Download - VAVRICKA CED Swisslife 17.6.2021
Chronisch entzündliche Darmkrankheiten
Prof. Dr. med. Stephan Vavricka
Swisslife, 17.6.2021
Zentrum für Gastroenterologieund Hepatologie
Vulkanplatz 8CH-8048 Zürich
www.zgh.ch
1. Barrierefunktion
2. Nährstoffabsorption
3. Immunkompetenz
Dünndarm (4-6 m) Dickdarm (1.5 m)
Darmepithel als interaktive Grenzfläche zur Umwelt- Sensor und Signalgeber -
Jejunum104 – 105 CFU/ml
Duodenum102 – 103 CFU/ml
Magen 101 – 103 CFU/ml
Ileum< 108 CFU/ml
Colon1012 CFU/ml
Anzahl
Stuhl
~ 120g/Tag~ 40% Bakterien
Crowded house … Mikroben im Darm
Intestinale Immunität
Dendritic cell
Lumen
Mucus
Enterocyte
Macrophage
Enterodocrinecell
Stemcell
Tregs
IgA
B-cell
Paneth cells
Th17
M cell
Gobletcell
Peyer’s patch
Plasma cells
Commensal bacteria
Lamina Propria
AMPs
Dendritic cell
Das Epithel ist die primäre Barrieregegen bakterielle Invasion
Schleimschicht verhindert direktenKontakt Bakterien- EpithelIgA
Immunoglobulin A (IgA) und antimikrobiellePeptide (AMPs)
Panethzellen produzierenAMPs
Panethzellen produzierenAMPs
Becherzellen: Schleim
Überleben [%]
100
90
80
75
85
95
Krankheitsdauer [Jahre]
0 10 111 2 3 4 5 6 7 8 9
M. C. 1974 - 84C. U. 1974 - 84
1960 - 71
1954 - 64
1966 - 72
1950 - 671938 - 62
Inhaltsverzeichnis
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Überlebenswahrscheinlichkeit
Morbus Crohn
Hol GL, et al. World J Gastroenterol 2014; 20: 1192-1210
Ursache der CED
Alterspezifische Inzidenz nach Geschlecht
EC- IBD- multicenter study, Best practice and research clinical Gastroenterology, 2004
• Männer > Frauen (ratio 1.2-1.5:1)
• Frauen: - Inzidenz-Gipfel zw. 25-34j
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Klinik (Initialsymptome)
Rath HC et al. Med Klin. 1998
Durchfälle 89.5 % 96.4 %Blutbeimengungen 27.3 % 89.3 %Schmerzen 86.9 % 81.3 %allg. Unwohlsein 81.7 % 40.2 %Gewichtsverlust 59.6 % 38.4 %Arthralgien 29.2 % 27.7 %Fieber 24.7 % 20.5 %Hautveränderungen 14.2 % 15.2 %
MC (n = 279) CU (n = 113)
Klinik (Initialsymptome)
Rath HC et al. Med Klin. 1998
Appetitlosigkeit 18.7 % 11.6 %Ophthalmopathien 3.8 % 7.1 %Übelkeit 28.1 % 6.3 %Erbrechen 20.2 % 4.5 %Abszesse 25.8 % 3.6 %Fisteln 39.3 % 3.6 %LK-Schwellunge 2.6 % 1.8 %
MC (n = 279) CU (n = 113)
Diagnostic delay in IBD
Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis 2012;18:496-505.
Diagnostic delay in IBD
25% of CD patients need >24 months for diagnosis25% of UC patients need >12 months for diagnosis
Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis 2012;18:496-505.
Andere:Mund, Speiseröhre, etc.
1.5-7.7%
Terminales Ileum+/- Coecum
37-47%
Nur kolorektal 26-29%
Nur Dünn-darm2-6%
ileokolonisch13-26%
Befallsmuster des Morbus Crohn
normal ulzerierende Stenose
Endoskopie: Morbus Crohn im Kolon
Intestinale Obstruktion
Inflammatory or fibrotic
Häufigkeit und Lokalisation von Fistelbildung bei Morbus Crohn
54%
13%
9%
24%
Perianal
Andere
Rekto-vaginal
Entero-enterisch
Langzeitverlauf
2400 12 24 36 48 60 72 84 96108120132144156168180192204216228
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis 2002
Patients at risk:N= 2002 552 229 95 37
Stricturing
Cu
mu
lati
ve P
rob
ab
ilit
y (
%)
Inflammatory
Months
40%
70%Penetrating(Fisteln/Abszesse)
Krankheitsverläufe
Solberg IC et al. Clinical course in Crohn's disease: results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007; 5: 1430-8.
45%
3%
19%
32%
Nur 50% der CD Patienten haben eineausreichende Krankheitskontrolle
Selbstevaluation von CD Patienten in einer populations-basierten Kohorte aus Norwegen (IBSEN cohort)
6
Krankheitsverläufe
Remission
Schub
Fallbeispiel: 31 jährige Frau Abdominale Schmerzen und Durchfall
Sono Abd.
Koloskopie
Histologie • Ileocoecale Entzündung, Kryptenarchitektur-störung, keine Epitheloidzellgranulome verdächtig auf die Frühphase M. Crohn
• Erosionen auf Ileozoekalklappeund im Coecum
• Terminales Ileum unauffällig
• Biopsien
• Stenosierter Abschnitt unmittelbar vorder Ileozökalklappe
Video Koloskopie
Fallbeispiel: 31 jährige Frau Abdominale Schmerzen und Durchfall
Video Ballondiltation
V Pittet, …. Swiss IBD Cohort Study Group; Factors associated with time to first and repeat of resection surgery in Crohn’s disease: results from the Swiss IBD Cohort
Operationen sind immer noch häufig bei CD Patienten
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa Befallsmuster
Proktitis Linksseitige Colitis Pancolitis
CU ist auf Colon limitiert
5-ASA: Kombination
Safdi. Am J Gastroenterol 1997
% R
esp
ons
e
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 week 2 weeks 3 weeks 6 weeks
Oral
Rectal
Combined
Endoskopie bei Colitis ulcerosa
mild moderate schwer
a
b
c
d
e
f
g
h
i
k
l
Seite 31
Erythemanodosum
PSC
Pyodermagangraenosum
Uveitis
Arthritis
Megacolon
Ulcera
Karzinom
CRC risk in UC
Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
Meta-analysis of 116 worldwidestudies assessing the risk of CRC in CU patients
Cumulative risk of developingCRC:
2% at 10 yrs, 8% at 20 yrs and 18% at 30 yrs
Therapie
• Aktivität (mild, moderat, schwer)
• Lokalisation ( ileal, ileocoecal…)
• Erkrankungstyp (entzündlich, Strikturen, Fisteln)
• Krankheitsverlauf
• Ansprechen auf frühere Medikamente
• Nebenwirkungen
• Extraintestinale Manifestationen
Aminosalizylate Sulfasalazin Salazopyrin®5-ASA Mesalazin Asacol®, Asazine®, Mesazin®,
Pentasa ®, Salofalk ®Olsalazin Dipentum®
Glukokortikoide Prednisolon Spiricort®, PrednisolonGalepharm®, Ultracorten®
Prednison Prednison Galepharm®, Prednison Streuli®
Methylprednison Depo-Medrol®, Medrol®, Solu-Medrol®Budesonid Entocort®, Budenofalk®
Immunsuppressiva Azathioprin Azaimun®, Azarek®, Imurek®AZA, 6-MP Mercaptopurin Puri-Nethol®
MethotrexatCiclosporin Sandimmun®, Sandimmun neoral®Tacrolimus Prograf®
Biologicals Infliximab Remicade®Adalimumab Humira®Certolizumab pegol Cimzia®Golimumab Simponi®Vedolizumab Entyvio®Ustekinuman Stelara®Tofacitinib Xeljanz®
Ängste und Medikamenten-Einnahme
Mantzaris GJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:446–50.
Adh
äre
nz
(%)
Therapietreue (Adhärenz) für AZA (Imurek®) über 4 Jahre bei Patienten mit M. Crohn
Patientenängste bei IBD
Die Bewertung von Risiken bei IBD entscheidet
• über die Einstellung zur Erkrankung (und damit über denVerlauf)
• Über Therapie-Adhärenz und damit über Therapie-Erfolg
• Über Entscheidungen zu Schwangerschaft
• Über Impfstatus und mögliche Komplikationen derTherapie
• Nicht jeder braucht Medikamente
ABER
• Wir wissen nicht, wer keine braucht• Bei vielen führt das Weglassen zu schlechten Krankheitsverläufen• Denn die entwickelten Medikamente sind sinnvoll und gut in Studien geprüft.• SIE NUETZEN NACHWEISLICH
Fazit
Was kann passieren, wenn ich Medikamente nicht einnehme?
Einnahmetreue und Verlauf bei Colitis ulcerosa
*P=.001.
Adapted from Am J Med., Vol 114, Kane S, Huo D, Aikens J, Hanauer S. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis, pages 39-43
30
100
% o
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00
80
60
40
20
90
70
50
30
10
Time (months)
252015105
Adherent to5-ASA therapy
Nonadherent to5-ASA therapy*
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit