MANEJO DE LA INJURIA CEREBRAL TRAUMATICA EN LA

UCI

Dra. Nilia Abad , niliacritcare@gmail.com, @abadnilia.

HOSPITAL REBAGLIATI – LIMA 2013

USA: un caso de TEC cada 7 segundos Una muerte cada 5 minutos 52000 muertes por año Mortalidad ha disminuido en los últimos

años (39% a 27%), pero morbilidad aun es alta

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia va en incremento alrededor del mundo.

Mortalidad: 39% en países en vías de desarrollo. Primera causa de muerte y discapacidad en todo

el mundo.

EPIDEMIOLOGIA

Cerrado: Accidentes en moto

Abierto: bala, objetos penetrantes

PATOGENIA DEL TEC

INJURIA CEREBRAL PRIMARIA

PREVENCIÓN

FISIOPATOLOGIA

Hipoxia e Hipoperfusión

Hipotensión

INJURIA CEREBRAL SECUNDARIA

PREHOSPITALARIO

HOSPITALARIO

MANEJO

MANEJO EN LA UCI

Hipotensión Hipoxemia Hipercapnea/ Hipocapnea Hiponatremia Hipoglicemia/Hiperglicemia Hipertensión Fiebre Anemia

INJURIA CEREBRAL SECUNDARIA

Emergency Medicine 2012, 20:12

CLASIFICACION

Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 15,2012

NEUROMONITOREO

NIVEL II:◦ En todos los pacientes con TEC severo y TC

anormal. NIVEL III:

◦ TEC severo y TC normal si : Edad > 40 años PAS < 90 mm hg Postura motora uni o bilateral

MONITOREO DE LA PIC

NIVEL II:◦ Iniciar tx con PIC > 20 mmHg

NIVEL III:◦ Evaluar valores de PIC, clínica y TC para

determinar la necesidad de tratamiento.

UMBRALES DE PIC

PERIODO PICO DEL EDEMA CEREBRAL 48 – 96 H POSTRAUMA

NIVEL II:◦ Evitar esfuerzos agresivos (fluidos y presores)

para mantener PPC > 70 mmg. Riesgo de ADRS. NIVEL III:

◦ Evitar PPC < 50mmHg◦ Objetivo: 50 – 70 mmHg; ◦ Monitoreo complementario es útil

UMBRALES DE PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL

Estudio multicéntrico, randomizado y controlado

324 pacientes, mayores de 13 años Bolivia y Ecuador Protocolo basado en la medición de PIC vs

Protocolo clínico – radiológico.

MONITOREO DE LA OXIGENACIÓN CEREBRAL

NIVEL III ◦ UMBRALES DE TRATAMIENTO

Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular < 50% PtiO2:Tensión de oxígeno cerebral < 15 mmHg

Los eventos de hipoxia cerebral pueden ocurrir con ICP/PCC normales.

Hipoxia cerebral o la disfunción metabólica celular : ANORMALIDADES EN DIFUSION >> PERFUSIÓN

PRESIÓN TISULAR DE O2 Y TEC

Cabecera a 30˚ Sedación y analgesia (**parálisis) Adecuada oxigenación Normocapnia o Leve hiperventilación Normovolemia Normotermia Tratar las convulsiones

HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Emergency Medicine 2012, 20:12

DRENAJE DE LCR

HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Osmóticos:◦ Manitol 0.25 a 1 gr/Kg EV en 15 a 20´◦ SSH 7.5 % (2 ml/Kg) EV en 15’

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

Emergency Medicine 2012, 20:12

“Mútiples estudios que incluyen RCT, demuestran mayor efectividad de las SSH comparado con Manitol en disminuir la PIC”

“SSH no causa hipotensión como lo hace el manitol”

“El beneficio no es claro en cuanto al pronóstico neurológico”

Craniectomía descompresiva

Hipotermia terapéutica

Coma Barbitúrico

HTE REFRACTARIA

CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA

Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 2012

DECRA Y RESCUEicp

DECRA RESCUEicp

155 pacientes 3 países Edad promedio:24 años Seguimiento hasta 6

meses Umbral PIC: 20 mmHg HIC refractaria: 15 minutos Tiempo de Randomización:

las primeras 72 horas

366 pacientes (3/7/2013) 47 centros, 17 países Edad Promedio: 33 años Seguimiento hasta 2 años Umbral PIC: 25mmHg HIC refractaria: 1 hora Tiempo de

Randomización: No límite, cuando existan criterios.

DECRA Y RESCUEicp

DECRA RESCUEicp

Craniectomía bifrontotemporoparietal

No fueron incluidas lesiones con efecto de masa

Craniectomía unilateral (hemicraniectomía) > 12 cm o craniectomía bifrontotemporoparietal

Evacuación previa del hematoma es permitido (prerandomización)

RESCUE icp

DECRA

DECRA

HIPOTERMIA TERAPEUTICA

NIVEL III: Hipotermia inducida◦ Comparado con normotermia no está asociado a

disminución significativa de mortalidad ** target◦ Menor riesgo de mortalidad si se mantiene por

más de 48h (32 – 34ºC)

Objetivos:◦ Mantener SpO2 > 95% y PaO2 > 80 mmHg◦ Normocapnia : 35 a 40 mmHg◦ V. tidales bajos y niveles de PEEP moderados (15

cmH2O)

VENTILACION MECÁNICA

Emergency Medicine 2012, 20:12

HIPERVENTILACIÓN NIVEL II:

◦ No se recomienda la hiperventilación profiláctica (< 25 mmHg)

NIVEL III:◦ Recomendada como medida temporal para la

reducción de la PIC elevada. Monitorizar SvjO2 y PbO2

◦ Debe ser evitada durante las primeras 24 horas luego de la injuria (FSC niveles críticos)

HIPERVENTILACIÓN

Fluidos

Vasopresores: Noradrenalina o fenilefrina

Dopamina incrementa la PIC, Vd cerebral

Individualizar terapia según objetivos de PPC/PIC y PtiO2

HEMODINAMIA

Emergency Medicine 2012, 20:12

No se recomienda una estrategia estricta del control de la Glicemia ( < 110 -120 mg%).

No parece haber diferencias en el pronóstico neurológico ni en la mortalidad.

Hipoglicemia es más frecuente si se usa la estrategia estricta.

GLICEMIA

Emergency Medicine 2012, 20:12

13 pacientes Estrategia liberal: 120

a 150 mg% Estrategia estricta: 80

a 110 mg% Microdiálisis/ PET:

Metabolismo de la glucosa.

Anemia asociada a hipoxia: ICS

RBCT (transfusiones) podrían mejorar la oxigenación y el metabolismo cerebral: Beneficio potencial.

Aun no hay evidencia suficiente para establecer un umbral de transfusión.

Anemia y transfusiones podrían influir negativamente en el pronóstico clínico de pacientes neurocríticos.

ANEMIA y TEC

•Estudio retrospectivo169 pacientes incluidos•68% recibieron transfusiones•Umbral promedio 79 gr/dl

NUTRICIÓN

NIVEL II:

◦ Los pacientes deben recibir nutrición para cubrir sus demandas calóricas especialmente los primeros 7 días post injuria.

PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE

NIVEL II:◦ No es reomendable el uso de fenitoína o Ácido

valproico para prevenir convulsiones postraumáticas tardías.

◦ Indicado para prevenir convulsiones postraumáticas tempranas (primeros 7 días)

Emergency Medicine 2012, 20:12

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TVP 20% en ausencia de profilaxis

Profilaxis farmacológica: 48 a 72h postinjuria

NIVEL III:

◦ Medias de compresión graduada◦ Medias de compresión neumática intermitente◦ LMWH o dosis bajas de heparina no fraccionada en

combinación con profilaxis mecánica.

Emergency Medicine 2012, 20:12

ESTEROIDES

NIVEL I:◦ No recomendado su uso para mejorar el

pronóstico ni la PIC.◦ En pacientes con TEC moderado a severo, altas

dosis de metilprednisolona está asociado con incremento en la mortalidad.

El cuidado neurocrítico empieza en la carretera.

Manejo agresivo y temprano de la ICS asociado a mejor pronóstico funcional.

Individualización de los TARGETS (PPC. PtiO2, otros) permitirían límites más altos de PIC.

Rescue ICP : rol del coma barbitúrico y la craniectomía descompressiva

MENSAJES CLAVE