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TRATAMENTO CIRÚRGICODA VALVA MITRAL
Instituto do Coração - InCorHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Dr. Eduardo FariasDr. Eduardo Farias
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INTRODUÇÃO
“O Cirurgião Cardiovascular deve tratar a valva cardíaca como trata sua esposa: tentando preservá-la sempre, só trocar se não houver outra solução.”
Carpentier
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VALVA MITRAL
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TRATAMENTO
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INSUFICIÊNCIA MITRAL
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INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe I:– Insuficiência mitral aguda sintomática naqueles em que o
reparo é provável;– Paciente em classe funcional III ou IV (NYHA), com função
ventricular esquerda preservada (FE > 60%) e diâmetro diastólico final < 45mm;
– Paciente com disfunção ventricular leve (50% < FE < 60%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm;
– Paciente com disfunção ventricular moderada (30% < FE < 40%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 50 e 55mm;
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe IIa:– Pacientes assintomáticos, com função ventricular
preservada e FA; – Pacientes assintomáticos, com função ventricular
preservada e HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg sob exercício);
– Pacientes assintomáticos, com 50% < FE < 60% e diâmetro diastólico final < 45% e pacientes com FE > 60% e diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm;
– Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 30% e diâmetro diastólico final > 55mm), quando a preservação das cordoalhas é altamente provável;
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe IIb:– Pacientes com disfunção ventricular esquerda
grave (FE < 30% e/ou diâmetro diastólico final > 55mm);
– Pacientes com prolapso valvar mitral e função ventricular esquerda preservada que tenham arritmias ventriculares recorrentes a despeito de terapia medicamentosa;
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe III:– Pacientes assintomáticos com função ventricular
esquerda preservada em que há dúvida quanto à viabilidade do reparo.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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VALVOPLASTIA MITRAL
PRINCÍPOS:• Identificar a anormalidade causadora;• Promover adequada coaptação das cúspides;• Restabelecer a relação (2:1) entre a área das cúspides e o orifício valvar;• Garantir suporte anular.
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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VALVOPLASTIA MITRAL
• Anuloplastia:• Carpentier-Edwards;• Cosgrove;• Geo-form;• Pericárdio bovino;• Sutura.
• Ressecção parcial do folheto;• Transferência de cordas;• Encurtamento de cordas;• Substituição de cordas.
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VALVOPLASTIA MITRAL
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VALVOPLASTIA MITRAL
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ANULOPLASTIA COM ANEL
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ANULOPLASTIA COM ANEL
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ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
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ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
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ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR COM PLICATURA DO ANEL
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Plástica valvar mitral pela técnica de "Duplo Teflon" em pacientes com anel valvar calcificado e degeneração mixomatosa
Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2005 João Marcelo A.C. de Albuquerque; Paola Y. Pomerantzeff; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Max Grinberg; Pablo M. A. Pomerantzeff; Sérgio Almeida de Oliveira
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
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ANULOPLASTIA COM SUTURA
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
POMEROY PROCEDURE
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
PLICATURA DA BORDA LIVRE
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
RESSECÇÃO TRIANGULAR
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
PLICATURA DE CLEFT
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PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
SLIDING
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TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
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TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
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ENCURTAMENTO DE CORDAS
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SUBSTITUIÇÃO DE CORDAS
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ALFIERI
![Page 39: TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL Instituto do Coração - InCor Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Dr. Eduardo](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062512/552fc102497959413d8be806/html5/thumbnails/39.jpg)
ESTENOSE MITRAL
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TRATAMENTO
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TRATAMENTOCOMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
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TRATAMENTOCOMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
Indicação:
Pacientes com EM moderada a grave (área valvar < 1,5cm2), escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave.
Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos.
Sobrevida em 10 anos entre 80 – 90%.
Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta
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ESTENOSE MITRAL
• Classe I:– CF III ou IV (NYHA) + EMi moderada/grave
quando:• Não há disponibilidade de valvoplastia por
balão;• Valvoplastia por balão está contra-indicada
(trombo em átrio esquerdo ou IMi associada);• Morfologia mitral desfavorável à valvotomia
percutânea.
Nível B de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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ESTENOSE MITRAL
• Classe I:– Pacientes sintomáticos, com lesão
moderada/grave e IMi associada devem ser submetidos a troca valvar, a menos que seja verificada a possibilidade de plastia no intra-operatório.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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ESTENOSE MITRAL
• Classe IIa:– TVMi é aceitável em pacientes com
estenose mitral severa e hipertensão pulmonar importante (PSAP > 60mmHg) em CF I ou II, que não sejam candidatos à valvoplastia percutânea ou cirúrgica.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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ESTENOSE MITRAL
• Classe IIb:– A valvoplastia cirúrgica deve ser
considerada nos pacientes assintomáticos, com EMi moderada/grave que tenham sofrido fenômenos embólicos recorrentes sob anticoagulação adequada e cuja anatomia valvar seja desfavorável à valvoplastia percutânea.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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ESTENOSE MITRAL
• Classe III:– A valvoplastia está contra-indicada em
pacientes com EMi leve.
– Não se deve proceder com comissurotomia fechada em pacientes em programação de valvoplastia cirúrgica, o procedimento a céu aberto deve ser preferido.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
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COMISSUROTOMIA
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COMISSUROTOMIA
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR
Prótese Ideal:• Silenciosa;• Excelente performance hemodinâmica;• Durabilidade;• Ausência de trombogenicidade;• Fácil implante;• Baixo custo.
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HOMOENXERTOS / AUTOENXERTOS
Vantagens:• Resistente às infecções;• Excelente hemodinâmica;• Fluxo próximo do normal;• Gradientes aceitáveis;• Anticoagulação desnecessária.
Desvantagens:• Escassez de doadores;• Dificuldade de obtenção;• Técnica cirúrgica complexa.
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HOMOENXERTO
Homoenxerto: uma realidadeRev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Décio ABUCHAIM*, Hermínio HAGGI FILHO*, Robinson POFFO*, Rogério GASPAR*, George Soncini da ROSA*, Rodrigo MILANI*, Martim BURGER*, Eduardo ADAM*, Vladimir QUINTANEIRO*, Djalma Luis FARACO*, Fábio SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA*
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PRÓTESE BIOLÓGICA
Vantagens:• Baixa trombogenicidade;• Boa hemodinâmica;• Não apresentam ruídos;• Baixa turbulência;• Anticoagulação desnecessária.
Desvantagens:• Menor durabilidade (jovens e crianças);• Calcificação;• Reoperações.
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PRÓTESE MECÂNICA
Vantagens:• Hemodinâmica;• Baixo perfil;• Durabilidade.
Desvantagens:• Ruídos;• Trombogenicidade;• Anticoagulantes.
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR
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SUBSTITUIÇÃO VALVAR
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
Survival at 20 years:Mechanical = 28±4%Bioprosthesis = 31±5%
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
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El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256
BIOLÓGICA x MECÂNICA
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BIOLÓGICA x MECÂNICA
Tirone E. David
University of Toronto
• Patients’ age is probably the most important factor in recommending tissue or mechanical valve
• Bioprosthetic valves are ideally suitable for older patients (>70 years) or those who are not likely to outlive the valve (co-morbidities)
• Mechanical valves should be recommended to younger patients (<60 years)
• If anticoagulation is a perceivable problem, tissue valves can be used in younger patients but the probability of reoperation is high
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MINIMAMENTE INVASIVA
Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second interspace is a lower hemisternotomy through the right second interspace is
performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia
administration are performed in the standard manneradministration are performed in the standard manner
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MINIMAMENTE INVASIVA
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MINIMAMENTE INVASIVA
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MINIMAMENTE INVASIVA
Cânula arterial - 17 Fr - Artéria femoralCânula aórtica - 23-Fr StraightShot® Cânula venosa - 24/29 Fr - Veia femoralCânula DLP® - Aorta – cadioplegia Circùito de CECTemperatura de 30º C Solução de St. Thomas
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MINIMAMENTE INVASIVA
David D. Yuh, MD FACC, FACSDirector, Minimally-Invasive Cardiac SurgeryJohns Hopkins Hospital
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MINIMAMENTE INVASIVA
David D. Yuh, MD FACC, FACSDirector, Minimally-Invasive Cardiac SurgeryJohns Hopkins Hospital
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VÍDEO DIRIGIDA
http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/79/6/S2248.pdf
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MINIMAMENTE INVASIVA
VISÃO DIRETA
VÍDEO ASSISTIDA
VÍDEO DIRIGIDA
ROBÓTICA
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ROBÓTICA
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MINIMAMENTE INVASIVA
Contra-Indicações:• Obesidade;• Disfunção importante do VE;• Doença vascular periférica;• Pectus escavatum;• Ateromatose importante da aorta torácica.
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OBRIGADO