Universitair Medisch Centrum Groningen ?· Naam: Voorletters: Straat: Postcode: Woonplaats: / / Form.…

Download Universitair Medisch Centrum Groningen ?· Naam: Voorletters: Straat: Postcode: Woonplaats: / / Form.…

Post on 17-Jun-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Naam:

    Voorletters:

    Straat:

    Postcode:

    Woonplaats:

    /

    /

    Form. Apo 71 pdf versie oo3 dd 22-04-2016

    Datumlaatste dosis:

    Tijdlaatste dosis:Doseerschema:

    Aanvraagformulier voor TDM &toxicologisch onderzoekProf. dr. D.J. Touw, hoofd laboratoriumdr. M.G.G. Sturkenboom

    Gegevens aanvrager:

    Gegevens patint/sticker:

    Naam:

    Zhs/Inst:

    Straat:

    Postcode:

    Plaats:

    Telefoon:

    Email:

    Uitslag:

    Dit formulier graag afdrukken en per materiaalsoort 1 formulier meesturen.Voor bepalingen, materiaalkeuze, verzendcondities en referentiewaarden, zie www.bepalingenwijzer.umcg.nl

    Email Fax Post

    Gegevens monster:

    Extern labnummer:

    Materiaal:

    Afname datum:

    Afname tijd:

    Te bepalen geneesmiddel(en):

    Reden: Tel. overlegd met:

    Ruimte voor aantekeningen/opmerkingen:

    ParaafDoorgegeven:

    Tel/Fax/Email/Post

    Huisnr.:

    Zonder tegenbericht wordt het monster 14 dagen na analyse vernietigd.

    Analist:Controle

    analist: Apotheker:

    /

    Fax:

    Huisnr.:

    Geslacht:

    Geboortedatum:

    UMCG nummer:

    BSN:

    /

    Universitair Medisch Centrum GroningenLaboratorium Klinische Farmacie en FarmacologieHuispostcode EB79Postbus 30.0019700 RB Groningen

    tel.: (050) 361 4081 b.g.g. (050) 361 4071fax: (050) 361 2417

    *

    Deze velden worden door een UMCG medewerker ingevuld

    *

    *

    *

    Man Vrouw

    TESTENRvA M 170

    aanvrager: naam: instelling: adres: postcode: plaats: telefoon: fax: email: uitslag: email: fax: post:

    huisnummer:

    Button4: patient: geboortedatum: naam: adres: postcode: woonplaats: bsn: umcgnr: huisnummer: voorletters:

    aantekening: opmerking:

    monster: monsternummer: afnamedatum: afnametijd: materiaal: [Kies materiaal]anders:

    Check: 2: 1:

    bepaal: 1: doseerschema: geneesmiddel: laatstedosis: datum: tijd:

    2: doseerschema: geneesmiddel: laatstedosis: datum: tijd:

    3: doseerschema: geneesmiddel: laatstedosis: datum: tijd:

    4: laatstedosis: datum: tijd:

    doseerschema: geneesmiddel:

    reden: [Geef reden]overlegmet: anders:

    bep: 1: analist: contr: analist:

    apotheker:

    2: analist: contr: analist:

    apotheker:

    3: analist: contr: analist:

    apotheker:

    4: analist: contr: analist:

    apotheker: