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Postgrado de fisioterapia en neurología Trastornos esfinterianos proctológicos
Dr. Xavier Centeno Forniés Cirujano digestivo. Proctológico
Quirúrgica. Cirujanos Asociados.
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Fisiopatología de la continencia
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Continencia correcta
Normalidad anatomía pélvico-anal (puborr., E.A.E.). Capacidad dilatación rectal. Función normal E.A.I. Conservación del R.R.A.I. Conservación automatismos y reflejos medulares y del tronco cerebral. Propiocepción conservada en los músculos del suelo pélvico. Conservación sensibilidad mucosa canal anal.
Heces suficientemente consistentes
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Proceso defecación
Defecación
Ingesta
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Proceso defecación
Movs. Perist. Sigma heces en stand-by
Distensión rectal R.R.A.I.
perist. Recto-sigma
Muestra de heces relajación E.A.I
contracción E.A.E disminución < R-A
Receptores rectales
elevación perineal
Cortex cerebral no contracc. suelo pelvis, E.A.E.
si relajación suelo pélvico, E.A.E
aumento < R-A
Valsalva + relajación E.A.I.
INGESTA
DEFECACIÓN
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Incontinencia fecal | prevalencia
Infraestimada Tema “tabú” , rechazo social Escaso interés colectivo médico Eutorreclusión/reticencia consulta
1-10% población adulta 50% población inst. geriátricas tasa x 8 en mujeres
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Incontinencia fecal | etiología
Lesión aparato esfinteriano • Obstétrica
desgarros, fórceps, episiotomía. • Latrogénica
cirugía anal por fístula, fisura, hemorroides ... • Accidental
empalamiento, traumatismos. • Otras
infecciones, neoplasias ...
Denervación del suelo pélvico y/o esfínteres anales • Neuropatía pudenda (“idiopática”) multiparidad, estreñimiento crónico. • Secundaria
neuropatía diabética, tmos. medulares.
Edad
Alteraciones consistencia heces/ diarreas severas: E.I.I., Sd. Intestino corto, abuso de laxantes ...
Alteraciones distensibilidad rectal: E.I.I., cirugía rectal, proctitis actínica.
Alteraciones de la sensibilidad rectal: tmo. SNC, demencia, esclerosis múltiple, diabetes.
Miscelánea: prolapso rectal, impactación fecal , etc.
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Valoración del paciente incontinente
Averiguar la causa · anamnesis y exploración física
· pruebas complementarias
Valoración grado incontinencia · diario defecatorio · escala de severidad
· Manometría anal.
· Ecografía endoanal.
· EMG.
· Defecografía.
· Tº tránsito colónico.
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Tipo de incontinencia vs Frecuencia
Rara vez < 1 vez/mes A veces > 1 vez/mes y < 1 vez/semana Continencia perfecta: 0 puntos Frecuente > 1 vez/semana y < 1 vez/día Incontinencia máxima: 20 puntos Siempre > 1 vez/día
Escala de severidad incontinencia fecal
Nunca Rara vez A veces Frec. Siempre Sólidos 0 1 2 3 4
Líquidos 0 1 2 3 4
Gas 0 1 2 3 4
Uso pads 0 1 2 3 4
Vida soc. 0 1 2 3 4
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Utilidad de las pruebas complementarias
• Definir la etiología
• Establecer el grado de lesión
• Escoger la mejor opción terapéutica
• Orientar el pronóstico
• Base objetiva para monitorizar los resultados
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Pruebas
Complementarias
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Manometría anorrectal
• Sonda flexible con cuatro catéteres radiales y un balón distendible en la punta.
• Conexión de su parte distal a transductores de presión que obtienen el registro de presiones (en pantalla o impreso).
• Determinación de presiones en reposo (E.A.I), de contracción máxima voluntaria (E.A.E.), reflejo rectoanal inhibitorio, sensibilidad rectal.
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Manometría Anorrectal
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Manometría anorrectal
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Ecografía endoanal
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Ecografía endoanal
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ESTIMULACIÓN NERVIO PUDENDO
Dedil de St. Marks: electrodo estimulador en la punta y de registro en la base (2).
Latencia motora nerviosa; amplitud respuesta: grado de neuropatía pudenda.
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Estimulación Nervio pudendo
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Defecografía
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Defecografía
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Incontinencia fecal opciones terapéuticas
Farmacológico • Retirar laxantes o medicación causante. • Antidiarreicos: codeína, loperamida. • Fibra volumen y consistencia bolo fecal.
Biofeedback: contracción voluntaria (E.A.E) y mejora el umbral de sensación de llenado rectal.
Cirugía • esfinteroplastia • plastias musculares graciloplastia • esfínter anal artificial • estimulación de raíces sacras • neuromodulación periférica • implantes • colostomía
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Esfinteroplastia
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Esfinteroplastia
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Esfinteroplastia
Indicaciones defecto E.A.E. 50 % circunferencia anal
Resultados corto plazo 80 % continencia largo plazo 40-60 % continencia
Factores mal pronóstico edad; mal resultado inicial
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Antecedentes
• Pickrell en niños (50’s).
• Corman en adultos (80’s).
• Malos resultados iniciales utilización de m. estriados (predominio de fibras tipo II).
• Electroestimulación conversión fibras tipo II a tipo I
Graciloplastia Electroestimulada
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Graciloplastia electroestimulada
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Graciloplastia electroestimulada
Indicaciones Incontinencia severa con grandes defectos esfinterianos, denervación importante o tras fracaso esfinteroplastia. N. recto ultrabajas (resección interesfinteriana).
Resultados 70-75 % buena continencia.
Complicaciones Infección; relacionadas con el dispositivo.
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Esfínter anal artificial
• Aplicación para I. Fecal: Cristiansen 1989.
• Similares indicaciones, resultados y complicaciones que la graciloplastia dinámica (1/3 explantes).
• Menor complejidad técnica.
• No precisa aprendizaje ni controles periódicos.
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Esfínter anal artificial
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Inyección submucosa de agentes voluminizantes
Partículas de carbón pirolítico (Durasphere).
Indicaciones • incontinencia fecal menor sin defecto E.A.E.
Pros • biocompatibilidad demostrada. • no absorbidas por el organismo (3 veces tamaño mínimo migración). • no excluyente posteriores ttos. • mejoría subjetiva síntomas 60-70 % casos.
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Inyección submucosa de agentes voluminizantes
Contras: coste
presentación jeringas 1ml./3ml.
1ml 350 €
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Estimulación raíces sacras | historia
• 1980’s Aplicación estimulación eléctrica repetitiva y frecuencias lentas sobre raíces sacras inferiores en dolor pélvico crónico > mejoría incontinencia urinaria.
• 1981 Tanagho (Univ. S. Francisco): aplicación para I. Urinaria > mejoría casos I. fecal/estreñimiento.
• 1991 Pescatori: estimulación directa transanal n. pudendos.
• 1995; Klaus Matzel (Univ. Erlinger): aplicación I. fecal (3 pacientes).
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Estimulación raíces sacras | indicaciones
• I. fecal severa ( > 1 episodio incont./semana)
• E.A.E. intacto (o reparado)
• Fracaso de tratamiento médico
• Edad: 18-75 años
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Estimulación raíces sacras criterios exclusión
• Malformaciones anorrectales congénitas
• Cirugía rectal reciente (< 12 m.; < 24 m. para n. recto)
• Prolapso rectal
• Enf. intestinales crónicas ( E.I.I., etc.)
• Sd. diarreico crónico incontrolable con dieta o meds.
• Hábito intestinal alternante asociado a dolor abdominal
• Enf. neurológicas (ej. Neuropatía diabética, Parkinson)
• Embarazo
• Enf. cutáneas + infección (quiste sacro, hidrosadenitis..)
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Estimulación raíces sacras selección de pacientes
Estudio preoperatorio Manometría anal. Ecografía endoanal. Defecografía. E.M.G.
Diario de continencia (2-3 semanas).
Cuestionario calidad vida para I. fecal.
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Estimulación raíces sacras | técnica
1er tiempo: estimulación provisional • Colocación de un electrodo percutáneo + estimulador externo. • Período 3 semanas; evaluación diario de continencia. • Test +: reducción > 50 % episodios incontinencia.
2º tiempo: estimulación definitiva • Colocación estimulador subcutáneo Medtronic interstrim.
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Estimulación de raíces sacras
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Implante percutáneo con anclaje a fascia
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Colocación del estimulador
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Estimulación raíces sacras ¿Por qué funciona?
Bases neurofisiológicas no claras • Correlación mejoría clínica/cambios manométricos variables según las series. • Necesidad de incrementar el voltaje para mantener el efecto terapéutico.
No efecto placebo (resultados > 6 meses). S.N.S. Modulación plexo sacro
f. somáticas E.A.E y s. pélvico fuerza m. pélvica f. autonómicas E.A.I y colon p. contrac. anal + motilidad colon f. sensitivas aferentes del ano y recto sensibilidad rectal urgencia fecal
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MEJORÍA
Estimulación raíces sacras | resultados
Nº F-U (m) 100% 75-99% 50-74% Leroi et al. DCR 2001 6 3-6 2 2 2
Genio et al. (GINS) DCR 2001 16
15.5 (3-45)
12 4 -
Rosen et al Gastroent 2001 16
15 (3-26)
> 3 Media 67 %
Uladag, Baeten Tijdschr 2002 27 6 Media 86 %
Kenefick et al BJS 2002 15
24 (3-60)
11 3 1
Matzel et al. Chirurg. 2003 15
32 (3-99)
12 2 1
MDT-301 group En prensa 34 3-18 Media 88 %
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Estimulación raíces sacras conclusiones y reflexiones
Alternativa de tratamiento para pacientes con incontinencia fecal severa con
• Buenos resultados • Poco agresiva • Pocas complicaciones y leves • Posibilidad de testar antes de la implantación definitiva del estimulador
Nuevas indicaciones
• Dolor pélvico crónico • Estreñimiento
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Neuromodulación periférica Estimulación nervio tibial posterior
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Neuromodulación periférica
Estimulación nervio tibial posterior
Metodología
• Estímulo eléctrico x 30 min.
• 1 vez/semana x 10 semanas.
Mecanismo
• Fibras nerviosas del tibial posterior comparten aferencias con S3.
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Prevención de la incontinencia anal
• Evitar esfuerzos defecatorios habituales.
• Colaboración con los obstetras identificación de factores de riesgo asociados al parto en casos individuales.
• Concienciar a los cirujanos práctica de la cirugía ano-rectal por profesionales entrenados en coloproctología; técnica respetuosa con la anatomo-fisiología de la zona anal, evitando seccionar, dilatar o resecar “algo” sin considerar las consecuencias.
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Unidad Coloproctología
¡GRACIAS!