Download - Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
1/24
WRAP UP SKENARIO 3
BLOK INFEKSI PENYAKIT TROPIK
DEMAM DISERTAI MENGGIGIL DAN BERKERINGAT
Kelompok: A-5
Ketua : Anum Sasmita ( 1102012025 )
Sekretaris : Debby Elvira ( 1102012051 )
Anggota :
Agustinawati ( 1102012009 )
Aisyah Mayang W ( 1102012012 )
Annisa Resprita W ( 1102012024 )
Dema Aulia F ( 1102012053 )
Dewi Nur A ( 1102011077 )
Dio Arief P ( 1102012068 )Faisal Zakiri ( 1102012080 )
Ida Nurainun AM ( 1102012116 )
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2011/2012
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
2/24
1
Skenario
Menggigil disertai demam
Seorang laki-laki 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama
demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali
demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam hilang suhu
tubuhnya terasa bugar kembali. Beliau baru kembali dari melakukan studi lapangan
di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan
hapus darah tepi dokter mengatakan beliau terinfeksiPlasmodium vivax.
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
3/24
2
Sasaran Belajar
LI.1. Mempelajari dan memahami tentangPlasmodium sp
LO.1.1 Memahami dan menjelaskan mengenai klasifikasi dan morfologiPlasmodium sp
LO.1.2 Memahami dan menjelaskan mengenai siklus hidupPlasmodium sp
LI.2 Mempelajari dan memahami tentang penyakit malaria
LO.2.1 Memahami dan menjelaskan mengenai definisi malaria
LO.2.2 Memahami dan menjelaskan mengenai epidemiologi malaria
LO.2.3 Memahami dan menjelaskan mengenai etiologi malaria
LO.2.4 Memahami dan menjelaskan mengenai patofisiologi malaria
LO.2.5 Memahami dan menjelaskan mengenai manifestasi klinis malaria
LO.2.6 Memahami dan menjelaskan mengenai diagnosis malaria
LO.2.7 Memahami dan menjelaskan mengenai penatalaksanaan malaria
LO.2.8 Memahami dan menjelaskan mengenai komplikasi malaria
LO.2.9 Memahami dan menjelaskan mengenai prognosis malaria
LO.2.10 Memahami dan menjelaskan mengenai pencegahan malaria
LI.3. Mempelajari dan memahami tentang vektor malaria
LO.3.1 Memahami dan menjelaskan mengenai klasifikasi dan morfologi vektor
malaria
LO.3.2 Memahami dan menjelaskan mengenai bionomik vektor malaria
LO.3.3 Memahami dan menjelaskan mengenai pengendalian vektor
LI.4 Mempalajari dan memahami tentang Gebrak Malaria
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
4/24
3
LI.1. Mempelajari dan memahami tentangPlasmodium sp
LO.1.1 Memahami dan menjelaskan mengenai klasifikasi dan morfologiPlasmodium sp
Terdapat 4 spesies Plasmodium penyebabpenyakit malaria, yaitu :
a. Plasmodium vivaxme nyebabkan penyakit malaria vivaks/ malaria tertian/malariatertian benigna
b. Plasmodium falciparum menyebabkan penyakit malaria falsiparum/malaria tertianmaligna/malaria subtertiana/malaria pernisiosa
c. Plasmodium malariae menyebabkan penyakit malaria malariae/malaria kuartanad. Plasmodium ovale menyebabkan penyakit malaria ovale/malaria tertiana
Plasmodiumfalciparum
Plasmodiumvivax
Plasmodiumovale
Plasmodiummalariae
Daur
praeritrosit
5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari
Hipnozoit - -Jumlah
merozoit hati
40.000 10.000 15.000 15.000
Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron
Daur erotrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam
Eritrosit yang
dihinggapi
Muda dan
normosit
Retikulosit
& normosit
Retikulosit &
normosit muda
Normosit
Pembesaran
eritrosit
- ++ + -
Titik-titik
eritrosit
Maurer Schuffner Schuffner
(James)
Ziemann
Siklus aseksual 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam
Pigmen Hitam Kuning
tengguli
Tengguli tua Tengguli
hitam
Jumlah
merozoit
eritrosit
8-24 12-18 8-10 8
Daur dalam
nyamuk pada
27C
10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari
Keterangan :
= ada stadium hipnozoit pada siklus hidupnya+ = eritrosit agak besar
+ + = eritrosit sangat besar
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
5/24
4
Morfologi
Spesies-spesies Plasmodium yang terdapat didalam sel darah merah, dapat dibedakan
Morfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya, yaitu bentuk trofozoit, skizon
dan dan bentuk gametosit.
Plasmodium vivax
Tropozoit Muda : bentuk cincin (1/3 dari eritrosit), eritrosit membesar, titikSchuffner mulai tampak
Tropozoit Matang : sitoplasmanya berbentuk amoeboid, pigmen makin nyataberwarna kuning tengguli, eritrosit membesar, dan titik
Schuffner jelas
Skizon Muda : inti membelah, jumlah inti 4-8, eritrosit membesar, titikSchuffner jelas
Skizon Matang : mengandung 12-18 inti dan mengisi seluruh eritrosit denganpigmen kuning tengguli berkumpul di tengah atau dipinggir,
titik Schuffner masih tampak dibagian pinggir eritrosit, eritrosit
membesar
Makrogametosit : protoplasma berwarna biru dengan inti kecil, padat, danberwarna merah, pigmen disekitar inti, eritrosit membesar, titik
Schuffner masih tampak dipinggir
Mikrogametosit : berbentuk bulat, protoplasma biru kemerahan pucat, intinya
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
6/24
5
besar,tidak padat, dan pucat, pigmen tersebar, eritrosit
membesar, titik Schuffner masih tampak dipinggir
Plasmodium malariae
Tropozoit Muda : berbentuk cincin dan eritrositnya tidak membesar. Tropozoit Matang : bentuk yang khas seperti pita (band-form) dan terdapat titik
Ziemann.
Skizon Muda : Sangat mirip P. vivax kecuali parasitnya yang lebihkecil
Skizon Matang : Dapat dijumpai dalam jumlah yang banyak dan biasanyabersama tropozoit atau skizon muda atau kedua-duanya
Makrogametosit : bentuk bulat, pigmen padat dan gelap, lebih seringmengumpul kadangkadang memancar
Mikrogametosit : Ukuran lebih kecil daripada eritrosit, bentuk bulat padat,sitoplasma biru pucat, kromatin seperti P. vivax
Plasmodium ovale
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
7/24
6
Tropozoit Muda : Trofozoit P.ovale bentuknya mirip dengan trofozoitP. vivax Tropozoit Matang : sel darah merah membesar dan berbentuk lonjong, satu atau
kedua ujung sel darah merah berbatas serta tidak teratur,
pinggir eritrosit bergerigi, dan terdapat titik james Skizon Muda : ukuran 6 mikron, mengisi tiga perempat bagian dari eritrosit
yang terinfeksi dan agak membesar ukurannya. Terdapat 8
buah merozoit yang susunannya tidak teratur
Makrogametosit : berbentuk bulat, mempunyai inti kecil, dan sitoplasmaberwarna biru pucat
Mikrogametosit : Ukuran besar eritrosit, berbentuk bulat padat, sitoplasma birupucat, kromatin dan pigmen seperti P. vivax
Plasmodium falciparum
Tropozoit Muda-
Bentuk accole : eritrosit normal, parasit ditepi eritrosit seperti melekat padaeritrosit
- Bentuk cincin : eritrosit normal, titik maurer, cincin agak besar,sitoplasma lebih tebal
- Infeksi Multiple : eritrosit normal, parasitnya halus dan berbentuk cincin,tampak lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit.
Skizon Muda : eritrosit tidak membesar, parasit jumlah inti 2-6,pigmen menggumpal dan berwarna hitam
Skizon Matang : eritrosit tidak membesar, jumlah inti 8-24, pigmen
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
8/24
7
menggumpal, warna hitam
Makrogametosit : eritrosit normal, parasit berbentuk pisang, agak lonjong,plasma biru, inti padat, kecil, pigmen disekitar inti
Mikrogametosit : eritrosit normal, parasit berbentuk sosis, plasma berwarna
merah mudah, pucat, inti tidak padat dan pigmen tersebar
LO.1.2 Memahami dan menjelaskan mengenai siklus hidupPlasmodium sp
Daur hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama. Proses tersebut
terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase
aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.
Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu:
1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)
2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan dengan a)
skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel
hati dan b) skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati.
Pada infeksiP. falciparum dan P. malariae hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati
sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada
infeksi P. vivax dan P. ovale daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun
melengkapi perjalanan penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai
banyak relaps.
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
9/24
8
Dalam Tubuh Nyamuk
Didalam tubuh hospes definitif nyamukAnopheles betina (vektor) terjadi pembiakanseksual (sporogoni) yang disebut juga fase ekstrinsik.
Saat nyamuk menghisap darah manusia, semua stadium masuk kedalam lambungnyanamun yang dapat bertahan dan melanjutkan siklusnya hanya bentuk gametosit
(makrogametosit dan mikrogametosit)
Terjadi pematangan gametosit menjadi gamet (mikrogamet dan makrogamet). Mikrogametosit mengalami pembelahan inti menjadi inti multiple yang matang dengan
exfalgellasi. Lalu keluar dari eritrosit dan motil.
Makrogametosit menjadi makrogamet yang intinya bergeser ke permukaan yangmerupakan tempat masuknya mikrogamet pada waktu fertilisasi.
Makrogamet yang telah mengalami feritilisasi disebut zigot Kurang lebih 20 menit setelah fertilisasi terbentuk ookinet, semacam pseudopodi yang
dapat bergerak.
Ookinet bergerak dan menembus dinding usus untuk menempel pada permukaan luardinding usus tsb.
Ookinet kemudian berubah menjadi ookista Terjadi pematangan ookista dengan pembelahan inti dan transformasi sitoplasma
membentuk beribu-ribu sporozoit yang berada didalam ookista. Ookista matang 4-15
hari setelah nyamuk menghisap gametosit
Ketika ookista matang pecah, sporozoit akan berhamburan ke dalam rongga tubuhnyamuk, diantaranya ada yang sampai ke kelenjar liur nyamuk. Nyamuk infektif adalah
nyamuk yang siap mengeluarkan sporozoit bersama air liurnya.
Dalam Tubuh Manusia
Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk ke peredaran darah perifer. Setelah setengah jam sporofit masuk ke dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati
namun sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati ini masih dalam daur eksoeritrosit
primer yang berkembangbak secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati.
Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu dan mulai aktifkembali dengan daur eksoeritrosi sekunder.
Skizon hati pecah mengeluarkan merozoit. Mulailah daur eritrosit dengan masuknyamerozoit ke peredaran darah dan menginfeksi eritrosit (skizogoni darah).
Kemudian merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trofozoit muda yang berbentukcincin (sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol besar). Eritrosit
muda yang dihinggapi parasit P.vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lain dan
terdapat titik Schuffner yang halus dan berwarna merah.
Trofozoit muda kemudian menjadi trofozoit tua. Sebagian merozoit berubah menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin yaitu
makrogametosit dan mikrogametosit (gametogoni).
Daur eritrosi berlangsung selama 48 jam
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
10/24
9
LI.2 Mempelajari dan memahami tentang penyakit malaria
LO.2.1 Memahami dan menjelaskan mengenai definisi malaria
Malaria adalah penyakit demam infeksi yang endemik di banyak daerah
beriklim hangat di dunia, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, yang
merupakan parasit pada sel darah merah; malaria ditularkan oleh nyamuk Anopheles
dan ditandai dengan adanya serangan menggigil, demam, dan berkeringat, yang
terjadi dalam interval yang bergantung pada waktu yang diperlukan untuk
berkembangnya generasi baru parasit didalam tubuh. (Dorland,2011)
LO.2.2 Memahami dan menjelaskan mengenai epidemiologi malaria
Epidemiologi malaria adalah pengetahuan yang menyangkut studi tentang
kejadian (insidensi, prevalensi, kematian) karena malaria, penyebaran atau penularannya
pada penduduk yang tinggal di suatu wilayah pada periode waktu tertentu, beserta faktor-
faktor yang mempengaruhinya.Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk
digunakan sebagai dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan
pencegahannya.
Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang
saling berkaitan:
1. Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inangdefinitifparasit malaria.
2. Penyebab penyakit (agent) : parasit malaria (Plasmodium).3. Lingkungan (environment)
Faktor lingkungan suhu udara geografis (ketinggian dari permukan laut, musim)
bisa berpengaruh pada kemampuan hidup parasit dalam nyamuk vektor.Plasmodium
tidak bisa hidup dan berkembang pada suhu < 16C. Kelembaban udara 60-80%
optimal untuk hidup nyamuk dengan umur panjang
Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis
maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Diperkirakan prevalensimalaria di seluruh dunia berkisar antara 160-400 juta kasus.
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
11/24
10
Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah
yang beriklim dingin, subtropik sampai ke daerah tropis, kadang-kadang dijumpai di Pasifik
Barat. Plasmodium falcifarum tertama menyebabkan malaria di Afrika dan daerah-daerah
tropis lainnya.
Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang.
Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai
dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada
tahun 2005. Plasmodium malaria ditemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmidium
ovale ditemukan di Papua dan NTT. (Widoyono, 2011)
LO.2.3 Memahami dan menjelaskan mengenai etiologi malaria
Malaria disebabkan oleh parasit sporozoaPlasmodium yang ditularkan melalui
gigitan nyamuk Amopheles betina infektif. Sebagian besar nyamuk mengigit pada
waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah
tengah malam sampai fajar. Selain melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti
orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan pada kelainan
sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi vertikal. Metode penularan
lainnya adalah dengan jarum suntik misalnya ketika transfusi darah dan parasit
langsung memasuki siklus eritrositer. (Widoyono,2011)
LO.2.4 Memahami dan menjelaskan mengenai patofisiologi malaria
Setelah sporozoit dilepaskan sewaktu nyamuk anopheles betina menggigit
manusia selanjutnya akan masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi
skizogoni ekstraeritrositer.skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah (rupture)
dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra
eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasite (EP) mengalami
perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasite.Skizon yang matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi
system RES dengan dilepaskannya sitokin pro inflamasi seperti TNF alfa dan sitokin
lainnya dengan mengubah aliran darah local dan endothelium vascular, mengubah
biokimiasistemik, menyebabkan anemia, dan hipoksia jaringan. (Sudoyo, 2006)
Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung
parasite.Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga di sebabkan oleh
pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi
perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang di produksi oleh parasite.
Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yangterinfeksi parasit, teraktivasinya system retikuloendotelial untuk memfagositosit
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
12/24
11
eritrosit yang terinfeksi parasite dan sisa eritrosit akibat hemolysis juga terjadi
penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil akibat hemolysis.Terjadi kongesti
pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa.
LO.2.5 Memahami dan menjelaskan mengenai manifestasi klinis malaria
1. Demam Demam Periodik, berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang
(sporulasi):
P. vivax, P. ovaledan P. falciparum : 3 hari sekali. P. malariae : 4 hari sekali.
Stadium Demam: Rigoris (Mengigil) : (15 mnt - 1 jam) Akme (Puncak Panas) : (2 - 6 jam) Sudoris (Suhu turun dan berkeringat) : (2 - 4 jam)
2. Splenomegali dan Hepatomegali Terjadinya kongesti aliran darah serta hipertrofi dan hiperplasia sistem
retikuloendotelial (RES) menyebabkan pembesaran limpa
(splenomegali) terkadang disertai pembesaran hati (hepatomegali.
3. Anemia Derajat anemia tergantung spesies penyebab, yang paling parah adalah
spesiesP. Falciparum. Anemia disebabkan oleh:
Penghancuran eritrosit berlebihan Eritrosit normal tidak bisa hidup lama Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis
dalam sum-sum tulang
(Natadisastra, 2005)
LO.2.6 Memahami dan menjelaskan mengenai diagnosis malaria
Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan
laboratorium, dan pemeriksaan penunjang.
1. Gejala Klinisa) Anamnesis
Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari,
menggigil, dan berkeringat (trias malaria). Demam pada keempat jenis
malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam pada malaria
falsiparum dapat terjadi setiap hari. Pada malaria vivax atau ovale
demamnya berselang satu hari. Pada malaria malariae demam berselang
dua hari.
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
13/24
12
Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah berpergian dan bermalam
didaerah endemik malaria dalam satu bulan terakhir atau apakah pernah
tinggal didaerah endemik.
b)
Pemeriksaan Fisik Pasien mengalami demam 37,5 C40C anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Adanya pembesaran limpa (splenomegali) dan pembesaran hati
(hepatomegali).
Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai dengansyok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi
berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi nafas meningkat.
2. Pemeriksaan Laboratoriuma) Pemeriksaan Mikroskopis
Melalui pemeriksaan darah tepiini dapat dilihat jenis plasmodium dan
stadiumnya serta kepadatan parasitnya. Kepadatan parasit dapat dilihat dengan
dua cara yaitu semi kuantitatif dan kuantitatif.
b) Tes diagnostik cepat (RDT)Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara
imunokromatografi. Dibandingkan uji mikroskopis, tes ini mempunyai
kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat dapat diperoleh, tetapi lemah
dalam hal spesifisitas dan sesitivitasnya.
3. Pemeriksaan Penunjang meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit,jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia
darah (gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto toraks,
EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi. (Widoyono,2012)
LO.2.7 Memahami dan menjelaskan mengenai penatalaksanaan malaria
Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria
dibedakan atas skizontosid jaringan dan darah; gametosid dan sporontosid. Dengan
klasifikasi ini antimalaria dipilih sesuai dengan tujuan pengobatan.
1. Skizontosid jaringan dan darahA. Skizontosid darah, bekerja terhadap merozoit pada eritrosit (fase
eritrosit). Skizontosid digunakan untuk mengendalikan serangan klinik.
Obat ini bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Dengan
demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran
eritrosit yang menimbulkan gejala klinik. Contoh obat dari golongan ini
yaitu:
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
14/24
13
klorokuin, kuinin, meflokuin, halofantrin, dan
artemisinin.B. Skizontosid jaringan, bekerja pada skizon yang baru memasuki jaringanhati. Sehingga, tahap infeksi eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebih
lanjut dapat dihambat. Contoh obat : pirimetamin dan primakuin. Namun
primakuin tidak bisa untuk profilaksis karena waktu paruhnya pendek.
2.GametositosidGametositosid membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit
sehingga transmisinya ke nyamuk dihambat. Klorokuin dan kina
memperlihatkan efek gametosidal pada P. vivax, P. ovale dan P.malariae,
sedangkan gametositP. falciparum dapat dibunuh oleh primakuin
3. SprorontosidSporontosid menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di
tubuh nyamuk yang mengisap darah pasien, dengan demikian rantai penularan
terputus. Kerja seperti ini terlihat dengan primakuin dan kloroguanid. Obat
antimalaria biasanya tidak dipakai secara klini untuk tujuan ini.
4. KemoprofilaksisBertujuan untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila
terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Ditunjukan bagi orang yang
berpergian ke daerah endemik malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama
seperti turis,peneliti, pegawai kehutanan dll.
Kemoprofilaksis terhadap P. falciparum pemberian doksisiklin setiaphari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu
Doksisiklin tidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil dan anak berusia
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
15/24
14
dalam semua stadium termasuk gametosit. ART juga efektif untuk terhadap
spesies,P. falciparum,P. vivax, dan lain-lain.
PRIMAKUIN KLOROKUINFarmakodinami
k
Hanya berupa antimalaria; untuk
penyembuhan radikal malaria vivax
dan ovale; primakuin elektrofil
(mediator oksidasi-reduksi);
beberapa P.vivax resisten terhadap
primakuin
Antimalaria; efek antiradang;
klorokuin hanya efektif terhadap
parasit dlm fase eritrosit, tdk
pada fase jaringan;
efektivitasnya sangat tinggi pada
P. vivax, P. ovale, dan P.
malariae; dpt mengendalikan
gejala klinis dan parasitemia
malaria
Farmakokinetik Pemberian per oral diabsorpsi
distribusi luas ke jaringan; tidak
pernah diberikan parenteral
hipotensi nyata
Absorpsi klorokuin terjadi cepat
dan lengkap; kaolin dan antacid
mengganggu absorpsi klorokuin
krn mengandung Ca dan Mg;
metabolisme klorokuin lambat
Efek samping anemia hemolitik akut krn defisiensi
G6PD; spasme usus dan gangguan
lambung pd dosis tinggi);metheglobinemia dan sianosis (pd
dosis lebih tinggi); granulositopenia
dan agranulositosis (jarang terjadi)
Sakit kepala ringan, gangguan
pencernaan, gangguan
penglihatan, dan gatal-gatal;Klorokuin 250 mg/hari
ototoksisitas dan retinopati yg
menetap;
Dosis tinggiparenteral
toksisitas system kardiovaskular;
Klorokuin parenteral sebaiknya
diberikan dgn cara infus lambat
atau IM dan SK dosis kecil.
Kontraindikasi Pada penyakit sistemik berat (artritis
rheumatoid dan lupus eritematosis);tdk bersamaan obat yg menimbulkan
Penyakit hati, gangguan sal.
cerna, neurologic, dan darah ygberat; defisiensi G6PD
ACT
Artesunat
Artemeter
Artemisinin
Dihidroartemisinin
Artheether
Asam artelinik
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
16/24
15
hemolisis dan depresi sumsum
tulang; tdk dianjurkan utk wanita
hamil
hemolisis; klorokuin
+ fenilbutazon dermatitis;
klorokuin + meflokuin risiko
kejang
Dosis - Primakuin fosfat : tablet setara dgn
15 mg basa.- Profilaksis terminal : primakuin 15
mg/hari selama 14 hari sebelum atau
sesudah dari daerah endemik.
- Penyembuhan radikal P.vivax dan
P. ovale : setelah serangan akut, 3
hari diberi klorokuin, hari ke 4 dgn
dosis 15 mg/hari selama 14 hari.
- Penggunaan primakuin jangka
lama hrs dihindari krn toksik,
- garam klorokuin fosfat : tablet
250 dan 500 mgMalaria
- Dosis awal : 10 mg/kgBB
klorokuin basa;
Pada 6, 12, 24, dan 36 jam
selanjutnya dosis 5 mg/kgBB
sampai dosis total 30 mg/kgBB
dlm 2 hari
LO.2.8 Memahami dan menjelaskan mengenai komplikasi malaria
Plasmodium vivaxa. gangguan pernapasan sampai acute respiratory distress syndrome,
b. gagal ginjal,c. ikterusd. anemia berate. rupture limpaf. kejang yang disertai gangguan kesadaran.
(Sutanto, 2011)
Plasmodium malariaea. Sindrom nefrotik berat dengan hipertensi sebagai gejala akhir
b. gagal ginjal kronikc. sclerosis glomerulus yang fokal atau segmental.
(Sutanto, 2011)
Plasmodium ovaleAnemia berat, demam tinggi.
Plasmodium falciparuma. Malaria berat/ malaria serebral
b. Anemia beratc. Gagal ginjald. Edema parue. Hipoglikemiaf. Syok/gangguan sirkulasi darah/ malaria algidag. Hiperparasitemia
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
17/24
16
LO.2.9 Memahami dan menjelaskan mengenai prognosis malaria
Malaria VivaxPrognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi
pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi
malaria vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus
dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya.
Malaria MalariaeTanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama rekurens pernah
tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi.
Malaria OvaleMalaria Ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.
Malaria FalciparumPenderita Malaria Falciparum berat prognosisnya buruk, sedangkan penderita Malaria
Falciparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan
dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan.
(Sutanto,2011)
LO.2.10 Memahami dan menjelaskan mengenai pencegahan malaria
I. Berbasis Masyarakat Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu
ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusi
kelompok maupun kampanye masal untuk mengurangi sarang nyamuk
(pemberantasan sarang nyamuk). Kegiatan ini meliputi menghilangkan
genangan air kotor, dengan mengalirkan air atau menimbun atau
mengeringkan barang/wadah yang memungkinkan sebagai tempat air
tergenang
Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantumencegah penularan
Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomikAnopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang dan resistensi
terhadap insektisida
II. Berbasis pribadi Pencegahan gigitan nyamuk antara lain Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar,
sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang
karena nyamuk lebih menyukai warna gelap
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
18/24
17
Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuklainnya
Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasaanti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela
Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treatedmosquito net)
Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obatnyamuk bakar
Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin,
diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk org
dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah
sampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut
Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatansupresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100
mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekali minum
Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi Klorokuin, bukan kontraindikasi Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3
mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif klorokuin
Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilanuntuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin
Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan Informasi tentang donor darah. Banyak penilitian melaporkan bahwa donor
dari daerah daerah endemik malaria merupakan sumber infeksi. (Widoyono,
2011)
Vaksin MalariaVaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu
mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam-macam stadium pada
perjalanan penyakit malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian
pembuatan vaksin malaria ditujukan pada 2 jenisvaksin, yaitu :
1. Proteksi terhadap ketiga stadium parasite : sporozoit yang berkembangdalam nyamuk dan menginfeks imanusia, merozoit yang menyerang
eritrosit dan gametosit yang menginfeksi nyamuk.
2. Rekayasa genetik aatau sintesis polipeptida yang relavan. Jadi,pendekatan pembuatan vaksin yang berbeda-beda mempunyai
kelebihan dan kekurangan masing-masing tergantung tujuan mana
yang akan dicapai. Vaksin sporozoitP. falciparum merupakan vaksin
yang pertama kali diuji coba, dan apabila telah berhasil, dapat
mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada
anak dan ibu hamil. Dalam waktu dekat akan diuji coba vaksin dengan
rekayasa genetika.
LI.3. Mempelajari dan memahami tentang vektor malaria
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
19/24
18
Vektor malaria merupaka nyamukAnopheles betina dengan ciri khas
menungging saat hinggap atau menghisap darah.
LO.3.1 Memahami dan menjelaskan mengenai klasifikasi dan morfologi vektor malaria
Klasifikasi nyamuk Anopheles
NoSpecies Anopheles Ciri-Ciri
1 Anopheles aconitus 2.1.1. Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.1.2. Palpi keras kaku seperti sikat
2 Anopheles
balabacensis
2.1.3. Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.1.4. Persambungan tarnus dan tibia denganpita putih yang panjang
3 Anopheles barbirostris 2.1.5.
Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.1.6. Palpi keras kaku seperti sikat4 Anopheles farauti 2.1.7. Femur dan tibia bercak-bercak
2.1.8. Haltere berwarna putih dengan ujunghitam
5 Anopheles maculatus 2.1.9. Femur dan tibia bercak-bercak2.1.10.Tarnus kelima kaki belakang putih
6 Anopheles subpictus 2.1.11.Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.1.12.Tarnus kelima kaki belakang hitam
7 Anopheles sundaicus 2.1.13.Femur dan tibia tidak bercak-bercak2.1.14.Persambungan tarnus dan tibia tanpa pitaputih
Anophelesaconitus
Anopheles subpictus Anopheles maculatusAnopheles
balabacensis
Bercak padafemur & tibia
Ciri ciri lain
Proboscis
setengahterminal
putih
Tarsus kelima kakibelakang hitam
Tarsus kelima kakibelakang putih
Persambungan tarsus
dan tibia dgn pitaputih panjang
Gambar
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
20/24
19
Metamorfosis Anopheles :
1. TelurTelur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang
bagian bawahnya konveks, dan konkaf pada bagian atasnya serta mempunyai
pelampung yang terletak pada sebelah lateral.
2. LarvaLarva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai
bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior
abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang
bulu palma pada bagian lateral abdomen.
3. PupaMempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan
pendek.Digunakan untuk menganbil O2 dari udara.
4. DewasaPada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjanghampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk
jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada
betina ruas tersebut mengecil.
Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap
yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Selain
itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul).Bagian posterior
abdomen tidak seruncing nyamukAedes dan tidak setumpul nyamukmansonia,
tetapi sedikit lancip.
( Sutanto, 2011 )
LO.3.2 Memahami dan menjelaskan mengenai bionomik vektor malaria
NO VEKTOR TEMPAT PERINDUKAN LARVAPERILAKU NYAMUK
DEWASA
1
An.sundaicus
(sumatera,Jawa,Sul
awesi,NT)
Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau,
tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di
sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau,
tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan
Sum)
Antropofilik > zoofilik;
mengigit sepanjang malam, di
dalam dan di luar rumah
2An. Aconitus
(jawa)
Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput
di tepinya
Zoofilik > antropofilikEksofagik mengigit di waktu
senjasampai dengan dini hari,
di luar rumah (pit traps)
3
An. Subpictus
(Jawa,Sulawesi,NT
)
Kumpulan air yg permanan/sementara,celah tanah
bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di
pantai (pantai utara pulaujawa).
Ntropofilik > zoofilik
Mengigit di waktu malam, di
dalam dan di luar rumah
(kandang)
4
An. Barbirostis
(Jawa)
Sawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air,
sumur dan lain- lain
Antropofilik (sul& NT) zoofilik
(jawa&sumatera) eksofagik >endofagik mengigit malam, di
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
21/24
20
luar rumah (padatanaman)
5.
An. Balanbacensis
(Jawa,sulawesi,NT
)
Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki
binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada
musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan
atau daerah pedalaman
Antropofilik < zoofilik
endofilik mengigit malam, di
luar rumah (di sekitar kandang)
6.An. Letifer(Sumatera,
kalimantan)
Air tergenang (tahan hidup ditempa tasam) terutama
dataran pinggir pantai
Antropofilik > zoofilikBagian bawah atap di luar
rumah
7.
An. Farauti
(Maluku&IrianJaya
)
Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu,
genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran air
Antropofilik > zoofilik
Eksofagik mengigit malam
di dalam dan diluar rumah
8.
An. Punctulatus
(Maluku&IrianJaya
)
Air di tempatterbukadanterkenasinarmatahari, pantai
(pad amusim penghujan), tepi sungai
Antrofopolik > zoofilik
Mengigitmalam
Tit: di dalamrumah
9.
An. Lodlowi
(Maluku&IrianJaya
)
Sungai di daerah pergunungan Antropofilik >> zoofilik
10.
An. Koliensis
(Maluku&IrianJaya
)
Bekasjejakrodakendaraan, lubang- lubang di tanah
yang berisi air, saluran- saluran, kolam,
kebunkangkungdanrawa- rawatertutup
Antropofilik>>zoofilik
Mengigitmalam
Tit: di dalamrumah
11.
An. Nigerrimus
(Sumatera,Sulawes
i)
Sawah, kolamdanrawa yang adatanaman air
Zoofilik>antropofilik
Mengigitpadasenja- malam
Tit: di luar rumah (kandang)
12.
An. Sinensis
(Sumatera,Jawa,Su
lawesi)
Sawah, kolamdanrawa yang adatanaman air
Zoofilik>antropofilik
Mengigitpadasenja- malam
Tit: di luar rumah (kandang)
13.An. Flavirostis
(Sulawesi)
Sungai danmata air
terutamaapabilabagiantepinyaberumput
Zoofilik>antropofilik
Tit: belumadalaporan
14.
An. Karwari
(Maluku&IrianJaya
)
Air tawar yang jernih yang terkenasinarmatahari, di
daerahpergunungan
Zoofilik>antropofilik
Tit: di luar rumah
15.An. Maculatus
(Sumatera,Jawa)
Mata air dansungaidengan air jernih yang
mengalirlambat di
daerahpergunungandanperkebunanteh (di jawa)
Zoofilik>antropofilik
Mengigitmalam
Tit: di luar rumah
(sekitarkandang)
16.
An. Bancrofti
(Maluku&IrianJaya
)
Danau dengantumbuhanbakung, air rawa yang
tergenangdanrawadengantumbuhanpakis
Zoofilik>antropofilik
Tit: belumjelas
17
An.
Barbumbrosus
(Sulawesi)
Di pinggirsungai yang terlindungdengan air yang
mengalirlambatdekathutan di datarantinggi
Bionomiknyabelumbanyakdipel
ajariantropofiliknya
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
22/24
21
LO.3.3 Memahami dan menjelaskan mengenai pengendalian vektor
Pengendalian Vektor Terpadu
1. Pengendalian Fisik : Penimbunan kolam Pengangkatan tumbuhan air Pengeringan sawah secara berkala setidaknya dua minggu sekali Pemasangan kawat kasa pada jendela
2. Pengendalian Biologi : Penebaran ikan danBacillus thuringiensis serta predator larva lainnya.
3. Pengendalian Kimia : Memakai kelambu berinsektisida Indoor residual spray Repellent Insektisida rumah tangga Penaburan larvasida
LI.4 Mempalajari dan memahami tentang Gebrak Malaria
Gebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk
memberantas Malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha,
lembaga swadaya masyarakat dan badan-badan internasional serta penyandang dana,
mengingat masalah Malaria merupakan masalah yang komplek karena berhubungan dengan
berbagai aspek seperti penyebab penyakit (parasit), lingkungan (fisik dan biologis) dan
nyamuk sebagai vektor penular.
Strategi dalam Pemberantasan Malariaantara lain adalah dengan sistem kewaspadaan
dini dan upaya penanggulangan epidemi agar tidak semakin menyebar; intensifikasi
pengawasan, diagnosis awal dan pengobatan yang tepat, dan kontrol vektor secara selektif.
Kebijakan-kebijakan yang diambil dalam pemberantasan malaria antara lain penekanan pada
desentralisasi, keterlibatan masyarakat dalam pemberantasan malaria, dan membangun kerja
sama antarsektor, NGO, dan lembaga donor. Gerakan Berantas Kembali Malaria atau Gebrak
Malaria yang dimulai pada 2000 adalah bentuk operasional dariRoll Back Malaria (RBM).
Gebrak Malaria memprioritaskan kemitraan antara pemerintah, swasta/sektor bisnis, dan
masyarakat untuk mencegah penyebaran penyakit malaria.
Program pemberantasan malaria di Indonesia saat ini terdiri atas delapan kegiatan, yaitu:
diagnosis awal dan pengobatan yang tepat; program kelambu dengan insektisida;penyemprotan; pengawasan deteksi aktif dan pasif; survei demam dan pengawasan migran;
Pengendalian fisik
Pengendalian biologi
Pengendalian kimia
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
23/24
22
deteksi dan kontrol epidemik; langkah-langkah lain seperti larvaciding; dan peningkatan
kemampuan (capacity building). Untuk menanggulangi galur yang resisten terhadap
klorokuin, pemerintah pusat dan daerah akan menggunakan kombinasi baru obat-obatan
malaria untuk memperbaiki kesuksesan pengobatan. Karena kombinasi obat-obatan itu sangat
mahal, penggunaannya akan ditargetkan di daerah dengan prevalensi resistensi yang tinggi.
Dalam rangka merealisasikan Gebrak Malaria ini telah disusun Rencana Kegiatan
Pengendalian Malaria melalui Rencana Strategi Pembebasan (Eliminasi) Malaria di
Indonesia, yang akhirnya dituangkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 293/Menkes/SK/IV/2009 tanggal 28 April 2009 tentang Eliminasi Malaria
di Indonesia dengan sasaran wilayah Eliminasi yang dilaksanakan secara bertahap, yaitu:
1) Eliminasi Daerah Khusus Ibukota Jakarta (Kepulauan Seribu), Bali dan Batampada tahun 2010.
2) Eliminasi Jawa, Nanggroe Aceh Darussalam, Kepulauan Riau pada tahun2015.
3) Eliminasi Sumatera, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan, Sulawesi pada tahun2020.
4) Eliminasi Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timurpada tahun 2030.
Kegiatan Eliminasi Malaria harus dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah dan mitra kerja lainnya. Dari berbagai pengalaman Eliminasi
Malaria pada masa lalu, telah terbukti bahwa tanpa keterlibatan dan dukungan legislatif,
pemerintah daerah, masyarakat termasuk organisasi sosial, keagamaan dan pihak swasta,
maka hasil yang dicapai belum optimal.
Kegiatan Eliminasi Malaria lebih banyak terfokus kepada kegiatan promotif dan preventif.
Oleh karena itu peranan Promosi Kesehatan akan semakin besar agar pelaksanaannya lebih
optimal. Strategi promosi kesehatan untuk Eliminasi Malaria adalah Advokasi, Bina Suasana,
Pemberdayaan Masyarakat yang didukung dengan Kemitraan (Kemenkes RI, 2010).
-
7/30/2019 Wrap Up Sk 3 Blok IPT Malaria
24/24
Daftar Pustaka
Depkes. Epidemiologi Malaria di Indonesia. 2011. Buletin Data dan Informasi Kesehatan.
Jakarta, Pusat Data dan Informasi Kesehatan
Natadisastra,D & Agoes, R..2005. Parasitologi Kedokteran : Ditinjau dari Organ Tubuh yang
diserang.Penyakit oleh sporozoa darah dan jaringan (hlm:209-212). Jakarta: EGC
Sudoyo, et al. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Ed.IV. Jakarta: FKUI
Sutanto, et al. 2011.Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FKUI
Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Ed.2. Malari hlm:157-172. Jakarta: Erlangga
www.depkes.go.id/_asset/_download/Vektor_malaria_1.pdf [Diakses pada 16 April 2013
pukul 21:00]
http://www.rph.wa.gov.au/malaria/diagnosis.html[Diakses pada 16 April 2013 pukul 20:00]
http://www.malaria.com [Diakses pada 17 April 2013 pukul 19:00]
http://www.who.int/topics/malaria/en/[Diakses pada 17 April 2013 pukul 19:25]
http://www.depkes.go.id/_asset/_download/Vektor_malaria_1.pdfhttp://www.depkes.go.id/_asset/_download/Vektor_malaria_1.pdfhttp://www.rph.wa.gov.au/malaria/diagnosis.htmlhttp://www.rph.wa.gov.au/malaria/diagnosis.htmlhttp://www.malaria.com/http://www.malaria.com/http://www.who.int/topics/malaria/en/http://www.who.int/topics/malaria/en/http://www.who.int/topics/malaria/en/http://www.malaria.com/http://www.rph.wa.gov.au/malaria/diagnosis.htmlhttp://www.depkes.go.id/_asset/_download/Vektor_malaria_1.pdf