tratado de medicina de urgencias

Download Tratado de medicina de urgencias

Post on 21-Dec-2014

1.979 views

Category:

Science

17 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

  • 1. 1.1 Introduccin a la prctica clnica M.S. Moya Mir, P. Piera Salmern, M. Marin Blanco El mdico debe atender a las personas que le consultan proporcionando la ayuda necesaria para aliviarles y, si es posible, curarles. Para conseguir este objetivo el mdico debe utilizar la medicina aplicada segn el arte de la medicina. La combinacin de estas dos caras de la medicina (ciencia y arte) permitir que el mdico proporcione a la persona a la que atiende la mejor asistencia que la medicina puede dar. Aprender estos dos aspectos y compaginarlos adecua- damente es el objetivo que debe alcanzar quien aspira a ser un buen mdico. La medicina se basa en la ciencia. La tecnologa ha conseguido extraordinarios avances que permiten saber el mecanismo por el que se producen buen nmero de enfer- medades, as como disponer de procedimientos para diag- nosticarlas y tratarlas. El mdico debe conocer estos aspec- tos cientficos para poder aplicarlos ante un enfermo concreto. Para ello tiene que hacer el esfuerzo necesario para adqui- rir esos conocimientos, pero adems debe ser capaz de detec- tar en ese paciente, mediante la anamnesis y exploracin fsica, los aspectos fundamentales que orienten a un mane- jo y seleccionar los procedimientos diagnsticos y terapu- ticos ms adecuados para esa persona en particular, tenien- do en cuenta sus caractersticas biolgicas y psquicas, as como sus preferencias personales. Todos estos aspectos exigen una forma de ser del mdi- co sin la cual es difcil el ejercicio correcto de la profesin. Debe tener una especial sensibilidad para captar los aspec- tos fundamentales del paciente y una formacin que slo se consigue con la experiencia que proporciona el ejercicio de la medicina a lo largo de aos de prctica. En la prctica de urgencias los errores en la asistencia son mayores durante el primer ao y medio y posteriormente no hay diferencias sig- nificativas entre jvenes y veteranos. A lo largo de este libro se desarrollan los diferentes aspec- tos que proporcionan las bases cientficas para el adecuado manejo de los diferentes procesos que pueden presentarse en urgencias. En este captulo se intentar indicar cmo se pueden recoger del paciente los elementos que permiten decidir cules de esos conocimientos hay que aplicar y cmo hacerlo. LA RELACIN MDICO-ENFERMO La actuacin mdica se basa tradicionalmente en la rela- cin mdico-enfermo. sta es una relacin en la que el mdi- co debe inspirar confianza al paciente para aliviar la ansie- dad y miedo que siempre estn presentes y especialmente en situaciones urgentes. Slo de esta forma es posible obte- ner del enfermo una informacin adecuada que incluya datos familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del entorno del paciente. Actualmente, la existencia de la historia clnica infor- matizada permite obtener la mayora de stos sin necesidad de que el enfermo los refiera pero, aun as, debe insistirse en ellos por dos motivos: En primer lugar para establecer un vnculo de confianza entre mdico y enfermo. En urgencias, a menudo, se obvia este paso de la recogida de datos por la presin asistencial que caracteriza a la atencin urgente. Sin embargo, hay que hacer un esfuerzo para que este pri- mer paso de la relacin mdico-enfermo no se pierda o difumine. En segundo lugar debe tenerse en cuenta que la infor- matizacin de la historia clnica tiene importantes ven- tajas y algunos inconvenientes, siendo uno de ellos la perpetuacin de errores: asumir como cierto un dato que aparece en la historia informatizada sin confirmarlo puede hacer que un error inicial, tanto por exceso como por defecto o por mala interpretacin, aparezca siempre que se atiende al paciente con las consiguientes consecuen- cias en cuanto a la toma de decisiones. La relacin mdico-enfermo se ve debilitada en la medi- cina moderna por otras razones que son especialmente cier- tas en la atencin urgente y son las que hacen que el pacien- te no pueda elegir libremente al mdico con el que consultar. Algunas de estas razones son las siguientes: La medicina en equipo que hace que no sea un mdico el encargado del paciente sino un grupo de profesio- nales, lo que dificulta enormemente el establecimiento de vnculos de confianza necesarios para esa relacin. Esta relacin est an ms deteriorada cuando el pacien- te est varias horas en el servicio de urgencias y los que se encargan de su asistencia son mdicos de diferentes turnos. La socializacin de la medicina hace que el enfermo no pueda elegir libremente sino que ha de consultar con el mdico que el sistema sanitario le asigna. La atencin urgente multiplica al infinito esta falta de eleccin ya que el enfermo ha de consultar con el mdico que antes pueda atenderle y generalmente en el lugar ms prximo, hacien- do muy difcil el establecimiento de lazos afectivos que den origen a una relacin mdico-enfermo basada en la confianza. La deshumanizacin de la medicina que conlleva la aten- cin hospitalaria o la que tienen lugar en sitios extraos, como ocurre en accidentes, hace muy difcil la relacin mdico-enfermo. El coste creciente de la atencin sanitaria hace que la rela- cin entre el enfermo y el mdico est demasiado influen- ciada por los esfuerzos para contener el gasto sanitario. Las exploraciones complementarias sofisticadas des- lumbran al paciente que a veces consulta con el mdi- co con el nico objetivo de que se le realice una deter- Introduccin a la prctica clnica 1 SECCIN 1. BASES CONCEPTUALESY ORGANIZATIVAS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 1

2. minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as no es posible establecer un vnculo de confianza porque no se busca al mdico sino a la exploracin. La judicializacin de la sociedad con el aumento de las reclamaciones y denuncias mediatiza y dificulta la rela- cin mdico-enfermo. Adems, esta judicializacin hace que la actuacin mdica sea diferente, pensando con demasiada frecuencia en lo que posteriormente pueda considerar incorrecto un juez. La informatizacin de la historia clnica hace que el mdi- co a veces est ms pendiente del ordenador que del paciente, estableciendo un muro de separacin entre ambos. La anamnesis debe realizarse sin que el ordena- dor est entre el paciente y el mdico y slo se debe escri- bir cuando acaba el interrogatorio. OBJETIVOS DE LA ACTUACIN MDICA A la hora de establecer la relacin mdico-enfermo debe tenerse presente que la actuacin mdica se basa en los com- promisos que el mdico tiene con el paciente y con la socie- dad y que son: Conseguir el bienestar del enfermo como objetivo prio- ritario. Respetar la autonoma del paciente para que pueda deci- dir sobre la realizacin de pruebas diagnsticas o trata- mientos, segn sus preferencias o creencias. La evolucin de la biotica ha hecho que el principio de beneficencia (hacer lo que el mdico cree que es mejor para el pacien- te) en el que antes el mdico basaba la mayora de sus decisiones, haya sido sustituido por el principio de auto- noma (el enfermo decide tras una informacin adecua- da). En Espaa la Ley de Autonoma del Paciente recoge este principio, regulando su aplicacin. Tener en cuenta el principio de justicia distributiva para conseguir un justo reparto de los recursos existentes. Adems, la actuacin mdica debe ser siempre ntegra, respetuosa y compasiva. Por ello el mdico debe tener dis- ponibilidad e imparcialidad, es decir, estar siempre dispuesto a atender al paciente, independientemente de las circuns- tancias en las que se produzca la atencin, la simpata o anti- pata que el paciente inspire, sus creencias, sexo, raza o con- dicin social o econmica. Con una actuacin basada en estos principios el objeti- vo es conseguir la mxima calidad de vida para el paciente, teniendo presente que el concepto de calidad es subjetivo y lo que para el mdico puede ser una buena calidad de vida puede no serlo para el enfermo, o viceversa. BASES DE LA PRCTICA CLNICA Como se ha indicado anteriormente, una adecuada his- toria clnica es la base principal de la prctica clnica que se basa en los siguientes aspectos: Anamnesis Debe permitirse al paciente que refiera libremente el moti- vo de consulta y, slo posteriormente, orientar el interroga- torio para obtener la informacin necesaria para establecer o descartar hiptesis diagnsticas y/o teraputicas. Deben recogerse los antecedentes personales del paciente, enfer- medades crnicas que padece, tratamientos que ha reali- zado y realiza. Es importante tambin preguntar por ante- cedentes familiares de enfermedades hereditarias o con ten- dencia a la agregacin familiar. Se ha indicado anteriormente que la historia clnica elec- trnica facilita la recogida de estos datos pero, a pesar de ello, debe preguntarse al enfermo sobre estos aspectos. Las tres preguntas clsicas recomendadas por Jimnez Daz siguen teniendo valor para iniciar el interrogatorio sobre el motivo de consulta: qu molestias tiene?, desde cun- do?, a qu las atribuye? Muchas veces la respuesta es obvia como ocurre en los traumatismos, pero otras veces la opi- nin del enfermo es clave para orientar sobre el origen del problema, como puede suceder cuando el paciente indica que presenta la fiebre, por la que consulta, desde que com- pr unos pjaros que estn enfermos. En este caso la pista sobre una psitacosis es evidente y delimitar claramente la estrategia diagnstica a seguir. El interrogatorio sistemtico por rganos y aparatos evi- tar que se pase por alto algn sntoma fundamental. Exploracin fsica Comienza con la determinacin de los signos vitales: ten- sin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. A estos signos se puede aadir un quinto signo vital que en la unidades de dolor y en urgencias (donde el 70% de los pacientes tienen dolor) es la valoracin del dolor mediante una escala como puede ser la EVA (escala visual analgica). Otras veces este quinto signo vital ser la satu- racin de O2 medida por pulsioximetra. A continuacin debe realizarse una exploracin fsica completa, c