dr cardenas hta y dm presentación

Hipertensión y Diabetes

Dra. Isabel Cárdenas

Internista – Endocrinóloga

V Curso Latinoamerica no de Diabetes Mellitus

VIII Curso Internacional de Manejo de Pacientes con Diabetes Mellitus

Septiembre 2014

Prevalencia de Enfermedades

Crónicas

Hipertensión y Diabetes

30% HTA

10% DM T2

75%28%

Hipertensión es el

diagnóstico crónico más

común en la consulta

médica, y la asociación más

frecuente en pacientes con

diabetes.

Fuente: OPS/OMS. Encuesta Nacional Diabetes, HTA, Obesidad, 1998

PREVALENCIA DE DIABETES POR

GRUPOS DE EDADES

0 ,71,8

4 ,55,5

10 ,6 11,2

13 ,5

19 ,717,9

7,2

0

5

10

15

20

25

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65 ym

as

Todas la

s ed

ades

Masculino Femenino Total

Fuente: OPS/OMS. Encuesta Nacional Diabetes, HTA, Obesidad, 1998

2 0 . 4

1 6 . 7

1 8 . 5

2 4 . 4

1 3 . 9

1 9 . 1

2 2 . 32 3 . 3

2 2 . 8

1 3 . 9

9 . 1

1 1 . 4

2 0 . 9

1 6 . 3

1 8 . 6

0

5

10

15

20

25

Cochabamba La Paz Santa cruz El Alto total

PREVALENCIA DE HIPERTENSION

ARTERIAL EN LAS CUATRO CIUDADES

Masculino Femenino Total

Hypertension in Diabetic Study J Hyperten 11:309–317 1993

Prevalencia de HTA en pacientes diabéticos

de reciente diagnóstico

0

40

20

60

%

50

30

10

70

160/90< 160/90

< 160/90 160/90

2.5

5.0

0

Tasa de eventos

CV antes del Dx

de Diabetes

(%)

p=0.001

39 %

61 %

Background

Hipertensión Arterial:

• Mayor factor de riesgo para, infarto de

miocardio, falla cardiaca, enfermedad renal

crónica, deterioro cognitivo y muerte prematura

• HTA no tratada puede causar daño vascular y

renal y desencadenar en un estado de

resistencia al tratamiento.

• Cada 2 mmHg de incremento de la presión

sistólica se asocia con un aumento de la

mortalidad :

– 7% para enfermedad cardiaca

– 10% para apoplejías.

8

Riesgo de complicaciones micro

macrovasculares en diabetes fuertemente

relacionado con la PA

UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419

Asociación entre PAS y Muerte CV

en DM tipo 2

0

25

50

75

100

125

250

225

150

175

200

No diabéticoDiabético

< 120 120 -139 140 -159 160 -179 180 -199 > 200

Tasa

de m

orta

lidad

CV

/10,

000

Per

sona

s-añ

o

Presión Arterial Sistólica (mm Hg)Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

Pacientes con HT en el Estudio de

Framingham

El riesgo poblacional

atribuíble a la

diabetes fue 7% para

todas las causas de

mortalidad y 9% para

cualquier evento CV

1145 casos de

diabetes incipiente en

la cohorte a la basal

(HT= 663, NT=482

El riesgo poblacional atribuíble a la HTA en

individuos con DM fue el 30% para todas las

causas de mortalidad y 25% para cualquier

evento cardiovascular (aumentado a 44 y

41% respectivamente si se excluyen los 110

pacientes NT que desarrollaron HTA durante

el tratamiento)

Absolute number of events prevented by different interventions per 1000 patient years of treatment (data taken from Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration and Blood Pressure

Lowering Treatment Trialists’ Collaboration).

Preiss D , Ray K K BMJ 2011;343:bmj.d4243

JNC8: Preguntas Clave

En adultos con HTA, el iniciar tratamiento farmacológico

antihipertensivo a niveles específicos de PA mejora los

resultados?

En audultos con HTA, el tratamiento medicamentoso

para llegar a un obetivo específico de PA conduce a

alguna mejoría en los resultados en salud?

En adultos con HTA, los medicamentos

antihipertensivos o clases de medicamentos, difieren en

los beneficios o daños comparativos para llegar a los

resultados objetivo?

Preguntas a contestar:

• Cuándo debe empezar a tratarse la

HTA?

• Hasta que nivel debe ser tratada?

• Cómo lo hacemos?

Clasificación de la HTA (JNC 7)

ClassificationPAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

Normal ＜120 y ＜80

prehipertensión 120∼139 O 80∼89

Estadío 1 140∼159 O 90∼99

Estadío 2 ≧160 O ≧100

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the WorldPowered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Definición y Clasificación de la HTA en el Consultorio

(mmHg)*

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima <120 y <80

Normal 120–129 y/o 80–84

Normal Alta 130–139 y/o 85–89

Hipertensión Grado 1 140–159 y/o 90–99

Hipertensión Grado 2 160–179 y/o 100–109

Hipertensión Grado 3 ≥180 y/o ≥110

Hipertensión Sistólica aislada ≥140 Y <90

* La categoría de presión arterial está definida como le mayor nivel de PA, ya sea sistólica o diastólica. Hipertensión´sitólica

aislada debe ser graduada en 1,2 y 3 de acuerdo a los rangos indicados.

Hipertensión:

PAS >140 mmHg ± PAD >90 mmHg

HTA en el Paciente Diabético

Meta de control de PA: 130-140/80

Recomendación B

Guías ALAD sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Melltius Tipo 2 2013

Recomendaciones para el Control de la PA

Búsqueda y Diagnóstico

• La PA debe ser medida en cada visita de rutina

• Pacientes a quienes se haya encontrado con la

PA alterada, debe ser confirmada en un día

separado B

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S36

Metas

Los pacientes con diabetes e hipertensión

deben tener una meta de tratamiento en PAS de

<140 mmHg B

Niveles menores de PAS, tales como <130

mmHg, pueden ser apropiados para ciertos

individuos tales como pacientes jóvenes, si

pueden lograrlo sin riesgos C

Pacientes con Diabetes deben conseguir una

meta de PAD de <80 mmHg B

Recomendaciones en el Control de la PA





Metas de PA en pacientes con HTA

Recommendaciones

Metas de PAS «para la mayoría»

•Pacientes con RCV bajo a moderado

•Pacientes con diabetes

•Pacientes con stroke o TIA previos

•Considerar a pacientes EAC

•Considerar a pacientes con diabetes o sin ella con

ERC

<140 mmHg

Meta de PAD para ancianos

•Edad <80 años

•PAS inicial ≥160 mmHg

140-150 mmHg

Meta de ajuste en ancianos

Edad <80 años

<140 mmHg

Meta de PAS para >80 años con PAS

•≥160 mmHg

140-150 mmHg

Meta de PAD para la «mayoría» <90 mmHg

Meta de PAD para Diabéticos <85 mmHg

Recomendaciones para la

Población General con DM ≥ 18

JNC 7

Meta de PA : < 130/80

mmHg

JNC8

Meta de PA: < 140/90

mmHg

Grado E

Evidencia para JNC8

• ACCORD-BP Trial• No hay diferencia en los

resultados con PAS < 140 vs. PAS < 120

• No existen estudios, o no son de la calidad suficiente, que soporten una PAD < 80

Preguntas a Contestar


HTA?



Nivel de PA* y Reducción de Eventos en EstudiosClínicos Seleccionados

Estudio PA basal PA tratada Eventos ↓

Active Control

HDFP 159/101 131/86 142/91 17% - mortalidad

SHEP 170/77 144/68 155/73 36% - stroke

Syst-EUR 174/86 151/79 161/84 42% - stroke

PROGRESS 147/86 134/78 143/82 28% - stroke

PROGRESS - HTN 159/93 138/81 146/84 32% - stroke

HOPE 139/79 135/76 138/78 22% - EAC

* mm HgHypertension Detection and Follow-up Program (HDFP). JAMA. 1979;242(23):2562-2571. Systolic

Hypertension in the Elderly Program (SHEP) Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-3264.

Systolic Hypertension in Europe Trial (Syst-EUR) Investigators. Lancet. 1997;350:757-764. Perindopril

Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) Collaborative Group. Lancet.

2001;358(9287):1033-1041. Heart Outcomes Prevention Valuation Study (HOPE) Investigators. N Engl J

Med. 2000;342:145-153.

Source: www.myhealthywaist.org

N=11,140 patients

Mean follow-up duration 4.3 years

BMI: 28±5 kg/m2 in both groups

The ADVANCE Trial

Adapted from Patel A et al. Lancet 2007;370:829-40

and http://www.advance-trial.com

Δ 2.2 mm Hg (95% CI: 2.0-2.4, p<0.0001)

Δ 5.6 mm Hg (95% CI: 5.2-6.0, p<0.0001)

Diastolic

Systolic

PlaceboPerindopril-indapamide

Blo

od

pre

ssu

re (

mm

Hg

)

65

75

85

95

105

115

125

135

145

155

165

Follow-up (months)

R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

140.3 mm Hg

134.7 mm Hg

Mean blood

pressure during

follow-up

77.0 mm Hg

74.8 mm Hg

Blood pressure decrease

http://www.advance-trial.com/


Efectos en la Mortalidad



All-cause mortality Cardiovascular death

0

10

Follow-up (months)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 600

10

Follow-up (months)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Relative risk reduction 14%

p=0.025

Placebo

Perindopril-indapamide

Relative risk reduction 18%

p=0.027

5 5


Principales Resultados

El tratamiento antihipertensivo en pacientes con DM tipo 2 resultó en:

• 14% reducción en la mortalidad total• 18% reducción en la mortalidad

cardiovascular• 9% reducción en eventos cardiovasculares

mayores• 14% reducción en eventos coronarios• 21% reducción en eventos renales totales




Hypertension Optimization Trial-

1998

Es mejor la PAD 80 que PAD de 90?

Más de19,000 pacientes

1501 pacientes tenían diabetes

Tres subgrupos- Meta <90, <85, <80

Seguimiento 3.8 años

0

5

10

15

20

25

Eventos/

1000 pt-año

«80 «85 «90 «80 «85 «90

Hansson L et al. Lancet 1998; 351: 1755-62

Tasa de Eventos CV mayores de

acuerdo a la PAD (HOT)

No diabéticos Diabéticos

N= 18790

©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.

HOT resultado en Diabéticos grupo

<90 vs <80

PA alcanzada en el grupo <80 fue 140/81

Eventos/

1000

Pt-año

P<0.005

P<0.045

P=0.016

Meta en PAD

Resultados del HOT en Diabéticos

El subgrupo de diabéticos fue el que se benefició más

En el grupo con objetivo de PAD<80mm Hg, el riesgo de eventos CV mayores fue reducido a la mitad vs. el grupo de <90mm Hg.

Las apoplejías disminuyeron en alrededor del 30% comparando los dos grupos

La mortalidad CV se redujo a más de la mitadcuando se compararon dentro de los 2 grupos

UKPDS

Control de PA estricto vs. menos estricto para pacientes enrollados en el UKPDS

Aleatorizados a dosis tituladas ya sea de atenolol o captopril para obtener una meta de PA <150/85 o menos en el control estricto vs <180/105- 758 en control estricto y 390 en el grupo menos estricto

Buscando todas las causas de mortalidad, eventos CV fatales y no fatales, muertes relacionadas con diabetes

Evaluación de complicaciones microvasculares

Promedio de PA sistólica y diastólica

Años de aleatorización

Presió

n a

rte

ria

l (m

mH

g)

Control menos rígido(n=156)

Control rígido(n=297)

0

80

321 4 5 6 7 8 9

100

140

160

UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and

risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:

UKPDS 38. Br Med J 1998; 317:703–13.

UK

HD

S (

UK

PD

S):

UK

Pro

sp

ecti

ve

Dia

bete

sS

tud

y H

yp

ert

en

sio

n

RE

SU

LT

S:

Co

ntr

ol

de l

a p

resió

n

art

eri

al y e

fecto

sad

vers

os

UKPDS Datos

Graph reproduced from UTD

CUKPDS Resultados:

Control de PA estricto

0

10

20

30

40

50

60

UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.

• *Comparado don el control menos estricto. Captopril y atenolol fueron

igualmente efectivos en la reducción de riesgo y fueron igualmente seguros

en pacientes con diabetes.

Cualquier punto

relacionado con

diabetes

Muertes

relacionadas

con diabetes

Stroke Complicaciones

microvasculares

Progresión de

retinopatía

Deterioro de

la visión

Falla

cardiaca

P=0.0046 P=0.019 P=0.013 P=0.0092 P=0.0038 P=0.0036 P=0.0043

Reducción de Riesgo*

24% 32

%44%

37% 34%

47%56%

©1998 PPS

©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.

Estudio clínico aleatorizado multicéntrico

Conducido en 77 clínicas en Norte América (U.S. y

Canada).

Diseñado para evaluar 3 estrategias médicas

independientes para reducer la ECV en pacientes con

diabetes

Pregunta en el brazo PA: El objetivo terapéutico de PAS <120

mm Hg reduce los eventos CV vs. un objetivo terapéutico de

PAS <140 mm Hg en pacientes con DM tipo 2 con alto riesgo

cardiovascular?.

N=4,733 patients

Mean follow-up duration 4.7 years for the primary outcome

The ACCORD Trial – Diseño del

Estudio

Adapted from the ACCORD study group. N Engl J Med 2010;362:1575-85


110

120

130

140

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Systo

lic b

loo

d p

ressu

re (

mm

Hg

)

Years post-randomization


Average=133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Δ=14.2 mm Hg

Intensive

Standard

The ACCORD Trial – Presión Sistólica

Mean number of medications prescribed:

Intensive 3.2 3.4 3.5 3.4

Standard 1.9 2.1 2.2 2.3

Baseline BMI:

32.2±5.7 vs. 32.1±5.4 kg/m2

Systolic pressures (mean±95% CI)

N=4,382 N=4,050 N=2,391 N=359


Intensivo

Eventos

(%/año)

Standard

Eventos

(%/año)

Hazard ratio (HR)

(95% CI)p

Primario 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20

Mortalidad total 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55

Muertes

cardiovasculares60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74

IM no fatal 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25

Stroke no fatal 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03

Total stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01


También examinaron la ICC fatal/no fatal (HR=0.94, p=0.67), eventos coronarios fatales, IM no fatal y angina inestable

(HR=0.94, p=0.50) y un compuesto del resultado primario, revascularización y angina inestable(HR=0.95, p=0.40).

The ACCORD Trial – Objetivos Primarios y Secundarios

INVEST Study

International Verapamil-Trandolapril Study

Subgupo de Diabéticos 6400, todos con

EAC

Lograron PAS <130, 130-139, 140+Resultado % Control

estrcto

Control

usual

No controlados

Muerte, IM,

stroke

12.7 12.6 19.8 *

CI 1.01-1.31

Mortalidad

11.0 10.2 15.4

JAMA July 7,2010;304(1)61-68

ONTARGET: Resultados Clínicos en la

Cohorte de Diabetes. Estudio Internacional Verapamilo

Trandolapril-SR

0

20

40

60

80

100

<=60 >60 a

<=70

>70 a

<=80

>80 a

<=90

>90 a

<=100

>100 a

<=110

>110

PAD (mmHg)

Incid

en

cia

(%

) R

do

Pri

ma

rio

IR% Incidencia

Bakris,G.L., et al Hypertension 2004;44:1-6

IR E

stim

ad

o

8533101909322381978Total pcts

7146122141816527Pcts con objetivo primario

0

1

2

3

4

82 – 6 = 76 mmHg

ONTARGETBloqueo Dual

Preguntas a Contestar


HTA?



FACET trial

Amlodipino vs Fosinopril

Ambos con igual efecto en lípidos, control

glicémico y función renal, pero amlodipino

superior a fosinopril en su efecto sobre PA

A pesar de ello hubieron menos eventos

CV en el brazo de fosinopril, sugieriendo

que el efecto de fosinopril no es solo por

su efecto hipotensor

FACET trial-Resultados

Primarios

Nú

mero

de E

ven

tos RR=0.49 CI 0.26-.095

HOPE trial

9297 pacientes de alto riesgo (>55 a. con

DM+1 FR, enfermedad vascular, stroke)

3577 diabéticos

Diseño 2x2, con 2.5mg ramipril vs 10mg

vs placebo

Los objetivos fueron IM/stroke/muerte CV

La PA en promedio fue 139/79 al ingreso y

136/76 al terminar los 2 años

No significativo efecto en la PA

Resultados El estudio paró prematuramente.

Ramipril disminuyó el riesgo de los objetivos buscados, disminuyó el riego de IM, stroke, muerte cardiovascular, mortalidad total, revascularización y nefropatía

Vitamin E vs. Placebo: No existió diferencia significativa. (p=.35)

– Ramipril vs. Placebo: el grupo ramipril experimento una significativa reducción en el objetivo primario (17.7%, p=.0002) Además, hubo una reducción de todas las causas de mortalidad del16%. (p=.0058) NNT = 8.

– Dosis mayores de ramipril tuvieron mejores resultados que las dosis bajas

– Los efectos benéficos son independientes de la disminución de la PA (3 mm Hg en PAS, 2 mm Hg en PAD).

46

0 25%- 50%

THE MICROHOPE STUDY

Relative Risk (95% CI)

Combined

Myocardial infarction

Stroke

Cardiovascular death

Total mortality

Revascularization

Overt nephropathy

Clinical outcomes for Ramipril and placebo group

Primary outcomes

Secondary outcomes

- 25%

HOPE Study Investigators, Lancet, 2002

47

CAPPP study: Tratamiento con IECA asociado a

Reducción en los puntos finales:

Diabéticos vs. Población total

Hansson L , et al. Lancet 1999

48

THE ANTIHYPERTENSIVE AND LIPID-LOWERING

TREATMENT TO PREVENT HEART ATTACK TRIAL

(ALLHAT) n = 33,357

Pacientes

Diseño

Tratamiento*

Seguimiento

Punto final primario

Edad > 55 años

Por lo menos 1 FR

Aleatorizado, doble ciego

Chlortalidone 12,5 – 25 mg/día

Amlodipine 2,5 – 10 mg/día

Lisinopril 10 – 40 mg/día

4 – 8 años

ECV fatal y no fatal

* El brazo de doxazosina fue suspendido prematuramente por resultados

significativamente peores que los comparados con el brazo de diuréticos

ALLHAT Group, JAMA 2002

49

ALLHAT Study: Resultado del Estudio

Clínico en Pacientes con DM tipo 2 (33%)

Whelton P et al., Arch Intern Med. 2005

EAC

Todas las causas de mortalidad

EAC combinada

Stroke

Falla cardiaca

ECV combinada

IRCT

20.5 1

Favor Lisinopril Favor Chlortalidone

EAC

Todas las causas de mortalidad

EAC combinada

Stroke

Falla cardiaca

ECV combinada

IRCT

20.5 1

Favor Lisinopril Favor Chlortalidone

Diabetes MellitusNormoglicemia

Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225.

CAMELOT: Cumulative Event Rates for Treatment Groups

Recomendaciones ALAD en el TTO.

Antihipertensivo

Iniciar tto en toda persona con PA > 130/80 (B)

Iniciar con CTEV y restricción de la sal si la PA es > 140/80 (B)

Con PA > 140/80 iniciar un medicamento (B)

Preferir IECA o ARA II (B)

La ventaja es mayor con estos medicamentos si el paciente tiene

microalbuminuria (A)

Si la PA inicial es > 160/100 iniciar con combinación de

medicamentos, de preferencia IECA o ARA II entre ellos en dosis

fijas para mejorar adeherencia (B)

El mejor medicamento para combinar es el amlodipino (A)

La segunda opción es un diurético tiazídico a dosis bajas (AA)

No usar en combinación medicamentos que bloqueen el SRAA

Si se usan 2 medicamentos, por lo menos uno administrarlo en la

noche (A)

Tratamiento de HTA y Diabetes

Guías ALAD sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Melltius Tipo 2 2013

Monoterapia Indicación/grado de

recomendación

Precauciones/efectos

adversos

IECA Medicamento de inicio de preferencia,

especialmente con microalbuminuira

(A). Posible ventaja en prevención CV

Riesgo de hiperkalemia. Deterioro de

función renalen EAR. Contraindicada

en embarazo. Principal efecto

secundario: tos

ARA II Similares a IECA. Mayor costo por lo

que nos son primera línea. Usarlos si

no se tolera IECA

Las mismas que IECA excepto por la

tos. Mayor costo que IECA

Diuréticos tiazídicos Preferir dosis bajas como fármaco

alternativo en tto combinado.útil en

PAS aislada, especialmente en

ancianos

En dosis alta producen hipokalemia y

deterioro del control glicémico

b Bloqueadores

cardioslectivos

Indicado con angina o post IAM Pueden enmascarar hipoglicemias si

el paciente usa hipoglicemiantes. No

emplear en asma o claudicación

intermitente. Iniciar con dosis bajas en

ICC G I-II

BCC (dihidropiridinas) Amlodipino medicamento de elección

para comginar con IECA o ARA II. Ütil

enel adulto mayor con HAS aislada

Los de acción cortapueden

incrementar la mortalidad

Indapamida Podría tener la misma indicación que

IECA

Similares a otros diuréticos

Tratamiento (1)

Pacientes con PA >120/80 mmHg deben ser

advertidos con cambios del estilo de vida para

reducir la PA B

Pacientes con PA confirmada de140/80 mmHg o

más, debe, en adición a cambios del estilo de

vida, tener inicio pronto y temprano de

tratamiento farmacológico con titulación

progresiva para llegar a las metas de control de

PA B

Recommendaciones: Hipertensión/Control de la Presión Arterial


Tratamiento

Tto farmacológico para pacientes con diabetes e

hipertensión C

Un regimen que incluya ya sea un IECA o un ARA II;

si una clase no es tolerada, substituír por la otra

Terapia de multiples drogas (dos o más agentes a

dosis altas) son generalmente requeridas para lograr

los objetivos de PA B

Administrar uno o más de los medicamentos a la

hora de dormir A

Recommendaciones: Hipertensión/Control de la Presión Arterial


Recomendación para la Población

General no negra (Incluyendo DM)

JNC 7Primera línea: Diuréticos

tiazídicos (sin distinción racial)

JNC8

Primera línea

Diuréticos Tiazídicos

BCC

IECA

ARA 2

Grado B

Evidencia para JNC8

• ALLHAT Trial• Controlar la PA es más importante

que el medicamento usado

• Alfa bloqueadores no son recomendados como primera línea

• LIFE Study • Beta bloqueadores no

recomendados como primera línea

• Insuficiente evidencia para recomendar otras clases

Recomenaciones para la Población

Negra en General (Incluyendo DM)

JNC 7Primera línea: Diuréticos

tiazídicos (no se hizo distinciónracial)

JNC8

Tratamiento inicial para

la población negra

(Grado B) con DM

(Grado C)

Diuréticos tiazídicos

BCC

ALLHAT Trial

• Análisis de subgrupopreespecificada

• Tiazida más efectiva en resultados CV comparadocon IECA en los negros

• 51% mayor tasa de stroke (RR 1.51; 95% CI 1.22-1.86) con el uso de IECA como ttoinicial en pacientes negros(comparados con CCB)

• 46% de los pacientes en el subgrupo analizado teníanDM

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the

Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427




Inicio de CTEC y Tratamiento Antihipertensivo

BP, blood pressure; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure; HT, hypertension; OD,

organ damage; RF, risk factor; SBP, systolic blood pressure.

Other risk factors,

asymptomatic organ

damage or disease

Blood pressure (mmHg)

High normal SBP

130−139

or DBP 85−89

Grade 1 HT

SBP 140−159 or

DBP 90−99

Grade 2 HT

SBP 160−179

or DBP 100−109

Grade 3 HT

SBP ≥180

or DBP ≥110

No other RF • No BP intervention

• Lifestyle changes for

several months

• Then add BP drugs

targeting <140/90


several weeks


targeting <140/90

• Lifestyle changes

• Immediate BP

drugs targeting

<140/90

1−2 RF• Lifestyle changes

• No BP intervention


several weeks


targeting <140/90


several weeks


targeting <140/90


• Immediate BP

drugs targeting

<140/90

≥3 RF• Lifestyle changes



several weeks


targeting <140/90


• BP drugs targeting

<140/90


• Immediate BP

drugs targeting

<140/90

OD, CKD stage 3 or diabetes• Lifestyle changes




<140/90



<140/90


• Immediate BP

drugs targeting

<140/90

Symptomatic CVD, CKD stage

≥4 or diabetes with OD/RFs• Lifestyle changes




<140/90



<140/90


• Immediate BP

drugs targeting

<140/90




Recomendaciones Consideraciones adicionales

Mandatorio: iniciar tratamiento medicamentoso

en pacientes con PAS ≥160 mmHg

• Fuertemente recomendadno: iniciar

medicamentos cuando la PA ≥140 mmHg

Meta de PAS para pacientes con diabetes: <140 mmHg

Meta de PAD para pacientes con diabetes: <85 mmHg

Todos los agentes antihipertensivos están

recomendados y pueden ser usados en pacientes

con diabetes

• Bloqueadores del sistema RAA deben ser

preferidos

• Especialmente en presencia de proteinuria y

microalbuminuria

La elección del tratamiento antihipertensivo debe considerar las comorbilidades

Coadministración del sistema RAA no son

recomendadas

• Evitar en pacientes con diabetes

Trataminto para la Hipertensión en pacientes con diabetes




Posible combinación de drogas antihipertensivas

Green continuous lines: preferred combinations; green dashed line: useful combination (with some limitations); black

dashed lines: possible but less well tested combinations; red continuous line: not recommended combination. Although

verapamil and diltiazem are sometimes used with a beta-blocker to improve ventricular rate control in permanent atrial

fibrillation, only dihydropyridine calcium antagonists should normally be combined with beta-blockers.

Diuréticos tiazídicos

β-bloqueadores ARA II

Otros

antihipertensivos

IECA

Calcio antagonistas

Revisión Cochrane, Medicamentos

para HTA#RCT Mortalidad Stroke EAC Eventos CV

Tiazidas 19 .89 .63 .84 .70

dosis bajas 8 .72

dosis altas 11 1.01 ns

β

Bloqueadores5 .96 ns .83 .90 ns .89

IECA 3 .83 .65 .81 .76

BCC 1 .86 ns .58 .77 ns .71

The Cochrane Library 2009, issue 3.

http//www.thecochranelibrary.com

Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and

Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality,

Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With

Diabetes MellitusA Meta-analysisJun Cheng, MD1; Wen Zhang, MMed2; Xiaohui Zhang, MMed1; Fei Han, MD1; Xiayu Li, MD1; Xuelin He, MD1;

Qun Li, MMed1; Jianghua Chen, MMed1

JAMA Intern Med. 2014;174(5):773-785. doi:10.1001/jamainternmed.2014.348.

23 de 35 estudios comparando IECA con placebo u otras drogas

activas (32827 pacientes) y 13 estudios con ARA (23867 pacientes)

IECA redujo significativamente el riesgo de:

Todas las causas de mortalidad 13%

Muerte CV 17%

Eventos CV mayores 14%• IAM 21%

• Falla cardiaca 19%

ARA II no influyó en estos puntos excepto en la falla cardiaca

Ninguno de los dos medicamentos se asoció a disminución del

riesgo de apoplejía

Treatment of Hypertension in association

with Diabetes Mellitus

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic

if control of volume is desired

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

Diabetes

with

Nephropathy

> 2-drug combinations

ACE Inhibitor

or ARB

without

Nephropathy

1. ACE Inhibitor or ARB

or

2. DHP-CCB or Thiazide diuretic

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB

Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria

A combination of 2 first line drugs

may be considered as initial therapy

if the blood pressure is >20 mmHg

systolic or >10 mmHg diastolic

above target. Combining an ACEi

and a DHP-CCB is recommended.

Multidrug Therapy Needed

to Achieve Target Blood Pressure

Podemos, debemos, si

queremos…

Muchos estudios han documentado un inadecuadocontrol en pacientes de alto riesgo, incluyendodiabéticos

Un estudio publicado en BMJ muetra que la inerciamédica puede ser la causa

Mientras los pacientes tuvieron una adherenciaadecuada, el control de PA fue pobre

72% tuvieron control inadecuado

< 50% tuvieron 2 o menos medicamentos

< 50% de las veces hubo un cambio terapéutico a pesar del mal control

Guthrie B. BMJ 2007; 335:542-544

dr cardenas hta y dm presentación

Health & Medicine