Tratamiento individualizado en hipertensión arterial

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<ul><li><p>Hipertens Riesgo Vasc. 2014;31(2):69---74</p><p>www.elsevier.es/hipertension</p><p>CARTAS AL DIRECTOR</p><p>Tratamiento individualizado enhipertensin arterial</p><p>de toma de la medicacin, su PA estaba controlada tanto enAMPA como en las medidas obtenidas en la consulta, y ha</p><p>sd(ol</p><p>2ec</p><p>dqesdeacpcdceel</p><p>syqn</p><p>gnplpdePl</p><p>Individualized treatment for arterialhypertension</p><p>Sr. Director:</p><p>Existe acuerdo sobre la utilidad de la medida de la presinarterial (PA) fuera de la consulta, sobre todo en personascon mal control, pero no existe acuerdo sobre si la dis-tribucin de los frmacos antihipertensivos a lo largo delda puede producir una mejora en el control de la misma yuna consiguiente disminucin del riesgo cardiovascular queello conlleva. Presentamos una situacin clnica que ilustrasobre la utilidad de estos conceptos en la prctica clnicadiaria.</p><p>Enriqueta es una mujer de 73 anos con antecedentesfamiliares de 2 hermanas fallecidas por cncer heptico ypadre fallecido a los 65 de EPOC. Antecedentes personales:hipercolesterolemia, artrosis de ambas rodillas, osteopo-rosis con fractura vertebral, y un estudio de perfusinmiocrdica compatible con moderada isquemia antero-septal medio apical en 2004. Conocida hipertensa desde2001, dispone de MAPA realizada en 2004 donde presen-taba patrn dipper. Reciba tratamiento con alendronato,simvastatina de 40 mg, AAS, bisoprolol 10 mg y telmisar-tn/hidroclorotiazida 80/12,5 por la manana.</p><p>En las visitas de control aportaba valores de AMPA conPA media de 134/80, siendo discordantes con las obteni-das con el aparato validado por la Sociedad Espanola deHipertensin que utilizamos en la consulta, correctamentecalibrado. La paciente estaba ya en tratamiento con 3 fr-macos, tena valores de AMPA en los lmites de control y,por los antecedentes de isquemia miocrdica que ya indicanenfermedad clnica asociada, lo que nos obliga a ser msestrictos y agresivos en el control, se decidi realizar unanueva MAPA (fig. 1) que concluy que la PA de la paciente noestaba controlada y que adems haba habido un cambio enel patrn circadiano respecto a la MAPA realizada en el 2004,habiendo pasado de perfil dipper a no dipper (sin descensonocturno de la PA).A raz de los resultados, se decidi cambiar la horade administracin de los frmacos antihipertensivos: biso-prolol 10 mg en la manana y telmisartn/hidroclorotiazida80/12,5 mg por la noche. Al mes del cambio en el horario</p><p>lidE</p><p>1889-1837/$ see front matter 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevieeguido controlada hasta la actualidad: PA medias 136/80,atos que tambin se confirmaron en una MAPA posteriorPA diurna 132/69, PA en reposo 120/60, promedio 129/64),bservando que adems apareca el descenso nocturno dea PA.</p><p>Al analizar la actuacin con esta paciente se nos plantean preguntas: Existe indicacin de MAPA en una paciente deste perfil?, y qu aporta el concepto de cronoterapia en elontrol de su PA?Se trata de una persona en tratamiento con 3 frmacos a</p><p>osis correctas, que no est controlada en la consulta, peroue presenta unas cifras de AMPA en el lmite de control;n una persona de estas caractersticas podra plantearseeguir controles con AMPA si no fuera por su antecedentee enfermedad coronaria que nos obliga a ser ms agresivosn el control, por la presencia de esta enfermedad clnicasociada. La MAPA no solo nos sirve para valorar el grado deontrol de la PA sino para ver el perfil circadiano que estaresenta; los ltimos estudios indican que la enfermedadoronaria es ms frecuente en hipertensos no dipper, sinescenso nocturno de la PA, y tambin que en los isqumi-os; el hecho de que no hubiera descenso nocturno empeorl pronstico de la enfermedad2,3. De hecho, las ltima guauropea sobre el papel de la MAPA en el control de la PA, yao recomienda1.</p><p>La PA se caracteriza por presentar un ritmo circadiano,iendo en condiciones normales ms elevada por la manana</p><p> disminuyendo durante el descanso nocturno. Es conocidoue existe relacin entre el incorrecto descenso de la PAocturna y la aparicin de eventos cardiovasculares (ECV)1,2.Se han descrito 4 tipos de patrones circadianos, segn el</p><p>rado de descenso de la PA nocturna, que se han relacio-ado con cambios en el riesgo cardiovascular. Un hipertensouede ser dipper o no dipper segn el descenso nocturno dea PA sea superior o no al 10%. Y dentro de cada uno de losatrones se describen 2 categoras; as el dipper puede seripper (descenso del 10-20% o dipper extremo si el descensos &lt; 20%, y el no dipper puede ser no dipper (sin decenso deA nocturna) o riser (con elevacin de la PA nocturna sobrea diurna) (tabla 1).</p><p>Los hipertensos con patrn dipper (descenso nocturno de</p><p>a PA) se ha visto, en los ltimos estudios, que tienen menorncidencia de ECV, mientras que los pacientes con patrnipper extremo y no dipper presentan mayor incidencia deCV, siendo an mayor en los pacientes con patrn riser2,3.</p><p>r Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.</p><p>dx.doi.org/http://www.elsevier.es/hipertensionhttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.hipert.2013.11.002&amp;domain=pdf</p></li><li><p>70 CARTAS AL DIRECTOR</p><p>280</p><p>240</p><p>200</p><p>PA m</p><p>mH</p><p>gP</p><p>P m</p><p>mH</p><p>gF</p><p>C [l</p><p>pm]</p><p>160</p><p>120</p><p>80</p><p>40</p><p>250</p><p>200</p><p>150</p><p>10050</p><p>250</p><p>200</p><p>150</p><p>100</p><p>50</p><p>8 12</p><p>Promedio PA: 139/69, Carga tensional &gt;30%</p><p>Grfico de promedio por hora</p><p>PA periodo actividad: 141/72, Carga tensional &gt;30% PA reposo: 134/64, Carga tensional &gt;30%</p><p>16 20 0 4 8</p><p>tro d</p><p>cqdc</p><p>dtddmd</p><p>edcy</p><p>te</p><p>Figura 1 Regis</p><p>Por ello, es relevante conocer cul es el patrn de varia-in de PA en todos los pacientes, pero sobre todo en losue presentan difcil manejo teraputico, con el objetivoe poder individualizar el tratamiento y as optimizar elontrol.Los estudios de Hermida et al. desde hace ms de una</p><p>cada introdujeron el concepto de cronoterapia o adminis-racin temporalizada de los frmacos antihipertensivos4, y</p><p>emostraron que la administracin de muchas de las familiase frmacos antihipertensivos por la noche en lugar de por laanana mejoraban el control de la PA y el perfil circadianoe la misma5.</p><p>Tabla 1 Clasificacin de los hipertensos segn el ritmovigilia-sueno</p><p>&gt; 10% dipper o reductor:10-20%: dipper; &gt; 20%: dipper extremo</p><p>&lt; 10%: no dipper o no reductor0-10%: no dipper&lt; 0% (elevacin durante el descanso): riser</p><p>cpqritd</p><p>e3mps</p><p>e MAPA de 24 h.</p><p>Tambin es conocido que no todos los hipertensos tienenl mismo patrn circadiano de la PA y que las caractersticase los frmacos disponibles en el mercado no son iguales enuanto a su accin sobre el perfil circadiano, su vida media</p><p> su farmacocintica6.Los datos del estudio Cardiorisc publicados por Goros-</p><p>idi et al.7 mostraron que ms del 50% de los hipertensosstudiados tenan patrones no dipper y riser, y que el por-entaje se incrementaba a ms del 60% si se analizaba aacientes con alto riesgo cardiovascular. Tambin se observue la prevalencia de hipertensos con perfil circadiano alte-ado aument sustancialmente en los pacientes que habanniciado tratamiento antihipertensivo respecto a los no tra-ados, convirtindose de un perfil dipper a un perfil noipper y, por lo tanto, aumentando su riesgo cardiovascular.Diversos estudios realizados por Hermida et al.8 y Calvo</p><p>t al.9 evidenciaban que en los hipertensos que tomaban frmacos antihipertensivos, si se administraban 2 por la</p><p>anana y al menos uno por la noche se lograba reducir elatrn no dipper en un 40% aproximadamente y no solo ello,ino que adems mejoraba el control de la PA.</p></li><li><p>CARTAS AL DIRECTOR 71</p><p>Pero el cambio de administracin del frmaco siguiendolos criterios de cronoterapia es solo un efecto cosmtico otiene valor en la reduccin del riesgo cardiovascular. Ello noslo puede contestar el estudio MAPEC10,11 que demostr que laadministracin de al menos un frmaco antihipertensivo porla noche en comparacin con la administracin matutina dela medicacin no solo mejoraba el control de la PA, sino quetambin reduca la presencia de patrones no dipper y dis-minua el riesgo cardiovascular. Los resultados evidenciaronque los pacientes tratados con al menos un frmaco al acos-tarse redujeron significativamente el riesgo cardiovascularrespecto a los que reciban la medicacin antihipertensivaexclusivamente matutina. Aunque estos resultados se obtu-vieron con independencia de la familia de antihipertensivosrecibida, los mejores resultados se lograron tras la adminis-tracin de ARA-II al acostarse.</p><p>En conclusin: a la vista de los resultados, sera razo-nable valorar individualmente a todo paciente hipertenso.Si no est controlado, realizar primero una AMPA y, si losresultados no son concluyentes, realizar una MAPA (siem-pre que sea posible) a fin de valorar el patrn que presentay segn l indicar cmo deben ser administrados los fr-macos antihipertensivos12,13. En los pacientes no dipper esrelevante asegurar un correcto descenso nocturno con lafinalidad de optimizar el control de PA y as reducir sustan-cialmente el nmero de ECV.</p><p>Teniendo en cuenta dichos resultados, ante cualquierhipertenso no controlado, nos tendramos que plantear el nodar todo el tratamiento como en tortilla por la manana,sino administrar los antihipertensivos siguiendo los criteriosde cronoterapia de forma temporalizada para mejorar as elcontrol de PA y disminuir del riesgo cardiovascular que elloconlleva.</p><p>Bibliografa</p><p>1. OBrien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G,et al. European Society of Hypertension position paper onambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013;31:1731---68.</p><p>2. Domnech Feria-Carot M, Sobrino Martinez J. Hipertensin noc-turna. Hipertens Riesgo Vasc. 2011;28:143---8.</p><p>3. Hermida RC, Ayala DE, Mojn A, Fernndez JR. Decrea-sing sleep-time blood pressure determined by ambulatorymonitoring reduces cardiovascular risk. JAm Coll Cardiol.2011;58:1165---73.</p><p>4. Hermida RC, Ayala DE, Fernndez JR, Mojn A, Alonso I, CalvoC. Modeling the circadian variability of ambulatorily monitoredblood pressure by multiple-component analysis. Chronobiol Int.2002;19:461---81.</p><p>5. Hermida RC, Ayala DE, Fernndez JR, Calvo C. Comparisonof the efficacy of morning versus evening administra-tion of telmisartan in essential hypertension. Hypertension.2007;50:715---22.</p><p>6. Machuca Gonzlez M. Monitorizacin ambulatoria de la presinarterial como herramienta para evitar efectos adversos de losmedicamentos. Pharmaceutical Care Espana. 2010;12:175---8.</p><p>7. Gorostidi M, Segura J, de la Sierra A. Hipertensin arterial noc-turna. Hipertens Riesgo Vasc. 2010;27 Supl 1:26---33.</p><p>8. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, Lpez JE, Mojn A, FontaoMJ, et al. Effects of time of day of treatment on ambulatoryblood pressure pattern of patients with resistant hypertension.Hypertension. 2005;46:1053---9.</p><p>9. Calvo C, Hermida RC. Hipertensin arterial y cronoterapia. GacMed Bilbao. 2006;103:19---29.</p><p>10. Hermida RC, Ayala DE, Mojn A, Fernndez JR. Influence of cir-cadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk:Results of the MAPEC study. Chronobiol Int. 2010;27:1629---51.</p><p>11. Portaluppi F, Smolensky MH. Perspectives on the chronotherapyof hypertension based on the results of the MAPEC study. Chro-nobiol Int. 2010;27:1652---67.</p><p>12. Felip-Benach A, Sobrino-Martinez J. Cronoterapia en hiperten-sin arterial. Med Clin (Barc). 2006;126:378---9.</p><p>13. Merino Snchez J, Gil Guilln V. Cronobiologa. Cronoterapia yriesgo vascular. Rev Clin Esp. 2005;205:283---6.</p><p>M.A. Vila-Coll a,, N. Jdid Rossb y A. Beltrn Guerraa</p><p>a Medicina de Famlia i Comunitria, rea Bsica de Salut(ABS) Gtic Barcelona, Barcelona, Espanab Medicina de Famlia i Comunitria, ABS Encants,Barcelona, Espana</p><p>Autor para correspondencia.Correos electrnicos: mvilacoll.bcn.ics@gencat.cat,mvilac@meditex.es (M.A. Vila-Coll).</p><p>http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2013.11.002</p><p>Infarto renal. Diagnstico porqu imagen?, y tratamiento</p><p>Renal infarction: Which imaging technique?,and its treatment</p><p>Sr. Director:</p><p>El infarto renal agudo, consecuencia fundamentalmente dela oclusin emblica o trombtica de la arteria renal ode alguna de sus ramas, constituye una entidad cl-</p><p>etiologa de los procesos. Por ello, la presentacin delsiguiente caso, con la consecuente discusin de las opcio-nes diagnstico-teraputicas de las que disponemos en laactualidad.</p><p>El caso clnico que presentamos es el de una pacientede 48 anos, sin antecedentes familiares conocidos, fuma-dora, obesa e hipertensa mal controlada (ecocardiogramasin hipertrofia ventricular). Cardiopata isqumica-SCACESTen 2005 con elevacin de biomarcadores e hipoquinesia-aquinesia septoapical pero con coronariografa normal.Hiperhomocisteinemia. No dislipidemia. No diabtica peronicamente no despreciable. Su infradiagnstico puedeser debido a la confusin de la sintomatologa conotras enfermedades como el clico renal, o tambinpor la inercia teraputica que impide profundizar en la</p><p>sbdv</p><p> con glucemia alterada en ayunas desde haca 3 meses atri-</p><p>uida a corticoterapia por meningioma extirpado en eneroe 2012. En tratamiento con fenitona, carbamacepina, car-edilol, enalapril, levetiracetam y enoxaparina.</p><p>http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-1837(13)00111-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S1889-18...</p></li></ul>