgesellschaftenFachgesellschaften

Gesamtdarstellung,AHA/ACC: Circulation 2000;102(suppl):172-203

;(Grad I-IV)

Akutes Coronarsyndrom,ESC:Eur Heart J 2000; 21:1406-1432; (Grad

A-C)

Prähospitalphase,DGK: Z. Kardiol 2000; 89:364-372

(Grad i.Vorber.,Manual DGIM)ESC und ERC: Eur HeartJ 1998;19:1140-

1164 (ohne Grad)

Das akute KoronarsyndromDas akute Koronarsyndrom

Das akute KoronarsyndromDas akute Koronarsyndrom

Das akute KoronarsyndromDas akute Koronarsyndrom

Das akute KoronarsyndromDas akute KoronarsyndromDefinitionDefinition

Heute :

Akutes Koronarsyndrom

•ohne ST-Hebung und ohne Enzymveränderung

• ohne ST-Hebung und mit Enzymveränderung

• mit ST-Hebung

Frühere Bezeichnungen: Instabile Angina pectoris, beginnender Herzinfarkt, Q-Zacken-und kein Q-Zacken Infarkt

Die Diagnose des MyokardinfarktesDie Diagnose des Myokardinfarkteserfordert mindestens zwei dieser Kriterienerfordert mindestens zwei dieser Kriterien

• Vorgeschichte mit ischämie-typischen thorakalen Beschwerden

• Evolutionäre Änderungen in seriellen EKG Aufzeichnungen

• Anstieg und Fall von kardialen Serum-Markern

WHO Definition (Braunwald et al. Heart Disease, 2001; 6.th Edition)

VerläßlichkeitVerläßlichkeit der Zeichen der Zeichen des akuten des akuten

MyokardinfarktesMyokardinfarktes• Nur ~ 50% der Notfallpatienten mit Infarkt

zeigen ein infarktverdächtiges EKG• Nur ~ 30% geben im akuten Infarkt

typischen Thoraxschmerz an• Nur ~ 20% der Patienten die mit thorakalen

Beschwerden als Notfall gesehen werden entwickeln einen Infarkt

Fox et al. 1999 nach Braunwald et al. Heart Disease, 2001; 6.th Edition

Differential Diagnose des Differential Diagnose des prolongiertenprolongiertenThorax Thorax SchmerzesSchmerzes

• Akuter Myokardinfarkt• Aortendissektion• Perikarditis• Atypische Angina

pectoris bei hypertropher Kardiomyopathie

• Oesophageale, andere obere gastrointestinale, oder biliäreErkrankungen

• Lungenkrankheiten– Pneumothorax– Lungenembolie – Pleuritis– Hyperventilations-

Syndrome• Thoraxwand

– skelettbedingt– neuropathisch

• Psychogen

0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10TageStunden

Zeit nach dem Infarkt

Normal

TroponinMyoglobin

CKLDH

Rel.Konzentration

Wu, AH et al., Clin Chem 1999;45:1104-1121

InfarktInfarkt--Kriterien im EKGKriterien im EKG• St-Strecken-Hebung von 0,1 mV

in zwei Extremitätenableitungen (I,II,III,avr, avl, avf)

• St-Strecken-Hebung von 0,2 mVin zwei benachbarten Brustwandableitungen

(V1 – V6)

• Neu aufgetretener Linksschenkelblock

Ein normales EKG, bzw. nicht infarkttypisch verändertes EKG schließt einen drohenden Herzinfarkt oder

maligne Rhythmusstörungen nicht aus!

VorderwandinfarktVorderwandinfarkt

C. W. Hamm, S.C. W. Hamm, S. WillemsWillems::, , Georg Thieme VerlagGeorg Thieme Verlag

HinterwandHinterwand InfarktInfarkt

C. W. Hamm, S.C. W. Hamm, S. WillemsWillems:: Georg Thieme VerlagGeorg Thieme Verlag

versterben außerhalb

klinisch stumm37%

30%

28%

5%

In Anlehnung an Monica Projekt Augsburg, Bruckenberger 1997,Framingham Studie

stationärÜberlebende

versterben stationär

Schicksal der Schicksal der HerzinfarktpatientenHerzinfarktpatienten

Zeitpunkt des Todes nach Zeitpunkt des Todes nach HerzinfarktHerzinfarkt

0

20

40

60

außerhalbim Krh. 0-24Stdim Krh. 24-48 Std48 h - 30 Tg.

52%19 %

8%21%

Circulation 1994;90:2658-2665

%

SterblichkeitSterblichkeit amam akuten akuten Myokardinfarkt unterMyokardinfarkt unter

stationären Bedingungenstationären Bedingungen

30%

16%

7%2,5%

Vor Intensiv-Station

Seit Einführungder Intensivstation

Bei erfolg-reicher Lyse

Bei PTCA mit Abciximab

0%

10%

20%

30%

modifiziert und ergänzt nach Antman, E.M. 1994 und Brener et al. 1998

ÜberlebenszeitÜberlebenszeit des des MyokardsMyokards

100

50

0

Verlu

ßt a

n M

ykoa

rd

0 1 2 3 4 5 6Dauer der kompletten Ischämie in Std.

Prähospitalzeiten Prähospitalzeiten bei bei Herzinfarkt PatientenHerzinfarkt Patienten

12,6 %

35 %29,2 %

10,9 % 12,3 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

bis 1 Std. >1 - 3 Std. 3 - 12 Std. 12 - 24 Std. > 24 Std.

MIR/MITRA

%

Diagnostik/Erstmaßnahmen Diagnostik/Erstmaßnahmen

• Klinisches Bild verschaffen

• Rhythmusmonitoring- ggf. elektrische Kardioversion

- 12-Kanal-EKG

Weitere ErstmaßnahmenWeitere Erstmaßnahmen

• Venöse Verweilkanüle in peripherem Gefäß (z.B. V. jugularis ext.) nicht zentral!

• Therapie: Sauerstoff, ASS sofort i.v. oder 500mg kauen lassen, Morphin i.v.

• Heparin Bolus i.v.

• Glyceroltrinitrat (positive Wirkung nicht belegt)

• kein Betablocker (Dtsch. Gesellsch.f. Kardiologie).

Transport des Infarktpatienten ins Transport des Infarktpatienten ins KrankenhausKrankenhaus

Wegen der hohen Gefahr der malignen tachy- und bradykarden

Rhythmusstörungen

Transport des Patienten Transport des Patienten nur mit nur mit Ausrüstung zurAusrüstung zur

Ekg Ekg -- Überwachung und Überwachung und ReanimationReanimation

Schockzeichen ?!Schockzeichen ?!

hohes Mortalitätsrisiko?!hohes Mortalitätsrisiko?!

DirektaufnahmeDirektaufnahmein eine Klinik

mit Möglichkeit derkatheterinterventionellen Behandlung

Durch Studien gesicherte Indikation wenn Alter <75J

Wichtige ZeichenWichtige Zeichen des des kardiogenen kardiogenen SchocksSchocks

im akuten Myokardinfarktim akuten Myokardinfarkt• Feuchte Rasselgeräusche über der Lunge

• Kaltschweißigkeit und Cyanose

• Arterieller Druck über 30 Min. < 90 mmHg trotzVolumengabe

• Tachykardie > 100 Schläge / Min.

• Obere Einflußstauung (Rechtsherzinfarkt)

• Notwendigkeit von Katecholaminen

Lebensbedrohlichen Lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen Rhythmusstörungen

??????

Lebensbedrohliche Lebensbedrohliche tachykardetachykardeRhythmusstörungenRhythmusstörungen

Therapie des Therapie des KammerflimmernsKammerflimmerns

Defibrillation bis zu drei mal!wenn vergeblich

• Adrenalin i.v.• Lidocain (Xylocain) max 200 mg i.v.

(kein belegter Schaden oder Nutzen)

• Amiodaron (Cordarex) bis zu 3 Amp. i.v.(vielversprechend bis gut belegter Nutzen, ARREST Studie)

Guidelines 2000 CRP/ECC, Circulation 2000: 102 Suppl.

Therapie der Bradykardie Therapie der Bradykardie und und Asystolie Asystolie

Atropin i.v.außer bei:AV-Block II Typ Mobitz (ca. 15%),AV-Block III (5%), Asystolie (1%- 14%)– Adrenalin (Bolus/Perfusor). – transthorakales Pacing.

Häufigkeiten bei Eintreffen in der Intensivstation

Tachykardie mit schmalem Tachykardie mit schmalem QRSQRS--KomplexKomplex

• Sinustachykardie Analgesie, Sedierung, Beta-Blocker i.v.

• Vorfflattern, AV-Reentry Tachykardie, Tachy-Arrhythmia-Absoluta (TAA)

Beta-Blocker i.v. / Kardioversion

Tachykardie mit breitem Tachykardie mit breitem QRS QRS -- KomplexKomplex

Stets wenn irgend möglich12 Kanal EKG schreiben

Nur bei hämodynamischer Relevanz behandeln!• Lidocain (Xylocain) i.v.• Ajmalin (Gilurythmal) i.v.• Amiodaron (Cordarex) i.v.

Cave1. Nicht mehr als 1 Antiarrhythmikum einsetzen!2. Bei fehlender Wirksamkeit und hämodynamischer

Verschlechterung frühzeitig kardiovertieren!

RevaskularisierenRevaskularisierendede TherapieTherapie

Angiografische Koronarmorphologie beiinstabiler Angina pectoris

und ischämietypischen EKG-Veränderungen

85 % signifikante Stenosen (> 70%)

50% zudem Zeichen für intrakoronare Thrombusbildung

15% kein Anhalt für stenosierende koronare Herzkrankheit

PrimärePrimäre PTCAPTCAdesdes Ramus Ramus

interventriukalrisinterventriukalris anterioranterior

halb entfalteter Ballon mit Stenose

Verschluß

54 Jahre alt, m., Beschwerden seit 3 Stunden, ST-Hebung bis 1,5 mv V2 - V5

PrimärePrimäre PTCAPTCA(II) (II) des des Ramus interventriukalrisRamus interventriukalris anterioranterior

DissektionBallon entfaltet

PrimärePrimäre PTCAPTCA(III) (III) des des Ramus interventriukalrisRamus interventriukalris anterioranterior

3

Stent bei der Implantation

Stent vor der Implantation Stent im Nativbild

PrimärePrimäre PTCAPTCA(IV) (IV) desdes Ramus interventriukalrisRamus interventriukalris anterioranterior

14 Tage später14 Tage später

PrimärePrimäre PTCAPTCA(V) (V) des des Ramus interventriukalrisRamus interventriukalris anterioranterior

5

Vor Rekanalisierung 14 Tagen später

Li. Ventrikel

Systole

Diastole

Angioplastie / ThrombolyseAngioplastie / ThrombolyseKrankenhaus Mortalität (Deutschland)Krankenhaus Mortalität (Deutschland)

(n=1385/10118)(n=1385/10118)

0

5

10

15Angiopl. Thrombol.

1994 1998

%

Zahn R et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:2064-71(MITRA,MIR)

Mortalität: Thrombolyse versus Mortalität: Thrombolyse versus Angioplastie bei Schockpatienten Angioplastie bei Schockpatienten

0

20

40

60

80

Thrombolyse Angioplastie

62%

29%

30-Tg.-Mortalität,GUSTO III Datenb.;1995-1997(Retepl./Altepl.)USA, n=135. Menon et al Eur Heart J 2000; 21:1928-1936

Therapie des akuten Herzinfarkt Therapie des akuten Herzinfarkt Vergleich PTCA mit Stent plus Vergleich PTCA mit Stent plus AbciximabAbciximab //

Lyse mit Lyse mit AlteplaseAlteplase, n=69/71, n=69/71

• „Gerettetes“ Myokard: + 54%(16,1% / 7,4%)Primärer Endpunkt.

• 6 Mo. Komplikationsrate - 66%(8,5%/23,2%)(Tod, Reinfarkt,Schlaganfall)Sekundärer Endpunkt

SchömigSchömig A et al. N A et al. N EnglEngl J MedJ Med 2000;2000;343:385343:385--9191

GPT GPT IIbIIb//IIIa IIIa Rezeptorenblocker + Rezeptorenblocker + Stentimplantation im akuten Stentimplantation im akuten

MyokardinfarktMyokardinfarkt6 Monatsergebnisse6 Monatsergebnisse

3,4

7,3

2,44

2

6,6 7,4

15,9

-2

3

8

13

18

Verstorben Infarkt dringlicheRevaskularisation

Summe

Stent + abciximab N = 149 Stent + Placebo N = 151

%

G.Montalescot, et al. N E J M, Juni 2001;344,1895-1903

GPT GPT IIbIIb//IIIaIIIa Rezeptorenblocker + Rezeptorenblocker + Stentimplantation Stentimplantation

im akuten Myokardinfarktim akuten Myokardinfarkt6 Monatsergebnisse6 Monatsergebnisse

%D

eath

, Inf

arct

, Re v

asc u

lar is

atio

n

G.Montalescot, et al. N E J M, Juni 2001;344,1895-1903

Zahl der stationär Zahl der stationär behandelten behandelten

HerzinfarktpatientenHerzinfarktpatienten1997 1997

Zahl in NRW / 100.000 Einw.

Gesamtzahl in Bielefeld Stadt

mit 350.000 Einw

174 609

Ergebnisse derErgebnisse der InfarktInfarkt--PTCA 2000PTCA 2000

PTCA erfolgreich

N = 151(78,7%)

keine PTCAN = 29

15,10 %

nicht erfolgreich

N = 126,3%

192 Patienten im akuten Myokardinfarkt 11 Todesfälle im HKL ( 5,7%)

PräklinischePräklinische Lyse mit Lyse mit Thrombolytikum Thrombolytikum und GPT und GPT IIbIIb//IIIa IIIa RezeptorenblockerRezeptorenblocker

% wieder hergestellter Koronarfluss im akuten Infarkt nach 90 Min.

3227

62

47

77

61

78

01020304050607080

Nur GPTIIb (r)t-PA Kombination

TIMI 14 t-PA+Abciximab SPEED r-PA*Abciximab INTRO AMI t-PA+Eptafibatide

%

Angelehnt an: Nord, T.K. und Bode, C. Internist Mai 2001;42:659-665

Indikationen der Indikationen der PrähospitalPrähospitalLysebehandlungLysebehandlung

•nur bei ST–Hebung (oder Linksschenkelblock).

•Besonders wirksam,wenn Symptome <90 min oder

Behandlungsbeginn in Klinik >90min.

Grundsätzlich: Bei Transportzeit >60min oderArzt anwesend (IIa).

Aber: Rascher Transport geht vor Therapie(EMS-Erfahrungen,USA).

ZusammenfassungZusammenfassung• Die Therapie der Wahl im akuten

Myokardinfarkt ist die katheter-interventionelle Revaskularsation

• Besonders profitieren davon Patienten im kardiogenen Schock

• Die Erweiterung der Behandlung mit Stentimplantation und Thrombozyten -Rezeptorblockade verbessert akut und Langzeitergebnisse

ZusammenfassungZusammenfassungDer Notarzt• stellt im typischen Fall die Infarktdiagnose

und den Schweregrad des Infarktes fest • Führt die adäquate Initialtherapie durch• legt die geeignete Institution für die

Weiterbehandlung fest• Leitet die Basistherapie für die weitere

stationäre Behandlung ein• Begleitet den Transport des Patienten in

das Krankenhaus

Kardiologie im InternetKardiologie im Internetfür Ärzte, Patienten und für Ärzte, Patienten und

interessierte Laieninteressierte Laien

http://www.theheart.de

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