保 護 者 記 入 欄 ■子ども・子育て支援新制度（平成 30年４月改訂版）
児童氏名（ふりがな） 生年月日 利用施設・事業名
平成 年 月 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日
【保護者の皆様へ】
・ 当該証明書は【現況確認用】です。利用申請（新規申請・転園申請）には使用できません。
・ 提出された証明書（申告書）は返却できません。記入漏れの場合には再度ご提出いただく場合があります。
・ 証明書の内容に関して、雇用主（事業主）に電話等で確認する場合があります。
・ 内定や就労開始直後等の場合は、就労実績の確認のために、再度書類をご提出いただく場合があります。
・ 記載内容が事実と異なっている場合、支給認定が取消となり施設・事業の利用ができなくなる場合があります。
雇用（予定）証明書／就労（予定）申告書【現況確認用】
雇用主（事業主）記入欄 ※記入日時点での状況を記入してください。太枠内をすべてご記入ください。
事業所名 記入者 氏名
代表者名
所在地 記入者 電話番号
電話番号
以下の事項について、事実と相違ないことを証明します。 記入日：平成 年 月 日
就 労 者 氏 名就 労 形 態
あてはまるものに✔□被雇用者 □自営業者 □その他（ ）
勤 務 地 の 住 所
就労 開 始 （ 予 定 ） 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 □就労開始 □就労開始予定
有期 雇 用 契 約 の 場合
期 間 ・ 更 新
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日（終了時の更新： 有 ・ 未定 ・ 無
）
育 児 休 業
該 当 す る 場 合 に
✔
□取得済 □取得中 □取得予定 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
休 憩 時 間 を 含 む １ 日 あ た り の
労 働 契 約 上 の 就 労 時 間
（ シ フ ト 勤 務 の 場 合 は 平 均 ）
※裏 面 を よ く 読 ん で ご 記 入 く だ さ い
１日あたり 時間 分
休 憩 時 間 を 含 む １ 週 あ た り の
労 働 契 約 上 の 就 労 時 間
（ シ フ ト 勤 務 の 場 合 は 平 均 ）
１週あたり 時間 分
印
※裏 面 を よ く 読 ん で ご 記 入 く だ さ い
月別
就労
状況
年・
月
平成
年 月
平成
年 月
平成
年 月
平成
年 月
平成
年 月
平成
年 月
就労
日数
□実績 □予定
日
□実績 □予定
日
□実績 □予定
日
□実績 □予定
日
□実績 □予定
日
□実績 □予定
日
・記入月直近６か月の就労実績をご記入ください（就労日数には、有給休暇取得日数を含みます。）。
・実績・予定の該当する□に をつけてください。✔
・記入日時点で、産前産後休業中または育児休業中の方は、産休・育休前６か月の実績をご記入ください。
・就労実績が６か月に満たない方（育児休業等からの復職等）は、実績（復職の場合復職後の）に今後の予定を合わせた
6か月分をご記入ください。
そ の 他 特 記 事 項
記入の際には、裏面の記入要領を必ずご確認ください
