保 護 者 記 入 欄 ■子ども・子育て支援新制度（平成 30年４月改訂版）

児童氏名（ふりがな） 生年月日 利用施設・事業名

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

【保護者の皆様へ】

・ 当該証明書は【現況確認用】です。利用申請（新規申請・転園申請）には使用できません。

・ 提出された証明書（申告書）は返却できません。記入漏れの場合には再度ご提出いただく場合があります。

・ 証明書の内容に関して、雇用主（事業主）に電話等で確認する場合があります。

・ 内定や就労開始直後等の場合は、就労実績の確認のために、再度書類をご提出いただく場合があります。

・ 記載内容が事実と異なっている場合、支給認定が取消となり施設・事業の利用ができなくなる場合があります。

雇用（予定）証明書／就労（予定）申告書【現況確認用】

雇用主（事業主）記入欄 ※記入日時点での状況を記入してください。太枠内をすべてご記入ください。

事業所名 記入者 氏名

代表者名

所在地 記入者 電話番号

電話番号

以下の事項について、事実と相違ないことを証明します。 記入日：平成　　年　　月　　日

就 労 者 氏 名就 労 形 態

あてはまるものに✔□被雇用者　　□自営業者　　□その他（　　　　　）

勤 務 地 の 住 所

就労 開 始 （ 予 定 ） 日 昭和　・　平成　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　□就労開始　　　□就労開始予定

有期 雇 用 契 約 の 場合

期 間 ・ 更 新

平成　　　年　　　月　　　日 ～ 平成　　　年　　　月　　　日（終了時の更新：　有　・　未定　・　無

　）

育 児 休 業

該 当 す る 場 合 に

✔

□取得済 □取得中 □取得予定　　平成　　　年　　　月　　　日 ～ 平成　　　年　　　月　　　日

休 憩 時 間 を 含 む １ 日 あ た り の

労 働 契 約 上 の 就 労 時 間

（ シ フ ト 勤 務 の 場 合 は 平 均 ）

※裏 面 を よ く 読 ん で ご 記 入 く だ さ い

１日あたり　　　　　　　　　　　　　　　時間　　　　　　　　　　　　　分

休 憩 時 間 を 含 む １ 週 あ た り の

労 働 契 約 上 の 就 労 時 間

（ シ フ ト 勤 務 の 場 合 は 平 均 ）

１週あたり　　　　　　　　　　　　　　　時間　　　　　　　　　　　　　分

印

※裏 面 を よ く 読 ん で ご 記 入 く だ さ い

月別

就労

状況

年・

月

平成　　　　

　　　年　　月

平成　　　　

　 　 年 　 　 月

平成　　　　

　 　 年 　 月

平成　　　　

　 年 月

平成　　　　

　 　 年 　 　 月

平成　　　　

　 　 年 　 月

就労

日数

□実績　□予定

　　　　　　日

□実績　□予定

　　　　　　日

□実績　□予定

　　　　　　日

□実績　□予定

　　　　　　日

□実績　□予定

　　　　　　日

□実績　□予定

　　　　　　日

・記入月直近６か月の就労実績をご記入ください（就労日数には、有給休暇取得日数を含みます。）。

・実績・予定の該当する□に をつけてください。✔

・記入日時点で、産前産後休業中または育児休業中の方は、産休・育休前６か月の実績をご記入ください。

・就労実績が６か月に満たない方（育児休業等からの復職等）は、実績（復職の場合復職後の）に今後の予定を合わせた

6か月分をご記入ください。

そ の 他 特 記 事 項

記入の際には、裏面の記入要領を必ずご確認ください