Download - Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi; Uygulanmalı mı?
Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi; Uygulanmalı mı?
Dr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji B.D.
• Yaşlı Tanım
• Yaşlı Populasyonda Renal Patolojiler
• SDBH Sıklığı
• SDBH Tedavi Seçenekleri
• 2003 yılında 65 yaş üzeri populasyon 450 milyon (Toplam nüfusun %7’si)
• 2025’de bu sayı 835 milyon olacak (%10)• Avrupa’da bu oran en yüksek %20 olacak• Yaşam süresi en uzun Japonya
– Erkeklerde 78, kadınlarda 85 yıl– Sağlıklı yaşam süresi erkeklerde 72, kadınlarda 78– Japonya’da 65 yaş üzeri çalışan oranı erkeklerde
%30 ve kadınlarda %13. Fransa’da bu oranlar %1-2
Global Aging
Geriatri Bilim Dalı
• 1945 yılında ilk defa İngiltere’de bilim dalı olarak tanımlanmıştır• İspanya’da 1978’de bilim dalı olmuş
Yaşlılık Tanım
• 45 yaş üzeri pre-yaşlı evre olarak adlandırılır
• 65-74 genç-yaşlı
• 75-84 orta yaşlı
• 85 ve üzeri ileri yaşlı
Yaşlılarda Görülen Renal Hastalıklar
• Hipertansiyon• Diabetes mellitus• Obstrüktif Üropati (BPH, nörojenik mesane..)
• Polikistik böbrek hastalığı• Üriner infeksiyon• Üriner sistem maligniteleri• Multipl myeloma• Dehidratasyon• Kronik NSAI ilaç kullanımı
Renal Değişiklikler
• Nefroskleroz
• Glomerüloskleroz
• Arteriel skleroz
• Arterioloskleroz
• Tübüler atrofi
• İnterstisyel fibrozis
KBH
SDBH Riski Yaşla ArtıyorUSRDS 2008 Verileri
2000 yılında 75 yaş üzeri grup/20-44 yaş İnsidan ESRD oranı 1.8 iken 2006’da bu oran 3.3 olmuş durumda.
İnsidan Diyaliz Tedavi2006 Verileri USRDS
Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar
HD PD Tx HD PD Tx
0-19 643 393 183 7.3 4.7 2.2
20-44 11.698 1.200 696 108.8 11.2 6.5
45-64 36.738 2763 1216 566.8 40.9 16.7
65-74 23.445 1297 296 1362 71 15
75+ 27.011 947 28 1687 54.6 1.5
Prevelans-2006 Hasta Sayısı ve Milyon Başına Hasta
Oranları
Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar
HD PD Tx HD PD Tx
0-19 1201 815 5001 13.4 9.6 50.4
20-44 44.696 5633 43.043 415.7 52.7 403
45-64 130.134 11.229 75.877 2012 163.2 1054
65-74 72.021 4667 19.515 4361 259 1074
75+ 71.050 3094 3954 4569 179 212
Türk Nefroloji Derneği 2007 Verileri
Kanada Verileri
Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2)
Artmış risk 90
1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte)
90
2 Hafif GFR azalması 60-89
3 Orta düzeyde GFR azalması
30-59
4 Ağır GFR azalması 15-29
5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)
DOQI-KBH Evre
Yaşlı SDBH Hastalarda Ko-Morbid Hastalıklar
• İskemik Kalp Hastalığı• Kalp Yetmezliği• Demans (Alzheimer ve/veya Vasküler)• Hipertansiyon• Diabetes Mellitus• Maligniteler• Periferik Arter Hastalıkları• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı• Nöromüsküler Hastalıklar
• Yaşlılarda %80 den fazla hastada 3 ve daha fazla ko-morbid hastalık mevcut
• SDBH olan bir yaşlıda ko-morbid patolojilerin sayısı ortalama 7.8
Krishnan Seminar in Dialysis, 2002Dimkovic NDT 2001
Yaşlılarda SDBH Evresinde Tedavi Seçenekleri
• Konservatif Tedavi
• Transplantasyon
• Diyaliz Tedavisi– Hemodiyaliz Tedavisi
• Ev Hemodiyalizi• HD Merkezinde HD
– Periton Diyalizi• Klasik PD• Yardımlı Ev (Assistant Home) PD
Konservatif Tedavi
• GFR<15 ml/dk olan yaşlı hastalarda >75 yaş– Yaşam süresinin kısıtlı olması– İleri ko-morbid durumlar– Yaşam kalitesinin etkilenmesi
• Konservatif Tedavi Seçeneği– Anemi tedavisi– Ca-P dengesinin düzenlenmesi– Destek tedaviler (diyet, yakın medikal izlem)
Murtagh ve ark. NDT 2007
• 75 yaş üzeri GFR<15 ml/dk olan hastalar
• İki grup– Konservatif tedavi (77 hasta)– Diyaliz tedavisi (52 hasta)
• Diyaliz ortalama GFR 8 ml/dk iken başlanıyor
Diyaliz ve Konservatif Grupta Yaşam Süresi
İskemik Kalp Hastalığı Olanlar (A) ve
Olmayanlar (B) Hasta Grupları Alındığında
Yüksek ko-morbiditeye sahip hastalar (Skor=2) alındığında Kaplan Meier Yaşam Analizi
Wilson R, et al. End-stage renal disease: Factors affecting referral decisions by family physicians in Canada, the United States, and Britain. Am J Kid Dis 2001;
38(1):42-48
• Amerikalı/Kanadalı doktorların %65 kadarı yaşa bakmaksızın diyalize hasta refere ettiklerini
• İngilterede ise %50 doktorlar yaşa bakmaksızın diyaliz uygulamasına hasta göndereceklerini
• Diyaliz düşünmedikleri hasta ortalama yaş: 85 (US/Kanada), 82 (İngiltere)
• Kadın (85 yaş); erkek (83 yaş)
Transplantasyonİleri yaş grubunda %2-3
• İleri yaş grubunda iyi sonuçlar var
• Old to old (Yaşlıdan yaşlıya böbrek nakli)
• Ancak yüksek ko-morbid hastalıklar
• Genç yaş hasta grubunun fazlalığı
• İlaç tedavisine komplians
• Yan etkiler
Hemodiyaliz: İleri yaş grubunda >%80
• Vasküler giriş yolu problemleri– Fistül olgunlaşması yavaş– Kan akım hızı yetersiz– Özellikle brakial fistüller ile yüksek debili kalp
yetmezliği sıklığı artmakta• Diyaliz hipotansiyonu %20-30 sıklıkta
– Yaşlılarda daha sık– Yaşlılarda benign değil (Bilinç kaybı, nöbet, asp.
Pnömonisi, vasküler giriş yolu trombozu)– Yaşlılarda öncü bulgu vermiyor (çarpıntı, terleme vb..)
• Minimal ekstrasellüler sıvı azalması ile görülebiliyor• Geriye dönüşü genç hastalardan daha güç
Oreopoulos, AJKD 1993
Hipotansiyon Nedenleri
• Periferik vasküler rezistansın yeterince artamaması
• Yetersiz vasküler cevap (kardiak rezerv düşük)
• Otonom disfonksiyon (%15-20)* – SVH
• HD öncesi anti-hipertansif alımı
• Post-prandiyal dönem*Atli T, Keven K. Arch Gerontol Geriatr, 2006
Hemodiyaliz Hipotansiyonu-Önlem
• Sık olarak kuru ağırlığın değerlendirilmesi
• HD sırasında ve hemen önce yememe
• Prediyaliz antihipertansiflerin verilmemesi
• Saatte 1 lt den fazla ultrafiltrasyon yapılmaması
• Midodrine
• Diyalizatın soğutulması
Yaşlılarda Hemodiyaliz-Sorunlar
• %20 hastalarda malnütrisyon vardır• Sosyal izolasyon• İştah azalması• Malabsorbsiyon• Beslenmenin öneminin farkında olmama• Diş problemleri• Depresyon • İlaçlar• Kronik konstipasyon
Yaşlılarda HD-Sorunlar
• GIS kanamaları
• Düşme ve fraktürler
• Subdural hematom
• Aritmiler
Yaşlı Hastalar – HD : Etik SorunlarNephrology Nurses Study 1996
• 393 nefroloji hemşiresi
• %80’i bazı yaşlıların diyalize alınması ile ilgili kararın sorgulanmasını düşünüyor
• %15 kadar hastanın diyalize alınmaması gerektiğini belirtiyor
Baldzek Nephrology Nursing J. 2000
Yaşam Kalitesi
• Yaşlılarda daha fazla depresyon
• Daha kötü psikososyal ve fiziksel skorlar
• Diyalizde gittikçe azalan fiziksel aktivite
• Yaşamdan daha düşük tatmin
• Daha yüksek uyku bozuklukları
Kutner, Seminars in Dialysis, 2002
Etik Konular
• Yaşlılarda diyaliz hastalarında en sık ölüm nedeni diyalizin hasta isteği ile sonlandırılması (%9-40)
• Yaşlılarda %17, 45 yaş altında %1.6• İnsidans yaşla artıyor
Öneri
- Depresyonu tedavi et
- Multidisipliner yaklaşımda bulun
- Hastanın veya onun atadığı kişinin kararına saygı göster
Ismail, Oreopoulos, AJKD, 1993
Etik Konular-2
• Hastanın ko-morbid durumu
• Beklenen yaşam süresi
• Rehabilitasyonu
• Yaşam kalitesi
• Psikososyal durum
Gözden geçirilerek değerlendirilmelidir
Etik Konular-3
• Diyaliz tedavisi bir süre uygulanıp hastanın yeniden görüşü alınabilir
• Hasta ile konuşulmalı
• Karar paylaşılmalı
• Tedavi edici ekip yönlendirici olmamalı
• Diyalizi kesmek hastanın terkedilmesi anlamına gelmemeli
Diyaliz Kararı-Nefrologlar
Diyaliz Yapmam
İleri yaşlı hastalara (>80 yaş) %3.3 evet, %96.7 nötral veya karşıBelirgin demansı olan %21.9 evet, %78.1 nötral veya karşıNursing home’da kendisi %4.1 evet, %95.9 nötral veya karşıbeslenemeyen hastaMultiple medikal sorunlu hasta %8 evet, %92 nötral veya karşı
Lambie NDT, 2006
Ülkeler arası farklar-Diyaliz Uygulanmaması
Yaşlılarda Periton Diyalizi
Avantajları
• Kardiyovasküler stabilite
• Transfer problemi yok
• Rezidüel renal fonksiyonda daha iyi korunma
• Daha az anemi
• Vasküler giriş yolu problemi yok
• Daha az diyet sınırlaması
Dezavantajı
• Daha fazla kendi kendine bakım gerektirir
• Peritonit
• Ailenin yükünü artırır
• Destek gereksinimi olur
SDBH-İleri Yaşlı Grupta PD
• 31 SDBH Ortalama yaş 83.5±3.27 (80–95) Takip (ay) 15.0±10.1 ay
• Altta yatan hastalıklar
• HTN 10
• DM 10
• GN 4
• Other 2
• Unknown 5 Dimkovic, Oreopoulos, NDT, 2001
• 15 hasta peritonitsiz
• Ortalama 28 ayda bir kez peritonit
• HD dönüş 2 hasta
• Ölüm 1 hasta
Yaşam Süresi
Yardımlı Evde PDGünde 2-4 kez ziyaret
Sonuç
• Yaşlılarda HD ve PD gittikçe artan sıklıkta uygulanmakta
• Her ikiside kendine göre avantaj ve dezavantajlara sahip
• Hasta seçimi büyük oranda belirleyici
• Benzer yaşam süresi verilmekte
Sonuç 2
• Diyalize başlamama veya sonlandırma yaşlılarda sıklıkla gündeme gelmekte
• Belirlenmiş bir konsensus yok
• Ancak hasta ve hasta yakınları ile tartışılmalı
• Hayatın sonu kavramı bu yaş grubunda mutlaka tartışılmalı
• Hasta kararına saygı duyulmalı