SISTEMA ACOMODATIVO

Disfunciones de la acomodacin

La acomodacin consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o disminucin del poder diptrico del ojo; es la responsable de la formacin de una imagen ntida sobre la retina, para cualquier distancia a la que se encuentre el objeto.

Componentes de la acomodacin

Acomodacin tnica

Acomodacin por convergencia

Acomodacin proximal

Acomodacin refleja

Acomodacin voluntaria

Acomodacin tnica

Es aquella parte de la acomodacin presente incluso en ausencia de estmulo. Est directamente relacionada con la miopa nocturna o la miopa de campo oscuro. Representa el estado de reposo de la acomodacin y es consecuencia del tono del msculo ciliar.

Acomodacin por convergencia

Es la cantidad de acomodacin estimulada o relajada por efecto de un cambio en la convergencia.

Depende en cada individuo de la relacin AC/C. Esta relacin representa la cantidad de acomodacin estimulada por dioptra prismtica que se aumenta el estmulo de convergencia.

Se determina provocando, mediante prismas, una variacin en la convergencia y comprobando por retinoscopa de visin prxima como esta afecta a la acomodacin.

Acomodacin proximal

Acomodacion provocada por la sensacin de proximidad. Se produce generalmente al utilizar instrumentos como el microscopio, el frontofocmetro, etc. Aunque la imagen del test se encuentre enfocada en el infinito ptico, el hecho psicolgico de saber que en realidad el objeto est cercano provoca una respuesta acomodativa refleja que vara de uno a otro individuo.

Acomodacin refleja

Respuesta involuntaria y automtica de la acomodacin a la borrosidad. Representa la mayor parte de la acomodacin que se modifica segn las caractersticas del estmulo.

Acomodacin voluntaria

Es independiente de cualquier estmulo. La mayora de las personas no poseen la capacidad de modificar la respuesta acomodativa de forma voluntaria sin entrenamiento previo.

Aunque es fcilmente entrenable, algunos autores creen que se trata ms bien de la manifestacin de la trada proximal.

Mecanismo acomodativo

En los humanos, el iniciador ms eficaz de la respuesta acomodativa es la borrosidad en la fvea, que pone en marcha el mecanismo.

Cuando la borrosidad es detectada, la informacin se enva a travs del nervio ptico al rea 19 y despus al ncleo de Edinger Westphal

De ah, la informacin pasa por el III par al cuerpo ciliar, donde se produce la respuesta.

El ncleo de Edinger-Westphal forma parte del componente funcional del ncleo culo-motor, con dominio parasimptico. Se relaciona con el msculo ciliar y esfinter de la pupila, provocando respuestas reflejas de los msculos lisos del esfinter a la luz y a la acomodacin.

El msculo ciliar se contrae. La contraccin del esfnter provoca una reduccin del dimetro del msculo ciliar, y la consecuente reduccin en la tensin de las 70 fibras de la znula que sostienen el cristalino.

Este efecto conlleva un aumento de curvatura del cristalino y del poder diptrico del mismo, permitiendo enfocar ntidamente objetos cercanos.

El cambio de acomodacin de lejos a cerca se llama acomodacin positiva, y de cerca a lejos acomodacin negativa.

Etiologa

A consecuencia del esfuerzo en visin prxima de forma prolongada, el sistema visual puede sufrir una paralizacin, estancamiento o prdida de la eficacia que dificulte su actividad normal.

Anoxia, glaucoma, uveitis, diabetes, anemia, lactacin, problemas intestinales, fatiga fsica, tuberculosis, infecciones locales, alcoholismo, myastemia gravis, y insuficiencia de convergencia.

Anoxia es la falta casi total del oxgeno en un tejido

Tcnicas de examen

Amplitud de acomodacin

Retardo

Flexibilidad de acomodacin

Acomodaciones relativas positivas y negativa

Determinacin de la relacin AC/A

Amplitud de acomodacin

Donders

Sheard

Hofstteter 15-.25(edad)

Scheiman y Wick 18.5-1/3 edad

Retardo

Retinoscopas de NOTT, MEM y CROSS. Estas tcnicas nos dan informacin sobre la relacin

Valores dispares a +0,50 / +0,75 dioptras nos encaminan al diagnstico de una hiperfuncin o una hipofuncin de la acomodacin.

Flexibilidad de acomodacin

Estudio de la facilidad con que el sistema visual adapta su respuesta acomodativa a un nuevo estmulo.

Acomodaciones relativas positivas y negativas

Capacidad del sistema visual de modificar la respuesta acomodativa manteniendo constantes las vergencias. No es un examen puramente acomodativo, ya que se entiende slo con carcter binocular y por lo tanto sus resultados dependen del estado binocular del paciente en cuestin.

Determinacin de la relacin AC/A

Relacin existente entre la acomodacin y las vergencias.

Indica la varicin existente en las vergencias por cada dioptra de variacin en el estmulo acomodativo.

Clasificacin de las anomalas

Hipofuncin de la acomodacin

Hiperfuncin de la acomodacin

Inflexibilidad de la acomodacin

Hipofuncin de la acomodacin

Insuficiencia de acomodacin.

Fatiga acomodativa

Parlisis de la acomodacin.

Hiperfuncin de la acomodacin

Exceso de acomodacin.

Espasmo acomodativo.

Inflexibilidad de la acomodacin

La respuesta acomodativa es correcta en lo que se refiere a magnitud, pero existe una dificultad en hacer modificaciones rpidas de esta respuesta.

Insuficiencia de acomodacin

Es una condicin en la que el paciente presenta dificultades para estimular la acomodacin

Sntomas

Visin borrosa

Dolor de cabeza

Escozor de ojos

Problemas de lectura

Fatiga y sueo al leer.

Prdidas de comprensin.

Movimiento del texto al leer.

Se evita el trabajo en visin prxima.

Signos

Ojos rojos y lagrimeo.

Pupilas miticas por el esfuerzo acomodativo que hace el paciente.

Un exceso de convergencia secundario al problema acomodativo puede estar presente.

Exmen diagnstico

Visin lejana:Los exmenes en visin lejana ofrecen resultados dentro de los mrgenes de normalidad.

Visin prxima:

Amplitud de acomodacin

Retardo

Flexibilidad de acomodacion DLN, ARN normal ARP bajo

Exmenes de binocularidad

Si las medidas se realizan en un sujeto libre de cansancio y motivado, el esfuerzo para acomodar puede provocar una tendencia a la endoforia. Este mismo paciente falto de motivacin o cansado puede mostrar una clara exoforia al renunciar a acomodar.

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Lentes

Terapia visual1.- Eliminacin total de sntomas.2.- Normalizar las habilidades de acomodacin tanto de forma monocular como binocular.3.- Normalizar las habilidades de vergencias.4.- Integrar habilidades de acomodacin con motilidad ocular y vergencias.

Fatiga acomodativa

Esta condicin ha sido descrita por muchos autores como una subclasificacin de la insuficiencia de la acomodacin

El sistema visual del paciente es capaz de hacer respuestas puntuales a estmulos acomodativos, pero no puede mantener cmodamente esta respuesta durante cierto tiempo.

Sntomas y signos

Mismas que ins. De acomodacion

La caracterstica principal de esta sintomatologa es que tiende a aparecer despus de un cierto tiempo de trabajo en visin prxima y como consecuencia de la fatiga.

Examen diagnstico

Amplitud de acomodacin, normal la primera vez baja la respuesta al repetir la prueba

Retardo, normal

Flexibilidad de acomodacin Al principio del examen el paciente realiza los saltos acomodativos con relativa facilidad, pero a medida que avanza en la prueba, el tiempo requerido por salto se va alargando significativamente.

Tratamiento

Lentes

Terapia visual

Paralisis de la acomodacin

Esta parlisis de la acomodacin presenta causas orgnicas : anomalas congnitas, utilizacin de ciclopljicos de forma inconsciente, infecciones, glaucoma, trauma, condiciones degenerativas del sistema nervioso central, diabetes, intoxicacin alimentaria, una contusin del ojo con midriasis traumtica, cualquier afectacin del III par

Exceso de acomodacin y espasmo acomodativo

Como su nombre indica, se trata de una respuesta excesiva de la acomodacin con respecto al estmulo existente.

Los pacientes que presentan estas disfunciones tienen dificultades para relajar su acomodacin

Exceso de acomodacin y espasmo acomodativo

Sntomas

Visin borrosa de cerca.

Escozor de ojos.

Falta de concentracin.

Dolores de cabeza despus de leer.

Fotofobia.

Diplopia.

La visin borrosa asociada al exceso de acomodacin es caractersticamente variable, siendo mucho ms acusada por la noche y/o despus de un trabajo en visin prxima continuado.

Signos

Ojos rojos y lagrimeo.

Miosis como consecuencia de una respuesta acomodativa excesiva.

Examen diagnstico

Visin lejana: En los casos ms acusados puede aparecer una pseudomiopa de pequeo grado como consecuencia de la acomodacin excesiva

Visin prxima:Amplitud de acomodacin Normal o ligeramente reducida en el exceso de acomodacinClaramente reducida en el espasmo acomodativo.

RetardoNeutro o incluso negativo. Espasmo acomodaativo -2,00 y -3,00 dioptras

Flexibilidad de acomodacinSe encuentra reducida en todos los casos, mostrando dificultad con las lentes positivas.

ARN Y ARP ARP normal y ARN reducida.

Diagnstico diferencial

Existen algunas condiciones en las que se pueden presentar excesos de acomodacin secundarios al uso de determinados frmacos que actan estimulando la inervacin del msculo ciliar

Colinrgicos.

Morfina.

Sulfamidas.

Tratamiento

Higiene visual

Lentes

Terapia visualEs el mtodo de tratamiento del exceso de acomodacin por excelencia, menor exito que insuficiencia de acomodacion

Inflexibilidad de acomodacin

Es una condicin en la que el paciente presenta un tiempo de respuesta excesivo desde que se le presenta un cambio en el estmulo acomodativo hasta que ste se traduce en la respuesta.

Es, por lo tanto, una condicin en que la amplitud es normal, pero la habilidad del paciente para hacer uso de esta amplitud de forma rpida y eficaz est disminuida

Sntomas

Visin borrosa: especialmente al cambiar la distancia de enfoque.

Dolores de cabeza.

Cansancio ocular y general.

Escozor de ojos.

Signos

Ojos rojos y lagrimeo excesivo.

Falta de concentracin y comprensin en la lectura.

Examen diagnstico

Visin Prxima:

Amplitud de acomodacin: normal

Retardo: normal.

Flexibilidad de acomodacin: reducida en ambas direcciones.

ARP y ARN: reducidas.

Tratamiento

LentesLa adicin de positivos en visin prxima se muestra totalmente improcedente e ineficaz ante esta condicin

Terapia visual:

El pronstico de un tratamiento de la condicin con terapia visual es excelente. La duracin estimada es de unos 2-3 meses

Cuadro resumen

Disfunciones de la binocularidad

Clasificacin

Condiciones exofricas

Los pacientes con exodesviaciones han sido divididos en tres categoras, atendiendo a la relacin entre la heteroforia de lejos y de cerca

Insuficiencia de convergencia

Puede ser originada por una exoforia descompensada en VP, o por un punto prximo de convergencia (PPC) alejado. Con frecuencia existe una combinacin de ambas condiciones y por ello se tratarn conjuntamente.

En VL suele existir ortoforia o una pequea exoforia totalmente compensada; de cerca existe una dificultad para mantener la convergencia de forma continuada y confortablemente.

Exceso de divergencia

El exceso de divergencia se caracteriza por una exoforia en VL elevada y descompensada, aunque con gran frecuencia suele manifestarse en forma de exotropia intermitente.

En la mayora de ocasiones existe una exoforia de cerca ligera o moderada que se encuentra compensada por las reservas fusionales.

Exoforia bsica o mixta

En esta condicin existe exoforia elevada y descompensada, de cuanta similar, en VL y VP.

Condiciones endofricas

Los pacientes con endodesviaciones tambin has sido divididos en tres categoras, atendiendo a la relacin entre la heteroforia de lejos y de cerca.

Exceso de convergencia

En el exceso de convergencia existe una endoforia elevada y descompensada en VL.

Las reservas de divergencia de cerca son insuficientes para permitir una visin confortable en distancias prximas.

Insuficiencia de divergencia

El problema visual de la insuficiencia de divergencia se centra en VL donde existe una elevada endoforia con reservas de divergencia inadecuadas.

No existe problema visual de cerca.

Endoforia bsica

La condicin en que existe endoforia elevada y descompensada, de cuanta similar de lejos y de cerca, se denomina endoforia bsica o mixta.

Vergencias fusionales reducidas

El paciente con este problema visual posee unas reservas fusionales de convergencia y divergencia muy disminuidas en ambas direcciones, de forma que no se permite una binocularidad estable y cmoda.

Condiciones exoforicas

Insuficiencia de convergencia

En la insuficiencia de convergencia el paciente es ortofrico o ligeramente exofrico en VL y presenta una elevada exoforia en VP, indicando una relacin AC/A anormalmente baja.

PPC alejado

Reservas de convergencia reducidas

Sntomas

Fatiga visual, cefaleas, borrosidad y/o diplopia ocasional, tirantez ocular y somnolencia al realizar tareas de estudio.

Revisar esteroagudeza

Examen diagnstico

Visin prxima1. Exoforia elevada, que puede determinarse mediante el cover test, as como por cualquier otro mtodo de disociacin.

2. Convergencia fusional positiva (reservas con LBT) reducida o de valores prximos a los normales, pero en todo caso insuficiente para compensar confortablemente la exoforia del paciente.

3. El PPC puede hallarse excesivamente alejado.

5. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT (saltos de convergencia).

6. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodacin binocular a travs de las lentes positivas; no as en el examen monocular

7. Acomodacin relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida.

Diagnstico diferencial

Factores etiolgicos de la parlisis de convergencia son encefalitis, esclerosis mltiple y miastenia grave.

Tratamiento clnico

Prescripcin de lentesCuando existe una miopa no corregida previamente y de cuanta significativa, en todo caso superior a una dioptra, el primer paso en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia es la prescripcin de gafas compensadoras del defecto refractivo.

Cuando la insuficiencia de convergencia se asocia a una hipermetropa significativa sin correccin previa (mayor de 1.5 2D)

Hipermetropa sin corregir, o por la propia insuficiencia de convergencia

Compensacin de la hipermetropa del paciente actuar aumentando en cierto grado su exoforia en VP.

1. Dar la prescripcin hipermetrpica total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante, y proponer una revisin al cabo de cuatro o seis semanas. Si los sntomas persisten se recomienda una terapia visual.

2. Dar una prescripcin parcial, instruir al paciente para que la lleve de forma constante y proponer una revisin al cabo de cuatro o seis semanas. Si los sntomas persisten se recomienda una terapia visual.

3. Prescribir la hipermetropa total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante e iniciar simultneamente una terapia visual.

4. Dar una prescripcin parcial e iniciar simultneamente una terapia visual. Tras la finalizacin de la terapia se puede cambiar la prescripcin y aumentar la potencia positiva.

Adicin de lentes negativas para visin prxima

Aqu, la variacin esfrica a realizar de cerca sera negativa, con la finalidad de estimular la acomodacin, y consecuentemente la convergencia acomodativa, provocando la disminucin de la exoforia del paciente.

Prescripcin de prismas

La prescripcin de prismas base nasal no suele ser apropiada para la insuficiencia de convergencia, dado el efecto adverso que tendran sobre la VL. Su uso frecuentemente se reserva para los casos en que la terapia visual ha resultado insuficiente o el paciente rechaza la realizacin de la terapia. Si se realiza la prescripcin, su uso debe restringirse para VP.

Terapia visual

El tratamiento de eleccin para pacientes con insuficiencia de convergencia es la terapia visual, por su excelente pronstico, incluso en pacientes de edad avanzada

Cuadro resumen de la insuficiencia de convergencia

Exceso de divergencia

Un paciente con exceso de divergencia presenta una elevada exoforia descompensada de lejos y ortoforia o, con mayor frecuencia, cierto grado de exoforia compensada de cerca. De forma caracterstica la relacin AC/A es elevada.

El paciente puede referir diplopia ocasional de lejos, pero es ms habitual que aprenda a suprimir una imagen (as elimina los sntomas) y que aparezca una exotropia intermitente. En tales casos el paciente se presenta en la consulta porque los padres o amigos perciben que ocasionalmente gira un ojo hacia afuera. La desviacin es patente en momentos de fatiga o falta de atencin, y puede aumentar en condiciones de estrs emocional.

Sntomas

La ausencia de sntomas es una caracterstica generalizada entre los pacientes con exceso de convergencia. A veces, al ser preguntado sobre una posible diplopia, el paciente refiere episodios anteriores de visin doble intermitente. Pero rpidamente se instaura la supresin, que elimina sntomas.

Examen diagnstico

Vision lejana

Exoforia elevada, que fcilmente alcanza valores superiores a las 15DP

La desviacin es siempre comitante, es decir, la desviacin es la misma en todas las posiciones de mirada.

La convergencia fusional negativa (reservas con BN), caractersticamente en los pacientes con exceso de divergencia, es anormalmente elevada y es uno de los signos determinantes de la condicin.

VF dificil de medir por la supresion

La convergencia fusional positiva (reservas con BT) suele ser inferior a los valores normales para esta distancia y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente

La flexibilidad de acomodacin binocular ser normal

Visin prxima

Los resultados de los exmenes de binocularidad y de acomodacin se encuentran dentro de los rangos de normalidad. No suele existir sintomatologa asociada a trabajos en VP. En caso de existir algn grado de exoforia, sta se encuentra compensada, el PPC es correcto y la estereoagudeza normal.

Tratamiento clnico

Prescripcin de lentes

Astigmatismos altos compensacion optica revision en tres meses y combinar con terapia visual

Anisometropia, LC y terapia visual

Ligera hipermetropia esperar a realizar terapia

Hipermetropias elevadas mayor a 2D corregir parcialmente

Miopia corregir el total

Adicin de lentes negativas para visin lejana

Alteracin de la potencia esfrica en VL completando la prescripcin con una adicin positiva para VP en forma de bifocal

Terapia visual

Pacientes menores de 15

Prescripcin de prismas

Puesto que la exoforia de lejos es de gran valor, la prescripcin prismtica es significativamente elevada y provoca una respuesta endofrica de cerca en el paciente

En todo caso, y cuando la terapia visual fracasa o el paciente la rechaza, pueden prescribirse prismas BN en ambos ojos para realizar tareas concretas, como la conduccin nocturna prolongada.

Terapia visual

Antisupresion

Aumentar rangos y saltos de vergencia en VP

Entrenar las habilidades de acomodacin en VP

Ampliar los rangos y saltos de convergencia en VL

Realizar ejercicios combinados de acomodacin, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar a distancias prximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos.

Ciruga

Cuando la magnitud de la desviacin es muy grande y las opciones de tratamiento optomtrico han fracasado, el exceso de divergencia puede tratarse quirrgicamente.

Cuadro resumen del exceso de divergencia

Exoforia bsica o mixta

La exoforia bsica se define como una exoforia elevada y descompensada de magnitud similar de lejos y de cerca.

Se caracteriza por: relacin AC/A normal; reservas de convergencia insuficientes tanto de lejos como de cerca

Sntomas

De entre las condiciones exofricas, es en la exoforia bsica donde la supresin se encuentra instaurada con mayor frecuencia, seguida del exceso de divergencia

Diplopia intermitente en VL y/o VP, cefaleas y astenopa visual, somnolencia al estudiar o leer y falta de concentracin. No obstante, no deja de ser el factor esttico uno de los motivos de consulta ms frecuentes.

Examen diagnstico

Exoforia elevada, que fcilmente alcanza valores superiores a las 15DP tanto de lejos como de cerca. La desviacin es siempre comitante

La convergencia fusional positiva (reservas con BT) suele ser inferior a los valores normales en todas las distancias y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente.

Reducida flexibilidad de vergencia con BT en VL y VP

El PPC puede hallarse excesivamente alejado.

Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodacin binocular de cerca a travs de las lentes positivas

Acomodacin relativa negativa

La amplitud de acomodacin es normal para la edad del paciente.

Diagnstico diferencial

Para detectar la condicin visual del paciente es necesario efectuar un cover test alternante con perodos de oclusin ligeramente aumentados, o incluso una oclusin constante de un ojo durante una hora, para poner de manifiesto la desviacin total.

Tratamiento clnico

Terapia visual.

En segundo lugar se recomienda la prescripcin de prismas base nasal

Prescripcin de lentes

Px hipermetropes esperar a la terapia visual

Px miopes prescripcion total (ciclopejia para asegurar que sea realmente miope) por dos a tres meses si los sintomas continuan terapia visual o prismas

Terapia visual

Terapia antisupresin

Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP, intermedia y VL

Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia del punto prximo de convergencia mediante tcnicas de acercamiento.

Con frecuencia es necesario realizar algn ejercicio de divergencia

Normalizar las habilidades acomodativas tanto monocular como binocularmente

Realizar ejercicios combinados de acomodacin, vergencias y motilidad ocular

Para un caso medio puede aproximarse a 5 6 meses.

Cuadro resumen de la exoforia bsica

Condiciones endofricas

Exceso de convergencia

El exceso de convergencia se caracteriza por una endoforia en visin lejana dentro de los rangos de la normalidad, una endoforia de cerca elevada y descompensada, una relacin AC/A elevada y unos rangos de divergencia de cerca insuficientes.

Sntomas

Cefalea

Somnolencia y astenopa visual

Ocasionalmente refieren diplopia y/o visin borrosa

Todos relacionados con el trabajo de cerca

Oclusin de un ojo durante la lectura

Examen diagnstico

En visin lejana se encuentra una ortoforia o ligera endoforia compensada.

Reservas de convergencia con BT son caractersticamente mayores de lo normal

Visin prxima

Endoforia elevada, que puede determinarse tanto con el cover test como con cualquier otro mtodo de disociacin

Convergencia fusional negativa (examen de reservas con BN) reducida o muy reducida.

Convergencia fusional positiva (examen de reservas con LBT) normal o elevada valores superiores a las 30 35DP

La flexibilidad de vergencia es casi nula cuando se determina con BN no as la flexibilidad con BT, que por lo general es automtica.

El punto prximo de convergencia no se encuentra disminuido, sino que puede encontrarse tan prximo como hasta la raz de la nariz.

El valor de la acomodacin relativa positiva es menor de lo esperado para la edad del paciente experimente diplopia en vez de borrosidad en este examen.

Diagnstico diferencial

Espasmo de convergencia. El espasmo de convergencia es una entidad clnica infrecuente que consiste en episodios de:

(1) convergencia mxima, creando endodesviaciones

(2) espasmo acomodativo, creando miopas variables de hasta 9 dioptras ms

(3) constriccin pupilar miosis.

Tratamiento clnico

La disminucin de sntomas en pacientes con exceso de convergencia se consigue ms rpidamente con la prescripcin de una adicin positiva para cerca.

TV

Prescripcin de lentes

Una endoforia en VP est frecuentemente relacionada con una hipermetropa leve o moderada, latente o manifiesta, sin correccin previa

La hipermetropa provoca que el esfuerzo acomodativo de cerca sea elevado y tambin una excesiva respuesta de la convergencia acomodativa, por lo que aparece la endoforia

En pacientes miopes se puede prescribir la mnima correccin negativa, incluso comprometiendo ligeramente la agudeza visual de lejos. Se recomienda reducir en 0,50 0,75D la correccin mipica

Gracias a la relacin AC/A caractersticamente elevada, no se precisan adiciones de mucha potencia, sino que es suficiente una adicin de entre +0,50 D y +1,50 D.

MEM o cualquier otra retinoscopa de cerca con que poder determinar el retraso de acomodacin.

Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptacin subjetiva de positivos.

Adicin de lentes positivas para visin prxima

Prescripcin de prismas

No muy recomendable

Terapia visual

El pronstico de una terapia para el exceso de convergencia es bueno

Ejercicios antisupresin

Ampliar los rangos de divergencia en VP con tcnicas de prismas base nasal.

Saltos de divergencia con prismas BN

Potenciar las habilidades de acomodacin monocular

Entrenar la flexibilidad de acomodacin binocular con lentes negativas y la acomodacin relativa positiva, para ensear al paciente a acomodar sin converger.

Realizar en las ltimas fases ejercicios que integren las habilidades de acomodacin, vergencia y motilidad ocular.

Cuadro resumen del exceso de convergencia

Muokkaa otsikon tekstimuotoa napsauttamalla

Muokkaa jsennyksen tekstimuotoa napsauttamallaToinen jsennystasoKolmas jsennystasoNeljs jsennystasoViides jsennystasoKuudes jsennystasoSeitsems jsennystasoKahdeksas jsennystasoYhdekss jsennystaso