NATĀLIJA VEDMEDOVSKARĪGAS DZEMDĪBU NAMS
28.01.2012
Ultraskaņas izmeklējumu nozīme neatliekamajā palīdzībā dzemdniecībā neatliekamajā palīdzībā dzemdniecībā
un ginekoloģijā
KORELĀCIJA STARP ΒHCG UN USG ATRADNĒM
βHCG
Vizualizē augļa oluNevizualizē augļa olu:
augļa olunevizualizēt/a βHCG<6500t/v<1500 IU
Vizualizē augļa olut/a >6500 IUt/v>1000-2000
Progresējošā N i/ugrūtniecība
:t/a >6500 IUt/v>1000-2000
Ektopiska
�Normāla grūtniecība mazālaikā�Patoloģiska grūtniecība
ProgesteronsProgesterons>22 ng/mL≤ 5 ng/mL
�66% 48h
ĀRPUSDZEMDES GRŪTNIECĪBA
• Intrauterīnas atradnes:
“Normāls” endometrijs
Trīsslāņu endometrijs (<6mm-jūtība 100%; Hammoud,2005)Trīsslāņu endometrijs (<6mm-jūtība 100%; Hammoud,2005)
Deciduāla cista ar plānām sienām
“Pseido” augļa ola (8-10%; Bhatt, 2007)
EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA
Šķidrumsendometrijā
Dzemdes dobums
DeciduaDeciduacapsularis
Deciduaparietalis
Augļa ola
EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA �Cistisks vai (eho) blīvs veidojums piedēkļos�Dilatēts ar sabiezētu sienu olvads (adnexal ring)
�Brīvs intraperitoneāls šķidrums (+“tukšs” dobums-69% specifiskums un 63% jūtīgums; Dogra,
2005)�Hematosalpinx�Hematosalpinx
�Ārpus dzemdes augļa ola ar dzeltenumamaisu�ar vai bez embrija
�Krāsu Doppler var identificēt asins plūsmutrofoblastā (augsts ātrums, zema rezistence 54%, jūtība-85%, specifiskums-96%; Taylor, 1989)-”uguns gredzena” pazīme (“fire ring”)
INTERSTICIĀLA GRŪTNIECĪBA
�1-3% ārpusdzemdes grūtniecību
�Ekscentriska lokalizācija un plānsapkārtējais miometrija slānis<5mm
IntersticiālāIntersticiālālīnija
miometrijs
Augļa ola
trofoblasts
(jūtība-80%, specifiskums-98%; Ackerman, 1993)
� Intersticiālā līnija (ehogēna līnijano endometriālā kanāla līdzkornuālam maisam vaihemorāģiskai masai)
trofoblasts
DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA
• Abortus imminens/ incipiens
• Corpus luteum cistas ruptūra
• Akūta iegurņa iekaisuma slimība
• Piedēkļu sagriešanās• Piedēkļu sagriešanās
• Miomas deģenerācija
• Apendicīts (perforatīvs)
ASIŅOŠANA UN SĀPES AGRĪNĀGRŪTNIECĪBĀ
�Nezināmas lokalizācijas grūtniecība (pregnancy of unknown location-PUL):
�β-hCG (<1000iu)
�Nekonstatē (intra/extrauterīnas) grūtniecības pazīmes (t/vag USG)
�7-20%�EP (Robson, 1996)
� “pieņemams” PUL procents<15% (Condous, 2006)
ŅEMT VERĀ!!!!!
• Ultrasonogrāfijas diagnozes jūtība ir atkarīga no US mašīnas kvalitātes (izšķiršanas spējas), ārsta pieredzes
• Apgrūtināta Dff. Dg. starp intersticiālu • Apgrūtināta Dff. Dg. starp intersticiālu grūtniecību un i/uterīnu grūtniecību
• Necistiska rakstura veidojums piedēkļos, šķidrums Duglasa dobumā un tukšs dzemdes dobums-ļauj prognozēt ektopisku grutniecību 94% gadījumu
GRŪTNIECĪBA UN OLNĪCAS
• Hormonatkarīgas cistas (corpus luteum un theca luteini)
• Citi (cistadenoma, teratoma, fibroma uz kājas, karcinoma)karcinoma)
• Tipiskas ultrasonogrāfiskas pazīmes
• Spontāna aborta risks I.trimestrī un priekšlaicīgu dzemdību risks III. trimestrī >
II. trimestrī (optimālais laiks operatīvai terapijai)
OLNĪCU TORZIJA/SAGRIEŠANĀS
• Unilaterāla olnīcas palielināšanās (B-mode)
• Neparasta skartās olnīcas lokalizācija
• Brīvs šķidrums
• Doplerogrāfiskai izmeklēšanai ir ierobežota nozīme • Doplerogrāfiskai izmeklēšanai ir ierobežota nozīme (tranzitora torsija)
IEGURŅA IEKAISUMA SLIMĪBA (IIS)
�Visbiežāk USG attēli IIS gadījumā bez īpatnībām. Izolēts sapingīts nav saistīts ar vizuālām izmaiņām USG (Timor-Tritsch, 2010)
�Hydrosalpinx un pyosalpinx viegli diferencēt no iegurņa vēnām (Doppler) un no zarnu cilpām iegurņa vēnām (Doppler) un no zarnu cilpām (peristaltika), (Mudgil, 2011)
�Attēli TOA gadījumā nespecifiski un jādiferencē no endometriomas, ektopiskas grūtniecības, hemorāģiskām cistām, olnīcu audzēja un no blakus esošo orgānu abscesiem (Lee, 2011)
DZEMDES LEIOMIOMA
�Sastop 0,5 - 5% grūtnieču
� Bieži mezgli grūtniecības laikā palielinās (hormonāli un vaskulāri faktori)
� 32% gadījumu-palielinās I. trimestrī (Rosati, 1992)
�Involūcija notiek 4 nedēļu laikā pēc dzemdībām�Involūcija notiek 4 nedēļu laikā pēc dzemdībām
�10% gadījumu novēro apasiņošanas traucējumus mezglā
�Komplikācijas (priekšlaicīgas dzemdības, SC, IUAA) novēro pie lieliem miomas mezgliem (>200cm3), (Rosati, 1992)
DZEMDES LEIOMIOMA
• Braxton Hick kontrakcijas var simulēt miomas mezglu
�Kontrakcijas ”izplešas” dzemdes dobumā, miomas mezgls-visos virzienosmiomas mezgls-visos virzienos
�Kontrakcija ir izoehogēna ar dzemdes muskulatūru vai hipoehogēna, fibroidam ir hipoehogēna struktūra ar laterālām ēnām
�Kontrakcijas mainā formu un lokalizāciju 30-40 min laikā
ENDOMETRĪTS
• Incidence-1-3% no vaginālām dzemdībām, 5-15%-plānotiem SC; 15-20%-steidzamiem SC (Moldenhauer,
2008)
• Riska faktori: ieilgušas dzemdības, PPROM, atkārtotas vaginālas izmeklēšanas, pēcdzemdību asiņošana, placentas un recekļu retence, BV
• USG atradnes: sabiezēts, inhomogēns endometrijs, šķidrums dobumā, gāze (Kenneth,
2001)
ĶEIZARGRIEZIENS UN KOMPLIKĀCIJAS
• SC incidence Latvijā-24% 2010gadā
• Drudzis ar vāju atbildes reakciju uz AB terapiju 2-3 dienu laikā, Hb kritums, negaidīti smaga vagināla asiņošana, sāpesvagināla asiņošana, sāpes
• Hematomas, abscess, brūces infekcija, dehiscence, dzemdes plīsums un iegurņa tromboflebīts
NORMĀLĀS USG ATRADNES PĒC SC
• Nelieli, bieži, lineārie eho (+) perēkļi dzemdes griezuma projekcijā: nepārtrauktas šuves miometrijā
• Mazs, neskaidra rakstura veidojums griezuma Rekomendācijas: izmantot dažādas frekvences un pieeju-• Mazs, neskaidra rakstura veidojums griezuma apvidū–niecīga hematoma
• Neliela šķidruma un gaisa kolekcija endometrijā
• Hematoma starp urīnpūsli un dzemdi-urīnpūšļa “atloks” (bladder flap)<2 cm (50%)
Rekomendācijas: izmantot dažādas frekvences un pieeju-
transabdominālu (ja dzemde ir liela), transvaginālu vai
transperineālu, lai vizualizētu apakšējo dzemdes segmentu un
rētu
DZEMDES DEHISCENCE� Inficēti un nekrotiski audi dzemdes incīzijas vietā ar
šuvju atvēršanos, bet intaktu serozu� Diagnoze pēc ķeizargrieziena ir apgrūtināta, jo
ultrasonogrāfiskā aina varbūt līdzīga “normālam” SC rētas izskatam. Gāzes klatbūtne ir galvenā atķirīgāpazīme starp dehiscenci un N
� Niecīgs ziņojumu daudzums literatūrā. MRI ir
Rekomendācija: meklēt gāzi dzemdes griezuma projekcijā ariespējamo ārpusdzemdes lokalizāciju!!!
� Niecīgs ziņojumu daudzums literatūrā. MRI irpriekšroka salīdzinot ar CT (multiplanārās spējas un mīksto audu labāka kontrastēšana)
� Urīnpūšļa “atloka” lielas hematomas (>5cm) klātbūtnevarbūt saistīta ar esošo dzemdes dehiscenci, īpaši, javizualizē gāzes
� Grūti diferencēt parciālu dehiscenci no pilnas
DZEMDES RUPTŪRA
• Pilnīga muskuļu separācija miometrijā
• Kombinējas ar hemoperitoneum un/vai citam hematomām
• Biežāka starp pacientēm, kas mēģina dzemdēt • Biežāka starp pacientēm, kas mēģina dzemdēt vagināli pēc SC anamnēzē
• Augsta mirstība un saslimstība
DZEMDES APAKŠĒJAIS SEGMENTS (DZAS)
�SC anamnēzē –riska faktors plānam DzAS(Sambaziotis,2004)
�Negatīvi iznākumi 4% ar rētu pēc SC (Rozenberg,1996)
n=10-rētas dehiscence
n=15 –ruptūra (risks no 0,4% līdz 3% with SC)
Miometrija biezums DzAS 36-38 grūtniecības nedēļās:
DzAS <3mm-dehiscences vai ruptūras risks
(Se-88%, Sp-73,2%; Rozenberg,1996)
DzAS <2mm-74% ir dzemdes dehiscence (Gotoh, 2000)
DzAS<1,4mm- papīra plāns DzAS vai dehiscence (Se 88,9%, Sp-59,5%; Cheung, 2005)
DZEMDES RUPTŪRA-USG PAZĪMES
• amniotiskā pūšļa un apvalku prolabēšana
• endometrija un miometrija defekti
• ekstrauterīna hematoma
• hemoperitoneum • hemoperitoneum
(Bedi, 1986; Shrout, 1995)
�MR palīdz izvērtēt dzemdes sienu un peritoneja dobumu (Hamrick-Turner, 1995)
OLNĪCU VĒNU TROMBOZE
• Prevalence-0.15%–0.18% (Chellman-Jeffers, 2011)
• Labajā pusē 5x biežāk nekā kreisajā
• Riska faktori: venostāze, SC, endometrīts
• Simptomātika-neskaidra iemesla T° pēc • Simptomātika-neskaidra iemesla T° pēc dzemdībām
PLACENTAS ATSLĀŅOŠANĀS
�Par placentas priekšlaicīgu atslāņošanos jādomāvienmēr, ja ir asiņošana grūtniecības II. un III. trimestrī (Deering, 2011)
�Riska faktori: -Hipertenzija-Hipertenzija
-Trauma
-Smēķēšana
-Akūts horioamnionīts
-Retroplacentāra mioma
-Etanols, kokaīns
PLACENTAS ATSLĀĥOŠANĀS UN RETROPLACENTĀRA HEMATOMA
Placenta
Retroplacentārahematoma
Retroplacentārahematoma
PLACENTA PRAEVIA
�Tropomorfizms-90% (McClure, 1990; Johnson, 2011)
� t/v placenta pārklāj iekšējo muti (>1 cm) 15-20 nedēļās-placenta previa iznestā grūtniecībā (Se- 100%, Sp-86%; Becker, 2001)
� īss cervix un placentas mala ar eho(-) ieslēgumu vai lielsasinsvadu sinuss (Saitoh,2002; Ghi, 2009)asinsvadu sinuss (Saitoh,2002; Ghi, 2009)
� Placentas mala-dzemdes kakla iekšējās mutes attālums≥2cm-drošas vaginālas dzemdības (Dawson, 1996; Bhide, 2003;
Bronsteen, 2009)
� Placentas mala ≤4 cm līdz iekšējai mutei-risks pēcdzemdību asiņošanai neatkarīgi no dzemdību veida(Oyelese, 2009)
VASA PRAEVIA• Vasa Praevia-ir augļa asinsvadi, kuri iet
apvalkos, pārklājot dzemdes kakla iekšējo muti, virs tiem -augļa priekšguļošā daļa
• 1:2500 dzemdību (Oyelese, 1999)
Kombinējas ar zemu novietotu placentu (2/3) • Kombinējas ar zemu novietotu placentu (2/3) II. Trimestrī (Oyelese, 2004)
• Dg uzstādīta prenatāli-izdzīvo 100%, savlaicīgi nediagnosticēts-perinatālā mirstība 56% (Oyelese, 2004)
• Hospitalizācija 30-32 nedēļās, KS
PLACENTA ACRETA
Placentas piestiprināšanās anomālija� Izplatība-agrāk 1/3000 dzemdību, patreiz-1/500�Riska faktori: vecums>35g, multiparitāte, SC
anamnēzē, Placenta praevia, kiretāža anamnēzē, dzemdes anomālijas un operācijas anamnēzē (Wu, dzemdes anomālijas un operācijas anamnēzē (Wu, 2005)
�Komplikācijas: asiņošana placentas atdalīšanas laikā,
pie invāzijas ūrīnpūslī-hematūrija un dzemdesruptūra
PLACENTA ACRETA• Placenta Acreta 88% kombinējas ar Placenta
Praevia (Miller, 1997)
• Placentāras lakūnas-vaskulāras struktūras dažādas formas un izmēru placentas parenhīmā-visvairāk korelē ar PA, Se78%–93% pēc 15. nedēļas (Japaraj, 2007)pēc 15. nedēļas (Japaraj, 2007)
PLACENTA ACRETA
• Patoloģisks Doppler profils-turbulenta plūsma lakūnās (Twickler, 2000) un pārtraukta plūsma asinsvados miometrijā. Šis plūsmas pārrāvums reprezentē placentāru invāziju miometrijā
• Pie invāzijas urīnpūslī var novērot “nelīdzenu” • Pie invāzijas urīnpūslī var novērot “nelīdzenu” urīnpūšļa sienu un ar to associētu bagātīgu vaskularizāciju
PLACENTA ACRETA
• Samazināts miometrija biezums-<1mm (starp ehogēnu serozu un retroplacentāriem asinsvadiem) un miometrija iztrūkums (Twickler,
2000)
ISTMIKO-CERVIKĀLA NEPIETIEKAMĪBA
PAŪN ����mazūdeņainība
USG pazīmes:
�Augļa apvalku prolabēšana cervikālajā kanālā caur dilatētu iekšējo muti
�Cervikālā kanāla saīsināšanās
Dzemdes kakla garums
I.trimestrī ≈ 32.2 mm (Greco, 2011)I.trimestrī ≈ 32.2 mm (Greco, 2011)
II-III. trimestrī:
≤25mm augsta riska grupa
≤15mm zema riska grupa
Fuchs, 2004
Daskalakis, 2005;
Celik, 2008
Se 60%, Sp 91%Sotiriadis, 2010
ISTMIKO-CERVIKĀLA NEPIETIEKAMĪBA
Progesterons 200 mg/dn vagināli priekšlaicīgu dzemdību profilaksei grūtniecēm ar cervix garumu < 15 mm t/v 22.–26. gr. nedēlās garumu < 15 mm t/v 22.–26. gr. nedēlās un/vai anamnēzē PDz (ACOG, 2003)
PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS UN PAŪN VAI AMNIORRHEXIS
• PAŪN vai infekcija nav saistītas ar augļa oksigenācijas izmaiņām vai fetoplacentāro vazokonstrikciju
• Doplerometriskie izmeklējumi nesniedz • Doplerometriskie izmeklējumi nesniedz informāciju par inficētiem vai neinficētiem gadījumiem. UtA, AU, ACM =N
HORIOAMNIONĪTS
�Augļa tahikardija (>160-180)
�BFP ??? (Miler, 1990)
Iztrūkst augļa elpošana (Vintzileos, 1985; 1986)Iztrūkst augļa elpošana (Vintzileos, 1985; 1986)
“Sludge”/vižņi (Kusanovic, 2006; Romero, 2010)
PLACENTĀRU AUDU RETENCE
• Sabiezēts inhomogēns endometrijs
• Fokāli hiperehogēni perēkļi
• Asins plūsma retences (trofoblastiskos) audos • Asins plūsma retences (trofoblastiskos) audos ir ar zemu rezistenci (Dif. Dg. ar endometrītu)
NEATLIEKAMIE STĀVOKĻI SAISTĪTI AR GRŪTNIECĪBU
�Augļa distress (Doppler, BFP)
�Pie pārnestām grūtniecībām –BFP, AFI (Doplerometriskajiem izmeklējumiem nav prognostiskas nozīmes, �cerebro-placentārais prognostiskas nozīmes, �cerebro-placentārais koeficients: ACM PI ⁄ AU PI korelē ar perinatālo mirstību un saslimstību (Baschat, 2009)
INTRANATĀLA TRANSPERINEĀLA USG
• Augļa galvas-starpenes attālums (≤40mm-vaginālas dzemdības 93% vs. 15% pie >50mm)
• “Progresēšanas” leņķis (angle of progression) ≥ 110° - vaginālas dzemdības 87% vs. 38%, ja ≥ 110° - vaginālas dzemdības 87% vs. 38%, ja leņķis <100
Molina, 2010;
Torkildsen, 2011
PĀRNĒSĀTA GRŪTNIECĪBA
�5-10% grūtniecību > 294 dienām �Riska faktori: traumas, asfiksija, antenatāla un
postnatāla nāve�Dzemdību indukcija-�perinatāla mirstība, bet
20%-SC (neefektīva indukcija, dzemdību darbības 20%-SC (neefektīva indukcija, dzemdību darbības vājums, augļa distress)
�Dzemdes kakla garums pirms indukcijas >30mm-70% SC neefektīvas indukcijas dēļ vs. 10%, ja cervix 1-10mm (primipara)
www.fetalmedicine.com
DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA
Akūts Apendicīts
Pielonefrīts
Holecistīts/holelitiāze
Akūts pielonefrītsAkūts pielonefrīts
Urolitiāze
Mezanteriīts(?)