Hipertens Riesgo Vasc. 2014;31(2):69---74
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CARTAS AL DIRECTOR
Tratamiento individualizado enhipertensión arterial
de toma de la medicación, su PA estaba controlada tanto enAMPA como en las medidas obtenidas en la consulta, y ha
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Individualized treatment for arterialhypertension
Sr. Director:
Existe acuerdo sobre la utilidad de la medida de la presiónarterial (PA) fuera de la consulta, sobre todo en personascon mal control, pero no existe acuerdo sobre si la dis-tribución de los fármacos antihipertensivos a lo largo deldía puede producir una mejora en el control de la misma yuna consiguiente disminución del riesgo cardiovascular queello conlleva. Presentamos una situación clínica que ilustrasobre la utilidad de estos conceptos en la práctica clínicadiaria.
Enriqueta es una mujer de 73 anos con antecedentesfamiliares de 2 hermanas fallecidas por cáncer hepático ypadre fallecido a los 65 de EPOC. Antecedentes personales:hipercolesterolemia, artrosis de ambas rodillas, osteopo-rosis con fractura vertebral, y un estudio de perfusiónmiocárdica compatible con moderada isquemia antero-septal medio apical en 2004. Conocida hipertensa desde2001, dispone de MAPA realizada en 2004 donde presen-taba patrón dipper. Recibía tratamiento con alendronato,simvastatina de 40 mg, AAS, bisoprolol 10 mg y telmisar-tán/hidroclorotiazida 80/12,5 por la manana.
En las visitas de control aportaba valores de AMPA conPA media de 134/80, siendo discordantes con las obteni-das con el aparato validado por la Sociedad Espanola deHipertensión que utilizamos en la consulta, correctamentecalibrado. La paciente estaba ya en tratamiento con 3 fár-macos, tenía valores de AMPA en los límites de control y,por los antecedentes de isquemia miocárdica que ya indicanenfermedad clínica asociada, lo que nos obliga a ser másestrictos y agresivos en el control, se decidió realizar unanueva MAPA (fig. 1) que concluyó que la PA de la paciente noestaba controlada y que además había habido un cambio enel patrón circadiano respecto a la MAPA realizada en el 2004,habiendo pasado de perfil dipper a no dipper (sin descensonocturno de la PA).
A raíz de los resultados, se decidió cambiar la horade administración de los fármacos antihipertensivos: biso-prolol 10 mg en la manana y telmisartán/hidroclorotiazida80/12,5 mg por la noche. Al mes del cambio en el horario
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eguido controlada hasta la actualidad: PA medias 136/80,atos que también se confirmaron en una MAPA posteriorPA diurna 132/69, PA en reposo 120/60, promedio 129/64),bservando que además aparecía el descenso nocturno dea PA.
Al analizar la actuación con esta paciente se nos plantean preguntas: ¿ Existe indicación de MAPA en una paciente deste perfil?, y ¿qué aporta el concepto de cronoterapia en elontrol de su PA?
Se trata de una persona en tratamiento con 3 fármacos aosis correctas, que no está controlada en la consulta, peroue presenta unas cifras de AMPA en el límite de control;n una persona de estas características podría plantearseeguir controles con AMPA si no fuera por su antecedentee enfermedad coronaria que nos obliga a ser más agresivosn el control, por la presencia de esta enfermedad clínicasociada. La MAPA no solo nos sirve para valorar el grado deontrol de la PA sino para ver el perfil circadiano que estaresenta; los últimos estudios indican que la enfermedadoronaria es más frecuente en hipertensos no dipper, sinescenso nocturno de la PA, y también que en los isquémi-os; el hecho de que no hubiera descenso nocturno empeoról pronóstico de la enfermedad2,3. De hecho, las última guíauropea sobre el papel de la MAPA en el control de la PA, yao recomienda1.
La PA se caracteriza por presentar un ritmo circadiano,iendo en condiciones normales más elevada por la manana
disminuyendo durante el descanso nocturno. Es conocidoue existe relación entre el incorrecto descenso de la PAocturna y la aparición de eventos cardiovasculares (ECV)1,2.
Se han descrito 4 tipos de patrones circadianos, según elrado de descenso de la PA nocturna, que se han relacio-ado con cambios en el riesgo cardiovascular. Un hipertensouede ser dipper o no dipper según el descenso nocturno dea PA sea superior o no al 10%. Y dentro de cada uno de losatrones se describen 2 categorías; así el dipper puede seripper (descenso del 10-20% o dipper extremo si el descensos < 20%, y el no dipper puede ser no dipper (sin decenso deA nocturna) o riser (con elevación de la PA nocturna sobrea diurna) (tabla 1).
Los hipertensos con patrón dipper (descenso nocturno de
a PA) se ha visto, en los últimos estudios, que tienen menorncidencia de ECV, mientras que los pacientes con patrónipper extremo y no dipper presentan mayor incidencia deCV, siendo aún mayor en los pacientes con patrón riser2,3.r España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Promedio PA: 139/69, Carga tensional >30%
Gráfico de promedio por hora
PA periodo actividad: 141/72, Carga tensional >30% PA reposo: 134/64, Carga tensional >30%
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Figura 1 Regis
Por ello, es relevante conocer cuál es el patrón de varia-ión de PA en todos los pacientes, pero sobre todo en losue presentan difícil manejo terapéutico, con el objetivoe poder individualizar el tratamiento y así optimizar elontrol.
Los estudios de Hermida et al. desde hace más de unaécada introdujeron el concepto de cronoterapia o adminis-ración temporalizada de los fármacos antihipertensivos4, y
emostraron que la administración de muchas de las familiase fármacos antihipertensivos por la noche en lugar de por laanana mejoraban el control de la PA y el perfil circadianoe la misma5.Tabla 1 Clasificación de los hipertensos según el ritmovigilia-sueno
> 10% dipper o reductor:10-20%: dipper; > 20%: dipper extremo
< 10%: no dipper o no reductor0-10%: no dipper< 0% (elevación durante el descanso): riser
cpqritd
e3mps
e MAPA de 24 h.
También es conocido que no todos los hipertensos tienenl mismo patrón circadiano de la PA y que las característicase los fármacos disponibles en el mercado no son iguales enuanto a su acción sobre el perfil circadiano, su vida media
su farmacocinética6.Los datos del estudio Cardiorisc publicados por Goros-
idi et al.7 mostraron que más del 50% de los hipertensosstudiados tenían patrones no dipper y riser, y que el por-entaje se incrementaba a más del 60% si se analizaba aacientes con alto riesgo cardiovascular. También se observóue la prevalencia de hipertensos con perfil circadiano alte-ado aumentó sustancialmente en los pacientes que habíanniciado tratamiento antihipertensivo respecto a los no tra-ados, convirtiéndose de un perfil dipper a un perfil noipper y, por lo tanto, aumentando su riesgo cardiovascular.
Diversos estudios realizados por Hermida et al.8 y Calvot al.9 evidenciaban que en los hipertensos que tomaban ≥
fármacos antihipertensivos, si se administraban 2 por la
anana y al menos uno por la noche se lograba reducir elatrón no dipper en un 40% aproximadamente y no solo ello,ino que además mejoraba el control de la PA.
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Pero el cambio de administración del fármaco siguiendolos criterios de cronoterapia es solo un efecto cosmético otiene valor en la reducción del riesgo cardiovascular. Ello noslo puede contestar el estudio MAPEC10,11 que demostró que laadministración de al menos un fármaco antihipertensivo porla noche en comparación con la administración matutina dela medicación no solo mejoraba el control de la PA, sino quetambién reducía la presencia de patrones no dipper y dis-minuía el riesgo cardiovascular. Los resultados evidenciaronque los pacientes tratados con al menos un fármaco al acos-tarse redujeron significativamente el riesgo cardiovascularrespecto a los que recibían la medicación antihipertensivaexclusivamente matutina. Aunque estos resultados se obtu-vieron con independencia de la familia de antihipertensivosrecibida, los mejores resultados se lograron tras la adminis-tración de ARA-II al acostarse.
En conclusión: a la vista de los resultados, sería razo-nable valorar individualmente a todo paciente hipertenso.Si no está controlado, realizar primero una AMPA y, si losresultados no son concluyentes, realizar una MAPA (siem-pre que sea posible) a fin de valorar el patrón que presentay según él indicar cómo deben ser administrados los fár-macos antihipertensivos12,13. En los pacientes no dipper esrelevante asegurar un correcto descenso nocturno con lafinalidad de optimizar el control de PA y así reducir sustan-cialmente el número de ECV.
Teniendo en cuenta dichos resultados, ante cualquierhipertenso no controlado, nos tendríamos que plantear el nodar todo el tratamiento «como en tortilla» por la manana,sino administrar los antihipertensivos siguiendo los criteriosde cronoterapia de forma temporalizada para mejorar así elcontrol de PA y disminuir del riesgo cardiovascular que elloconlleva.
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M.A. Vila-Coll a,∗, N. Jdid Rosàsb y A. Beltrán Guerraa
a Medicina de Família i Comunitària, Àrea Bàsica de Salut(ABS) Gòtic Barcelona, Barcelona, Espanab Medicina de Família i Comunitària, ABS Encants,Barcelona, Espana
∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected],[email protected] (M.A. Vila-Coll).
http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2013.11.002
Infarto renal. Diagnóstico por¿qué imagen?, y tratamiento
Renal infarction: Which imaging technique?,and its treatment
Sr. Director:
El infarto renal agudo, consecuencia fundamentalmente dela oclusión embólica o trombótica de la arteria renal ode alguna de sus ramas, constituye una entidad clí-
etiología de los procesos. Por ello, la presentación delsiguiente caso, con la consecuente discusión de las opcio-nes diagnóstico-terapéuticas de las que disponemos en laactualidad.
El caso clínico que presentamos es el de una pacientede 48 anos, sin antecedentes familiares conocidos, fuma-dora, obesa e hipertensa mal controlada (ecocardiogramasin hipertrofia ventricular). Cardiopatía isquémica-SCACESTen 2005 con elevación de biomarcadores e hipoquinesia-aquinesia septoapical pero con coronariografía normal.Hiperhomocisteinemia. No dislipidemia. No diabética pero
nicamente no despreciable. Su infradiagnóstico puedeser debido a la confusión de la sintomatología conotras enfermedades como el cólico renal, o tambiénpor la inercia terapéutica que impide profundizar en la
sbdv
í con glucemia alterada en ayunas desde hacía 3 meses atri-
uida a corticoterapia por meningioma extirpado en eneroe 2012. En tratamiento con fenitoína, carbamacepina, car-edilol, enalapril, levetiracetam y enoxaparina.
