REFLEKSI KASUS
VERTIGO
Pembimbing:
dr. Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S
Disusun oleh:
Intan Noor Hanifa
15/383066/KU/18266
Klp 19103
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
A. IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : 09****
Nama : Ny. T.A.I
Tanggal Lahir : 10 Maret 1962
Umur : 57 thn 1 bln 12 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dowangan 03/16, Banyuraden
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 22 April 2019
Bangsal / Ruangan : Bima 4
B. SUBJEKTIF/ANAMNESA
a) Keluhan Utama
Pusing berputar dan mual muntah
b) Riwayat Penyakit Sekarang
± 1JSMRS OS merasakan pusing berputar, pusing dirasa seperti ingin jatuh, mual
dan muntah, sempat muntah yang berisi makanan dan berwarna kuning.
Disangkal adanya gangguan di telinga dan nyeri dada
c) Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat stroke : disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : pernah mengalami IHD bulan
Maret 2019
5. Riwayat penyakit DM : disangkal
6. Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal
7. Riwayat alergi : disangkal
d) Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
2
3. Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat jantung : disangkal
5. Riwayat stroke : disangkal
e) Anamnesis Sistem
1. Sistem cerebrospinal : Kejang (-), Pandangan kabur (-/-), mata
kunang-kunang (-/-), vertigo (+)
2. Sistem kardiovascular : Riw. HT (-), riw. penyakit jantung (+), nyeri
dada (-)
3. Sistem respiratorius : Sesak nafas (-), batuk (-)
4. Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), BAB (+) normal tidak
ada keluhan
5. Sistem neuromuskuler : Sulit menelan (+), nyeri dan kaku pada otot
ekstremitas dan badan (+), kelemahan anggota gerak (-), perot (-),
penglihatan ganda (-), telinga berdenging (-)
6. Sistem urogenital : BAK (+) normal tidak ada keluhan
7. Sistem integumen : normal tidak ada keluhan
f) Resume Anamnesis
Pasien wanita 57 tahun datang dengan keluhan pusing berputar ± 1JSMRS,
pusing dirasa seperti ingin jatuh, mual dan muntah, sempat muntah yang berisi
makanan dan berwarna kuning.
Disangkal adanya gangguan di telinga dan nyeri dada
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal, pasien memiliki riwayat IHD
pada bulan Maret 2019. Pada keluarga pasien juga tidak pernah ada yang
merasakan hal serupa.
C. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : vertigo, nausea dan vomitus
Diagnosis Topis : sistem vestibular perifer dd sistem vestibular
sentral
Diagnosis Etiologi : vertigo perifer dd central
DISKUSI I
A. DEFINISI VERTIGO
3
Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan pusing berputar dan
mual muntah terasa seperti ingin jatuh.
Vertigo didefinisikan sebagai persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau
lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan yang dikeluhkan pasien dapat berupa:
a. Vertigo vestibular : rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.
b. Vertigo non vestibular : rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual
B. ETIOLOGI
a. Otologi (24-61%): Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Meniere Desease.
Parese N VIII Uni/bilateral, Otitis Media
b. Neurologik (23-30%): Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum, Ataksia
karena neuropati, Gangguan visus, Gangguan serebelum, Gangguan sirkulasi LCS,
Multiple sklerosis, Malformasi Chiari, Vertigo servikal
c. Interna (+/- 33% karena gangguan kardio vaskuler): Hipo/hipertensi, Aritmia kordis,
Penyakit koroner, Infeksi, Hipoglikemia, Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin,
Xanax
d. Psikiatrik : Klinik dan laboratorik : dbn Depresi, Fobia, Anxietas, psikosomatis
C. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Bentuk serangan vertigo: Pusing berputar atau rasa goyang atau
melayang.
b. Sifat serangan vertigo: Periodik, kontinu, ringan atau berat.
c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa: ‐ Perubahan gerakan kepala atau posisi. ‐ Situasi: keramaian dan emosional ‐ Suara
d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: Mual, muntah, keringat
dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.
e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendengaran seperti : tinitus atau tuli.
f. Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin,
gentamisin, kemoterapi.
4
g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery
h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung.
i. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness,
disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan sistem kardiovaskular: tekanan darah saat baring, duduk, dan
berdiri dengan perbedaan >30mmHg
Pemeriksaan neurologis
o Kesadaran: dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral
o Nervus kranialis: pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami
gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX,
X, XI, XII.
o Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
o Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
o Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi)
Tes Nistagmus
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan
komponen lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer,
bidireksional, sentral.
Tes Rhomberg
Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan
kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung
jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler
atau proprioseptif.
Tes Rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg)
Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan
kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung
jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler
atau proprioseptif.
5
Tes Jalan tandem
pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan
tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien
akan mengalami deviasi.
Tes Fukuda
dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat
atau maju mundur lebih dari satu meter.
Tes Past pointing
pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan
deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri
atau hipometr
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
• Pemeriksaan darah rutin (elektrolit, kadar gula darah) bila ada indikasi
tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis.
• CT Scan atau MRI Brain
D. KLASIFIKASI
Vertigo vestibular : rasa berputar yang timbul pada gangguan
vestibular.
Vertigo non vestibular : rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul
pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual.
6
D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis/ GCS = E4M6V5= 15
c. TD : 131/79 mmHg
d. Nadi : 71 x/menit, reguler, simetris, pulsasi kuat
e. Pernapasan : 20 x/menit, Reguler
f. Suhu : 36,8oC
g. Kepala : Normosefali
h. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
OS : pupil bulat, ø 4mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea
(+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)
OD : pupil bulat, ø 4mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea
(+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)
7
Vertigo
Vestibuler
Central
Lesi di nucleus vestibularis batang otak,
thalamus sampai ke korteks serebri.
Tumor, epilepsi, demielinisasi,
degenerasi, CVD
Perifer
Terjadi pada lesi di labirin dan nervus
vestibularis
BPPV, Meniere, neuritis vestibularis, labirintis, ototoksik, autoimun,
tumor N.VII
Non vestibular
Visual / sistem proprioseptif
Polineuropati, mielopati, trauma leher, hipotensi ortostatik, TTH, penyakit
sistemik
i. THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-)
j. Mulut : bibir kering (-) pucat (-) erosi (-)
k. Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah
l. Thoraks :
1) Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba LMS ICS 5
Perkusi : tidak ada pembesaran batas jantung
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)
2) Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, retraksi dada (-)
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris kanan dan kiri,
pengembangan dada simetris
Auskultasi : Suara dasar paru (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
m. Abdomen :
Inspeksi: dinding perut normal, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+)
Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba
n. Ekstremitas : akral pucat (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema
(-/-), pulsasi kuat (+/+)
Status Psikiatrikus
a. Cara berpikir : Wajar, sesuai umur
b. Tingkah laku : Dalam batas normal
c. Ingatan : Baik, amnesia (-)
d. Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan
Status Neurologis
a. Sikap : Simetris, lateralisasi (-)
8
b. Gerakan abnormal : (-)
c. Cara berjalan : Sulit dinilai
d. Kognitif : Dalam batas normal
Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan
N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tdn Tdn
N. II. Optikus
Daya penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Lapang pandang N N
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 4 mm 4 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh + +
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit N N
Membuka mulut N N
Sensibilitas muka N N
Refleks kornea + +
9
N. VI AbducensGerakan mata ke lateral N N
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
Kedipan mata + +
Lipatan nasolabial Dbn Dbn
Sudut mulut Dbn Dbn
Mengerutkan dahi Dbn Dbn
Menutup mata + +
Menggembungkan pipi Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 ant Tdk dilakukan Tdk dilakukan
N. VIII.
Vestibulokoklearis
Mendengar suara bisik Dbn Dbn
Tes Rinne Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Tes Schwabach Tdk dilakukan Tdk dilakukan
N.IX
Glossofaringeus
Arkus Faring Dbn
Daya Kecap 1/3 Belakang Tdk dilakukan
Reflek Muntah Tdk dilakukan
Sengau -
Tersedak -
N. X (VAGUS)
Arkus faring normal
Reflek muntah Tdk dilakukan
Bersuara normal
Menelan normal
N. XI (AKSESORIUS) Memalingkan Kepala Dalam batas
normal
10
Sikap Bahu Dalam batas
normal
Mengangkat Bahu Dalam batas
normal
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidahTidak ada
deviasi
Artikulasi N
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah N
Kekuatan lidah N
Trofi otot lidah -
Fasikulasi lidah -
Fungsi Motorik
Gerakan
Kekuatan
Clonus -/-
Refleks Fisiologis
11
eutrofieutrofiTrofi
eutrofieutrofi
+5
+5 +5
N
+5
N
bebas
bebas
bebas
bebas
NTonus N
Refleks Biceps Normal Normal
Refleks Triceps Normal Normal
Refleks ulna dan radialis Normal Normal
Refleks Patella Normal Normal
Refleks Achilles Normal Normal
Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Rosollimo - -
Hofman Trommer - -
Fungsi Sensorik baik
Fungsi vegetatif normal, BAB BAK baik
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Brudzinski III : Tidak dilakukan
Brudzinski IV : Tidak dilakukan
• Pemeriksaan tambahan
• Nose-to-finger test : normal
• Past pointing test : normal
• Nystagmus : -/+
• Tes Romberg : tidak dilakukan
• Tandem gait : tidak dilakukan
• Fukuda test : tidak dilakukan
12
Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 11,3 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 6900 3.6 – 11.0 ribu
Hematokrit 34.4 % 35 – 47%
Trombosit 245 ribu 150 – 400 ribu
Kimia Klinik
Ureum 31,8 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0,94 mg/dl 0.45 – 0.75 mg/dl
Elektrolit
Na 148 mmol/L 135-145
K 4,3 mmol/L 3.5-5.1
Cl 110 mmol/L 95-115
Pemeriksaan Head CT scan
MSCT kepala tampilan asal coronal dan sagita, tanpa injeksi kontras iv
Tak tampak soft tissue swelling extracranial
Spn dan celluae mastoidea normodens
Gyri dan sulci tak prominent
Batas white mtter dan grey matter tegas
Ukuran ventrikel normal
Tak tampak deviasi midline
Kesan MSCT Head
13
Tak tampak kelainan pada MSCT kepala ini
14
DISKUSI II
TATA LAKSANA
Farmakoterapi
1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
• Dimenhidrinat
- Durasi obat 4 – 6 jam
- Rute; p.o atau parenteral (i.m atau i.v)
- Dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari
• Difenhidramin HCl
- Durasi obat 4 – 6 jam
- Rute; p.o
- Dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari
• Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
b) Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet
dibagi dalam beberapa dosis.
2. Kalsium Antagonis
Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan
dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis
biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari.
Non Farmakoterapi
a. Manuver Epley
15
b. Prosedur Semont
c. Metode Brand Daroff
16
E. DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Vertigo
Diagnosis Topis : Sistem vestibular perifer
Diagnosis Etiologi : Neuritis vestibular dd BPPV
F. PLANNING
Terapi farmakoterapi :
Betahistin mesilat 6 mg tablet 2x sehari
Ibuprofen 200 mg tablet 3x sehari
Lorazepam 2 mg tablet 2x sehari
Terapi non farmakoterapi :
Edukasi pasien dan keluarga
Terapi BPPV kanal posterior
17