Naam:

Voorletters:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

/

/

Form. Apo 71 pdf versie oo3 dd 22-04-2016

Datumlaatste dosis:

Tijdlaatste dosis:Doseerschema:

Aanvraagformulier voor TDM &toxicologisch onderzoekProf. dr. D.J. Touw, hoofd laboratoriumdr. M.G.G. Sturkenboom

Gegevens aanvrager:

Gegevens patiënt/sticker:

Naam:

Zhs/Inst:

Straat:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

Email:

Uitslag:

Dit formulier graag afdrukken en per materiaalsoort 1 formulier meesturen.Voor bepalingen, materiaalkeuze, verzendcondities en referentiewaarden, zie www.bepalingenwijzer.umcg.nl

Email Fax Post

Gegevens monster:

Extern labnummer:

Materiaal:

Afname datum:

Afname tijd:

Te bepalen geneesmiddel(en):

Reden: Tel. overlegd met:

Ruimte voor aantekeningen/opmerkingen:

ParaafDoorgegeven:

Tel/Fax/Email/Post

Huisnr.:

Zonder tegenbericht wordt het monster 14 dagen na analyse vernietigd.

Analist:Controle

analist: Apotheker:

/

Fax:

 

 

Huisnr.:

Geslacht:

Geboortedatum:

UMCG nummer:

BSN:

/

Universitair Medisch Centrum GroningenLaboratorium Klinische Farmacie en FarmacologieHuispostcode EB79Postbus 30.0019700 RB Groningen

tel.: (050) 361 4081 b.g.g. (050) 361 4071fax: (050) 361 2417

*

Deze velden worden door een UMCG medewerker ingevuld

*

*

*

Man Vrouw

TESTENRvA M 170