1. 1.1 Introduccin a la prctica clnica M.S. Moya Mir, P. Piera Salmern, M. Marin Blanco El mdico debe atender a las personas que le consultan proporcionando la ayuda necesaria para aliviarles y, si es posible, curarles. Para conseguir este objetivo el mdico debe utilizar la medicina aplicada segn el arte de la medicina. La combinacin de estas dos caras de la medicina (ciencia y arte) permitir que el mdico proporcione a la persona a la que atiende la mejor asistencia que la medicina puede dar. Aprender estos dos aspectos y compaginarlos adecua- damente es el objetivo que debe alcanzar quien aspira a ser un buen mdico. La medicina se basa en la ciencia. La tecnologa ha conseguido extraordinarios avances que permiten saber el mecanismo por el que se producen buen nmero de enfer- medades, as como disponer de procedimientos para diag- nosticarlas y tratarlas. El mdico debe conocer estos aspec- tos cientficos para poder aplicarlos ante un enfermo concreto. Para ello tiene que hacer el esfuerzo necesario para adqui- rir esos conocimientos, pero adems debe ser capaz de detec- tar en ese paciente, mediante la anamnesis y exploracin fsica, los aspectos fundamentales que orienten a un mane- jo y seleccionar los procedimientos diagnsticos y terapu- ticos ms adecuados para esa persona en particular, tenien- do en cuenta sus caractersticas biolgicas y psquicas, as como sus preferencias personales. Todos estos aspectos exigen una forma de ser del mdi- co sin la cual es difcil el ejercicio correcto de la profesin. Debe tener una especial sensibilidad para captar los aspec- tos fundamentales del paciente y una formacin que slo se consigue con la experiencia que proporciona el ejercicio de la medicina a lo largo de aos de prctica. En la prctica de urgencias los errores en la asistencia son mayores durante el primer ao y medio y posteriormente no hay diferencias sig- nificativas entre jvenes y veteranos. A lo largo de este libro se desarrollan los diferentes aspec- tos que proporcionan las bases cientficas para el adecuado manejo de los diferentes procesos que pueden presentarse en urgencias. En este captulo se intentar indicar cmo se pueden recoger del paciente los elementos que permiten decidir cules de esos conocimientos hay que aplicar y cmo hacerlo. LA RELACIN MDICO-ENFERMO La actuacin mdica se basa tradicionalmente en la rela- cin mdico-enfermo. sta es una relacin en la que el mdi- co debe inspirar confianza al paciente para aliviar la ansie- dad y miedo que siempre estn presentes y especialmente en situaciones urgentes. Slo de esta forma es posible obte- ner del enfermo una informacin adecuada que incluya datos familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del entorno del paciente. Actualmente, la existencia de la historia clnica infor- matizada permite obtener la mayora de stos sin necesidad de que el enfermo los refiera pero, aun as, debe insistirse en ellos por dos motivos: En primer lugar para establecer un vnculo de confianza entre mdico y enfermo. En urgencias, a menudo, se obvia este paso de la recogida de datos por la presin asistencial que caracteriza a la atencin urgente. Sin embargo, hay que hacer un esfuerzo para que este pri- mer paso de la relacin mdico-enfermo no se pierda o difumine. En segundo lugar debe tenerse en cuenta que la infor- matizacin de la historia clnica tiene importantes ven- tajas y algunos inconvenientes, siendo uno de ellos la perpetuacin de errores: asumir como cierto un dato que aparece en la historia informatizada sin confirmarlo puede hacer que un error inicial, tanto por exceso como por defecto o por mala interpretacin, aparezca siempre que se atiende al paciente con las consiguientes consecuen- cias en cuanto a la toma de decisiones. La relacin mdico-enfermo se ve debilitada en la medi- cina moderna por otras razones que son especialmente cier- tas en la atencin urgente y son las que hacen que el pacien- te no pueda elegir libremente al mdico con el que consultar. Algunas de estas razones son las siguientes: La medicina en equipo que hace que no sea un mdico el encargado del paciente sino un grupo de profesio- nales, lo que dificulta enormemente el establecimiento de vnculos de confianza necesarios para esa relacin. Esta relacin est an ms deteriorada cuando el pacien- te est varias horas en el servicio de urgencias y los que se encargan de su asistencia son mdicos de diferentes turnos. La socializacin de la medicina hace que el enfermo no pueda elegir libremente sino que ha de consultar con el mdico que el sistema sanitario le asigna. La atencin urgente multiplica al infinito esta falta de eleccin ya que el enfermo ha de consultar con el mdico que antes pueda atenderle y generalmente en el lugar ms prximo, hacien- do muy difcil el establecimiento de lazos afectivos que den origen a una relacin mdico-enfermo basada en la confianza. La deshumanizacin de la medicina que conlleva la aten- cin hospitalaria o la que tienen lugar en sitios extraos, como ocurre en accidentes, hace muy difcil la relacin mdico-enfermo. El coste creciente de la atencin sanitaria hace que la rela- cin entre el enfermo y el mdico est demasiado influen- ciada por los esfuerzos para contener el gasto sanitario. Las exploraciones complementarias sofisticadas des- lumbran al paciente que a veces consulta con el mdi- co con el nico objetivo de que se le realice una deter- Introduccin a la prctica clnica 1 SECCIN 1. BASES CONCEPTUALESY ORGANIZATIVAS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 1

2. minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as no es posible establecer un vnculo de confianza porque no se busca al mdico sino a la exploracin. La judicializacin de la sociedad con el aumento de las reclamaciones y denuncias mediatiza y dificulta la rela- cin mdico-enfermo. Adems, esta judicializacin hace que la actuacin mdica sea diferente, pensando con demasiada frecuencia en lo que posteriormente pueda considerar incorrecto un juez. La informatizacin de la historia clnica hace que el mdi- co a veces est ms pendiente del ordenador que del paciente, estableciendo un muro de separacin entre ambos. La anamnesis debe realizarse sin que el ordena- dor est entre el paciente y el mdico y slo se debe escri- bir cuando acaba el interrogatorio. OBJETIVOS DE LA ACTUACIN MDICA A la hora de establecer la relacin mdico-enfermo debe tenerse presente que la actuacin mdica se basa en los com- promisos que el mdico tiene con el paciente y con la socie- dad y que son: Conseguir el bienestar del enfermo como objetivo prio- ritario. Respetar la autonoma del paciente para que pueda deci- dir sobre la realizacin de pruebas diagnsticas o trata- mientos, segn sus preferencias o creencias. La evolucin de la biotica ha hecho que el principio de beneficencia (hacer lo que el mdico cree que es mejor para el pacien- te) en el que antes el mdico basaba la mayora de sus decisiones, haya sido sustituido por el principio de auto- noma (el enfermo decide tras una informacin adecua- da). En Espaa la Ley de Autonoma del Paciente recoge este principio, regulando su aplicacin. Tener en cuenta el principio de justicia distributiva para conseguir un justo reparto de los recursos existentes. Adems, la actuacin mdica debe ser siempre ntegra, respetuosa y compasiva. Por ello el mdico debe tener dis- ponibilidad e imparcialidad, es decir, estar siempre dispuesto a atender al paciente, independientemente de las circuns- tancias en las que se produzca la atencin, la simpata o anti- pata que el paciente inspire, sus creencias, sexo, raza o con- dicin social o econmica. Con una actuacin basada en estos principios el objeti- vo es conseguir la mxima calidad de vida para el paciente, teniendo presente que el concepto de calidad es subjetivo y lo que para el mdico puede ser una buena calidad de vida puede no serlo para el enfermo, o viceversa. BASES DE LA PRCTICA CLNICA Como se ha indicado anteriormente, una adecuada his- toria clnica es la base principal de la prctica clnica que se basa en los siguientes aspectos: Anamnesis Debe permitirse al paciente que refiera libremente el moti- vo de consulta y, slo posteriormente, orientar el interroga- torio para obtener la informacin necesaria para establecer o descartar hiptesis diagnsticas y/o teraputicas. Deben recogerse los antecedentes personales del paciente, enfer- medades crnicas que padece, tratamientos que ha reali- zado y realiza. Es importante tambin preguntar por ante- cedentes familiares de enfermedades hereditarias o con ten- dencia a la agregacin familiar. Se ha indicado anteriormente que la historia clnica elec- trnica facilita la recogida de estos datos pero, a pesar de ello, debe preguntarse al enfermo sobre estos aspectos. Las tres preguntas clsicas recomendadas por Jimnez Daz siguen teniendo valor para iniciar el interrogatorio sobre el motivo de consulta: qu molestias tiene?, desde cun- do?, a qu las atribuye? Muchas veces la respuesta es obvia como ocurre en los traumatismos, pero otras veces la opi- nin del enfermo es clave para orientar sobre el origen del problema, como puede suceder cuando el paciente indica que presenta la fiebre, por la que consulta, desde que com- pr unos pjaros que estn enfermos. En este caso la pista sobre una psitacosis es evidente y delimitar claramente la estrategia diagnstica a seguir. El interrogatorio sistemtico por rganos y aparatos evi- tar que se pase por alto algn sntoma fundamental. Exploracin fsica Comienza con la determinacin de los signos vitales: ten- sin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. A estos signos se puede aadir un quinto signo vital que en la unidades de dolor y en urgencias (donde el 70% de los pacientes tienen dolor) es la valoracin del dolor mediante una escala como puede ser la EVA (escala visual analgica). Otras veces este quinto signo vital ser la satu- racin de O2 medida por pulsioximetra. A continuacin debe realizarse una exploracin fsica completa, comenzando y detenindose en el lugar donde est o parece estar el motivo de la consulta. Esta exploracin debe hacerse en un ambiente tranquilo y acogedor para sacar el mximo rendimiento de la misma, pero esto no siempre es posible en urgencias por la sobrecarga asistencial o por el lugar donde hay que realizar la asistencia. La exploracin fsica incluye la observacin durante la anamnesis de la forma en la que el paciente cuenta sus sn- tomas, fijndose en la expresin de la cara o en las infle- xiones de la voz al referirse a ellos, para as valorar bien la importancia que el enfermo les da. Exploraciones complementarias La amplia disponibilidad de pruebas complementarias no exime de hacer unas adecuadas anamnesis y exploracin fsica para poder valorar correctamente estas pruebas. Aun- que existen perfiles analticos que se realizan de forma rutinaria, hay que procurar seleccionar bien la determina- cin que interesa y evitar aquellas que no ayudarn a la toma de decisiones sino que a veces dificulta la decisin al obte- ner un resultado discordante con el estado del paciente. Es importante procurar que todas las determinaciones se puedan hacer con una sola extraccin de sangre. Hay que tener presente que existen alteraciones bioqu- micas que no necesariamente indican la existencia de una enfermedad y no hay que realizar mltiples y/o costosas explo- raciones para aclarar su causa, si su presencia constituye un hallazgo no esperado por el estado y clnica del paciente. 2 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 2 3. Las pruebas de imagen son costosas y frecuentemente lle- van un riesgo aadido, como ocurre con las radiografas que aumentan el riesgo de padecer posteriormente cncer, igual que ocurre, en menor grado, con la resonancia magntica o gammagrafas con istopos radiactivos. Todas pueden estar contraindicadas en una embarazada de poco tiempo de ges- tacin en que slo la ecografa es segura. Los procedimien- tos invasores tienen un riesgo inmediato de efectos secun- darios mucho ms elevado. Los riesgos que tienen estas exploraciones hacen que sea recomendable solicitar la firma de un consentimiento informado, despus de explicar al paciente lo que se le va a hacer, las posibles consecuen- cias de ello y las alternativas que existen a tales exploracio- nes. Incluso cuando el procedimiento invasor es muy ele- mental como ocurre al canalizar una vena para extraccin sangunea o administracin de un frmaco por va parente- ral, debera solicitarse este consentimiento, aunque habi- tualmente slo se solicita el consentimiento oral. PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ASISTENCIA Medicina basada en las pruebas (EBM: Evidence Based Medicine) La utilizacin de exploraciones complementarias y tra- tamiento con una recomendacin tipo A, por ser de eficacia probada en estudios de alto nivel de evidencia (Tabla 1), debe ser el objetivo a alcanzar en el ejercicio de la medi- cina. Sin embargo no es posible seleccionar siempre prue- bas o tratamientos con este nivel de evidencia sencillamen- te porque no hay estudios suficientes para poder seleccionar en cada caso la actuacin ms adecuada basada en una reco- mendacin tipo A. En urgencias faltan estudios con nivel de evidencia I sobre gran parte de los tratamientos que habi- tualmente se realizan y por ello buena parte de ellos se basan en una recomendacin tipo C. Las guas de actuacin clnica son elaboradas por socie- dades cientficas y organismos sanitarios para aplicar la medi- cina basada en las pruebas a cada situacin clnica. Estas guas, frecuentemente planteadas en forma de algoritmos o rboles de toma de decisin, son extraordinariamente tiles para mdicos inexpertos, para unificar formas de actuacin en un servicio o unidad y para garantizar al paciente que se va a actuar de forma correcta, sirviendo la adhesin a la gua como prueba de buen hacer ante una posible reclamacin o denuncia. Sin embargo para el mdico experto las guas pueden suponer un retraso en la actuacin ya que frecuen- temente la experiencia permite obviar algunos pasos inter- medios, obligados para el mdico inexperto. Por ello hay que conceder a la gua un papel orientador que permita uti- lizar de forma prudente y juiciosa las pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atencin clnica de enfer- mos individuales. Eficiencia Las exploraciones complementarias a utilizar deben tener una buena relacin coste/eficacia, seleccionando la ms ade- cuada a cada enfermo, en cada situacin determinada. Las sociedades cientficas, organismos sanitarios o compaas de seguros proporcionan unas directrices sobre la actuacin ms eficiente en un gran nmero de situaciones clnicas. Junto a ello existen mltiples guas, protocolos, normas y vas de actuacin (Tabla 2) que se pueden aplicar ante la mayora de los enfermos para conseguir un buen resultado por el menor precio. Toma de decisiones clnicas El acto mdico se basa en una sucesin de decisiones. Durante la anamnesis y la exploracin fsica el mdico est continuamente elaborando hiptesis diagnsticas que con- firma o descarta, mediante la oportuna pregunta o buscan- do un determinado signo. Al descartar una hiptesis se plan- tea inmediatamente otra que vuelve a descartar o confirmar hasta que finalmente llega a un posible diagnstico que tam- bin debe confirmar o descartar mediante la oportuna explo- racin complementaria. Aunque la EBM es la base sobre la que se deben tomar esas decisiones, con mucha frecuencia la decisin se basa en un juicio de valor por el cual el mdico, teniendo en cuen- ta sus conocimientos y experiencia, valora los datos cono- cidos y asume la incertidumbre para elaborar una opinin o decisin clnica. Esta incertidumbre es casi connatural al ejercicio de la medicina y puede ser paliada, en parte, apli- cando la probabilidad de obtener el diagnstico con estos datos, mediante la informacin cuantitativa que proporcio- na saber la sensibilidad y especificidad de una prueba o el resultado de un tratamiento. La sensibilidad de una prueba para el diagnstico de una enfermedad indica el porcentaje de enfermos con esa enfer- medad que pueden ser diagnosticados si se realiza la prue- Introduccin a la prctica clnica 3 TABLA 1. TIPO DE RECOMENDACIN, SEGN EL NIVEL DE EVIDENCIA Nivel de evidencia I: meta-anlisis de ensayos controlados y aleato- rios o ensayos controlados y aleatorios de gran nmero de casos Nivel de evidencia II: ensayos controlados y aleatorios de muestra pequea o ensayos prospectivos controlados no aleatorios o estu- dios de cohortes o estudios de casos y controles aleatorios Nivel de evidencia III: estudios de casos y controles no aleatorios Nivel de evidencia IV: series clnicas no controladas Nivel de evidencia V: opiniones de expertos o conferencias de con- senso o casos anecdticos Recomendacin grado A: basada en estudios de nivel I Recomendacin grado B: basada en un estudio de nivel II Recomendacin grado C: basada en estudios de nivel III, IV o V TABLA 2. DIFERENTES TIPOS DE RECOMENDACIONES Gua: son recomendaciones basadas en las pruebas y por tanto no son discutibles Protocolo: acuerdo alcanzado entre las diferentes partes intervi- nientes, seleccionando una determinada actuacin entre varias posibles, todas ellas correctas Norma: recomendacin indicada por una autoridad sobre la actua- cin a seguir por la persona o grupo sobre el que se ejerce la autori- dad. Son de obligado cumplimiento y, en caso de desacuerdo con la autoridad, debe demostrarse la inconveniencia de esa recomen- dacin Va: recomendacin sobre la actuacin a seguir en cada momento de un proceso asistencial, generalmente por acuerdo entre los inter- vinientes y basado en las pruebas (si existen) Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 3 4. ba. La especificidad es el porcentaje de enfermos que no tienen esa enfermedad en los que la prueba es negativa. La prueba diagnstica ideal es la que tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. No existe ninguna prueba que pro- porcione esta seguridad en el diagnstico. En general, a mayor sensibilidad, menor especificidad, y viceversa: a mayor espe- cificidad, menor sensibilidad. Los datos que hay que mane- jar para hacer el clculo de sensibilidad y especificidad de una prueba son: Porcentaje de resultados verdaderos positivos (VP) = sen- sibilidad. Porcentaje de falsos negativos (FN) = 100 - VP. Porcentaje de verdaderos negativos (VN) = especificidad. Porcentaje de falsos positivos (FP) = 100 - VN. Los resultados posibles de una prueba aparecen en la Tabla 3. La informatizacin de la medicina ayuda enormemente en la aplicacin de estos conceptos en la toma de decisio- nes y especialmente en la eleccin del tratamiento ms ade- cuado. Frecuentemente no existe un tratamiento cuya efi- cacia y seguridad sean incuestionables y por ello debe consultarse en las bases de datos existentes el nivel de evi- dencia que existe sobre ello. Aunque se puede realizar una bsqueda personal de la evidencia disponible en la litera- tura, habitualmente se recurre a los llamados meta-anlisis en los que se hace un resumen de los resultados de los dife- rentes estudios realizados sobre un determinado tratamien- to. La bsqueda personal se ve facilitada consultando en algunas de las fuentes que analizan los datos. La mayora requieren estar suscrito a esa publicacin, como ocurre con: Evidence Based Medicine Reviews: www.ovid.com. Cochrane Library: www.cochrane.org. Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com. La consulta es gratuita en MEDLINE: www.nlm.nih.gov. Tambin es gratuita para consulta en espaol sobre temas de urgencias no incluidos en MEDLINE la revista Emergen- cias: www.semes.org. Eleccin del tratamiento Una de las decisiones ms importantes que ha de tomar el mdico es elegir el tratamiento a aplicar ante un deter- minado paciente. La EBM proporciona un fuerte apoyo para tomar estas decisiones cuando existen estudios con nivel de evidencia I, pero en la mayora de las ocasiones no se dis- pone de estudio de este nivel y la decisin es un juicio de valor basado en los conocimientos, la informacin dispo- nible y la valoracin de los posibles beneficios y/o perjui- cios que un tratamiento puede ocasionar al enfermo que se va a tratar. El paciente debe participar en esa eleccin, expre- sando sus preferencias y decidiendo finalmente, despus de recibir una informacin adecuada, el tratamiento que quie- re que se le aplique. El mdico debe elegir siempre el tratamiento ms ade- cuado, seleccionndolo de acuerdo a tres criterios: Eficacia. Si un frmaco o tratamiento no es eficaz para un proceso determinado no debe utilizarse para tratar ese proceso. Seguridad. Si un frmaco o tratamiento no es seguro, no debe utilizarse. Todo tratamiento tiene unos efectos secundarios que hay que tener en cuenta, valorando los posibles beneficios frente a los perjuicios potenciales. A igualdad de eficacia debe utilizarse el tratamiento ms seguro. Precio. A igualdad de eficacia y seguridad debe utili- zarse el tratamiento ms barato, para garantizar la justi- cia distributiva. Valoracin del efecto teraputico Existen datos objetivos que indican la eficacia de un deter- minado tratamiento, pero adems el mdico, para valorar la eficacia de una actuacin teraputica, debe tener en cuen- ta tambin los datos subjetivos, es decir, si el paciente nota mejora o no con el tratamiento aplicado. En ocasiones, un tratamiento muy eficaz objetivamente no proporciona mejo- ra subjetiva, con lo que no puede considerarse que el tra- tamiento hay tenido xito. Otras veces, por el contrario, el tratamiento conduce a un alivio completo de las molestias del paciente, aunque los datos objetivos no indiquen una curacin completa del proceso que las ocasiona. El mdico debe valorar el peso de cada uno de estos factores objetivos y subjetivos para decidir cul es el tratamiento ms reco- mendable en el enfermo que est intentando aliviar. Cuidado del enfermo incurable Como se ha indicado antes, a veces la enfermedad no tiene ni cura ni tratamiento efectivo. En estos casos la fun- cin del mdico es aliviar en lo posible las molestias que el paciente presenta. A veces si siquiera se consigue ese ali- vio y la misin de mdico se ve reducida a cuidar del enfer- mo, funcin esta que siempre es posible y nunca puede faltar. En esta situacin los cuidados mdicos pueden proporcio- nar alivio psicolgico al sentir el paciente que es atendido y evitndose esta forma la sensacin de abandono que tie- nen muchos enfermos incurables, que conduce a un esta- do depresivo que empeora an ms las ltimas fases de su enfermedad. Atencin al paciente de edad avanzada La atencin a las personas mayores tiene unas caracte- rsticas especiales derivadas de algunos factores que hacen ms difcil su manejo, especialmente en urgencias, como son: La escasa colaboracin del enfermo, determinada por la frecuencia con que presentan un deterioro cognitivo y/o una movilidad disminuida. Importante comorbilidad que hace que se superpongan las manifestaciones de estas enfermedades a la que oca- siona el motivo de consulta urgente. La presentacin atpica de las enfermedades agudas. Consumo habitual de varios frmacos que pueden inter- ferir con el tratamiento necesario. 4 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias TABLA 3. VALOR DE UNA PRUEBA, SEGN SU RESULTADO Resultado de la prueba Con enfermedad Sin enfermedad Positivo Verdadero positivo Falso positivo Negativo Falso negativo Verdadero negativo Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 4 5. Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre- cuentes y pueden ser ms graves. El envejecimiento de la poblacin hace que deba cono- cer y dominar el manejo de las diferentes formas de pre- sentacin de las enfermedades agudas en ancianos para poder valorarlas correctamente y tomar las decisiones ms ade- cuadas cuando estos paciente consultan por un problema de salud, a veces no bien definido y manifestado slo por una variacin en el estado basal de anciana frgil. Adecuacin de los intereses del enfermo a la necesidad de docencia e investigacin El mdico, adems de la asistencia, ha de desarrollar otros dos aspectos imprescindibles para su desarrollo profesional: la docencia y la investigacin. Al mdico se le llama doctor, que deriva del latn docere (ensear), porque se supone que debe transmitir sus conocimientos y experiencia a estudiantes de medicina y mdicos poco expertos. Por tanto, no puede enten- derse la prctica de la medicina sin el aspecto docente, ya con- templado en el juramento hipocrtico, que an se sigue haciendo al finalizar los estudios en muchas facultades de medi- cina, aunque est claramente desfasado con los objetivos de la prctica mdica actual. Esta obligacin y deseo de trans- mitir conocimientos y experiencias debe compaginarse ade- cuadamente con la intimidad, comodidad y confidencialidad que merece el enfermo al que se est asistiendo. La investigacin es el tercer aspecto que debe desa- rrollar el mdico. Junto a la investigacin experimental de laboratorio, existe la investigacin clnica, que el mdi- co siempre puede realizar y puede y debe planterselo como un objetivo complementario de su labor asistencial y docente. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Bagarzan M, Bagarzan S, Baker RS. Emergency department utili- zation, hospital admissions, and physician visits among elderly African American person. Gerontologist 1998; 38: 25-36. Berk WA et al. The effect of clinical experience on the error rate of emergency physicians. Ann Emerg Med 2008; 52: 497. Cassel CK et al. Geriatric Medicine: an evidence-based approach. 4 ed. New York: Springer-Verlag; 2003. Hartzband P, Groopman J. Avoiding the pitfalls of going electro- nic. N Engl Med 2008; 358: 1656-7. Los editores. La prctica de la Medicina. En: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, eds. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mxico: McGraw-Hill; 2006. p. 1-6. Moya Mir MS. La formacin geritrica en urgencias. Emergencias 2006;18: 1-4. Project of de AIBM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and Euro- pean Federation of Internal Medicine. Medical Profesionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 2002; 136: 243. Strau SE et al. Teaching evidence based medicine skills can chan- ge practice in a community hospital. J Gen Intern Med 2005; 20: 340. 1.2 Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente M.S. Moya Mir CONCEPTO DE URGENCIA MDICA La definicin ms aceptada de urgencia mdica es la de la American Medical Association, que la define como aquella situacin que requiere atencin mdica inmediata. En esta definicin se incluye tanto la urgencia real que requie- re, sin matizaciones, una atencin mdica inmediata, como la urgencia generada por la ansiedad, preocupacin, inquie- tud, miedo o cualquier otra emocin que haga considerar al paciente, a sus familiares o responsables legales que la situa- cin en la que est el enfermo necesita actuacin mdica inmediata. Este tipo de urgencia mdica en la que el pacien- te, familiares o responsables legales son los que deciden sobre la necesidad de actuar inmediatamente se denomina urgencia subjetiva. Cuando la necesidad de actuacin mdi- ca inmediata es decidida por un mdico se habla de urgen- cia objetiva. Tanto una como otra son urgencias mdicas que deben ser atendidas de forma inmediata, dependiendo esa inmediatez de la necesidad que siente el paciente, en la urgencia subjetiva, o de la evidencia observada por el mdi- co, en la urgencia objetiva. Un trmino que se ha introducido en el lenguaje habi- tual de la urgencia extrahospitalaria es el de emergencia, que es una situacin con riesgo vital inminente o con ries- go de graves secuelas, si no se acta rpidamente, y que con- lleva la puesta en marcha de recursos especiales, como tras- lado en UVI mvil e ingreso en UCI cuando el paciente llega al hospital. Emergencia, como sinnimo de urgencia vital, ha sido aceptada por la Real Academia de la Lengua Espa- ola, despus de haber sido utilizada durante aos como una traduccin inadecuada de la palabra inglesa emergency. Dentro de esta definicin hay que incluir una serie de situaciones en las que el grado de inmediatez es diferente, como son: Situaciones de diagnstico obvio que exigen una actua- cin inmediata para evitar la muerte del paciente en pocos minutos. As, pueden considerarse la parada cardiorres- piratoria y la rotura de un vaso de grueso calibre. Dejan- do aparte estas dos situaciones, todas los dems pue- den esperar unos minutos sin que por ello empeore el pronstico de forma significativa. Sndromes o situaciones que pueden ser debidos a una causa mortal en poco tiempo, si no se inicia un trata- miento. En estos casos hay que hacer un evaluacin de la gravedad y un diagnstico etiolgico a la mayor bre- vedad posible para descartar esas causas mortales y/o ini- ciar tratamiento. As ocurre en un enfermo en coma o en shock. Situaciones sin riesgo vital inmediato pero s en un perio- do de tiempo corto, si no se diagnostican y tratan pre- cozmente, ya que puede aparecer una complicacin grave, dejadas a su evolucin natural. As sucede en una Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 5 Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 5 6. apendicitis que puede perforarse y aparecer una perito- nitis si no se interviene quirrgicamente antes. Situaciones sin peligro vital en plazo breve, pero en las que es importante un diagnstico precoz desde el punto de vista epidemiolgico, para evitar la diseminacin de una enfermedad en la poblacin. Situaciones banales en las que el mdico debe actuar inmediatamente para tranquilizar al enfermo o familia- res, explicndoles el carcter benigno del proceso que padece. Urgencias sociales. La falta de una asistencia social ade- cuada obliga con excesiva frecuencia a actuar de forma inmediata para solucionar problemas no mdicos. Urgencias por inadecuada asistencia extrahospitalaria que inducen al enfermo a consultar de forma urgente por problemas que no se presentaran si la estructura sanita- ria de la atencin primaria y de la especializada permi- ten una atencin rpida de ese paciente. Junto a estas situaciones urgentes hay otras en las que no existe realmente ningn problema urgente, pero el pacien- te acude al SUH como nico lugar en el que espera encontrar una solucin para una situacin que no es urgente y cuya resolucin debera corresponder a otro nivel asistencial. Con los sistemas de triaje que se detallan en el captulo II de este libro, todas estas situaciones han podido ser unifi- cadas en cuatro o cinco niveles de prioridad de la asisten- cia, aunque siempre quedan situaciones intermedias que pueden ser reclasificadas con el triaje avanzado. EPIDEMIOLOGA DE LAS URGENCIAS La solicitud de atencin urgente es enorme y creciente influyendo en ello diversos factores que hacen que la epi- demiologa de las urgencias vare segn el rea geogrfica, hbitos y educacin de la poblacin y recursos sanitarios existentes. El nmero de enfermos atendidos en los servicios de urgencia hospitalarios (SUH) espaoles crece a un ritmo anual aproximado de un 4% (Figura 1) en donde se observa que aproximadamente la mitad de la poblacin pasa cada ao por el servicio de urgencias de un hospital pblico. El Barmetro de la Salud de 2008 seala en la encuesta reali- zada a la poblacin espaola que el 31,4% haban acudido a un SUH en el ao anterior y el 48,7% de ellos acudieron a un hospital pblico. Las razones principales por las que decidieron ir al SUH fueron en el 41,8% de los casos por- que el horario del mdico de atencin primaria no era ade- cuado a sus necesidades y un 35,3% porque en el hospital hay ms medios. Un 75,2% consideran que se les atendi bien o muy bien y el 64,2%, con mucha o bastante rapidez. Los factores que influyen en esta demanda de atencin en los servicios de urgencia hospitalarios son demogrficos, econmicos, sociolgicos y sanitarios y de ellos se pueden destacar los siguientes: La estructura sanitaria no tiene agilidad para atender rpi- damente a enfermos con un problema urgente fuera del hospital, especialmente si es necesario realizar explora- ciones complementarias. En algunas zonas se han crea- dos centros de urgencia extrahospitalaria (CUE) en los que es posible realizar exploraciones complementarias y dejar al enfermo unas horas en observacin, existien- do un estrecho contacto, incluso por videoconferencia, con el hospital de referencia. La sublimacin del hospital como catedral de la medi- cina, donde se centralizan la mayor parte de los avances mdicos, sobre todo tecnolgicos, que deslumbran al enfermo, que acude al hospital buscndolos. La facilidad de acceso al SUH, de forma que slo un 20% de los enfermos que llegan al mismo son enviados por un mdico, acudiendo el resto por iniciativa propia, sin ningn filtro previo. El hedonismo de la sociedad actual hace que no sea com- prensible una espera para ser atendido por el mdico de atencin primaria o especialista, teniendo que soportar durante ese tiempo el trastorno que supone la alteracin de la salud. Por ello acude al servicio urgencias, bus- cando la solucin inmediata a su problema. Por estos motivos gran parte de los enfermos atendidos en los SUH no es necesario que acudan al mismo por no pre- sentar un problema urgente o porque, presentando una urgen- cia, sta puede ser resuelta fuera del hospital. Una muestra del tipo de urgencia atendida en los SUH puede ser el resultado de un estudio realizado en el Hospi- tal Puerta de Hierro, de Madrid, con 399 enfermos conse- cutivos atendidos en nuestro servicio de urgencias. De ellos, 2 (0,5%) presentaron urgencia vital, 22 (5,5%), urgencia que requera atencin inmediata, 103 (26%), urgencia ordinaria hospitalaria, 161 (40%), urgencia ordinaria no hospitalaria, 4 (1%), urgencia social, 36 (9%), urgencia por deficiente atencin extrahospitalaria y no presentaban ninguna urgen- cia 71 (18%). Por tanto, slo el 32% de los enfermos nece- sitaban ser atendidos en el SUH. El nmero de urgencias extrahospitalarias es ms difcil de evaluar por el solapamiento entre urgencia y atencin con- tinuada, pero puede decirse que fuera del hospital se atien- de a un nmero aproximadamente igual de urgencias, con amplias variaciones de unas comunidades autnomas a otras (Figura 2). La causa por la que se consulta en los servicios de urgencias hospitalarios y extrahospitalarios es diferente, pre- dominando en los primeros los traumatismos y en los segun- dos las afecciones respiratorias, especialmente faringoamig- dalitis, que constituyen ms del 20% del total (Figura 3). As pues, parece que las urgencias constituyen un pro- blema que puede afectar por igual al medio hospitalario 6 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias FIGURA 1. URGENCIAS POR 1.000 HABITANTES Y AO EN LOS HOSPITALES DEL INSA- LUD ENTRE 1988 Y 2001. 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1992 246 2001 400 2000 382 1999 369 1998 357 1997 349 1996 335 1995 323 1994 275 1993 263 1988- 91 237 Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 6 7. como al extrahospitalario y podra organizarse si la deman- da se canaliza adecuadamente mediante la oportuna edu- cacin sanitaria de la poblacin que modifique la situacin actual en la que un 80% de los enfermos acuden al servicio de urgencias hospitalario por iniciativa propia, sin ser envia- dos por ningn mdico. Desde la urgencia domiciliaria se derivan al hospital a un 10% de los enfermos atendidos, sien- do una afeccin cardiovascular la causa ms frecuente. En los centros de urgencia extrahospitalaria la derivacin es menor (4%), probablemente porque en estos centros hay ms medios disponibles y porque el enfermo que puede llegar hasta el centro presenta menos gravedad que el que tiene que se atendido en su domicilio. Es necesario hacer unas consideraciones sobre las urgen- cias en personas mayores, que utilizan el SUH con ms fre- cuencia, pero tambin de una forma ms apropiada que la poblacin ms joven. La gran frecuentacin de las urgencias por las personas mayores incluye todos los aspectos de la atencin urgente. As el 25% de las llamadas al 061 de Madrid se hacen por mayores de 64 aos que adems originan el 32% de las urgencias extrahospitalarias. Los traslados en ambulancia al hospital se realizan con mayor frecuencia que en la pobla- cin general (43% versus 14%), correspondindoles el 60% de los traslados en ambulancia y el 30% de las moviliza- ciones de UVI mvil. El 25% de los enfermos atendidos en los SUH tienen 65 aos o ms. El 22% de ellos quedan en observacin de urgen- cias desde donde un 28% ingresan posteriormente en el hos- pital. El porcentaje de hospitalizaciones en mayores de 64 aos que acuden a urgencias no est bien definido, pero en todas las series est por encima del 27%, llegando al 46% en algu- na de ellas, frente al 11% de hospitalizacin en ms jvenes. CARACTERSTICAS DE LA ACTUACIN MDICA URGENTE La actuacin mdica en urgencias tiene unas caracters- ticas propias que la hacen diferente de la actuacin que se sigue ante un enfermo atendido en una consulta programa- Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 7 FIGURA 2. URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS EN LAS DIFERENTES AUTONOMAS (EN LOS QUE NO APARECEN DATOS ES PORQUE EL DATO NO EST DISPONIBLE). 700 600 500 400 300 200 100 0 And Ara Ast Bal Can Ctb CM CL Cat Ext Gal Ma Mur Nav Rio Val Vasc Extrahospitalaria 570 243 274 455 92 268 506 400 660 84 260 179 293 14 130 Hospitalaria 384 365 275 466 331 427 256 276 513 297 272 384 395 436 305 375 343 FIGURA 3. URGENCIAS MS FRECUENTES EN URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS. 35 30 25 20 15 10 5 0 Infeccin Nervioso Respiratorio Digestivo Osteomusc Trauma Piel Urogenital Hospital 9,49 6,13 8,39 10,26 2,70 28,60 0,90 6,00 A. Primaria 5,40 11,6 29,70 14,80 9,90 3,20 8,60 4,50 Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 7 8. da o en una planta de hospitalizacin. Las caractersticas principales, propias de la actuacin mdica urgente, son: El objetivo de la actuacin mdica es solucionar el pro- blema por el que consulta el enfermo. Otras actuaciones pueden ser interesantes durante la atencin urgente, pero no constituyen el objetivo de la misma. El hallazgo de una patologa asociada puede ser muy importante, pero no es el objetivo de la actuacin en urgencias. La actitud ha de ser eminentemente teraputica, redu- cindose la diagnstica a descartar afecciones que requie- ren tratamiento urgente. En urgencias lo importante es tomar una decisin sobre la conducta a seguir, sin que para ello sea necesario llegar a un diagnstico. Hay que decidir si hacen exploraciones complementarias, si se administra algn tratamiento y cul debe ser el destino del paciente (alta, observacin, traslado al hospital o ingreso). Con frecuencia hay que limitarse a mantener al enfer- mo con vida aplicando las tcnicas de soporte vital y dar as oportunidad a realizar otras maniobras diagnsticas y/o teraputicas diferidas que no pueden realizarse en ese momento por no estar disponibles. En esta situacin los traslados secundarios vienen a constituir una parte importante de la atencin mdica urgente. Hay que decidir rpidamente ya que un retraso puede poner en peligro la vida del enfermo o hacer que la recu- peracin sea con graves secuelas que no habran apare- cido si se toma una decisin ms rpida. El paciente y sus familiares presentan un elevado grado de ansiedad ocasionada porque se les ha presentado una situacin imprevista para la que no estn emocionalmente preparados. Esto hace que sean frecuentes actitudes agre- sivas, tanto por el enfermo como por los familiares, que no aceptan esta situacin. El paciente siempre es referido desde urgencias a otro nivel asistencial por lo que nunca se le da el alta defi- nitiva sino que se le enva a su mdico de atencin pri- maria, a un especialista o ingresa en el hospital, para que en uno u otro nivel se contine la asistencia del paciente. Teniendo en cuenta estas caractersticas de la actuacin mdica urgente, el mdico de urgencias debe reunir unos requisitos mnimos para realizar correctamente su labor y que pueden resumirse en los siguientes: Es necesario tener amplios conocimientos del manejo de los sndromes frecuentes en urgencias, para poder dar una solucin rpida a los mismos, para lo cual tambin es necesario un conocimiento de las leyes y de los cami- nos administrativos a seguir. Hay que dominar las tcnicas de reanimacin cardio- pulmonar y soporte vital (intubacin, cateterizacin de vas, colocacin de sondas, centesis, reanimacin car- diopulmonar, etc.), as como el transporte sanitario del paciente grave. Hay que tener capacidad de decisin rpida que evitar algunas evoluciones fatales o con graves secuelas. Hay que ser especialmente sensible ante la ansiedad del paciente y/o sus familiares, lo que obliga a informar fre- cuentemente de la evolucin del paciente y el plan de actuacin previsto, especialmente hasta que se decide el destino final del enfermo, como nica forma de aliviar esa ansiedad. La atencin urgente de las personas mayores tiene unas caractersticas especiales que hacen ms difcil su mane- jo en urgencias. Esta dificultad se debe, entre otros, a los siguientes hechos: La escasa colaboracin del enfermo debida al dete- rioro cognitivo y/o la movilidad disminuida que fre- cuentemente tienen estos enfermos. La frecuente comorbilidad que padecen, lo que hace que se superpongan las manifestaciones de esas enfer- medades crnicas a la que ocasiona el motivo de con- sulta urgente. La presentacin atpica de muchas enfermedades agu- das. Frecuentemente una enfermedad aguda se mani- fiesta en el anciano frgil como alteracin de la cons- ciencia, cadas fciles, incontinencia urinaria o fecal que antes no existan. Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre- cuentes y pueden tener mayor gravedad. El tratamiento con mltiples frmacos de forma crni- ca que pueden interaccionar con el tratamiento nece- sario en urgencias , dificultndolo o hacindolo ms peligroso por la adicin de efectos secundarios. Los problemas ticos derivados de una situacin ter- minal que no es infrecuente en estos pacientes. Todos estos hechos hacen que la formacin del mdico de urgencias deba incluir un profundo conocimiento de la patologa de las personas mayores porque gran parte de su actividad se va a realizar con enfermos de este tipo y ello obliga a aumentar nuestros conocimientos de geriatra para atender adecuadamente al paciente en urgencias. PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS La actuacin en urgencias ha de seguir unos pasos impres- cindibles para evitar errores y conseguir los mejores resul- tados que se pueden resumir en los siguientes: 1 Anamnesis inicial, rpida al enfermo y/o acompaantes. No se debe permitir nunca que la persona que ha tra- do al enfermo se vaya antes de haber hablado primero con ella. 2 Registro de signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, permea- bilidad de la va area, temperatura). Si estn alterados de forma significativa debe actuarse inmediatamente para intentar estabilizarlos. 3. Anamnesis ms detallada y orientada, segn el motivo de consulta y el estado de los signos vitales. 4. Exploracin fsica elemental completa, una vez com- probada o conseguida la estabilidad hemodinmica y la respiratoria. 5. Iniciar tratamiento sintomtico o especfico de la enfer- medad sospechada, sin tener que esperar a un diagns- tico de certeza, como ocurre con el inicio de medicacin analgsica o administracin de glucosa hipertnica ante una hipoglucemia, independientemente de la causa. 5. Informar al paciente y familiares de la impresin diag- nstica inicial, de la valoracin pronstica provisional, 8 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 8 9. si se van a realizar o no exploraciones complementa- rias y si se va a trasladar o no al paciente a otro centro. 6. Solicitar las exploraciones complementarias necesarias, segn sntomas y signos. Una vez obtenidos los resulta- dos puede suceder que: Se diagnostique una afeccin que necesita tratamien- to urgente, iniciando tratamiento especfico de forma inmediata. Se diagnostique una enfermedad que no requiere tra- tamiento urgente. Se debe proponer al paciente un tra- tamiento para seguir en su domicilio. No haya diagnstico. Es necesario reevaluar al enfermo y decidir si los sntomas y signos que presenta necesitan hospitalizacin, observacin en las horas siguientes o puede volver a su lugar de procedencia para ver evolu- cin domiciliaria y/o estudiarle de forma programada en los das siguientes por parte del mdico de atencin pri- maria o en una consulta de atencin especializada. 7. Debe hacerse siempre un informe clnico escrito en el que consten, al menos, los siguientes aspectos: Los datos de filiacin del paciente. El momento de la atencin urgente. El motivo de consulta. La anamnesis. Las alteraciones objetivadas en la exploracin fsica as como los datos negativos de la misma, segn el moti- vo de consulta. La actuacin seguida durante su estancia en urgencias. La orientacin diagnstica. El tratamiento administrado y el que debe realizar. El destino del paciente y nivel asistencial al que se deriva. 8. Debe ponerse en conocimiento del juzgado de cualquier hecho que pueda seguirse posteriormente de una actua- cin judicial, mediante el correspondiente parte de lesio- nes que debe hacerse siempre ante cualquier forma no natural de enfermar. 9. Si es posible, porque no exista una urgencia vital inme- diata, se solicitar al enfermo que firme un consenti- miento informado antes de cualquier maniobra invaso- ra. En cualquier caso, al menos, se le solicitar permiso despus de una informacin oral, anotando en el infor- me clnico su aceptacin. Si se siguen correctamente estos nueve pasos (u otra pauta de actuacin parecida) se conseguir una adecuada aten- cin al paciente al mismo tiempo que se evitan las posibi- lidades ms frecuentes de reclamacin por la va tanto admi- nistrativa como judicial, que continuamente gravitan sobre la actuacin del mdico de urgencias. Naturalmente estos pasos son complementarios de los consejos comentados en el captulo I de este libro en el que se exponen las bases para la prctica de la medicina. Adems de seguir estos pasos que evitan la mala prctica es fundamental el establecimiento de unos criterios claros de actuacin mientras no exista la especialidad de medicina de urgencias. Esta ausencia hace que en urgencias trabajen mdi- cos con una formacin muy diferente y con una especialidad de origen muy variada que es preciso homogeneizar. Con fre- cuencia en los SUH de los grandes hospitales gran parte de la atencin urgente corre a cargo de los mdicos residentes, muchos de ellos en los primeros aos de su formacin. Por todo esto, es necesaria la existencia de unas guas de actua- cin o de unos protocolos consensuados por los diferentes servicios que intervienen en la urgencia, para conseguir una uniformidad de actuaciones y evitar la confusin entre pacien- tes, personal de enfermera y mdicos de otros servicios que aceptan mejor una pauta de actuacin uniforme. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Bagarzan M, Bagarzan S, Baker RS. Emergency department utili- zation, hospital admissions, and physician visits among elderly African American person. Gerontologist 1998; 38: 25-36. Garca E, valos J, Castro PP, Cerezo J, Lpez M, Rodrguez A. Estudio descriptivo de la patologa atendida en un centro de urgen- cias. Emergencias 1992; 4: 7-11. Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de triaje (SET). Madrid: Edicomplet; 2004. Instituto Nacional de la Salud. Asistencia especializada. Activi- dad 2000. Evolucin de indicadores 1991-2000. Madrid: Insalud; 2001. Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. Epidemiologa de las urgencias. Caractersticas de la actuacin mdica urgente. En: Moya Mir MS. Actuacin en urgencias de atencin primaria. 2 ed. Madrid: Adalifarma; 2005. p. 3-7. Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS, ed. Normas de Actuacin en Urgencia. 4 ed. Madrid: Paname- ricana; 2008. p. 5-7. Moya Mir MS. Urgencias en ancianos. Emergencias 1999; 11: 265-6. Snchez Lpez J, Bueno Cavanillas A. Factores asociados al uso inadecuado de un servicio de urgencias hospitalario. Emergen- cias 2005; 17: 138-44. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencias. Urgen- cias Sanitarias en Espaa: situacin actual y propuestas de mejo- ra. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2003. 1.3 Historia de la investigacin cientfica R. Garca Gmez El conocimiento y comprensin del mundo ha transcu- rrido mediante diversas aproximaciones; podemos conden- sarlas en las referentes a las culturas arcaicas, a la ciencia clsica que se inicia en Grecia, y a la ciencia moderna, a partir del Renacimiento. Las culturas arcaicas (Mesopotamia, Egipto) realizan grandes recopilaciones de los datos de la realidad natural. Historia de la investigacin cientfica 9 Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 9 10. Sobre todo en astronoma, se realizan numerosas observa- ciones; en geometra descollaron los egipcios triangulando tierras tras las crecidas del Nilo. Como estos ejemplos, y en otros campos, se agrupan numerosas observaciones. En relacin a la medicina, tanto las tablillas mesopotmicas como los papiros egipcios (en especial los mdicos de Ebers y de Edwin Smith) muestran amplios conocimientos de plan- tas curativas y otras tcnicas teraputicas. En Grecia, en el siglo V a.C., aparece el pensamiento lgi- co. Se descartan las explicaciones puramente empricas, y las de tipo mgico, y se busca una relacin lgica entre cau- sas y efectos. La ciencia griega, llamada ciencia antigua o clsica, es fundamentalmente deductiva: hay unos principios genera- les, y la realidad se explica segn ellos. Ejemplo: las cosas estn formadas por cuatro elementos (tierra, agua, aire, fuego) en diversa proporcin. Pero los astros son de una sustancia distinta, excelsa, pursima: la quinta esencia. Si los astros son sustancias perfectas, su movimiento debe ser la lnea perfecta: la circunferencia. Se recurre a las propiedades deri- vadas de la naturaleza de las cosas, que se pretende cono- cer. En el hombre, el desequilibrio de los humores que supo- ne la enfermedad se cura por la fuerza curativa de la naturaleza, y el mdico es slo un servidor de la natura- leza, que ayuda en lo posible al proceso curativo que slo sta realiza. Los griegos realizaron minuciosas observaciones, estu- diando las relaciones existentes en lo observado. Tales de Mileto, comparando tablas de eclipses de luna, predijo la fecha de aparicin del prximo, prediccin que se cumpli. Aristteles realiz numerosas observaciones del reino ani- mal, incluso embriolgicas. Los anatomistas griegos (en espe- cial la escuela de Alejandra) conocan perfectamente el cuer- po humano. Discrides recopil las plantas y animales conocidos, con sus propiedades mdicas. Plinio realiz, en su Historia Natural, una extraordinaria recopilacin de todo lo conocido. Pero el talante general es: recopilacin de observaciones, y explicacin causa-efecto segn deduccin a partir de unos principios establecidos. La ciencia antigua se transmite durante la Edad Media, con muy diversas vicisitudes. Pero en el Renacimiento, sobre todo con la huida a Occidente de los sabios de Bizancio con sus bibliotecas, se puede decir que el conocimiento cient- fico griego se ha recuperado casi completamente. No obs- tante, a partir del siglo XVI, aparece una nueva forma de con- siderar y estudiar la realidad, lo que se llamar la ciencia moderna. La ciencia moderna se basa en la observacin y en la experimentacin. Pero con una peculiaridad: el ideal es rea- lizar experimentos con mediciones, para conocer el meca- nismo o ley que los rige, y, si es posible, expresar esta rela- cin en forma matemtica. Se renuncia a conocer la esencia de las cosas; slo que plantea conocer la relacin existen- te entre ellas. Donde se observa el cambio de ciencia antigua a cien- cia moderna con mayor claridad es en la fsica, y en espe- cial en la mecnica y en la astronoma. La figura clave es Galileo. Para estudiar la cada de los cuerpos, comienza a realizar experimentos mensurables. Por ejemplo, en vez de lanzar bolas de diversas masas desde una altura, prefiere emplear planos inclinados con diversas angulaciones que, al retardar el movimiento, simplifican la medida. Los dos aspectos de la investigacin cientfica, obser- vacin y experimentacin, experimentan en el siglo XVI cambios sustanciales. La observacin no depende slo del alcance de la vista; hay instrumentos (telescopio, micros- copio) que aumentan su alcance. Por otra parte, comienza la experimentacin moderna. Veremos que sucesivamen- te se desarrollan tres tipos de experimentos: resolutivo (Harvey, siglo XVII); inventivo (Haller, Spallanzani, desa- rrollo en el siglo XVIII) y analtico (Claude Bernard, siglo XIX). Tiene importancia especial el tipo de experimentacin iniciado por Harvey, y conocido como experimento reso- lutivo. Segn Galeno, los alimentos ingeridos, transforma- dos en quilo, y por el hgado en sangre gruesa, pasan al cora- zn por la vena cava, y en l se transforman, por el calor innato del corazn, en sangre purificada (los pulmones son la chimenea que expulsa las impurezas eliminadas en este proceso). En el corazn, la sangre pasa del ventrculo dere- cho al ventrculo izquierdo, y de l, por la aorta y sistema arterial, a los msculos y vsceras, donde se consume. Es un flujo lineal, con su inicio y su fin. El primer golpe cientfico al esquema de Galeno fue la anatoma de Vesalio, en la que se estableca claramente que en el corazn no haba comunicacin entre los ventrculos. Esto dejaba sin fundamento la teora galnica, pero no haba otra para sustituirla, hasta la obra de Harvey. Harvey (1578-1657) comprendi, mediante medidas cui- dadosas, la imposibilidad de la teora galnica. Si el ventr- culo izquierdo, dice, vierte en aorta en cada contraccin unos 6 gramos de sangre, cada hora supone unos 12 kilos, y las 24 horas del da, 576 kg. Como evidentemente no inge- rimos media tonelada de alimento al da, debe haber otra explicacin para el flujo de sangre en el organismo. Slo cabe una explicacin: la circulacin. Dos siglos antes de la visualizacin de los capilares, esquematiza cmo se rea- liza, y establece los experimentos necesarios para compro- barlo. Sin detenernos en ellos diremos que este tipo de expe- rimentos se llamarn, como hemos dicho, resolutivos. Pri- mero se idea o se deduce la configuracin de la realidad, y luego se planean los experimentos que confirmarn (o no) el esquema propuesto. A partir de Harvey, el experimento resolutivo es fundamental para el desarrollo de la fisiologa, de las ciencias mdicas y de la ciencia en general. Otro tipo de experimento ser el empleado, el siglo siguiente, por diversos investigadores, sobre todo por Haller y por Spallanzani. Spallanzani estudi la llamada genera- cin espontnea de los animales; se supona que la carne en putrefaccin, por ejemplo, produca diversos tipos de insec- tos. Con cuidadosos experimentos demostr que esto no era as, pero en estos experimentos lo que buscaba no era con- firmar una hiptesis previa, sino buscar nuevos hechos para aportar a sus puntos de vista. Este tipo de experiencia se denominar experimento inventivo, ya que es una forma de forzar a la naturaleza a mostrar nuevos datos que amplen los hasta entonces conocidos. 10 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 10 11. Durante el siglo XIX el proceso de observacin se ampla considerablemente: la fotografa, la espectroscopia, el an- lisis qumico, el empleo de registros grficos, amplan enor- memente los campos de observacin. Adems, crece el nmero de las magnitudes mensurables. Antes eran funda- mentalmente cuatro: el recuento numrico, las magnitu- des geomtricas, el peso y la temperatura. Ahora se mide desde la distancia interestelar hasta las cifras del metabo- lismo, expresndolo todo en forma numrica y objetiva. En relacin a la experimentacin, y sin que cese la apli- cacin de los mtodos indicados (resolutivo, inventivo) se plantea , por obra del fisilogo francs Claude Bernard, un nuevo tipo de experimentacin, denominado experimen- to analtico. En l se examina un fenmeno (fisiolgico, far- macolgico), y, variando las magnitudes utilizadas, se com- prueba su influencia en la variacin del resultado. Como siempre, se intenta, en lo posible, reflejar esta influencia en una ley de formulacin matemtica si es posible. Se ha sealado (Lan Entralgo) que, ms all de los resul- tados del experimento, se encuentra su interpretacin, la hiptesis explicativa o, si es amplia, la teora en que se engloba (teora celular, mecnica newtonniana, evolucin, relatividad, etc.). De esta forma, un mismo fenmeno o resul- tados pueden tener diversas interpretaciones segn el punto de vista de quienes lo proponen: hay escuelas mecanicistas, vitalistas, etc. Durante el siglo XX hay nuevos enfoques al conocimiento cientfico. Por una parte, sigue la enorme ampliacin de los medios de observacin: microscopia electrnica, rayos X y gamma, radiotelescopios, escopias diversas, registros de acti- vidad elctrica de los ms diversos rganos, etc. La obser- vacin llega a hacerse tan fina, que cabe dudar en ltima instancia de la posibilidad de realizarla, como plantea Hei- senberg en su principio de indeterminacin para las part- culas elementales. Los avances principales que se vislumbran en la investi- gacin del siglo XX son la utilizacin de modelos, la intro- duccin de la estadstica y la conexin mundial de los inves- tigadores, el llamado colegio invisible. La utilizacin de modelos supone la sustitucin de la realidad por un mecanismo ms simple que es un reflejo de ella (animal o mecnico), y que permite una mejor obser- vacin y experimentacin. Ms an, los modelos se realizan hoy mediante ordenador, y as la ciberntica sustituye en parte los animalarios. La estadstica ha hecho ver su necesidad en el anlisis de los experimentos de todo tipo, y todo trabajo debe tener su anlisis bioestadstico. En medicina, la introduccin y conocimiento del efecto placebo obliga a un correcto plan- teamiento de las experiencias (simple ciego, doble ciego) para garantizar la validez de los resultados. Finalmente, debemos indicar que la informtica ha favo- recido la accesibilidad inmediata a toda la informacin cien- tfica disponible, y al contacto entre Centro y profesionales que trabajan sobre el mismo tema o temas afines. De esta forma se han creado redes cientficas, que en pases anglo- sajones toman la denominacin clsica de colegios invisi- bles, para significar la colaboracin, interconexin e inter- cambio de los cientficos relacionados. INVESTIGACIN Y EXPERIMENTOS La investigacin con seres humanos se ha hecho siem- pre. No obstante, el mdico no ha tenido siempre concien- cia clara de que estaba investigando, de hecho, hasta muy recientemente los mdicos no han sabido distinguir entre investigacin clnica y actividad clnica. La idea clsica es que slo se investigaba con seres huma- nos cuando se les someta a un proceso del que no podan sacar ningn beneficio, y que, por el contrario, les poda pro- ducir perjuicio. El experimento clsico es el de un sujeto sano, que se somete a una investigacin que no le puede reportar beneficio. Segn la tesis clsica, todo acto mdico realizado en humanos era, per se, de carcter clnico, diagnstico o tera- putico, y por tanto buscaba el beneficio del paciente y slo per accidens, podra tener carcter de investigacin. A tenor de estos principios la investigacin clnica slo poda ser moralmente aceptable en este ltimo supuesto, como con- secuencia del desarrollo de actos mdicos que tenan por objeto el diagnstico y tratamiento del paciente. As la investigacin pura slo poda llevarse a cabo en animales, cadveres o en sujetos condenados a muerte, que eran potenciales cadveres y que podan ser redimidos de su condicin de tales prestndose a la investigacin clnica. Con estas premisas la investigacin se fundamentara en unos procedimientos, a saber: La analoga, establecida por Aristteles, que considera la aplicacin al hombre de los conocimientos adquiridos en otras especies animales; la aplicacin de este proce- dimiento fundament ciencias como la anatoma con los consiguientes errores. El azar, un mdico cuando cura una herida, o interviene quirrgicamente a un paciente, observa aspectos del hombre que habitualmente la natu- raleza encubre, y de este modo aprende, sin ser malefi- ciente para el paciente. La enfermedad, vivida como una situacin experimen- tal; as el mdico, al diagnosticarla y tratarla, aprende indirectamente. Estas teoras son las que definen el primer periodo de la historia de la investigacin clnica. En los distintos testimo- nios histricos, desde el corpus hippocraticum hasta las pos- trimeras del siglo XIX, se recogen estos postulados. El expe- rimento clsico o antiguo fue siempre secundario, es decir, derivado de la actividad clnica y cualquier intento de hacer investigacin clnica pura fue duramente criticado como inhumano o inmoral. En 1865, Claude Bernard publica un importante texto: Introduccin al estudio de la medicina experimental. En este texto, Bernard se plantea el tema de la investigacin por accidente y concluye que no slo est permitida siempre que vaya en beneficio del enfermo, sino que es imprescin- dible, ya que sin ella no habra medicina. Sobre el expe- rimento per se, es decir, el extraordinario o no teraputico, Bernard indica que el nico principio tico que cuenta en la valoracin de un experimento es el de beneficencia. No menciona ni palabra de informacin o consentimiento o sobre seleccin equitativa de pacientes y sobre este lti- mo aspecto, seala un rechazo absoluto de los mtodos esta- dsticos. Historia de la investigacin cientfica 11 Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 11 12. La investigacin clnica moderna surge cuando se modi- fica este punto de vista, y empiezan a disearse investiga- ciones de acuerdo con las normas propias de la estadstica descriptiva y muestral. Esto se fue haciendo cada vez ms evidente a partir de fines del siglo pasado, y alcanz sus pri- meros frutos a comienzos de nuestro siglo. Es un salto cua- litativo, que supone una poca nueva en la historia de la investigacin clnica. Frente a la investigacin clnica cl- sica, surge la moderna. La investigacin moderna Cuando se inicia el siglo XIX la sociedad sufre un cam- bio de mentalidad con respecto a la experimentacin. Los criterios que van ganando terreno son contrarios a los impe- rantes en siglos anteriores. Si entonces se postulaba que nada que no fuera clnico poda justificarse como experimental, ahora en el mundo moderno se sostiene exactamente lo con- trario, en otras palabras, slo lo experimental puede justifi- carse como clnico. El cambio que se produce a comienzos de siglo consis- te en afirmar que el beneficio real tiene que estar basado en pruebas, y que estas pruebas slo se pueden obtener median- te la investigacin experimental. nicamente basndose en la experimentacin clnica se puede pasar de una medicina basada en la intencin a una medicina basada en la evi- dencia; es decir, en pruebas objetivas. Con el comienzo del siglo se va gestando la idea de que las proposiciones cientficas propias de las ciencias biol- gicas, dada su formulacin universal, no pueden ser ms que probables. Si hasta entonces su verdad poda basarse en un solo hecho bien comprobado, ahora empieza a surgir la sospecha de que su verificacin tiene que hacerse siguien- do las leyes de los grandes nmeros. Esta segunda etapa surge con la nueva idea del conoci- miento emprico. Aadidamente entra en crisis el viejo prin- cipio de la analoga, segn el cual los resultados de la experimentacin animal se podan aplicar en humanos. Para Paul Ehrlich, este principio no era suficiente para conocer el comportamiento de los frmacos en el cuerpo humano; era preciso ensayar en seres humanos y no slo en animales. Era necesario llevar a cabo la investigacin clnica si realmente se quera disponer de productos teraputicos dotados de seguridad y eficacia. El hundimiento definitivo del principio de la analoga se produjo a mediados del siglo XX con el caso de la talido- mida. La supuesta evidencia de que la placenta era una barre- ra infranqueable para los medicamentos, hecho que pareca haberse probado en experimentacin animal, cay estrepi- tosamente. Este frmaco produjo una gran cantidad de mal- formaciones en recin nacidos cuyas madres lo haban con- sumido durante el embarazo. En definitiva, se estableci que los resultados conseguidos en la experimentacin animal no podan trasladarse directamente a la especie humana. Otra motivacin del cambio es la idea de la importancia de la salud y su control; en tal sentido debe pasarse de los experimentos casuales a los experimentos diseados, es decir, eliminar el azar en la investigacin y se introduce un nuevo cambio de gran valor, la idea de diseo experimen- tal en humanos. Toda esta serie de modificaciones se estn produciendo en los denominados aos veinte (1920) donde, adems, se establecen los grandes principios de la estadstica descripti- va, introduciendo, Sir Ronald Fisher, a principios de la dca- da de los treinta el concepto de aleatorizacin. A finales de los aos cuarenta, Sir Austin Bradford Hill elabor el mto- do del ensayo clnico que defini como: un experimento cuidadosa y ticamente diseado con el fin de poder con- testar a preguntas concretas formuladas previamente. Todo esto hizo que en las tres primeras dcadas del siglo XX fuese cada vez ms frecuente la investigacin clnica rea- lizada con seres humanos. Esto dio lugar a numerosos exce- sos, que sembraron la inquietud y la duda en la conciencia de muchos profesionales, y dieron lugar a denuncias pbli- cas. El incremento exponencial en el nmero de experi- mentos, de una parte, y el riesgo que implicaban, de otra, hizo que aparecieran las protestas sobre la anarqua y la falta de tica en su ejecucin. A raz de estas circunstancias la investigacin sufre un replanteamiento, establecindose que era necesario disear muy cuidadosamente los experimen- tos y que, adems, deba comunicarse el diseo a los suje- tos de experimentacin, y recibir el consentimiento de stos. En consecuencia, haba que reglamentar mejor la estructu- ra de la investigacin en la especie humana: el principio de autonoma pasa a primer plano y en cambio sufre un retro- ceso el de beneficencia. La primera ley que regul la investigacin fue la pro- mulgada en Alemania en 1931; en ella se considera de gran importancia el respeto a la autonoma de los sujetos; stos tendran que dar su consentimiento de un modo claro; aa- didamente el estudio deba estar cuidadosamente diseado y tendra que establecer especial proteccin para los suje- tos ms vulnerables. Estas directrices tambin fueron segui- das por la Common Law, promulgada en EE.UU. en 1935. Los tribunales de este pas condicionaron la permisibilidad de una experimentacin a que sta no se desviara de los con- ceptos explicados a los participantes para dar su consenti- miento. Con estas premisas los experimentos realizados en los campos de concentracin de la Alemania nazi supusieron un gran escndalo moral, se hicieron sin conocimiento y sin consentimiento de los participantes y a veces se lleva- ron a cabo investigaciones espeluznantes, por llamarlas de algn modo. A partir de aqu, al finalizar la guerra, sur- gi el Cdigo de Nuremberg en 1947; en ste documento se establece con carcter prioritario el consentimiento voluntario del sujeto para llevar a cabo la investigacin. Hemos de comentar que a este cdigo no sele hizo todo el caso debido; se pensaba que las reglamentaciones lega- les podan ser perjudiciales para la buena marcha de la investigacin. La investigacin actual En 1959, Henry K. Beecher public un texto llamado Experimentation in Man; en el mismo expona varias ideas principales: la necesidad de la investigacin y los problemas planteados por el cdigo de Nuremberg. Consideraba que la insistencia en el consentimiento de ese documento era excesiva, ya que no distingua entre los diferentes tipos de 12 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 12 13. ensayos. Propuso a tal efecto una distincin entre experi- mentos teraputicos y no teraputicos; en los primeros, donde se esperaba un beneficio, el consentimiento no era tan impor- tante. Otro de sus errores, donde el punto de vista actual, fue creer que el buen diseo de la investigacin y la calidad moral de los investigadores era suficiente. En 1964 se lleva a cabo la Declaracin de la Asociacin Mdica Mundial, realizada en Helsinki, de la que Beecher fue su principal redactor. Esta Declaracin ha ido actuali- zndose a lo largo de los aos, modificando su contenido segn la evolucin de las ideas y los tiempos. En la intro- duccin de la Declaracin se establece una diferenciacin fundamental entre la investigacin mdica en la cual el obje- tivo es esencialmente diagnstico o teraputico para los pacientes, y la investigacin mdica, cuyo objetivo esencial es puramente cientfico y que carece de utilidad diagnsti- ca o teraputica directa para la persona que participa en la investigacin. Las constantes transgresiones de las ms elementales nor- mas morales y ticas por los investigadores dio lugar a un famoso artculo publicado en 1966 por Beecher, publicado en el New England Journal Medicine y titulado Ethics and Clinical Research. En l se denunciaban una serie de expe- rimentos, por que esa es la palabra y no investigaciones, que no seguan principios ticos y que conculcaban los dere- chos ms bsicos de los sujetos participantes. Finalmente los trabajos de Beecher tuvieron una gran repercusin en los Estados Unidos y sensibilizaron a la sociedad norteameri- cana frente a este tipo de cuestiones. Estos hallazgos, junto al escndalo de la talidomida, fue- ron creando las bases de la necesidad de una regulacin de los procedimientos de investigacin clnica, superando as la tesis anterior de la autorregulacin de los propios inves- tigadores. En este orden de cosas, en 1962, la FDA nortea- mericana (Food and Drug Administration, en una traduccin libre la Agencia Reguladora para los Frmacos, Medicamentos y Alimentos) public una serie de normas a tener presentes en la experimentacin de los nuevos frmacos. Ms tarde, en 1966, public asimismo una normas sobre investigacio- nes clnicas con sujetos humanos, donde obligaba a que estas investigaciones fueran revisadas por un comit; ste fue el comienzo de los Comits de Ensayos Clnicos. Tras varias aclaraciones y modificaciones posteriores, esta poltica dio lugar a la publicacin en 1971 del llamado Yellow Book, que es como se ha conocido a The Institutional Guide to DHEW Policy on Protection of Human Subjects. Ms tarde, en 1972, se conoci el escndalo del estudio de Tuskegee, que desencaden la aprobacin por el Con- greso de los Estados Unidos del National Research Act. Con- secuentemente se crea la National Commission for the Pro- tection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. La National Commission trabaj entre 1974 y 1978 tra- tando de actualizar y ordenar estas normativas y actuacio- nes. En su informe final, conocido con el nombre de Bel- mont Report (revisado en 1981), la comisin relacion los principios de la biotica con procedimientos especficos. En tal sentido el respeto por las personas se actualiza en el con- sentimiento informado; la beneficencia, en la relacin ries- go-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los sujetos que participan. En estas lneas hemos pretendido sealar, de un modo muy resumido, los hechos ms destacados, en la evolucin de la investigacin a lo largo del tiempo. La historia se sigue escribiendo y los nuevos avances tec- nolgicos, la aparicin de la genmica, la farmacogentica, la clonacin y otros, constituyen un reto a los principios ti- cos y morales que rigen nuestras vidas y destinos Coincidentemente con estos hechos tambin en el entor- no europeo, y concretamente en Espaa, se fueron desa- rrollando normativas y leyes que regulasen la investigacin en humanos. Pero estos pasos ulteriores en el desarrollo del marco normativo de la investigacin ser objeto de estudio en mdulos posteriores. PILARES BSICOS DE UN ENSAYO CLNICO El desarrollo de un nuevo medicamento para su posterior comercializacin supone un largo camino que puede durar una media de 8 aos y en el cual participan decenas de inves- tigadores especializados en muy diversas disciplinas (clni- cos expertos en qumica orgnica, bioqumicos, bilogos moleculares, toxiclogos, farmaclogos, farmacuticos o expertos de simulacin informtica, etc.). Los nuevos frmacos son fruto de hallazgos pioneros en el estudio y comprensin de la enfermedad o de progra- mas especficos en empresas de biotecnologa que, dentro de su marco estratgico empresarial, exploran aquellas lne- as de investigacin que consideran con mas posibilidades cientficas y econmicas. BSQUEDA DE UN NUEVO PRINCIPIO ACTIVO El inicio del desarrollo de un nuevo frmaco comienza con la bsqueda de los posibles principios activos, bien en la naturaleza o bien en las llamadas bibliotecas de mol- culas, aunque tambin es factible el diseo virtual del fr- maco en el ordenador. En los foros internacionales, los investigadores exponen que cada vez es ms difcil encontrar nuevos frmacos emple- ando la bsqueda y mtodos tradicionales. Esto ha motiva- do el que se traten de abrir vas alternativas. Cientficos de todo el mundo estn buscando productos farmacolgicos a partir de materias primas naturales pero obtenidos con mani- pulacin o ingeniera gentica. Otra de las vas existentes hoy da de obtencin de nue- vos frmacos es el perfeccionamiento de los ya existentes, es decir, el reciclaje y recuperacin de las drogas ya cono- cidas, pudindose emplear las mismas para tratar otros pro- cesos patolgicos. La industria qumico-farmacutica y en particular las mul- tinacionales farmacuticas vienen investigando, a partir de los estudios del genoma humano, las variaciones especfi- cas de nuestros genes, que harn posible el diseo de medi- camentos a la medida de cada persona, lo que nos llevar en el futuro a disear frmacos personalizados. Para lograr una droga eficaz y sin excesivos efectos adver- sos es necesario producir en ocasiones miles de compues- tos qumicos. Por regla general, estas molculas muestran gran actividad en el tubo de ensayo, pero la gran mayora Historia de la investigacin cientfica 13 Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 13 14. van cayendo en la estricta criba que suponen los ensayos cl- nicos en sus distintas fases. Segn los informes de analistas del sector farmacutico norteamericano, slo 5 de cada 5.000 compuestos que comienzan la investigacin en laboratorio acaban probndose en humanos. Y de esos cinco, slo uno ser lo suficientemente eficaz y seguro como para llegar a la clnica mdica. En el presente tema nos centraremos en los estudios pre- clnicos o fase 0 de los ensayos clnicos. FASE PRECLNICA Concepto Fase 0 en el desarrollo de un medicamento son todos aquellos estudios que se realizan in vitro (cultivos celulares) y en animales de experimentacin, diseados con la finali- dad de obtener la informacin necesaria para decidir si esta- ran justificados estudios ms amplios en seres humanos sin exponerlos a riesgos injustificados. En los estudios in vitro se busca conocer el mecanismo de accin, el diferente perfil de eficacia en los distintos tipos de clulas exponiendo un panel de lneas celulares (o varios de ellos) a diferentes concentraciones de la droga. El principio activo se prueba con animales de laborato- rio, analizando: farmacocintica animal, toxicidades espe- cficas y dosis letales. Las especies de animales donde se pla- nifican y realizan los experimentos, deben modelar el comportamiento del frmaco en los seres humanos. Se deben realizar en dos especies animales distintas. El estudio se rea- lizar en un nmero adecuado de animales. Este proceso puede durar de 2 a 4 aos. Dicha labor de investigacin se realiza en las distintas unidades de investigacin y en los laboratorios experimen- tales autorizados. Objetivo Estudiar la actividad farmacocintica y farmacodinmi- ca del o de los frmacos, as como su rango teraputico y sus efectos toxicolgicos. Se deben realizar estudios: In vitro. Se analiza el perfil qumico y la actividad biol- gica In vivo. Se analiza la actividad biolgica y la toxicidad. Tras la realizacin de dichos estudios, ms del 90% de las molculas que entran en esta fase se descartan para el uso teraputico por insuficiente actividad farmacolgica o por excesiva toxicidad. Finalidad Obtener un conocimiento lo ms amplio posible de los aspectos farmacolgicos y farmacocinticos del agente y/o del principio activo. En la medida de lo posible deben informar acerca de: Mecanismo de accin y perfil farmacodinmico. Datos suficientes de toxicologa. Datos de farmacocintica y metabolismo. Cuando un frmaco pasa a la fase preclnica, el objetivo inicial ms importante es la evaluacin de su seguridad. Los investigadores se marcan una secuencia de trabajo donde se deben estudiar: la posible toxicidad de la sustancia, las pro- piedades farmacolgicas, su farmacocintica, las formula- ciones y estabilidad. En el desarrollo de estos estudios se deben dar respuestas detalladas a las siguientes cuestiones: Cul es la accin teraputica de la sustancia? Investi- gacin farmacolgica. Cmo afecta negativamente al organismo? Investigacin toxicolgica. Cmo se metaboliza? Investigacin farmacocintica. Los estudios en animales constituyen hoy da una parte importante en esta fase de la investigacin, para determinar el perfil de la accin de la sustancia investigada en un orga- nismo vivo. Hemos de considerar que son comunes las diferencias en los perfiles metablicos entre especies, por lo que es importante tener un conocimiento previo de las vas meta- blicas humanas y de los metabolitos especficos de la mol- cula candidata a principio activo. Los hepatocitos humanos aislados pueden utilizarse para estudiar estos factores antes de la administracin del frmaco en humanos. Actualmen- te, tambin se estudian in vitro las interacciones medica- mentosas con las enzimas individuales del citocromo P450 (un grupo de enzimas responsables del metabolismo de la mayora de los frmacos de uso clnico). La realizacin de pruebas iniciales con clulas de origen humano puede ace- lerar considerablemente el proceso de desarrollo del frma- co, as como reducir los experimentos con animales. La formulacin de un frmaco, es decir, la forma en que se administra al organismo, tambin se estudia en la etapa preclnica inicial. Un estudio completo de la formulacin galnica del frmaco puede conducir a una reduccin de los efectos secundarios, mejorar el cumplimiento por parte de los pacientes, permitir la utilizacin de dosis menores y, como resultado, propiciar tratamientos de accin ms pro- longada. Las molculas que superan los exhaustivos ensayos pre- clnicos pasan a la fase clnica inicial de investigacin en humanos. LA INVESTIGACIN CLNICA El objetivo de la investigacin es proporcionarnos cono- cimientos basados en hechos observables medibles y repro- ducibles. La investigacin clnica nos facilitar conocimientos cientficos desarrollados en seres humanos sanos y enfer- mos. Toda investigacin sigue una serie de procedimientos como son: inversin, investigacin propiamente dicha, desa- rrollo del producto y balance de resultados. En lo que se refiere al desarrollo del producto habr una serie de pasos, tales como: descubrimiento; desarrollo inicial; desarrollo completo; prelanzamiento; lanzamiento y desarrollo post- comercial. El desarrollo de un frmaco podra seguir los siguien- tes procedimientos: 1. Identificacin del objetivo. 2. Identificacin del compuesto. 3. Desarrollo preclnico y posterior aprobacin por las agen- cias correspondientes (Agencia Espaola del Medica- mento, Food and Drug Administration) del denominado 14 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 14 15. PEI (producto en investigacin clnica) o del IND (Inves- tigational New Drug). 4. Ensayos clnicos, propiamente dichos, de los que se infe- riran las posibles. 5. Indicaciones clnicas, que seran trasladadas a las agen- cias correspondientes. 6. Aprobacin por agencias. 7. Comercializacin. 8. Farmacovigilancia. 9. Estudio y desarrollo de nuevas indicaciones. Todos estos procedimientos ocupan un tiempo prolon- gado y unos costes considerables. En este sentido debe esta- blecerse un equilibrio entre el deseo de probar un frma- co y de conseguir tratamientos seguros para los pacientes en un menor tiempo posible; no obstante, no es fcil rebajar el coste y duracin del proceso de la investigacin clnica, sin sacrificar los controles de calidad obligados para proteger a los pacientes y confirmar que los nuevos tratamientos, los nuevos remedios para sanar, sean seguros y eficaces. Final- mente, los centros seleccionados para llevar a cabo la inves- tigacin deben cumplir los criterios de agilidad, calidad, recursos tecnolgicos y costes competitivos. En teraputica, la investigacin ha ido ofreciendo unas perspectivas distintas en su evolucin. A grandes rasgos pode- mos indicar que en la etapa inicial se buscaron, se desa- rrollaron una serie de frmacos para el tratamiento de las enfermedades; posteriormente se estableci la teora de los receptores-mediadores como fundamento para el desa- rrollo de medicamentos y actualmente se buscan remedios, tratamiento etiolgicos, adaptados a la biologa individual de cada paciente a la luz de los nuevos conocimientos sobre el genoma humano. La idea sera el desarrollo de ensayos clnicos en pacientes con patologas de base gentico-mole- cular conocida. La investigacin debe ser correcta tcnicamente y ha de ser llevada a cabo por investigadores competentes. La seleccin de los pacientes ha de ser equitativa y no se debe inducir dao alguno a los sujetos salvo que se espere obte- ner al menos un beneficio proporcional. En el curso de la investigacin clnica deberemos infor- mar verazmente a los sujetos de las contingencias de la misma, es decir, de sus objetivos, beneficios y riesgos. A los pacientes tendremos que pedirle su consentimiento infor- mado para participar sin que medie coaccin o influencia indebida y aadidamente les indicaremos que dicho con- sentimiento podr ser revocado en cualquier momento. Adi- cionalmente extremaremos la proteccin en los sujetos que por razn de inmadurez o enfermedad tengan su autonoma reducida. Los investigadores debern plantearse las siguientes pre- guntas: podrn moralmente hacer todo lo que tcnicamen- te resulte posible?; puesto que lo tcnicamente posible se har, cmo llegar a un acuerdo sobre los lmites? y, final- mente, quin controlar a los controladores? En la investi- gacin, por tanto, el fin no justifica los medios y la mera correccin tcnica de la investigacin no es suficiente. Ante estas circunstancias debemos determinar los fines legti- mos de la investigacin y los patrones para el respeto de la dignidad humana. Los descubrimientos cientficos los utili- zaremos en beneficio de la humanidad y no cooperaremos en ninguna investigacin que pueda daar directamente a los seres humanos o al medio ambiente. En la investigacin no hay que tener prisas por ser el pri- mero ya que esto nos puede conducir a proponer hiptesis que an no estn firmemente establecidas. EL ENSAYO CLNICO Una vez sintetizada u obtenida una sustancia con poten- ciales propiedades curativas se llevar a cabo una investi- gacin bsica en animales, en el laboratorio; posteriormente, mediante un ensayo clnico (EC), el frmaco se estudiar en la especie humana y ms tarde, si los resultados de esta inves- tigacin son los esperados, el medicamento estar disponi- ble en la oficina de farmacia para el consumo humano. Bradford Hill defini el ensayo clnico como: un expe- rimento diseado cuidadosa y ticamente con el objeto de responder a alguna pregunta formulada con precisin. Cada ensayo se disea con el propsito de encontrar res- puestas a preguntas cientficas y nuevos y mejores mto- dos para tratar a pacientes de una enfermedad determinada. El tipo de pregunta genrica a la que responden los ensa- yos es: desaparecer la enfermedad o su incidencia, al tra- tar a aquellos pacientes que la padecan con el frmaco A en comparacin con otro frmaco B? Tenemos que dejar claro que la investigacin con ani- males no podr indicar exactamente la manera en que un nuevo tratamiento actuar en los pacientes; por tanto no se puede extrapolar directamente de animales al gnero huma- no, los resultados en animales son slo orientativos. Toda investigacin con frmacos est sujeta a riesgos potenciales y a posibles beneficios; mediante los EC podre- mos conocer si un tratamiento nuevo es seguro y eficaz para los pacientes. Los riesgos y efectos secundarios dependern del tipo de tratamiento que se est investigando y del esta- do de salud del paciente. Aadidamente podemos sealar que muchos de los efectos secundarios que aparecen duran- te los estudios clnicos son temporales y suelen desaparecer gradualmente, una vez que se ha dejado el tratamiento; no obstante, hay que sealar que, ocasionalmente, algunos de estos acontecimientos adversos pueden ser graves, perma- nentes o hasta mortales. En la prctica clnica diaria deben emplearse slo los medicamentos y procedimientos teraputicos que hayan demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de los ciudadanos. Con el objeto de poder aplicar esta recomen- dacin se han desarrollado diferentes mtodos dirigidos a conocer la utilidad de las intervenciones mdicas en condi- ciones similares a la prctica asistencial, entre ellas pode- mos citar: investigacin de resultados; programas para cono- cer la efectividad de los tratamientos mdicos; programas de gestin global de la enfermedad y medicina basada en la evi- dencia. Los objetivos comunes a estas intervenciones seran ayudar al mdico clnico a tomar las decisiones adecuadas, mostrndoles la evidencia cientfica de cules son los mejo- res tratamientos disponibles para una determinada enfer- medad. Todas estas propuestas se han basado en datos obtenidos a partir de los resultados de los EC, pero sera una buena Historia de la investigacin cientfica 15 Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 15 16. opcin que de forma paulatina se incluyesen tambin datos obtenidos en las condiciones de uso habituales, es decir, en la prctica clnica habitual (Tabla 1). La sociedad sabe muy poco sobre la metodologa segui- da en los EC y sus fundamentos cientficos. Esto no obsta para que al paciente se le pida que arriesgue su salud y qui- zs su vida participando en un EC, a veces con poco tiem- po para tomar decisiones ponderadas. Muchos pacientes ven su participacin en un EC como la nica va para obtener medicaciones experimentales que consideran potencialmente salvadoras de su vida. Observaciones iniciales antes del inicio de un EC La salud del paciente ser mi primera premisa. Cualquier acto o actitud que pueda debilitar la resisten- cia fsica o mental de un ser humano debe emplearse slo en su inters. En la investigacin en el hombre, el inters de la cien- cia y de la sociedad nunca deben anteponerse sobre cual- quier consideracin relacionada con el bienestar del sujeto. La renuncia del paciente a participar en un estudio nunca debe interferir con la relacin mdico-enfermo. El investigador o el equipo investigador cesarn sus tra- bajos si, a su juicio, el hecho de continuar la investiga- cin puede ser lesivo para el individuo. Bases de partida de un EC Postulados cientficos. Conocimiento de la literatura cientfica. Personal cientfico especializado y cualificado. Supervisin por un mdico clnico competente. Lmites de lo ticamente aceptable en la investigacin biomdica Si un ensayo quiere ser ticamente aceptable debe cum- plir con tres condiciones: 1. Informacin y consentimiento informado. 2. Diseo que permita obtener conclusiones vlidas. 3. Partir de una situacin de indeterminacin clnica. Indeterminacin clnica Se desconoce cul de las opciones que vamos a ensa- yar es ms eficaz para el tratamiento de una enfermedad. A tenor de los datos disponibles, una comunidad de mdi- cos competentes estara de acuerdo en ofrecer a sus pacien- tes cualesquiera de las estrategias de tratamiento evaluadas en un ensayo clnico, pues ninguna de ellas se ha estable- cido como mejor que las dems. Ninguna de las opciones o alternativas teraputicas que queden fuera del ensayo clnico puede tener una relacin beneficio-riesgo ms favorable que las que se someten a ensa- yo clnico. La situacin de interminacin clnica o equilibrio cl- nico (clinical equipoise) nos permitir formular una hipte- sis nula honrada: A = B = C. Si no existe tal situacin la investigacin sera malefi- ciente porque entraa un exceso de riesgo evitable en las personas a las que se ofrece el tratamiento inferior. Riesgos en la investigacin La investigacin es asumible cuando el riesgo es mni- mo o inferior al mnimo. Entendemos por riesgo mnimo aquel en el que la probabilidad y la magnitud del dao fsi- co o psquico esperado son idnticas a la que se encuentra normalmente en las actividades de la vida cotidiana o en los exmenes mdicos o psicolgicos habituales. En aquellos casos en que la investigacin suponga un riesgo mayor que el mnimo, pero se espera un beneficio directo para el sujeto, la investigacin estara justificada si dicho beneficio supera a los riesgos previsibles y si adems esta relacin es al menos tan favorable como la que ofrecen los tratamientos alternativos disponibles. Efectos teraputicos Hemos hablado de la actividad de las sustancias en inves- tigacin y a continuacin nos podemos hacer la siguiente pregunta: los previsibles efectos teraputicos obtenidos por la administracin de un frmaco o medicamento son slo debidos a esa sustancia? Qu circunstancias intervienen en la respuesta del paciente a un tratamiento determinado, a una medicacin? Podemos sealar varias posibilidades: Efecto teraputico del frmaco. Efecto pl