Download - YOĞUN BAKIMDA YILIN MAKALELERİ 2005 II
YOĞUN BAKIMDA YILIN YOĞUN BAKIMDA YILIN MAKALELERİMAKALELERİ
20052005IIII
Doç.Dr.Sait KarakurtDoç.Dr.Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim DalıGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubationfor Respiratory Failure after Extubation
A Esteban, F Frutos-Vivar, ND Ferguson, Y Arabi, C A Esteban, F Frutos-Vivar, ND Ferguson, Y Arabi, C Apesteguia, M Gonzales, SC Epstein, NS Hill, S Nava, Apesteguia, M Gonzales, SC Epstein, NS Hill, S Nava, MA Soares, G D’Empaire, I Alia, A Anzueto.MA Soares, G D’Empaire, I Alia, A Anzueto.
N Eng J Med 2004;350:2452-2460.N Eng J Med 2004;350:2452-2460.
8 ülke, 37 merkez8 ülke, 37 merkez Randomize, prospektifRandomize, prospektif En az 48 saat mekanik ventilasyon En az 48 saat mekanik ventilasyon
uygulandıktan sonra elektif olarak ekstübe uygulandıktan sonra elektif olarak ekstübe edilen hastalarda ilk 48 saatte gelişen edilen hastalarda ilk 48 saatte gelişen solunum yetersizliğinin tedavisinde standart solunum yetersizliğinin tedavisinde standart medikal tedavi ile standart tedaviye eklenen medikal tedavi ile standart tedaviye eklenen NIMV’un karşılaştırılmasıNIMV’un karşılaştırılması
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubationfor Respiratory Failure after Extubation
Mekanik ventilatörden Mekanik ventilatörden ayrılma için koşullarayrılma için koşullar Akut solunum yetersizliğine yol açan Akut solunum yetersizliğine yol açan
nedenin düzelmesinedenin düzelmesi Bilinç açıkBilinç açık Ateş<38Ateş<38 Vazopresör gereksinmesi yokVazopresör gereksinmesi yok PPaaOO22>60 mmHg (PEEP<5 cm H>60 mmHg (PEEP<5 cm H22O ve O ve
FFiiOO22<0.40)<0.40)
Mekanik ventilasyondan Mekanik ventilasyondan ayırma yöntemleriayırma yöntemleri Spontan solunum denemesi (2 saat)Spontan solunum denemesi (2 saat)– Günde 1 kez/ çok kez T-tüp, flow by, Günde 1 kez/ çok kez T-tüp, flow by,
CPAP, PSV(5-8 cm HCPAP, PSV(5-8 cm H22O)O)
PSV’nin 2 saatte bir 2 cm HPSV’nin 2 saatte bir 2 cm H22O O azaltılması (7 cm Hazaltılması (7 cm H22O’ya kadar)O’ya kadar)
Alınma kriterleri-en az 2 kriterAlınma kriterleri-en az 2 kriter
Solunumsal asidoz (pH<7.35, PSolunumsal asidoz (pH<7.35, PaaCOCO22>45 mm >45 mm Hg)Hg)
Solunum kaslarında yorulma/solunum Solunum kaslarında yorulma/solunum eforunda artış (yardımcı solunum kaslarının eforunda artış (yardımcı solunum kaslarının kullanılması, interkostal çekilme, paradoks kullanılması, interkostal çekilme, paradoks solunum)solunum)
Solunum sayısı>25/dakika (2 saat)Solunum sayısı>25/dakika (2 saat) Hipoksemi (FHipoksemi (FiiOO22>0.50 iken SO>0.50 iken SO22<%90 ya da <%90 ya da
PPaaOO22<80 mm Hg)<80 mm Hg)
Tedavi yöntemleriTedavi yöntemleri
Standart tedaviStandart tedavi– BronkodilatörBronkodilatör– OO22
– Solunum fizyoterapisiSolunum fizyoterapisi– DiğerDiğer
Standart tedavi+NIMVStandart tedavi+NIMV– Tam yüz maskesiTam yüz maskesi– Yarı oturur pozisyon (45 Yarı oturur pozisyon (45
derece)derece)– 5mL/kg V5mL/kg VTT ve solunum ve solunum
sayısı<25/dakika olacak sayısı<25/dakika olacak şekilde PSVşekilde PSV
– SOSO22>%90 olacak şekilde >%90 olacak şekilde PEEP ve FPEEP ve FiiOO22
– 4 saatte bir maske 4 saatte bir maske kontrolükontrolü
– 4 saatte bir 15-20 dakika 4 saatte bir 15-20 dakika araara
Entübasyon kriterleri (en az 1 Entübasyon kriterleri (en az 1 saat tedavi aldıktan sonra)saat tedavi aldıktan sonra) pH ya da PpH ya da PaaCOCO22 de iyileşme olmaması de iyileşme olmaması Mental bozulmaMental bozulma NIMV’u tolere edememeNIMV’u tolere edememe SOSO22<%85<%85 Solunum kas yorulması belirtilerinin Solunum kas yorulması belirtilerinin
düzelmemesidüzelmemesi TA <90 mm Hg (30 dakika volüm TA <90 mm Hg (30 dakika volüm
replasmanına yanıt vermeyen ya da replasmanına yanıt vermeyen ya da vazopressör gerektiren)vazopressör gerektiren)
Sekresyonların çıkarılamamasıSekresyonların çıkarılamaması
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubationfor Respiratory Failure after Extubation
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubationfor Respiratory Failure after Extubation
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubationfor Respiratory Failure after Extubation
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubationfor Respiratory Failure after Extubation
Sonuçlar-Sonuçlar-primer hedef (mortalitede azalma)primer hedef (mortalitede azalma)
Standart tedaviStandart tedavi
%14%14
%22%22
Standart tedavi+NIMVStandart tedavi+NIMV
%25%25
%38%38
p=0.048
p=0.06
Mortalite
Mortalite(Entübe edilenlerde)
Sonuçlar-sekonder hedeflerSonuçlar-sekonder hedefler
Standart Standart
tedavitedavi
%48%48
2.5 saat2.5 saat
18 gün18 gün
Standart tedavi+Standart tedavi+
NIMVNIMV
%55%55
12 saat (p=0.02)12 saat (p=0.02)
18 gün18 gün
Reentübasyon
Solunum yetersizliği-entübasyon
YBÜ süresi
TartışmaTartışma
NIMV deneyimi yetersiz? En az 1 yıl?NIMV deneyimi yetersiz? En az 1 yıl? NIMV zamanlamasıNIMV zamanlaması Reentübasyonda gecikme NIMV da Reentübasyonda gecikme NIMV da
mortalitenin yüksek çıkasında etkili mortalitenin yüksek çıkasında etkili olabilirolabilir
Çalışma hastalarının özellikleri Çalışma hastalarının özellikleri Heterojen grupHeterojen grup(KOAH’lılarda yarar?)(KOAH’lılarda yarar?)
SonuçSonuç
NIMV ekstübasyondan sonra solunum NIMV ekstübasyondan sonra solunum yetersizliği gelişen seçilmemiş hasta yetersizliği gelişen seçilmemiş hasta grubunda etkili değildir.grubunda etkili değildir.
Truwit, J. D. et al. N Engl J Med 2004;350:2512-2515
Suggested Application of Noninvasive Ventilation
SP Keenan, C Powers, D McCormack, G Block. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress. JAMA2002;287:3238-44.
Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği
SP Keenan, C Powers, D McCormack, G Block. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress. JAMA2002;287:3238-44.
Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği
G Hilbert, D Gruson, L Portel, G Gbikbi-Benissan, JP Cardinaud. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory failure. Eur Respir J 1998;11:1349-53.
47 BIPAP 46 STANDART Tx
34 13 7 39
Yeniden entübasyon
Seçilmemiş hasta grubuAPACHE II =1612/5 cm H2O
56 SELEKTİFEKSTÜBASYON
37 PLANLANMAMIŞEKSTÜBASYON
50 6 14 23
Yeniden entübasyon
APACHE II selektif ekstübe olanlarda16, planlanmamış ekstübasyonda 19.
%10.7 %37.8 p<0.002
Mortalite %3.6 %29.7 p<0.001
JS Jıang, SJ Kao, SN Wang. Effect of early application of biphasic positive airway pressure on the outcome of extubation in ventilator weaning. Respirology 1999;4:161-165.