Download - TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO DE LA INJURIA CEREBRAL TRAUMATICA EN LA
UCI
Dra. Nilia Abad , [email protected], @abadnilia.
HOSPITAL REBAGLIATI – LIMA 2013
USA: un caso de TEC cada 7 segundos Una muerte cada 5 minutos 52000 muertes por año Mortalidad ha disminuido en los últimos
años (39% a 27%), pero morbilidad aun es alta
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia va en incremento alrededor del mundo.
Mortalidad: 39% en países en vías de desarrollo. Primera causa de muerte y discapacidad en todo
el mundo.
EPIDEMIOLOGIA
Cerrado: Accidentes en moto
Abierto: bala, objetos penetrantes
PATOGENIA DEL TEC
INJURIA CEREBRAL PRIMARIA
PREVENCIÓN
FISIOPATOLOGIA
Hipoxia e Hipoperfusión
Hipotensión
INJURIA CEREBRAL SECUNDARIA
PREHOSPITALARIO
HOSPITALARIO
MANEJO
MANEJO EN LA UCI
Hipotensión Hipoxemia Hipercapnea/ Hipocapnea Hiponatremia Hipoglicemia/Hiperglicemia Hipertensión Fiebre Anemia
INJURIA CEREBRAL SECUNDARIA
Emergency Medicine 2012, 20:12
CLASIFICACION
Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 15,2012
NEUROMONITOREO
NIVEL II:◦ En todos los pacientes con TEC severo y TC
anormal. NIVEL III:
◦ TEC severo y TC normal si : Edad > 40 años PAS < 90 mm hg Postura motora uni o bilateral
MONITOREO DE LA PIC
NIVEL II:◦ Iniciar tx con PIC > 20 mmHg
NIVEL III:◦ Evaluar valores de PIC, clínica y TC para
determinar la necesidad de tratamiento.
UMBRALES DE PIC
PERIODO PICO DEL EDEMA CEREBRAL 48 – 96 H POSTRAUMA
NIVEL II:◦ Evitar esfuerzos agresivos (fluidos y presores)
para mantener PPC > 70 mmg. Riesgo de ADRS. NIVEL III:
◦ Evitar PPC < 50mmHg◦ Objetivo: 50 – 70 mmHg; ◦ Monitoreo complementario es útil
UMBRALES DE PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
Estudio multicéntrico, randomizado y controlado
324 pacientes, mayores de 13 años Bolivia y Ecuador Protocolo basado en la medición de PIC vs
Protocolo clínico – radiológico.
MONITOREO DE LA OXIGENACIÓN CEREBRAL
NIVEL III ◦ UMBRALES DE TRATAMIENTO
Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular < 50% PtiO2:Tensión de oxígeno cerebral < 15 mmHg
Los eventos de hipoxia cerebral pueden ocurrir con ICP/PCC normales.
Hipoxia cerebral o la disfunción metabólica celular : ANORMALIDADES EN DIFUSION >> PERFUSIÓN
PRESIÓN TISULAR DE O2 Y TEC
Cabecera a 30˚ Sedación y analgesia (**parálisis) Adecuada oxigenación Normocapnia o Leve hiperventilación Normovolemia Normotermia Tratar las convulsiones
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Emergency Medicine 2012, 20:12
DRENAJE DE LCR
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Osmóticos:◦ Manitol 0.25 a 1 gr/Kg EV en 15 a 20´◦ SSH 7.5 % (2 ml/Kg) EV en 15’
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
Emergency Medicine 2012, 20:12
“Mútiples estudios que incluyen RCT, demuestran mayor efectividad de las SSH comparado con Manitol en disminuir la PIC”
“SSH no causa hipotensión como lo hace el manitol”
“El beneficio no es claro en cuanto al pronóstico neurológico”
Craniectomía descompresiva
Hipotermia terapéutica
Coma Barbitúrico
HTE REFRACTARIA
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 2012
DECRA Y RESCUEicp
DECRA RESCUEicp
155 pacientes 3 países Edad promedio:24 años Seguimiento hasta 6
meses Umbral PIC: 20 mmHg HIC refractaria: 15 minutos Tiempo de Randomización:
las primeras 72 horas
366 pacientes (3/7/2013) 47 centros, 17 países Edad Promedio: 33 años Seguimiento hasta 2 años Umbral PIC: 25mmHg HIC refractaria: 1 hora Tiempo de
Randomización: No límite, cuando existan criterios.
DECRA Y RESCUEicp
DECRA RESCUEicp
Craniectomía bifrontotemporoparietal
No fueron incluidas lesiones con efecto de masa
Craniectomía unilateral (hemicraniectomía) > 12 cm o craniectomía bifrontotemporoparietal
Evacuación previa del hematoma es permitido (prerandomización)
RESCUE icp
DECRA
DECRA
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
NIVEL III: Hipotermia inducida◦ Comparado con normotermia no está asociado a
disminución significativa de mortalidad ** target◦ Menor riesgo de mortalidad si se mantiene por
más de 48h (32 – 34ºC)
Objetivos:◦ Mantener SpO2 > 95% y PaO2 > 80 mmHg◦ Normocapnia : 35 a 40 mmHg◦ V. tidales bajos y niveles de PEEP moderados (15
cmH2O)
VENTILACION MECÁNICA
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HIPERVENTILACIÓN NIVEL II:
◦ No se recomienda la hiperventilación profiláctica (< 25 mmHg)
NIVEL III:◦ Recomendada como medida temporal para la
reducción de la PIC elevada. Monitorizar SvjO2 y PbO2
◦ Debe ser evitada durante las primeras 24 horas luego de la injuria (FSC niveles críticos)
HIPERVENTILACIÓN
Fluidos
Vasopresores: Noradrenalina o fenilefrina
Dopamina incrementa la PIC, Vd cerebral
Individualizar terapia según objetivos de PPC/PIC y PtiO2
HEMODINAMIA
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No se recomienda una estrategia estricta del control de la Glicemia ( < 110 -120 mg%).
No parece haber diferencias en el pronóstico neurológico ni en la mortalidad.
Hipoglicemia es más frecuente si se usa la estrategia estricta.
GLICEMIA
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13 pacientes Estrategia liberal: 120
a 150 mg% Estrategia estricta: 80
a 110 mg% Microdiálisis/ PET:
Metabolismo de la glucosa.
Anemia asociada a hipoxia: ICS
RBCT (transfusiones) podrían mejorar la oxigenación y el metabolismo cerebral: Beneficio potencial.
Aun no hay evidencia suficiente para establecer un umbral de transfusión.
Anemia y transfusiones podrían influir negativamente en el pronóstico clínico de pacientes neurocríticos.
ANEMIA y TEC
•Estudio retrospectivo169 pacientes incluidos•68% recibieron transfusiones•Umbral promedio 79 gr/dl
NUTRICIÓN
NIVEL II:
◦ Los pacientes deben recibir nutrición para cubrir sus demandas calóricas especialmente los primeros 7 días post injuria.
PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE
NIVEL II:◦ No es reomendable el uso de fenitoína o Ácido
valproico para prevenir convulsiones postraumáticas tardías.
◦ Indicado para prevenir convulsiones postraumáticas tempranas (primeros 7 días)
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PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TVP 20% en ausencia de profilaxis
Profilaxis farmacológica: 48 a 72h postinjuria
NIVEL III:
◦ Medias de compresión graduada◦ Medias de compresión neumática intermitente◦ LMWH o dosis bajas de heparina no fraccionada en
combinación con profilaxis mecánica.
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ESTEROIDES
NIVEL I:◦ No recomendado su uso para mejorar el
pronóstico ni la PIC.◦ En pacientes con TEC moderado a severo, altas
dosis de metilprednisolona está asociado con incremento en la mortalidad.
El cuidado neurocrítico empieza en la carretera.
Manejo agresivo y temprano de la ICS asociado a mejor pronóstico funcional.
Individualización de los TARGETS (PPC. PtiO2, otros) permitirían límites más altos de PIC.
Rescue ICP : rol del coma barbitúrico y la craniectomía descompressiva
MENSAJES CLAVE