Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi; Uygulanmalı mı?

Dr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji B.D.

• Yaşlı Tanım

• Yaşlı Populasyonda Renal Patolojiler

• SDBH Sıklığı

• SDBH Tedavi Seçenekleri

• 2003 yılında 65 yaş üzeri populasyon 450 milyon (Toplam nüfusun %7’si)

• 2025’de bu sayı 835 milyon olacak (%10)• Avrupa’da bu oran en yüksek %20 olacak• Yaşam süresi en uzun Japonya

– Erkeklerde 78, kadınlarda 85 yıl– Sağlıklı yaşam süresi erkeklerde 72, kadınlarda 78– Japonya’da 65 yaş üzeri çalışan oranı erkeklerde

%30 ve kadınlarda %13. Fransa’da bu oranlar %1-2

Global Aging

Geriatri Bilim Dalı

• 1945 yılında ilk defa İngiltere’de bilim dalı olarak tanımlanmıştır• İspanya’da 1978’de bilim dalı olmuş

Yaşlılık Tanım

• 45 yaş üzeri pre-yaşlı evre olarak adlandırılır

• 65-74 genç-yaşlı

• 75-84 orta yaşlı

• 85 ve üzeri ileri yaşlı

Yaşlılarda Görülen Renal Hastalıklar

• Hipertansiyon• Diabetes mellitus• Obstrüktif Üropati (BPH, nörojenik mesane..)

• Polikistik böbrek hastalığı• Üriner infeksiyon• Üriner sistem maligniteleri• Multipl myeloma• Dehidratasyon• Kronik NSAI ilaç kullanımı

Renal Değişiklikler

• Nefroskleroz

• Glomerüloskleroz

• Arteriel skleroz

• Arterioloskleroz

• Tübüler atrofi

• İnterstisyel fibrozis

KBH

SDBH Riski Yaşla ArtıyorUSRDS 2008 Verileri

2000 yılında 75 yaş üzeri grup/20-44 yaş İnsidan ESRD oranı 1.8 iken 2006’da bu oran 3.3 olmuş durumda.

İnsidan Diyaliz Tedavi2006 Verileri USRDS

Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar

HD PD Tx HD PD Tx

0-19 643 393 183 7.3 4.7 2.2

20-44 11.698 1.200 696 108.8 11.2 6.5

45-64 36.738 2763 1216 566.8 40.9 16.7

65-74 23.445 1297 296 1362 71 15

75+ 27.011 947 28 1687 54.6 1.5

Prevelans-2006 Hasta Sayısı ve Milyon Başına Hasta

Oranları

Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar

HD PD Tx HD PD Tx

0-19 1201 815 5001 13.4 9.6 50.4

20-44 44.696 5633 43.043 415.7 52.7 403

45-64 130.134 11.229 75.877 2012 163.2 1054

65-74 72.021 4667 19.515 4361 259 1074

75+ 71.050 3094 3954 4569 179 212

Türk Nefroloji Derneği 2007 Verileri

Kanada Verileri

Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2)

Artmış risk 90

1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte)

90

2 Hafif GFR azalması 60-89

3 Orta düzeyde GFR azalması

30-59

4 Ağır GFR azalması 15-29

5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

DOQI-KBH Evre

Yaşlı SDBH Hastalarda Ko-Morbid Hastalıklar

• İskemik Kalp Hastalığı• Kalp Yetmezliği• Demans (Alzheimer ve/veya Vasküler)• Hipertansiyon• Diabetes Mellitus• Maligniteler• Periferik Arter Hastalıkları• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı• Nöromüsküler Hastalıklar

• Yaşlılarda %80 den fazla hastada 3 ve daha fazla ko-morbid hastalık mevcut

• SDBH olan bir yaşlıda ko-morbid patolojilerin sayısı ortalama 7.8

Krishnan Seminar in Dialysis, 2002Dimkovic NDT 2001

Yaşlılarda SDBH Evresinde Tedavi Seçenekleri

• Konservatif Tedavi

• Transplantasyon

• Diyaliz Tedavisi– Hemodiyaliz Tedavisi

• Ev Hemodiyalizi• HD Merkezinde HD

– Periton Diyalizi• Klasik PD• Yardımlı Ev (Assistant Home) PD

Konservatif Tedavi

• GFR<15 ml/dk olan yaşlı hastalarda >75 yaş– Yaşam süresinin kısıtlı olması– İleri ko-morbid durumlar– Yaşam kalitesinin etkilenmesi

• Konservatif Tedavi Seçeneği– Anemi tedavisi– Ca-P dengesinin düzenlenmesi– Destek tedaviler (diyet, yakın medikal izlem)

Murtagh ve ark. NDT 2007

• 75 yaş üzeri GFR<15 ml/dk olan hastalar

• İki grup– Konservatif tedavi (77 hasta)– Diyaliz tedavisi (52 hasta)

• Diyaliz ortalama GFR 8 ml/dk iken başlanıyor

Diyaliz ve Konservatif Grupta Yaşam Süresi

İskemik Kalp Hastalığı Olanlar (A) ve

Olmayanlar (B) Hasta Grupları Alındığında

Yüksek ko-morbiditeye sahip hastalar (Skor=2) alındığında Kaplan Meier Yaşam Analizi

Wilson R, et al. End-stage renal disease: Factors affecting referral decisions by family physicians in Canada, the United States, and Britain. Am J Kid Dis 2001;

38(1):42-48

• Amerikalı/Kanadalı doktorların %65 kadarı yaşa bakmaksızın diyalize hasta refere ettiklerini

• İngilterede ise %50 doktorlar yaşa bakmaksızın diyaliz uygulamasına hasta göndereceklerini

• Diyaliz düşünmedikleri hasta ortalama yaş: 85 (US/Kanada), 82 (İngiltere)

• Kadın (85 yaş); erkek (83 yaş)

Transplantasyonİleri yaş grubunda %2-3

• İleri yaş grubunda iyi sonuçlar var

• Old to old (Yaşlıdan yaşlıya böbrek nakli)

• Ancak yüksek ko-morbid hastalıklar

• Genç yaş hasta grubunun fazlalığı

• İlaç tedavisine komplians

• Yan etkiler

Hemodiyaliz: İleri yaş grubunda >%80

• Vasküler giriş yolu problemleri– Fistül olgunlaşması yavaş– Kan akım hızı yetersiz– Özellikle brakial fistüller ile yüksek debili kalp

yetmezliği sıklığı artmakta• Diyaliz hipotansiyonu %20-30 sıklıkta

– Yaşlılarda daha sık– Yaşlılarda benign değil (Bilinç kaybı, nöbet, asp.

Pnömonisi, vasküler giriş yolu trombozu)– Yaşlılarda öncü bulgu vermiyor (çarpıntı, terleme vb..)

• Minimal ekstrasellüler sıvı azalması ile görülebiliyor• Geriye dönüşü genç hastalardan daha güç

Oreopoulos, AJKD 1993

Hipotansiyon Nedenleri

• Periferik vasküler rezistansın yeterince artamaması

• Yetersiz vasküler cevap (kardiak rezerv düşük)

• Otonom disfonksiyon (%15-20)* – SVH

• HD öncesi anti-hipertansif alımı

• Post-prandiyal dönem*Atli T, Keven K. Arch Gerontol Geriatr, 2006

Hemodiyaliz Hipotansiyonu-Önlem

• Sık olarak kuru ağırlığın değerlendirilmesi

• HD sırasında ve hemen önce yememe

• Prediyaliz antihipertansiflerin verilmemesi

• Saatte 1 lt den fazla ultrafiltrasyon yapılmaması

• Midodrine

• Diyalizatın soğutulması

Yaşlılarda Hemodiyaliz-Sorunlar

• %20 hastalarda malnütrisyon vardır• Sosyal izolasyon• İştah azalması• Malabsorbsiyon• Beslenmenin öneminin farkında olmama• Diş problemleri• Depresyon • İlaçlar• Kronik konstipasyon

Yaşlılarda HD-Sorunlar

• GIS kanamaları

• Düşme ve fraktürler

• Subdural hematom

• Aritmiler

Yaşlı Hastalar – HD : Etik SorunlarNephrology Nurses Study 1996

• 393 nefroloji hemşiresi

• %80’i bazı yaşlıların diyalize alınması ile ilgili kararın sorgulanmasını düşünüyor

• %15 kadar hastanın diyalize alınmaması gerektiğini belirtiyor

Baldzek Nephrology Nursing J. 2000

Yaşam Kalitesi

• Yaşlılarda daha fazla depresyon

• Daha kötü psikososyal ve fiziksel skorlar

• Diyalizde gittikçe azalan fiziksel aktivite

• Yaşamdan daha düşük tatmin

• Daha yüksek uyku bozuklukları

Kutner, Seminars in Dialysis, 2002

Etik Konular

• Yaşlılarda diyaliz hastalarında en sık ölüm nedeni diyalizin hasta isteği ile sonlandırılması (%9-40)

• Yaşlılarda %17, 45 yaş altında %1.6• İnsidans yaşla artıyor

Öneri

- Depresyonu tedavi et

- Multidisipliner yaklaşımda bulun

- Hastanın veya onun atadığı kişinin kararına saygı göster

Ismail, Oreopoulos, AJKD, 1993

Etik Konular-2

• Hastanın ko-morbid durumu

• Beklenen yaşam süresi

• Rehabilitasyonu

• Yaşam kalitesi

• Psikososyal durum

Gözden geçirilerek değerlendirilmelidir

Etik Konular-3

• Diyaliz tedavisi bir süre uygulanıp hastanın yeniden görüşü alınabilir

• Hasta ile konuşulmalı

• Karar paylaşılmalı

• Tedavi edici ekip yönlendirici olmamalı

• Diyalizi kesmek hastanın terkedilmesi anlamına gelmemeli

Diyaliz Kararı-Nefrologlar

Diyaliz Yapmam

İleri yaşlı hastalara (>80 yaş) %3.3 evet, %96.7 nötral veya karşıBelirgin demansı olan %21.9 evet, %78.1 nötral veya karşıNursing home’da kendisi %4.1 evet, %95.9 nötral veya karşıbeslenemeyen hastaMultiple medikal sorunlu hasta %8 evet, %92 nötral veya karşı

Lambie NDT, 2006

Ülkeler arası farklar-Diyaliz Uygulanmaması

Yaşlılarda Periton Diyalizi

Avantajları

• Kardiyovasküler stabilite

• Transfer problemi yok

• Rezidüel renal fonksiyonda daha iyi korunma

• Daha az anemi

• Vasküler giriş yolu problemi yok

• Daha az diyet sınırlaması

Dezavantajı

• Daha fazla kendi kendine bakım gerektirir

• Peritonit

• Ailenin yükünü artırır

• Destek gereksinimi olur

SDBH-İleri Yaşlı Grupta PD

• 31 SDBH Ortalama yaş 83.5±3.27 (80–95) Takip (ay) 15.0±10.1 ay

• Altta yatan hastalıklar

• HTN 10

• DM 10

• GN 4

• Other 2

• Unknown 5 Dimkovic, Oreopoulos, NDT, 2001

• 15 hasta peritonitsiz

• Ortalama 28 ayda bir kez peritonit

• HD dönüş 2 hasta

• Ölüm 1 hasta

Yaşam Süresi

Yardımlı Evde PDGünde 2-4 kez ziyaret

Sonuç

• Yaşlılarda HD ve PD gittikçe artan sıklıkta uygulanmakta

• Her ikiside kendine göre avantaj ve dezavantajlara sahip

• Hasta seçimi büyük oranda belirleyici

• Benzer yaşam süresi verilmekte

Sonuç 2

• Diyalize başlamama veya sonlandırma yaşlılarda sıklıkla gündeme gelmekte

• Belirlenmiş bir konsensus yok

• Ancak hasta ve hasta yakınları ile tartışılmalı

• Hayatın sonu kavramı bu yaş grubunda mutlaka tartışılmalı

• Hasta kararına saygı duyulmalı