Eficacia del extracto de bulbo de apio en el tratamiento de la alopecia areata

2014Asesor: Ing. Jorge PonceEstadstica Mdica Eficacia del extracto de bulbo de apio en el tratamiento de la alopecia areata

GENERALIDADES:1. Ttulo del trabajo de tesis: Eficacia del extracto de bulbo de apio en el tratamiento de la alopecia areata2. Nombres y apellidos del autor: Nimboma Snchez,Luis EnriqueCabanillas Portilla, Christian Tejada Arias, Cristian Luis AntonioUrcia Miranda, Silvia Paola3. Nombres y apellidos del Profesor Asesor: Ing. Jorge Ponce4. Tipo de investigacin: Exploratoria y experimental5. Rgimen de la investigacin: Libre 6. Departamento y rea acadmica a los que pertenece el proyecto: Mtodos y Proyectos de Investigacin7. Instituciones donde se desarrollar el proyecto: Hospital Regional de Cajamarca y Universidad Nacional de Cajamarca8. Localidad donde se realizar la investigacin: Distrito, provincia y departamento de Cajamarca9. Duracin total del proyecto: Enero del 2014-Marzo del 2015NDENOMINACINTIEMPOEN MESES

20142015

EFMAMJJASONDEFM

1Diseo y elaboracin del proyecto de investigacinXX

2Presentacin del proyecto de tesisX

3Aprobacin del proyecto de tesisX

4Elaboracin de los instrumentos de medicinX

5Aplicacin de los instrumentos de medicinXXXXXX

6Procesamiento de datosX

7Anlisis de datosX

8Redaccin del informe finalX

9Revisin y reajuste del informe finalX

10Presentacin del informe finalX

11Aprobacin del informe finalX

11. Cronograma:

12. Recursos disponibles:Clases de recursosDenominacinEspecificaciones

Recursos humanosAutor Luis Enrique Nimboma Snchez

AsesorWilder A. Guevara Ortiz-Otorrinolaringlogo del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Regional de Cajamarca

AsistentesJos Luis Moncada Flores-Marco Antonio Heras CotrinaKevin Jordi Puscn Ortiz(Estudiantes de la facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Cajamarca)

Consultor Rossgri Paola Saldaa Saldaa-Docente

SecretariaKarol Iliene Saldaa Saldaa-Estudiante de la facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Cajamarca

Recursos materiales.

Materiales de escritorio

LapicerosPapelCuadernos de campoResaltadores

Equipos

Computadora de escritorioImpresoraCalculadoraMemoria USB

Materiales de EjecucinGuantes quirrgicos Apio

InfraestructuraConsultorio de Dermatologa del Hospital Regional de Cajamarca1E-203

ServiciosMovilidad Servicio de transporte pblico usado por el autor y los colaboradores

Viticos Refrigerios para el autor y colaboradores

Tipeo Tipeo de los avances del informe e informe final

Revisin ortogrficaRevisin del informe final

ImpresinImpresin de los avances del informe e informe final

13. Presupuesto:RUBROSPARCIALTOTAL

A. Recursos Humanos:a. Asesorb. Consultorc. Asistentesd. Secretaria

S/.

1000.00500.00600.00300.00

S/.

2400.00

B. Bienes:a. Cuadernos de campob. Plumonesc. Correctord. Lapicerose. Papel f. Guantes quirrgicos g. Apio

S/.

5.005.003.005.005.0078.00231.60S/.

332.60

C. Servicios:a. Movilidad b. Viticos c. Tipeo d. Revisin ortogrficae. Impresin

S/.

192.00240.005.0020.0019.80

S/.

476.80

Total: S/. 3209.40

14. Financiamiento:Este proyecto est financiado por las siguientes entidades: Universidad Nacional de Cajamarca-rea de investigacin: 30% del total= S/. 962.82 Clnica de la piel-San Isidro, Lima: 15% del total= S/. 481.41 Empresa Minera Yanacocha: 35% del total= S/.673.970 Clnica Los Fresnos-Cajamarca: 10% del total= S/. 320.94 Municipalidad Provincial de Cajamarca: 10% del total= S/.320.94

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DE LAINVESTIGACIN

1.1. PlanteamientodelProblema

1.1.1. Caracterizacindelproblema

La preocupacin, y casi obsesin, por la alopecia fue bastante comn a todas las civilizaciones del mundo antiguo. Algunos milenos despus, todava persistena pesar de los innumerables intentos de dar tratamiento a este mal, en esta misma lnea que en este trabajo trata de confirmar una vieja sospecha acerca de la efectividad del extracto de bulbo de apio en el tratamiento de la alopecia areata, una sospecha, al parecer, originada en la Antigua Roma, donde los productos crecepelos causaban furor por la incidencia de alopecia areata en dicha civilizacin, para tratar de recuperar su cabello se empleaban recetas basadas en el uso de una infusin de pino, azafrn, pimienta, vinagre, laserpicio, aceites de semillas de apio, etc. Es esta ltima planta la que ha captado especial atencin por su uso popular en Cajamarca, Per; por lo que ser objeto de anlisis para comprobar la efectividad de su uso. (1)

1.1.2. EnunciadodelProblemaEs eficaz la aplicacin del extracto de bulbo de apio en el tratamiento de la alopecia areata en estudiantes de la Universidad Nacional de Cajamarca entre febrero y marzo del 2014?1.2. ObjetivosdelaInvestigacin1.2.1. Objetivo General:1. Conocer la eficacia del extracto de apio como tratamiento para la alopecia areata.

1.2.2.Objetivos Especficos2. La demostracin de la efectividad de este producto en el tratamiento de la alopecia areata para ayudar a las personas que lo padecen a recuperar seguridad y autoestima, principalmente.3. Obtener informacin acerca de la prevalencia de esta enfermedad dentro del Servicio de Dermatologa del Hospital Nacional de Cajamarca.4. Determinar etiologa de la enfermedad en cada caso especfico con la finalidad de generalizar las conclusiones logradas: para esto se realizarn encuestas dentro delServicio de Dermatologa del Hospital Nacional de Cajamarca.

1.3. Justificacindela InvestigacinLa alopecia areata es una enfermedad que consiste en la prdida del pelo en una zona localizada del cuerpo, generalmente en reas redondeadas y de tamao pequeo del cuero cabelludo o de la barba. En la alopecia areata la zona de piel afectada tiene un aspecto normal, no existe inflamacin, enrojecimiento, descamacin ni otro tipo de anomalas, lo cual la diferencia de otras alopecias. Est clasificada como una alopecia de tipo no cicatricial, lo que implica que sea reversible debido a que el folculo piloso no est destruido, sino atrofiado, dejando esto una puerta abierta para buscar un tratamiento. (2)Segn la Academia Espaola de Dermatologa la proporcin de alopecia areata en la poblacin es del 1.7% lo qu la hace tan comn como la psoriasis.(3)Se puede presentar a cualquier edad, aunque el 60% de los pacientes desarrolla su primer episodio de prdida de cabello antes de cumplir los 20. El 20% presenta su primera lesin por encima de los 40 y el 12 % ms all de los 50. (4)Se ha encontrado datos acerca de alopecia en la antigua Roma, lo que estuvo acompaado de la venta de crecepelos, muchos de ellos tenan recetas basadas en pino, azafrn, pimienta, vinagre, laserpicio, aceite de semillas de apio y culantrillo, etc. (1)Son algunas de estas recetas antiguas y una experiencia personal y familiar las que motivan esta investigacin; adems de buscar dejar de lado tratamientos de efectividad limitada y que pueden causar efectos secundarios por basarse en uso de frmacos, luz ultravioleta, adems de ser ms atractivo para el paciente por tratarse de un producto natural.

CAPITULO II

2. MARCO TERICO Y CONCEPTUAL

2.1.Antecedentes

Se ha efectuado la bsqueda de bibliografa en libros de medicina natural y en revistas mdicas los cuales no han arrojado coincidencias acerca de estudios que relacionen apiumgraveolens y alopecia areata.

2.2. Bases Tericas de la Investigacin

2.2.1.Alopecia areata

2.2.1.1.Aspectos histricos:

La primera descripcin de alopecia areata fue hecha por Cornelio Celso en los aos 14 37 antes de cristo, sin embargo fue Sauvage (1706- 67) quien le dio el nombre de AA en su nosologa mdica publicada en Lyon en 1760. La historia registra diversos autores y teoras que intentaron explicar el origen de la enfermedad. Robert Willan la denomin porrigodecalvans al igual que Thomas Bateman. Alibert llamaba a esta afeccin porrigotonsurans, como superponible al porrigodecalvans. En 1843 Gruby encontr un hongo en el porrigodecalvans y se comienza a mencionar la teora fngica. En 1851 Hebra separ claramente la AA del herpes tonsurante, aunque al principio todava se aceptaba su origen mictico, posteriormente en 1874 Hebra y Kaposi lo corrigieron. En el perodo de 1850 - 1900 se la asoci con un parsito, escuela defendida por RadcliffeCrocker (1903) en Inglaterra y Bazin en Francia. Posteriormente George Thin (1882) describi al Bacteriumdecalvans y se pens que el origen era bacteriano y durante un tiempo fueron varias las bacterias incriminadas. Von Barensprung, en 1858, se opona con su teora trofoneurtica. La asociacin con la tensin emocional y los traumatismos craneales podan apoyar esta hiptesis. La teora trofoneurtica pudo elaborarse y modificarse a fin de admitir el concepto de irritacin.

La teora distrfica de Jaquet (1902) supona una causa dental, pero en 1910 Bailly demostr que los defectos dentarios eran igual de frecuentes en quienes no padecan de AA. A finales del siglo XIX, se demostr su asociacin con trastornos endocrinolgicos, especialmente con la glndula tiroides. A inicios del siglo XX, se propuso una combinacin de esta teora con la trofoneurtica. Al mismo tiempo aparece otra teora asociada a procesos infecciosos dentales, respiratorios y gastrointestinales llamada sepsis focal. En los ltimos aos se han encontrado evidencias que apuntan hacia el origen autoinmune de la enfermedad. (5)

2.2.1.2.Definicin:

La alopecia areata (AA) o alopecia circunscrita es una prdida localizada de pelo, generalmente en cuero cabelludo, sin inflamacin visible, en forma de reas redondas bien delimitadas. La AA total es la prdida de todo el pelo del cuero cabelludo y la AA universal es la perdida de la totalidad del pelo corporal tanto en cuero cabelludo como del resto del cuerpo. (5)La alopecia areata es una enfermedad mediada inmunolgicamente caracterizada por la variabilidad extrema no slo en el momento de la aparicin inicial de la prdida de cabello, sino en la duracin, amplitud y el patrn de prdida de cabello durante cualquier episodio determinado de la prdida activa. Estas variables, as como la naturaleza impredecible de rebrote espontneo y la falta de una respuesta uniforme a varios tratamientos, han hecho que ensayos clnicos en alopecia areata sean difciles de planificar y poner en prctica. De hecho, actualmente no hay medicamentos aprobados por la FDA especficamente para la indicacin de la alopecia areata. (Alopecia areatainvestigationalassessmentguidelinesePart II)

Ms frecuente en nios y varones, aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida. La incidencia en las consultas de dermatologa es del2% y en un 30% de los casos existen antecedentes familiares.Se considera un proceso autoinmune y plurifactorial en el que sobre una base gentica intervienen factores autoimunitarios y psquicos. Se ha demostrado la presencia de linfocitos T CD8 (+) alrededor de los folculos afectados, hecho que motivara la detencin de los mismos en la fase de anagen. Puede asociarse a otros procesos autoinmunes como vitligo y tiroiditis de Hashimoto.(6)2.2.1.3Epidemiologa

Las estadsticas de diversos pases muestran valores muy variables de acuerdo al sexo y a la edad.Safaviet al. en su estudio de la incidencia de AA en Estados Unidos inform que la misma es de 0,1-0,2% y encontr que no variaba segn la edad y el sexo. (5)En el estudio realizado por Kyriakis et al. en Grecia, se incluyeron 50.237 pacientes con AA entre 35 das de vida y 96 aos, de los cuales el 41,6% fueron varones y el 58,4% mujeres. Se encontr una prevalencia del 12,7 con una mediana para la edad de 30 aos en los varones y 31 aos para las mujeres. Se present ms frecuente en varones con un odds ratio del 1,3%.Se report que en la infancia y en la adolescencia (0-20 aos) no hay prevalencia en cuanto al sexo, a diferencia de los adultos (21-50 aos) donde la misma se duplica con predominio significativo en el sexo masculino.Para ambos sexos el pico de prevalencia fue entre los 31 40 aos, despus de los 50 aos la misma dismimuye en mujeres y varones. (6) (Anexo 1)Los datos de alrededor de 50 aos atrs que informan que ambos sexos son afectados por igual y que la enfermedad se produce en todas las edades, provienen de estudios realizados en los Estados Unidos; mientras que datos de hospitales de Francia, Italia y Espaa informan una incidencia mayor en sexo masculino, aunque hay estudios que han reportado un ligero predominio en mujeres. (6)Segn un reciente estudio realizado en Espaa, la proporcin de AA en la poblacin es del 1.7% lo que la hace tan comn como la psoriasis. El 60% de los pacientes presenta su primera placa alopcica a la edad de 20 aos. El 20% presenta su primera lesin por encima de los 40 aos y el 12 % ms all de los 50 aos.Otro estudio investig acerca de la epidemiologa en pacientes menores de 16 aos con AA en China, donde se report que la patologa era ms frecuente en los varones y se presentaba con un compromiso ms severo en relacin al sexo femenino. La edad de comienzo ms frecuente fue a los 11 aos. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al promedio de la edad de presentacin y a la duracin de la enfermedad entre hombres y mujeres. (14)Tan et al. report una incidencia del 3,8% en China y en aproximadamente el 85,5% de los pacientes presentaron su primer episodio antes de los 40 aos. (9)(Universidad Nacional de Rosario)

2.2.1.3Etiopatogenia:

La AA es una enfermedad multifactorial en la que participan factores genticos, factores inmunolgicos rgano-especficos y factores desencadenantes como el stress y focos infecciosos crnicos.2.2.1.3.1Factores genticos:La incidencia familiar se ha descrito entre el 10 - 27 % y el modo de herencia que se ha propuesto, es autosmica dominante con penetracin variable.En un estudio gentico realizado por Yang et al. encontr que el 8,4 % de los pacientes tenan una historia familiar positiva de AA. (15)Lenane et al. reportaron 4 casos congnitos de la enfermedad, lo que sugiere que puede ser clasificada como congnita o adquirida. (15)La afectacin de gemelos, la asociacin con el sndrome de Down, los estados atpicos y la expresin de ciertos antgenos HLA (Human LeucocyteAntigen/Antgenos leucocitarios humanos) tambin respaldan la participacin gentica.Los HLA DQ3 y DQB03 se han relacionado con la susceptibilidad general de presentar la enfermedad. El HLA DQ3 tambin se ha relacionado con la variedad en placas, mientras que los HLA DR4, DR5, DQ7 y DR11 se han relacionado con la AA total de larga evolucin y solo el HLA DR5 est asociado con la severidad del cuadro clnico.(2)Du Vivier y Munro (1975) fueron quienes confirmaron su asociacin con el sndrome de Down al encontrar 60 casos en 1000 pacientes con dicho sndrome y solo un caso en pacientes con retardo mental. En 25 de los 60 casos, la alopecia era total o universal. (1)La atopa se considera como un grupo de riesgo de esta enfermedad, ya que su frecuencia puede oscilar entre un 10 60% aproximadamente, considerando como atpicos pacientes con asma, dermatitis atpica o rinitis vasomotora. Adems de la predisposicin gentica para desarrollar la patologa, se debe tener en cuenta si esta relacionada con la regulacin de los linfocitos TH1 Y TH2 y la participacin de neuropptidos sensoriales como la sustancia P.El estudio de Barahmani et al. encuentra que los individuos con historia de enfermedades atpicas y autoinmunes poseen un riesgo mayor de padecer AA, especialmente aquellos que padecen dermatitis atpica e hipotiroidismo. La prevalencia de atopa entre pacientes con AA en dicho estudio es del 39% comparando con el 60,7% y el 46% reportado por Tan et al. yGoh et al. respectivamente. (7) (8) (9) (10)2.2.1.3.2Factores inmunolgicos:Las alteraciones inmunes son importantes en esta patologa y existen evidencias que sealan a la AA como una enfermedad autoinmune.El infiltrado inflamatorio peribulbar est compuesto por clulas linfocticas T CD 4, CD8 (relacin CD4/CD8 4:1) y macrfagos principalmente. Estas clulas son atradas al folculo piloso de los pelos terminales en fase angena por molculas quimiotcticas.Las clulas de Langerhans tambin se encuentran presentes en el infiltrado y al ser potentes presentadoras de antgenos, pueden inducir una respuesta inmune local.Estas poblaciones citotxicas de linfocitos CD4, CD8, macrfagos y clulas natural killers, expresan en su superficie antgenos HLA DR, que atacaran de manera especfica o inespecfica, a los queratinocitos bulbares en diferenciacin; especialmente a los de la parte superior del bulbo y a los de la corteza en fase angena del ciclo piloso.Los anticuerpos seran autoanticuerpos especficos contra eptopes de los queratinocitos. Estos queratinocitos, que expresan antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (MCH), se daaran por vacuolizacin simple, necrosis o apoptosis y este proceso se extiende tambin a los queratinocitos de la vaina folicular externa.Se han encontrado depsitos de complejos inmunes como C3, IgG e IgM en la membrana basal del folculo piloso, complejos de ataque de membrana y molculas de adhesin presentes en los vasos drmicos perifoliculares, que facilitaran la llegada de los autoanticuerpos al folculo y mediante su accin directa, ayudaran a perpetuar el estmulo antignico especfico al queratinocito.El mecanismo que sostiene que la AA es producida por antgenos o autoantgenos, es su asociacin con los HLA. Se ha demostrado que los genes del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6p21, que codifican a los antgenos HLA, son los locus que ms afectan a las enfermedades autoinmunes incluyendo a la AA.Los HLA DQB1 0301, DQB1 0202, DRB1 1104 y el DQA1 0501 estn fuertemente asociados a AA.Otras asociaciones que involucran a los HLA con la AA es la asociacin con patologas como la dermatitis atpica (DQB10604, DRB11302) y la tiroiditis de Hashimoto ( DQB1 03 ) lo que explicara la mayor predisposicin al hipotiroidismo. (10)Esta asociacin con los HLA DR y DQ manifiesta el rol de los linfocitos T y de la autoinmunidad en la patogenia.Otro factor es su asociacin con diversas enfermedades autoinmune. Se ha reportado en modelos animales que ambos linfocitos T Helpers TH1 y TH2 con sus citoquinas, estn involucrados. Esto podra explicar la asociacin con enfermedades autoinmunes mediada por anticuerpos (lupus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica) y enfermedades autoinmunes mediada por clulas (vitligo, tiroiditis de Hashimoto). (10)Barahmani et al. mostraron que la prevalencia de tener cualquier tipo de enfermedad autoinmune, entre la poblacin en estudio con AA, fue del 16% y que la historia de alguna enfermedad autoinmune incrementa el riesgo de padecerla en un 73%. (8)Entre las patologas asociadas se encuentran: Tiroiditis de Hashimoto, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, vitiligo, lupus eritematoso sistmico, enfermedad gonadal, artritis reumatoide, polimialgia reumtica, miastenia gravis, colitis ulcerosa, liquen plano y sndromes endocrinopticos. (12)La interleuquina 1 se ha implicado como un importante inductor de la prdida de pelo. Su expresin en los estadios iniciales de la enfermedad, demuestran su efecto negativo sobre el crecimiento del pelo.La interleuquina 2 tambin tiene una participacin posible en la AA.Existen tres estudios in vivo que demuestran la implicancia del interferon (IFN), interleuquina 5, interleuquina 6 y de la interleuquina 16 en la patognesis de la enfermedad. (15)La AA y la atopa comparten en su patogenia el patrn de citoquinas TH2, el incremento de anticuerpos IgE, mastocitos y eosinfilos. El patrn bifsico de los linfocitos T helpers se ha observado en las dos entidades. Los linfocitos TH2 y la interleuquina 4 son responsables de la variedad localizada de la AA y de la fase aguda de la dermatitis atpica. Los linfocitos TH1 y el IFN-G son responsables de la fase crnica de la dermatitis atpica y de la variedad generalizada de alopecia. Todos estos hallazgos hacen suponer una relacin entre ambas patologas.En cuanto a la participacin de la inmunidad humoral, los pacientes con AA pueden presentar anticuerpos sricos rgano-especficos y no rgano-especficos. Dentro de estos ltimos, encontramos los anti-msculo liso, anti-nucleares, anti-mitocondriales y anti-membrana basal. La prevalencia de los mismos puede variar del 41% al 64%. (13)Se han detectado anticuerpos anti-tiroideos en el 30% en mujeres y en el 10 % en varones, anti-microsomales tiroideos en el 11%, anti-clulas parietales gstricas en el 4% y anti-msculo liso en el 16%.DikiciogluCetin et al. en su estudio observaron la presencia de clulas CD20 (+) en el infiltrado lesional, lo que sugiere la participacin de la inmunidad humoral producto de la activacin de los linfocitos B. La posibilidad de que las clulas plasmticas participen en el mecanismo patgeno y en el desarrollo de anticuerpos contra componentes del folculo piloso se ha reportado. Pero es an motivo de investigacin si el rol de los linfocitos B es aplicado en todos o en un subgrupo de pacientes con AA. (11)Por las caractersticas del infiltrado inflamatorio se conoce la participacin de la inmunidad celular. La investigacin del nmero de clulas T demostr que pueden estar normales o disminuidos, relacionando estos ltimos con cuadros ms agresivos. La funcin de los linfocitos T colaboradores, tambin se relaciona con la severidad del cuadro pudiendo encontrarse disminuida en los ms severos.La respuesta citotxica mediada por clulas y la espontnea no antgeno - especfica pueden estar aumentadas.Existen asociaciones con enfermedades que cursan con alteraciones de la inmunidad celular: candidiasis mucocutnea crnica y el HIV, pero estas asociaciones suelen ser ocasionales.A pesar de todo este proceso de dao inmunolgico, no existe una destruccin permanente de los folculos, es por esto que puede haber una regeneracin al cabo de meses o aos. (2) (8) (10) (11) (12) (13) (15)2.2.1.3.3Tensin emocional:Con frecuencia se han relacionado algunos casos de AA con el stress y trastornos de carcter emocional, que podran modificar las funciones inmunolgicas del individuo.Los resultados de los estudios practicados son conflictivos.Anderson encontr que el 23% de 114 pacientes con AA tenan ansiedad aguda o shock mental antes de iniciar su primer episodio de prdida de cabello. Mehlman y Griesemer evaluaron a 20 nios con AA, encontrando que un acontecimiento estresante haba ocurrido unas dos semanas antes de desarrollar la alopecia. Sin embargo, Koo y col. estudiaron 294 pacientes con AA y hallaron que el inicio de la alopecia no estaba generalmente asociado a ningn acontecimiento estresante en sus vidas.Se ha intentado diagnosticar sistemticamente desrdenes psiquitricos en adultos con AA, destacando niveles de depresin del 39% y desrdenes de ansiedad de otro 39 %.En cuanto al mecanismo patgeno, en el estudio realizado por DikiciogluCetin report que ante situaciones de stress, los mastocitos que se encuentran en mayor cantidad en las reas peribulbar y perivascular, liberan mediadores pro-inflamatorios como aminas vasoactivas y neuropptidos, que desencadenan un mecanismo de inflamacin neurognico que podra inhibir el crecimiento folicular desencadenando un patrn de reaccin citotxica. (11)2.2.1.3.4Alteracin del ciclo folicular:En la AA se encuentra alterado el ciclo folicular, debido a que los folculos entran en un estado de descanso precoz, al detener la fase de crecimiento en forma abrupta en fase de angeno III y como consecuencia no se pueden producir pelos normales.Se han propuesto dos hiptesis para explicar la afectacin selectiva de los folculos en esta enfermedad: Partiendo de un punto inicial, la enfermedad progresa en sentido centrfugo ocasionando una placa alopcica redonda. La alopecia afectara solamente a los folculos en fase angena que se encuentren en mayor actividad mittica, dependiendo la forma clnica, de la situacin de estos folculos.Sinclair et al.han referido que la inflamacin linfoctica peribulbar es especfica para los pelos angenos, ocasionndoles una estrechez y su posterior fractura. Situacin que eventualmente detiene la fase anagnica e induce el catgeno seguido del telgeno. Este proceso no afecta las clulas prognitoras y los pelos en telgeno pueden entrar nuevamente en angeno y as continuar hasta la fase de angeno IV. Si persiste el infiltrado peribulbar estimula otra vez a detener la fase anagnica. El ciclo contina produciendo pelos anagnicos cuyo crecimiento se detiene cuando an son muy cortos y no alcanzan la superficie. (2)2.2.1.3Clasificacin:La patologa se clasifica de acuerdo al patrn de presentacin o a la extensin de la prdida de pelo.Price y Colombe han definido dos tipos de AA: AA total o universal de inicio precoz y evolucin lenta, con incidencia familiar, asociada a HLA DR4, HLA DR11, HLA DQ 7. AA en placas de inicio tardo, con baja incidencia familiar, de corta duracin y con un cuadro clnico benigno. (2)a) Segn el patrn de presentacin:En placasReticularOfiasisOfiasis inversaDifusab) Segn la extensin:FocalMultifocalTotalUniversalc) Formas clnicas tpicas:AA focalAA multifocalAA totalAA universalOfiasisAA difusad) Formas clnicas atpicas:Ofiasis inversaAA reticularAA enrocadaAA tipo MAGAAA tipo FAGAAA tipo Mara Antonieta. (2)2.2.1.3 Clnica:Es una alopecia no cicatricial que se manifiesta por placas uniformes en el cuero cabelludo, sitio ms comnmente afectado, aunque puede generalizarse a todos los pelos del individuo y afectar las uas.

2.2.1.3.4Formas clnicas bsicas:La lesin principal es una placa redonda u ovalada, bien delimitada, calva, lisa y de comienzo abrupto. La superficie de la placa es de color normal, pero algunas veces en su comienzo puede estar eritematosa, no presenta escamas. Difcilmente se puede efectuar un pellizcamiento del espesor total de la piel, lo que se conoce con el nombre de signo del pliegue de Jacquet.En la periferia de la lesin se pueden encontrar pelos cortos (2 y 6 mm) que se desprenden fcilmente; son los llamados cabellos peldicos de Sabouraud. En el microscopio de luz ptica tienen forma de signo de admiracin, finos en su extremo proximal y gruesos en su extremo distal. Estos corresponden a la ltima progresin del tallo piloso de los folculos afectados una vez que se ha producido la detencin folicular por la accin del infiltrado inflamatorio, por lo que indican actividad de la patologa.Habitualmente las placas son asintomticas, pero pueden asociarse parestesias leves, dolor a la presin y una mayor sensibilidad en las mismas.La placa inicial puede repoblarse al cabo de unos meses, o bien pueden aparecer otras en 3-6 semanas y as sucesivamente, pero estos intervalos no son constantes. Cuando comienza la repoblacin capilar se observa la presencia de vellos finos y despigmentados en el centro de la placa, estos recuperan gradualmente su calibre y color normal. La repoblacin puede ocurrir en una zona del cuero cabelludo, mientras que en otras zonas puede haber placas an en actividad.La localizacin ms frecuente de la placa inicial es el cuero cabelludo (90%), en el hombre es ms asidua su presentacin en el occipucio y en la mujer en la regin frontal y el vrtex. Otra zona frecuentemente afectada es la barba. La afectacin de las cejas y pestaas es menos frecuente, hay pocos casos reportados en la literatura con afectacin exclusiva de estas formaciones pilosas. Sin embargo la localizacin inicial de la placa carece de valor pronstico. (1) (2)En la Reunin de Consenso para la Investigacin de Alopecia Areata se propuso un esquema para evaluar el grado de severidad clnica teniendo en cuenta la afectacin del cuero cabelludo, del resto del cuerpo, de las uas y el porcentaje de la prdida de pelo: (Anexo 2) (Anexo 3)a) Para el cuero cabelludo (S= scalp = cuero cabelludo)S0: 0%S1: menos del 25%S2: 26-50%S3: 51-75%S4: 76-99%S5: 100%b) Para las reas corporales (B= body = cuerpo)Bo: sin prdida de pelo terminal corporalB1: algunas reas con prdida de pelo terminalB2: 100% de prdida de pelo terminal corporal, pero sin prdida en el cuero cabelludoc) En caso de distrofia ungueal asociada (N = nail = uas)No: sin alteraciones unguealesN1: con distrofia de algunas uasN2: distrofia de las veinte uas (traquioniquia)En la prctica diaria existe otro mtodo para establecer el porcentaje aproximado de afeccin del cuero cabelludo. Se trazan dos lneas virtuales una transversal y otra medial, ste queda dividido en cuatro cuadrantes que representan cada uno el 25% calculndose el porcentaje de afectacin de cada cuadrante y su posterior suma. Un esquema semejante propone la National Alopecia AreataFundation por Olsen et al. que divide al cuero cabelludo en regiones laterales cada una representa el 18%, la regin frontoparietal que representa el 40% y la regin occipital el 24%. (2) (4)2.2.1.3.4.1Alopecia Areata en placa nica o focal:Es la forma de presentacin ms frecuente y la de mejor pronstico. En general no se asocia a otras patologas. Afecta nios y personas jvenes.2.2.1.3.4.2Alopecia areata multifocal:Se presenta con varias placas dispersas que pueden confluir y dar origen a diversas variantes clnicas.Afecta a jvenes y adultos, se suele asociar a enfermedades autoinmune y estados atpicos. Puede evolucionar a una alopecia total o universal.2.2.1.3.4.3Alopecia areata total:La afectacin es exclusiva del cuero cabelludo, donde existe una prdida del 95 al 100% del pelo terminal, se puede asociar a otras patologas y puede comprometer las uas.Es de curso crnico y difcil tratamiento.2.2.1.3.4.4Alopecia areata universal:En la AA se encuentra alterado el ciclo folicular, debido a que los folculos entran en un estado de descanso precoz, al detener la fase de crecimiento en forma abrupta en fase2.2.1.3.4.5. Ofiasis:En la AA se encuentra alterado el ciclo folicular, debido a que los folculos entran en un estado de descanso precoz, al detener la fase de crecimiento en forma abrupta en fase2.2.1.3.4.6. Alopecia difusa:En la AA se encuentra alterado el ciclo folicular, debido a que los folculos entran en un estado de descanso precoz, al detener la fase de crecimiento en forma abrupta en fase2.2.1.3.4Formas clnicas atpicas:2.2.1.3.4.1. Ofiasis inversa:La prdida del cabello tiene lugar en todo el cuero cabelludo, excepto en la lnea de implantacin tmporo pilosa. Camacho la denomina SISAIFO que es ofiasis al revs.2.2.1.3.4.2. Alopecia Areata reticular:Se denomina as por el aspecto en malla o reticular, debido a la coexistencia de mltiples placas alopcicas y zonas de cabello entre ellas.2.2.1.3.4.3. Alopecia Areata enrocada:Existe una prdida casi total del pelo del cuero cabelludo, excepto por la persistencia de uno o pocos mechones de pelos terminales.2.2.1.3.4.4. Alopecia Areata tipo alopecia androgentica masculina:Presenta un patrn semejante a este tipo de alopecia masculina. 2.2.1.3.4.5. Alopecia Areata tipo alopecia androgentica femenina:Presenta un patrn semejante a una alopecia de este tipo en la mujer. 2.2.1.3.4.6. Alopecia Areata tipo Mara Antonieta:En este tipo solo persisten las canas despus de un episodio agudo en el que se pierden los pelos terminales pigmentados. (2)2.2.1.4. Diagnstico:

El diagnstico por lo general es clnico, especialmente cuando se presentan las formas tpicas de la enfermedad.Al estudio histopatolgico se recurre en los casos atpicos, que generan dudas diagnsticas y a veces en los casos de AA de larga data, para evaluar el estado del folculo piloso.Existen otros datos complementarios que ayudan al diagnstico como el tricograma, exmenes de laboratorio, microscopia electrnica y la inmuno-histoqumica.2.2.1.4.1. Histopatologa:El patrn caracterstico es la presencia de un infiltrado linfocitario moderadamente denso alrededor del bulbo y la papila, encontrndose la mayora de los folculos terminales en catgeno precoz o tardo. Los hallazgos varan segn el estadio evolutivo que se encuentra la enfermedad. Las alteraciones anatomopatolgicas iniciales consisten en una combinacin de alteraciones degenerativas del tejido conectivo, situado alrededor de los vasos que irrigan la papila, y un infiltrado inflamatorio que se compone de linfocitos T CD4, CD8, macrfagos, clulas de Langerhans, eosinfilos; denso a moderado de localizacin peripapilar y peribulbar. El infiltrado no invade la papila, pero si puede comprometer la vaina interna de la raz y la matriz folicular. Este infiltrado puede conducir a edema, dao vacuolar, necrosis de queratinocitos en la vaina epitelial externa, especialmente en la parte inferior. Los melanocitos localizados en la base del bulbo piloso liberan melanina a la dermis que es fagocitada por los macrfagos (melanfagos). Se forman pliegues en la membrana basal, especialmente en el segmento inferior del folculo piloso y la papila parece alejarse del epitelio folicular. Los folculos en fase angena se detiene y pasan rpidamente a catgeno, se localizan a un mismo nivel en la dermis y en el proceso involutivo dejan tractos fibrosos tras de s. A raz de que el folculo pasa a catgeno y posteriormente a telgeno, este retorna rpidamente a angeno y el ciclo se repite. Debido a este ciclo contino y a la presencia del infiltrado inflamatorio, el folculo atraviesa por dos cambios morfolgicos importantes: pelos cortos, incompletamente queratinizados, susceptibles al trauma (pelos en signo de admiracin) y la miniaturizacin de algunos folculos en angeno. En las lesiones ms tardas se caracteriza por la presencia de folculos terminales acortados, que aparecen como proyecciones digitiformes de una misma longitud, el infiltrado inflamatorio es menor o puede estar ausente. Se observa la presencia de fibras de colgeno en espiral. Hay abundantes folculos pilosos miniaturizados y en fase telgena. Pueden encontrarse pelos nangenos que representan un estadio intermedio entre el vello y el pelo terminal angeno. La recuperacin incompleta se demuestra por la presencia de un alto porcentaje de folculos angenos pequeos, y por el infiltrado inflamatorio tpico. Si los folculos son capaces de desarrollar el tallo piloso este es sin pigmento. La explicacin de la ausencia de pigmento se debe a una activacin parcial o incompleta del proceso de melanizacin en fase temprana angena. En el estudio realizado por Whiting D. refiere que las caractersticas histopatolgicas de la AA no se ven afectadas por el sexo, la raza, la edad, el porcentaje de pelos perdidos ni por la variedad clnica. El principal factor que afecta estas caractersticas es la duracin de episodio actual. En su estudio informa que en la fase aguda existe principalmente un infiltrado inflamatorio peribulbar, en la fase subaguda hay disminucin de los folculos en angeno con incremento de folculos en catgeno y telgeno; y en la fase crnica disminucin de pelos terminales. La relacin pelos terminales/vellos es de 1:1 en lugar de 7:1 en ausencia de enfermedad. Hay aumento de pelos miniaturizados, el infiltrado puede ser variable, si est presente se localiza en la dermis papilar rodeando a los pelos terminales miniaturizados que ascendieron. En el perodo de recuperacin hay un incremento de pelos terminales en angeno, la relacin pelos terminales/vellos revierte a la normalidad y el infiltrado est ausente. La conclusin de su estudio es que el diagnstico se puede realizar an, en ausencia del infiltrado inflamatorio basndose en el incremento de pelos telgenos en las fases aguda y subaguda; y de pelos miniaturizados en la fase crnica. (1) (2) (15) (18)2.2.1.4.2. Tricograma:Estudia la dinmica del ciclo folicular. Permite evaluar la relacin entre angenos y telgenos, las caractersticas estructurales de los mismos, mediante la observacin al microscpio de los cabellos traccionados. El tricograma debe efectuarse del borde del rea alopcica y si es posible tambin de una rea sana para control. Se observan tres tipos de pelo: en clava (telgeno), angenos distrficos y pelos en signo de admiracin. El pelo en signo de admiracin se debe a la lesin de la zona queratgena, lo que acelera el paso de angeno a catgeno y facilita la ruptura pilosa. Cuando esta zona alcanza el canal folicular queda en forma de detritus celular. En los pelos telgenos se ve la contraccin del bulbo y por encima de esta se puede ver pigmento, este se encuentra ausente por debajo de dicha contraccin, debido a la disfuncin de las clulas de la matriz. (1) (2).

2.2.1.4.3.Microscopa electrnica:En la piel afectada durante la fase de progresin se observa un infiltrado perivascular y peribulbar de clulas T y clulas dendrticas indeterminadas o pertenecientes a las clulas de Langerhans (CD1a +). En la piel sana hay un predominio de macrfagos (CD36+). Estos macrfagos presentaran antgenos en la regin perivascular, tanto en la piel sana como en la afectada. En la fase estable el infiltrado es escaso y se localiza tanto en la piel sana como en la afectada, observndose adems un aumento del grosor de la membrana basal. (2)2.2.1.4.4.Inmunohistoqumica:En la fase de progresin se observan linfocitos CD4+ y clulas dendrticas CD1a+ en el infiltrado; las clulas endoteliales expresan molculas de adhesin clular ICAM-1(intercelular adhesin molecule), ELAM 1(endotelial leucocyte adhesin molecule) y LFA-1 (lymphocyte function associated). Linfocitos y queratinocitos expresan HLA- DR. En la piel sana existe un infiltrado denso, perivascular a expensas de CD4+ y CD1a+. La regin perifolicular expresa dbilmente CD3+, CD4+ Y CD1a+, las clulas endoteliales de los vasos drmicos perifoliculares expresan ICAM-1. Durante la fase de estabilidad, en la piel afectada se observa un infiltrado peribulbar muy escaso con expresin dbil de CD3+, CD4+, CD1+ y HLA- DR. El endotelio peribulbar y los queratinocitos expresan adems ICAM-1. En la piel sana, el infiltrado peribulbar tiene expresin ocasional de CD4+ y CD1+.

Las molculas ELAM-1 e ICAM-1 expresadas en parte por las clulas endoteliales de la microcirculacin, podran mediar la adherencia de los leucocitos al endotelio y su posterior paso a la dermis. Las clulas foliculares expresan ICAM-1, mientras que los leucocitos mononucleares expresan LFA- 1; hallazgos que sugieren el paso de monocitos y macrfagos al endotelio folicular, donde liberaran citoquinas capaces de provocar dao endotelial. El infiltrado perivascular en piel sana sugiere que hay una fase subclnica con participacin activa de la microcirculacin que, mediante procesos bioqumicos complejos, perpetuaran la enfermedad. (2)2.2.1.4.4.Laboratorio:Se han detectado anticuerpos anti-tiroideos en el 30% en mujeres y en el 10 % en varones, anti-microsomales tiroideos en el 11%, anti-clulas parietales gstricas en el 4% y anti-msculo liso en el 16%. La IgE puede encontrarse elevada. En los casos de AA multifocal, total y universal el ndice de CD4/CD8 es superior a 2 cuando lo normal es 4/1 a expensas de la disminucin de los CD8. Cuando el diagnstico est en duda se puede solicitar serologa para lupus eritematoso sistmico, pero debido a su frecuente asociacin con enfermedades autoinmunes, esto no est indicado de rutina. Otros exmenes que se pueden solicitar cuando el diagnstico no es claro es serologa para sfilis y cultivo micolgico. (2) (19)2.2.1.5. Diagnsticos diferenciales:

Se deben tener en cuenta las siguientes patologas en el diagnstico diferencial de la AA:

a) Sfilis secundaria: Cuando existen numerosas placas alopcicas de pequeo tamao se debe pensar en esta patologa. Otra variante clnica es el efluvio telgeno que debe diferenciarse de la AA difusa. Adems de buscar otros signos clnicos de la enfermedad, se deben solicitar los exmenes serolgicos pertinentes. b) Lupus eritematoso sistmico: En el lupus discoide fijo se pueden producir placas cicatriciales en el cuero cabelludo y una alopecia difusa aguda o subaguda en el lupus eritematoso sistmico. En estos casos a veces se requiere del estudio anatomopatolgico para arribar al diagnstico. c) Liquen plano pilar: Se caracteriza por ppulas violceas foliculares queratsicas que se fusionan para formar placas en el cuero cabelludo, produciendo en un estadio final una alopecia cicatricial que puede ser focal, multifocal o abarcar todo el cuero cabelludo. El eritema perifolicular y los tapones queratsicos son hallazgo caractersticos. El liquen plano ungular se debe diferenciar de la afectacin ungueal que se produce en la AA. El liquen plano confinado a las uas es infrecuente y en la mayora de los casos el compromiso ungueal inicial es seguido de la aparicin de lesiones en otras regiones del cuerpo. Los hallazgos ms frecuentes consisten en adelgazamiento, formacin de surcos longitudinales y fragmentacin distal de la placa ungular. El pterigion es una manifestacin clsica del liquen ungular. Tambin se pueden observar oniclisis, anoniquia traquioniquia e hiperqueratsis subungueal. d) Pseudopelada de broca: Sndrome clnico raro, que se acompaa de alopecia cicatricial de evolucin lenta caracterizada por placas brillantes, lisas, irregulares, atrficas, confluentes con eritema perifolicular discreto. Representa el estadio terminal de una fibrosis folicular provocada por dermatosis inflamatorias primarias como el liquen plano, lupus eritematoso, sarcoidosis, esclerodermia, infecciones micticas y formas pustulosas cicatriciales de foliculitis. e) Efluvio telgeno agudo: La prdida de pelo es generalizada y podra confundirse con una AA difusa. En estos casos es de utilidad el tricograma que muestra un franco predominio de pelos en telgenos. f) Tricotilomana: Es una alopecia traumtica, autoprovocada por la costumbre de arrancarse el cabello. Puede diferenciarse clnicamente por la morfologa irregular de las placas que contienen cabellos de diferentes longitudes y dimetros. Inicialmente no son cicatriciales, pero muchas veces por su carcter repetitivo terminan produciendo una alopecia cicatricial por traccin. Al exmen histopatolgico se observa un infiltrado escaso o ausencia del mismo, predominio de folculos en angeno y tricomalacia. g) Alopecia androgentica masculina y femenina: Ambas siguen un patrn especfico, no existe una prdida profusa del cabello, el pull test es negativo y en la histopatologa se ven los folculos miniaturizados. h) Alopecia triangular temporal congnita: Se puede confundir con formas localizadas de AA. Es un poco frecuente y se presenta con una disposicin caracterstica. i) Tia capitis: Placas alopcicas cubiertas por escamas grisceas, a diferencia de la AA que no tiene escamas y la placa es limpia. Con el exmen de la luz de wood y un estudio micolgico se confirma el diagnstico. (1) (2) (20)

2.2.1.6. Pronstico:

La evolucin de la AA es impredecible. Por lo general, cursa con fases de repoblacin del cabello, seguidas de prdida del mismo a lo largo de la vida del paciente. Puede existir ms de un episodio de la enfermedad. La repoblacin puede ser completa, parcial o puede que no ocurra. Aproximadamente el 50% de los pacientes no tratados experimentan una repoblacin completa dentro del primer ao de la enfermedad, especialmente en las formas limitadas. Entre el 7 10% progresan a formas crnicas y severas de la enfermedad (AA total o universal). En esta situacin la repoblacin es inusual menos del 10% y el pronstico a largo plazo es pobre, debido a que presentan una elevada tasa de falla teraputica. Existen factores de mal pronstico, entre ellos podemos mencionar los siguientes: asociacin con estados atpicos -principalmente la dermatitis atpica- y enfermedades autoinmunes, historia familiar de AA, inicio precoz de la enfermedad y la variante clnica ofiasis. Se ha demostrado que el inicio antes de los 15 aos, la presencia de alteraciones ungueales y el antecedente familiar de vitiligo son marcadores pronsticos de AA total o universal. Todos estos factores son determinantes a la hora de decidir la teraputica a emplear. (2)

2.2.1.7. Tratamiento:Consideraciones generales:La variabilidad y la imposibilidad de predecir la evolucin de los pacientes con AA no tratados, justifican la diversidad de procedimientos teraputicos. Se considera que el tratamiento es sintomtico y no altera el pronstico final de la enfermedad, por lo que se deben tener en cuenta los efectos colaterales a corto y a largo plazo, adems de los factores de mal pronstico, a la hora de elegir una teraputica ptima. Debido a la alta tasa de remisin espontnea especialmente en las formas leves de la enfermedad, hacen difcil evaluar la eficacia de los tratamientos. Existen ensayos clnicos en pacientes con AA severa, donde la remisin espontnea es poco probable y en general resistente a la mayora de los tratamientos, pero esto no rige para las formas leves de la patologa. Debe considerarse un perodo mnimo de tres meses de tratamiento antes de valorar la respuesta teraputica y posterior a ello considerar otras alternativas. En cuanto a la politerapia puede ser ms efectiva, pero no hay muchos estudios controlados al respecto. En los caso de AA extensa se debe tratar todo el cuero cabelludo en su extensin, debido a que se ha demostrado la presencia del infiltrado inflamatorio en los folculos de reas no afectadas. Esta medida podra prevenir la aparicin de nuevas lesiones. Sin embargo puede dejarse una placa sin tratar para valorar la remisin espontnea, en cuyo caso se debe abandonar el tratamiento. En general se comienza con las medidas menos agresivas y si estas no son suficientes se consideran otras teraputicas ms comprometidas, sin embargo esto depender del grado de afectacin del paciente. Una opcin teraputica en muchos pacientes es no realizar tratamiento alguno, debido a que ms del 50% de los pacientes que padecen la variedad en placa nica, remiten en forma espontnea dentro de un ao, aunque la tasa de remisin es menor en aquellos pacientes que presentan un segundo episodio. (2) (19)2.2.1.7.1.Corticoides:Constituyen la modalidad teraputica ms comn en AA. Tienen un potente efecto antiinflamatorio, al bloquear la liberacin de citoquinas. Se consideran agentes inmunosupresivos no selectivos. Su uso puede ser por diferentes vas: tpica, intralesional y sistmica2.2.1.7.1.1. Corticoides tpicos:Varias formas de corticoides tpicos se han comunicado con diversos niveles de eficacia, por lo que su uso es controversial y muchos autores lo consideran como tratamiento placebo. La eficacia depende de la potencia y penetracin de la droga. Dentro de estos se encuentran: El acetnido de fluocinolona en crema y en gel para el cuero cabelludo, el dipropionato de betametasona al 0,05% en crema, el propionato de clobetazol al 0,025 o 0,05% en crema o solucin y la dexametasona crema al 0,25%. (15) Las guas de manejo de AA de la asociacin Britnica de dermatologa, indican que existen pocas evidencias de que los corticoides tpicos prometan un recrecimiento del pelo, a pesar de su amplio uso en la patologa. (19) Un ensayo controlado y randomizado mostr una tasa repoblacin de ms del 75% en pacientes con AA de leve a moderada con el uso de valereato de betametasona al 0,1% crema, en comparacin con el 27% en pacientes que utilizaron locin de dipropionato de betametasona al 0,05%. (37) Tosti et al. demostraron una tasa de respuesta exitosa del 28,5% (8 pac.) en 28 pacientes con AA total o universal, refractarias a otras modalidades tpicas, usando clobetasol 0,05% en ungento bajo oclusin, en la mitad del cuero cabelludo. De los 8 pacientes, 3 presentaron recadas a pesar del tratamiento y aunque solo el 17,5% (5 pac.) obtuvo beneficios a largo tiempo. Se debe tener en cuenta que este estudio se realiz en pacientes con formas severas y refractarias de la enfermedad. Aunque la remisin espontnea debe ser considerada cuando se evalan las respuestas teraputicas, la presencia de un recrecimiento piloso solo en la zona tratada demuestran los efectos del tratamiento, y adems en este grupo de pacientes es poco probable la repoblacin espontnea. La eficacia se demostr que es debido al efecto local y no sistmico del corticoide tpico. El tiempo entre el comienzo del tratamiento y los primeros signos de repoblacin fue entre 6 y 14 semanas. El propionato de clobetasol es un esteroide superpotente y entre los efectos adversos se encuentran las erupciones acneiformes, telangiectasias, atrofia cutnea, estras, foliculitis y supresin del eje adreno-cortical. Estos efectos se presentaron en algunos de los pacientes, pero ninguno mostr signos clnicos ni de laboratorios de supresin adreno- cortical. (22) Tosti tambin report la eficacia del clobetazol al 0,05% en espuma, con resultados positivos en el 89% de los casos de AA moderada a severa con menos efectos secundarios. La foliculitis se present solo en el 6% de los pacientes en comparacin con el 39% en los pacientes que usaron ungento. (21) Un estudio demostr la eficacia del acetnido de fluocinolona en oclusin, en casos de AA total o universal. (22) Camacho y Garca- Hernndez informaron de la eficacia del uso de clobetasol en ungento, junto con zinc y biotina va oral en chicos. (22) El dipropionato de betametasona al 0,05% en crema o el propionato de clobetasol al 0,025 - 0,05% solos o combinados con la solucin de minoxidil en dos aplicaciones diarias resulta eficaz. (2) Existen otros reportes que indican que los corticoides tpicos son ineficaces para la alopecia total o universal. (19) Por su fcil aplicacin, siguen siendo un mtodo conveniente para tratar a los pacientes que inicialmente se presentan con una prdida generalizada de pelo, y son una buena opcin en los chicos por su aplicacin indolora y amplio margen de seguridad. (15)2.2.1.7.1.2. Corticoides intralesionales:Para lesiones circunscriptas que abarcan menos del 50% del cuero cabelludo son la primera eleccin de tratamiento en los adultos, especialmente al inicio del cuadro y en zonas como las cejas. Aunque los corticoides intralesionales han sido utilizados alrededor de 50 aos en la AA, no hay estudios controlados y randomizados publicados. Se ha reportado una tasa de respuesta del 64% y del 97% usando acetnido de triamcinolona y hexacetnido de triamcinolona respectivamente. El acetnido de triamcinolona (5 -10 mg/ml) y el acetato de hidrocortisona (25 mg/ml) son los ms usados, siendo la triamcinolona la ms comnmente utilizada. La concentracin para la triamcinolona vara en un rango entre 2,5 y 10 mg/ml. Se aconseja 5 mg/ml para cuero cabelludo y 2,5 mg/ml para el rostro (0,5 ml para cada ceja). Se efectan inyecciones intradrmicas de 0,1 ml. separadas por 1cm. entre ellas cada 4 6 semanas. Se recomienda administrar de una solucin de 5 mg/ml un mximo de 3 ml por sesin. Se sugiere realizar un suave masaje tras cada aplicacin para evitar una posible atrofia drmica residual. No se aconseja realizar infiltraciones en el rea fronto-parietal por el riesgo de producir con los cristales de corticoides trombosis de la arteria central de la retina. La atrofia en el sitio de inyeccin es el principal efecto adverso, particularmente con la triamcinolona y se puede favorecer si se utiliza un volumen mayor, si la frecuencia de aplicacin es menor a lo establecido. Cataratas y aumento de la presin intraocular se pueden producir si se realiza en zonas cercanas al ojo. El dolor es la principal limitacin del tratamiento. Los resultados se observan luego de uno a dos meses de tratamiento. Existe un subgrupo de pacientes que responden posterior a 6 meses, una explicacin posible es un dficit de la enzima encargada de activar al receptor de los glucocorticoides. Se public un estudio que informa la repoblacin en 33 de los 34 sitios infiltrados con hexacetnido triamcinolona en 11 pacientes y en 16 de 25 sitios con acetnido de triamcinolona en 17 pacientes. Otro estudio report que el 62% de los pacientes repobl usando infiltraciones mensuales con acetnido de triamcinolona, donde se observ que la respuesta fue mejor en pacientes con menos de 5 placas y de menos de 3 cm. de dimetro. Los casos severos de AA, total o universal, rpidamente progresiva y las lesiones crnicas responden menos favorablemente. (2) (15) (19) (37)2.2.1.7.1.3. Corticoides sistmicos:Se han publicado reportes del uso de corticoides por va sistmica desde el ao 1952. El tratamiento diario y por un tiempo prolongado puede producir la repoblacin pilosa en pacientes con AA. Desafortunadamente se necesita realizar un tratamiento continuado para mantener el crecimiento del pelo y la respuesta es usualmente insuficiente para justificar los riesgos que esta terapia presenta. La dosis sugerida para adultos es de un 1 mg/kg/da y de 0,1 - 1 mg/kg/da en los chicos. Las dosis necesarias para mantener el recrecimiento del pelo son entre 30 mg y 150 mg. diarios y la duracin del tratamiento puede variar de 1 a 6 meses. La teraputica prolongada debe evitarse debido al afecto adverso secundario a nivel seo que producen especialmente en los nios. (15) Entre los efectos adversos podemos mencionar los siguientes: mialgias, artralgias, fiebre, hipertensin, hiperglicemia, insuficiencia adrenal aguda, aumento de la susceptibilidad a infecciones, alteraciones del comportamiento, osteoporosis, pseudo-cushing, osteonecrosis de la cabeza del fmur e inhibicin del crecimiento. (2) (15) Debido a estos efectos adversos, a los requerimientos de un tratamiento prolongado y a las altas tasas de recada, despus de la disminucin de la dosis que logr el recrecimiento piloso; hacen que los corticoides sean una opcin limitada. (15)

La terapia en pulsos es una alternativa que permite disminuir los efectos colaterales. Existen diferentes regmenes reportados como: Prednisolona 2 gr. intravenoso (IV); Pulso de metilprednisolona IV 250 mg. cada 12 hr. por 3 das consecutivos, til en los casos de AA rpidamente progresiva o de gran extensin; Prednisolona va oral (VO) 300 mg. 1 vez por mes; Dexametasona 5 mg. VO 2 veces por semana por un perodo mnimo de 12 semanas y dosis diarias de prednisona VO. La prednisona a 1 mg/kg/da es til en casos de AA difusa aguda y dosis bajas se pueden usar combinadas con ciclosporina. El deflazacort a una dosis entre 15 - 30 mg/da se puede utilizar en las formas crnicas de la variedad multifocal, solo o combinado con ciclosporina. (2) Olsen et al. demostraron que el 12% (5 de un total de 43 pacientes) y el 28% (9 de 32 pacientes) con AA en cuero cabelludo, present un recrecimiento del 50 % despus de 6 semanas de prednisona, comenzando con 40 mg. VO y disminucin progresiva de la dosis. (15) Burton y Shuster fueron los primeros en introducir en la teraputica los pulsos de corticoides, debido a la poca repuesta que observaron, no recomendaron dicha modalidad. Sin embargo Sharma demostr una respuesta adecuada en el 58% de sus pacientes. En 1993 Perriard-Wolfensberger report que en los casos severos de AA (total o universal), la enfermedad se detena con el uso de pulsos de corticoides. En 1998 Friedli y Assouly informaron una respuesta exitosa en un 65% de pacientes afectados de la variedad multifocal, tratados con pulso de metilprednisolona, posterior a un mes de tratamiento. (15) Otro estudio rabdomizado y controlado que involucra 43 pacientes, los cuales recibieron prednisolona 200 mg. IV 1 vez por semana durante 3 meses, inform un crecimiento capilar significativo en el 40 % de los pacientes y un 25 % present recidiva en un perodo de seguimiento de 3 meses posterior al tratamiento. (23) En general los pacientes con placas extensas de AA muestran una respuesta satisfactoria del 60% con pulsos de corticoides, y de solo el 10 % en pacientes que presentan la variedad ofiasica, total o universal. (2) Para mejorar la tasa de respuestas la ciclosporina ha sido empleada junto con los corticoides, pero existen pocos estudios al respecto. Un estudio reciente que incluye 6 pacientes con alopecia total y 12 con alopecia universal, tratados con metilprednisolona 500 mg/da IV por 3 das consecutivos en el mes y pulso de ciclosporina 2,5 mg/kg/da VO por un perodo de 5 a 8 meses. Se observ una tasa de respuesta ptima en el 33% de los casos, donde el 25% eran pacientes con AA universal. Ellos observaron que la repuesta fue mejor en los casos de alopecia universal, de menos de 6 aos de evolucin, con ausencia de historia de atopa, sin historia familiar de AA y la edad al comienzo de la enfermedad mayor a 20 aos.

En el seguimiento de los pacientes por un perodo de 18 meses ninguno present recada. Friedli en su estudio report una tasa de recada del 46% posterior a un pulso de tratamiento, en un perodo de seguimiento de 7 meses. En aquellos pacientes que presentaron recidivas realizaron un segundo curso de tratamiento donde se present una buena respuesta. Estos hallazgos indican que el resultado es superior cuando se realizan varios pulsos secuenciales. En ambos estudios no se observaron efectos adversos serios, se inform hipertensin arterial leve, acn y dislipidemia. Concluyen que la asociacin de metilprednisolona IV con bajas dosis de ciclosporina VO es una buena opcin teraputica en pacientes con alopecia total o universal, con pocos efectos indeseables y baja tasa de recidiva. Otros autores han reportado que el pulso de dexametasona IV es seguro y efectivo en el tratamiento de AA extensa. (24)2.2.1.7.2.Minoxidil:Su accin positiva sobre el crecimiento del pelo no puede explicarse exclusivamente por su efecto vasodilatador. Acta en el folculo piloso estimulando la proliferacin a nivel del bulbo, y la diferenciacin por encima de la papila drmica, favoreciendo la queratinopoysis folicular. Adems se cree que prolonga la fase anagnica de los folculos subptimos. (2) (15) Muchos autores han reportado un recrecimiento exitoso con el uso de la solucin de minoxidil tpica. Sin embargo, se ha observado que en los casos de AA total o universal no es efectivo, y que la respuesta teraputica es superior en los pacientes jvenes en comparacin con los adultos mayores. (15) Diversos estudios han empleado las diferentes concentraciones del frmaco para ver cual es la ms exitosa en el tratamiento. Fiedler et al. realizaron un estudio en 47 pacientes, donde se utiliz minoxidil al 5 % dos veces al da, y se compar con un estudio retrospectivo previo que utiliz minoxidil al 1%. Se report que el recrecimiento piloso fue del 85% con la concentracin al 5% y los resultados al 1% no fueron estadsticamente significativos. (15) En la actualidad queda clara su utilizacin al 5%, pero se ha constatado que la solucin al 2 % permite mantener los resultados favorables que se han alcanzado tras una terapia esteroidea oral.(2) Fransway y Muller observaron que el minoxidil al 3 % no era efectivo en los casos de AA crnica, total o universal. (15) Se han investigado los resultados del minoxidil en combinacin con antralina, tpico de betametasona y prednisona va oral. Fiedler et al. reportaron que la asociacin del minoxidil y de betametasona al 0,05% en crema, era efectiva cuando se adoptaban ambos agentes. (15) Este mismo autor estudi 51 pacientes con AA severa tratados previamente con antralina y/o minoxidil y hallaron que el 11% tuvieron una repuesta cosmticamente aceptable. (15) Tambin se usa a menudo asociado a clobetazol al 0,05% con buenos resultados y/o cido retinoico al 0,025 o 0,05%. (2) Presenta un perfil de seguridad elevado, debido a que su absorcin sistmica es baja cuando se usa en forma tpica. Dentro de los efectos indeseables se encuentran: hipertricosis facial localizada, dermatitis de contacto irritativa o alrgica generalmente por el incipiente (propilenglicol) y cefaleas. (2) (15) 2.2.1.7.3.Antralina:Acta como un irritante de contacto. El mecanismo por el cual produce el recrecimiento capilar se desconoce, pero se cree que es debido a su propiedades inmunosupresivas y antiinflamatorias al inhibir la actividad citotxica, la produccin de la interleuquina 2 y normalizar la funcin de los linfocitos T supresores. (2) (15) Se utiliza en contacto con la piel al 0,5-1% durante 20 60 minutos o durante toda la noche. El tratamiento se inicia en un rea y durante un perodo corto de 20 a 30 minutos diarios durante 2 semanas, aumentando de manera progresiva las reas tratadas y el tiempo de exposicin al frmaco -10 minutos cada 2 semanas hasta una hora, o hasta desarrollar eritema y prurito-. Se contina el tratamiento diariamente por 3 meses. Si no hay respuesta luego de ese tiempo se debe interrumpir. Los efectos colaterales descritos son: linfadenopatas regionales, prurito intenso, sobreinfeccin bacteriana localizada, foliculitis, manchas en la piel, en la ropa y cambio del color de pelo de rubio a marrn oscuro. (2) (15) En un estudio controlado se han reportado resultados satisfactorios entre el 20 y el 25 % de 68 pacientes, y del 60% de 32 pacientes en un estudio no controlado. (15) Sin embargo en otro estudio controlado que utiliz antralina al 0,1% en una zona y otra sin tratamiento, no encontr diferencias entre la zona tratada y la no tratada. (15) Tappa y Vijayikumar han sugerido el uso de esta teraputica en los nios. (15) 2.2.1.7.4.Inmunoterapia tpica:Se define como la induccin y la obtencin peridica de una dermatitis alrgica de contacto, mediante la aplicacin de potentes alrgenos en relacin con la zona alopcica afectada. La reaccin eccematosa se produce por un mecanismo de hipersensibilidad retardada, de manera que el infiltrado inflamatorio provoca el desplazamiento del infiltrado linfoctico especfico de la AA; de esta forma se produce la repoblacin pilosa. (15) Se ha observado que la inmunoterapia altera la relacin CD4/CD8 peribulbar en estudio de animales y humanos de experimentacin. El dinitroclorobenceno (DNBC) fue el primer sensibilizante usado, pero hoy en da se ha abandonado su uso por el riesgo de carcinognesis. Otro sensibilizante til es el dibutil ster de cido esturico (SADBE) se aplica en una solucin de acetona al 2%. Se comienza con una concentracin del 0,00001% semanal aumentando la concentracin segn la respuesta hasta producir una dermatitis de contacto, caracterizada por eritema y prurito. Hay estudios que han reportado una repuesta favorable que va del 28 al 80%. (15) En nios se observa una repoblacin pilosa en el 30 % de los casos entre 4 y 22 meses de tratamiento, pero las recidivas son frecuentes an durante el tratamiento. (2) El ms usado en la actualidad es la difenciprona (DFCP), fue sintetizada en 1959 y an es usada en Europa y Canad. Es un potente sensibilizador de contacto que puede producir una respuesta alrgica en el cuero cabelludo en el 98-99% de los pacientes. Se desconoce el mecanismo de accin. Se piensa que est mediado por citoquinas, competicin antignica y otros factores comunes a la fase tarda de la dermatitis de contacto alrgica. (15) Se han realizado varios estudios que evaluaron la eficacia de la DFCP en AA, pero no se han publicado estudios controlados y randomizados. Las tasas de recrecimiento piloso varan del 4 al 85%. (15) Shapiro propone en sus protocolos de tratamiento esta teraputica, para pacientes mayores de 10 aos y con el 50% o ms de prdida de pelo, considerndola de primera eleccin. Inicialmente se realiza una sensibilizacin en una pequea zona. Shapiro aconseja una superficie de 4x4 cm. en la nuca con una solucin al 2% durante 2 semanas, y luego se comienza con una aplicacin semanal. Al principio, con la concentracin ms baja que ha provocado un mnimo eritema con incrementos progresivos semanales, segn la respuesta clnica. Se puede comenzar con una concentracin del 0,0001% en la mitad del cuero cabelludo y una vez establecida la reaccin alrgica, se contina hasta producir la repoblacin aparente. Si se produce una reaccin de contacto muy excesiva se suspende la teraputica por una semana. (2) (15) La DFCP permanece en el cuero cabelludo por 1 a 2 das posteriores a la aplicacin a pesar del lavado, por lo que se aconseja la proteccin solar durante 48 horas. Generalmente la repoblacin pilosa se produce despus de la semana 12 de tratamiento, pero una repoblacin cosmticamente aceptable tiene lugar despus de la semana 24. Si posterior a este tiempo no hubo repuesta se debe abandonar la teraputica. La tasa de respuesta ronda entre el 50 al 60 % (rango del 4-85%) de los casos y se presentan recidivas en casi la mitad de los mismos durante o posterior al tratamiento. (2) Wiesman et al. refieren que los riesgos de recadas son posibles a largo plazo. Posterior a 35 meses de seguimiento observaron que el 62,5% de pacientes tratados exitosamente experimentaron recadas, y este riesgo no fue alterado por la terapia de mantenimiento. (25) Pacientes con una AA extensa es poco probable que respondan. Los factores pronsticos negativos para el tratamiento de la AA con DFCP son: enfermedad severa, prolongada duracin de la enfermedad antes de comenzar la teraputica y la presencia de alteraciones ungueales. Los efectos adversos con la inmunoterapia de contacto son: urticaria, hiper o hipopigmentacin postinflamatoria, eritema multiforme, edema, fiebre, anafilaxia, malestar general, pigmentacin en confetti y vitiligo. (15) Aunque la DFCP no es teratognica, no debe usarse en las embarazadas por precaucin. En un nmero importante de pacientes de una clnica de Canad, el recrecimiento ocurri en el 30% de los casos posterior a 6 meses de tratamiento y en el 78% despus de 32 meses de teraputica. En los casos de alopecia total o universal la repuesta fue menos favorable del 17%. Las recidivas se presentaron en un 62% posterior al tratamiento. (19) Otro estudio evalo la eficacia de la DFCP al 2% en pacientes con AA extensa (ms del 40%), total o universal. De un total de 28 pacientes, 22 respondieron a la teraputica. La remisin completa se obtuvo en 6 pacientes y la repoblacin parcial en 16 pacientes despus de 6 a 12 meses de tratamiento. En un perodo de seguimiento entre 6 y 12 meses, de los 22 pacientes, 13 presentaron recadas a pesar de continuar con una teraputica de mantenimiento. (25) Este estudio present datos menos favorables que el estudio de Van der Steen et al. que reportaron un recrecimiento piloso en un 40% de 124 pacientes y de un 50,4% de 139 pacientes. El reporte anteriormente mencionado, observ que en la mitad de los pacientes que presentaron remisin completa (6 pacientes) obtuvieron una repoblacin espontnea en las cejas y pelos del resto del cuerpo afectados. Concluyeron que la terapia con DFCP es eficaz para la AA, pero presenta una alta tasa de recidivas, a pesar de realizar un tratamiento de mantenimiento en aquellos pacientes que presentan una respuesta exitosa. (25) 2.2.1.7.5.Fototerapia - PUVA:Se cree que la puvaterapia tiene un efecto inmunomodulador, afectando a las clulas T, la presentacin de antgenos y posiblemente inhibiendo el ataque al folculo piloso al reducir las clulas de Langerhans y mononucleares. (15) Weissmann et al. reportaron en el ao 1978 xitos teraputicos con el uso de psoralenos tpicos y posterior aplicacin de UVA, en 5 pacientes con AA. Desde entonces muchos estudios retrospectivos y no controlados han notificado resultados dispares con las diferentes modalidades de la PUVA terapia. En general se han obtenido tasas de repoblacin del 50% incluso en casos de AA total o universal, sin embargo el ndice de recidivas es significativo tras el tratamiento. (2) Algunos autores defienden el uso de psoralenos por va oral y otros por va tpica, pero no se ha demostrado que uno sea claramente superior al otro. En un estudio realizado con 8 metoxipsoraleno (8-MOP) VO a una dosis de 0,5 mg/kg y posterior irradiacin con UVA (1 J/cm). Se demostr una repoblacin completa en el 53% de pacientes con AA total y en el 55% en pacientes con AA universal. Adems en un perodo de seguimiento de 5 aos en dichos pacientes se present una tasa de recidivas baja (21%). (15) Una nueva modalidad de PUVA ha demostrado ser eficaz, es la llamada variedad en turbante, en la cual se aplica el psoraleno tpico previo a la irradiacin. En el ao 2005 Mohamed et al. realizaron un estudio de 124 pacientes con AA de los cuales 25 presentaban AA total o universal. Aplicaron 8- MOP tpico y luego se irradi con altas dosis de UVA entre 8 y 42 J/cm. Documentaron que el 85% de los 124 pacientes con AA tuvieron una excelente respuesta y 14 de los 25 pacientes con AA total o universal present un recrecimiento igual o mayor del 50%. Se encontraron 8 casos de recidiva entre los 8 meses y 2 aos que dur el tratamiento. (15) En otro estudio ms reciente que tambin utiliz esta modalidad, de un total de 20 casos de AA multifocal, 15 presentaron una mejora notable y 6 casos de 11 con AA total. (26) Existen otros estudios retrospectivos que han reportado tasas de respuestas bajas o que indican que est teraputica no es superior a la evolucin de la enfermedad en ciertos casos. Dichos estudios tambin refieren altas tasas de recadas y la necesidad de un tratamiento continuado para mantener el recrecimiento piloso. Esto puede llevar a una acumulacin de dosis de UVA y por lo tanto promover al cncer de piel, incluido el melanoma. (19) Un reporte reciente investig la asociacin de corticoides y PUVA en pacientes con AA total (6 pac.) o universal (3 pac.). Los mismos recibieron 20 mg/da de prednisolona VO y fueron irradiados con UVA en todo el cuerpo 2 horas posteriores a la ingesta de metoxipsoraleno durante un mes. En todos los pacientes con AA total y en solo 1 paciente con AA universal, se present un recrecimiento piloso en la totalidad del cuero cabelludo que sucedi despus de los 3 meses de la terapia combinada. Los 2 pacientes restantes con AA universal presentaron una respuesta moderada. Solo 2 de ellos presentaron recadas a los 6 meses posteriores de finalizada la teraputica. Tambin se observ que pacientes tratados previamente con corticoides VO, inmunoterapia de contacto y ciclosporina, sin repuesta alguna, al emplear esta terapia combinada mostraron un recrecimiento significativo. Concluyen que esta asociacin produce modificaciones inmunolgicas como la disminucin de la relacin CD4/CD8 al reducir los linfocitos CD8 en el infiltrado peribulbar, e inhibir la interaccin entre este y las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 1 presentes en los queratinocitos foliculares. Todo esto favorecera al recrecimiento piloso en pacientes con AA, por lo que se debera tener en cuenta por su eficacia y seguridad en pacientes con AA total o universal. (27)

2.2.1.Apium graveolens:Es una especie vegetal perteneciente a la familiad e las Apiceas.

2.2.1.1. Descripcin:Poseetallosestriados que forman una gruesa penca conhojasacuadas. Toda la planta tiene un fuerte sabor acre, aunque el blanqueo de los tallos en el cultivo hace que pierdan estas cualidades, adquiriendo un sabor ms dulce y el caracterstico aroma que lo convierte en un buen ingrediente de ensaladas y sopas.Se puede encontrar todo el ao aunque los mejores se encuentran en otoo e invierno.Hay dos pocas de siembra: Invierno y primavera2.2.1.2. Etimologa:El trmino apium proviene, posiblemente, del cltico apon que significa agua, ya que crece en lugares encharcados; el epteto graveolens proviene de grave y olens que significan grave olor, por lo fuerte de su aroma:2.2.1.3. Uso en medicina tradicional:Es considerado uno de los principales tnicos estomacales y apertivos, amenagogo, afrodisiaco, estimulante suave, reconstituyente en los estados de debilidad, diurtico, sedante, carminativo y expectorante. Se utiliza para reducir la tensin sangunea e incrementar la excrecin de cido rico se considera un gran de depurativo de la sangre, antisptico urinario, antiinflamatorio, antiescorbtico. Se usa para curar personas con ictericia, hidropesa, reumatismo y gota, ingerido crudo, es usado para la afona, el hipo, la dismenorrea, etc. Como puede observarse, los usos en la que la medicina tradicional le ha dado al apio son muchsimos, sin embargo no hay ms que atisbos del uso de esta planta para tratar la cada del cabello en la antigua Roma

CAPITULO III

3.SISTEMA DE HIPTESIS

3.1.HiptesisGeneral

H1: L aplicacin de el extracto de bulbo de apio en la piel, tiene un efecto teraputico para combatir la alopecia areata

3.2.Hiptesis Especficas

H1: Los estudiantes que padecen de alopecia areata muestran menos seguridad al interactuar con su entorno y por tanto muestran problemas de carcter social.H2: La prevalencia de esta alopecia areata, en la Universidad Nacional de Cajamarca no excede el 3% siendo as, muy parecida a la prevalencia de esta enfermedad en otros lugares.H3: Un nmero considerable de casos mostr sus primeros signos de alopecia areata durante la poca en la que renda exmenes, dndole esto ms importancia an al stress como factor desencadenante de la cada del cabello.

CAPITULO IV

4. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

4.1. Tipo y nivel de la investigacin

En cuanto al tipo de investigacin es aplicada pues se caracterizan por su inters en la aplicacin, utilizacin y consecuencias bsicas de los conocimientos. En cuanto al nivel de investigacin, es exploratoria, pues est dentro de las investigaciones que pretenden darnos una visin general de tipo aproximativo respecto a una determinada realidad. Este tipo de investigacin se realiza especialmente cuando el tema elegido ha sido poco explorado y reconocido, y cuando an, sobre l es difcil formular hiptesis precisas o de cierta generalidad. (Neil J. SalkindJ.1999)

4.2. Diseo de la investigacin

El presente estudio se enmarca dentro del diseo experimental, especficamente estudio con series cronolgicas con repeticin del estmulo. Su esquema es el siguiente:

-V2V24M24M3V1M1U1M3M2M1U2M2M24

--

Donde:

U1: Unidad experimentalU2: Unidad de controlM1: Medicin n1V1: Variable independiente, estmulo n n-:Ausenciade estmuloMn: Medicin nnVn: Variable independiente, estmulo n n

4.3. Determinacin de Universo y muestra:El universo estuvo constituido por el total de pacientes diagnosticados con alopecia areata del Servicio de Dermatologa del Hospital Regional de Cajamarca, ascendente a 385 pacientes.

Se ha realizado un muestreo probabilstico del tipo aleatorio simple, a fin de asegurar que todos elementos del universo tengan la misma probabilidad de ser parte de la muestra que ser evaluada mediante una encuesta validada por Olsen et al. en su artculo: Alopecia areata investigational assessmentguidelines Universo: total de pacientes diagnosticados con alopecia areata del Servicio de Dermatologa del Hospital Regional de Cajamarca, ascendente a 385 pacientes. Muestra: estar determinada por la siguiente frmula para muestreo probabilstico simple:

Dnde: n= Tamao de la muestra N=Tamao de la poblacin. Z= Margen de confiabilidad o nmero de unidades de desviacin estndar en la distribucin normal que producir el nivel deseado de confianza ( para una confianza de 95% o un a=0.05, Z=1,96) S= Desviacin estndar de la poblacin (conocida o estimada a partir de anteriores estudios o de una prueba piloto) =Error o diferencia mxima entre la media muestral y la media de la poblacin que se est dispuesto a aceptar con el nivel de confianza que se ha definido.

Para esta investigacin, se ha decidido tomar un margen de confiabilidad de 95% (que corresponde a Z = 1,96), con desviacin estndar de S = 0.4 y un error de estimacin de 0.39.

= =192.289La muestra que se tomar en esta investigacin ser una seleccin al azar de 193Facultad de Medicina Humana Universidad Nacional de Cajamarca, ascendente a 385 alumnos. Por la que se considera que la muestra constituy el 50.12% de la poblacin y cuyas caractersticas demogrficas y culturales se muestran en la tabla N 1 (Anexo 4)

4.4. Definicin y Operacionalizacin de las Variables e Indicadores

1. Variable 1: Extracto de bulbo de apio (apium graveolens)Sustancia extrada del bulbo del apium graveolensal someterlo a un extractor comn.Sus dimensiones o categoras y sus definiciones operacionales eindicadores estn consideradas en el cuadro No. 1: (Anexo 5)

Variable2: Tratamiento de la Alopecia Areata

La alopecia areata es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la variabilidad extremano slo en el momento de la aparicin inicial deprdida de cabello, sino en duracin, alcance y patrn de la prdida de cabello. Estas variables, as como la naturaleza impredeciblede rebrote espontneo y la falta de una respuestauniforme a diversas terapias, ha hecho ensayos clnicosen la alopecia areata sean difciles de planificar y poner en prctica. De hecho, no existen medicamentos aprobados por la FDA(Food and Drug Administration: Agencia de Alimentos y Medicamentos) hay actualmenteespecficamente para la indicacin de la alopecia areata. Cabe indicar que segn Olsen et al. en su artculo: Alopecia areata investigational assessment guidelines, el estudio debe realizarse, por lo menos, durante seis mesesSus dimensiones, definiciones operacionales e indicadores estn consideradasenelcuadroNo.2: (Anexo 6)

4.5. Tcnicas e InstrumentosEl siguiente instrumento de medicin ha sido validado por Olsen et al. en su artculo: Alopecia areata investigational assessmentguidelines, el cual es respaldado por un numerosas y numerosas y a la vez prestigiosas universidades: Durham, North Carolina; Minneapolis, Minnesota; San Francisco, California ; Portland, Oregon;Vancouver, British Columbia, Canada; Fairfield, New Jersey; Houston, Texas; Nashville, Tennessee;Winston-Salem, North Carolina; West Yorkshire , United Kingdom; Bethesda , Maryl and; Dallas, Texas; y Denver, Colorado.

A. GENERAL: La siguiente informacin debe ser recogida al inicio de la investigacin de la alopecia areata.La estratificacin se sugiere para algunas caractersticas que pueden tener implicaciones pronsticas:Base de datos de la alopecia areataDatos antecedentes escenciales:Las iniciales de los pacientes:Edad:Da de Nacimiento:La edad de inicio del primer episodio de alopecia areata:Primer episodio de la alopecia areata (mes / ao de inicio):

Actualepisodio de alopecia areata:La edad de inicio:Mes / ao de inicio:Duracin del episodio actual (meses):Extensin de cuero cabelludo afectado: Sexo Masculino: Femenino:Grupo racial Indio nativo americano o de Alaska:Asitico o de las Islas del Pacfico:Negro, no de origen hispano Hispano:Blanco, no de origen hispano:Color de pelo predominante Negro:Marrn:Rojo:Rubio:Gris:Blanco:Historia previa de la alopecia areataNmero de episodios previos de alopecia areata:Historia de la alopecia total o universalis/ alopecia en cualquier momentoa. >2 aos de duracinb. 2 aos de duracin

La estratificacin en los subgrupos se pretende evitar el agrupamiento inadecuado de los pacientes en los ensayos clnicos teraputicos pero no debe sustituir a la recogida y posterior anlisis de los datos no calificados.1) Duracin del episodio actual de prdida de pelo del cuero cabelludo (empezando por cuando tena complemento normal de cabello del cuero cabelludo con exclusin de la prdida de cabello de etiologas distintas de la alopecia areata, tales como la prdida de cabello andrognica alopecia / patrn anterior). Puede ser estratificados por subgrupos de la duracin del episodio actual, incluyendo:a. < 3 monthsb. 3-12 monthsc. 12-24 monthsd. >2-5 yearse. >5 years2) Porcentaje de prdida de pelo del cuero cabelludo. Esto tiene en cuenta el porcentaje de la superficie del cuero cabelludo sin pelo. La prdida de cabello en los pacientes con alopecia difusa areata sin parches discretos de alopecia no puede ser capturado por este mtodo. Fig. 1 se recomienda como una ayuda visual. Los diagramas de la Fig. 1 y el rea de superficie del cuero cabelludo porcentaje se hicieron por primera dividiendo el cuero cabelludo hasta en un maniqu representativo y determinar por anlisis de imagen de la cobertura de cuero cabelludo por ciento.3) El tipo de pelo restante en el cuero cabelludo puede caracterizarse adicionalmente:a. El porcentaje de cabello que es pelo terminal:i. por ciento del pelo pigmentadoii. por ciento del pelo no pigmentadob. El porcentaje de cabello que es velloso / indeterminado

4) Una puntuacin de gravedad de la alopecia areata global basada en la combinacin de la extensin y la densidad de la prdida de pelo del cuero cabelludo. La puntuacin se determina por determinar visualmente la cantidad de prdida de pelo terminal en cada una de las cuatro vistas del cuero cabelludo y la adicin de estos junto con una puntuacin mxima de 100%. La figura 2 muestra cmo los puntos de vista del cuero cabelludo de un paciente real se pueden correlacionar con los diagramas de la figura 1. Tenga en cuenta que la superposicin sobre el cuero cabelludo, ya sea en papel o visualmente en la cabecera, dar una cifra arbitraria derivada de un modelo de la cabeza no puede ser exacto. Esta puntuacin de gravedad global puede ser llamado el'' La gravedad de la Herramienta de Alopecia'' o puntaje SALT. La Fig. 2 se puede utilizar para ilustrar cmo la puntuacin de SALT puede ser determinado en un paciente dado. La puntuacin SALT se puede determinar en la cabecera por el investigador y el paciente o por la revisin de fotografas representativas de investigador, el panel de tema o experto.5) Adems subgrupo de por ciento de prdida de pelo del cuero cabelludo en las siguientes subclases SALT:a. S0 = sin prdida de pelo b. * S1 = \ prdida de cabello 25% c. * S2 = 25-49% de prdida de pelo d. * S3 = 50-74% de prdida de pelo e. * S4 = 75-99% de prdida de pelo i. a = 75-95% de prdida de pelo ii. b = 96-99% de prdida de pelo f. S5 = 100% la cada del cabello* Esto representa una revisin de las categoras S1-S4 de lasdirectrices en investigacin alopecia areata originales.

6) Patrn de la prdida de pelo del cuero cabelludo:a. Parchesb. Ophiasisc. Totalis (100% de prdida de pelo del cuero cabelludo)7) Prdida de cabello Cuerpoa. B0 = Prdida sin vello corporal b. B1 = Algo de prdida del vello corporal c. B2 = cuerpo 100% (excluyendo el cuero cabelludo) la prdida del cabello.Esta ltima determinacin debe incluir un examen fsico completo e incluir facial, axilar, tronco, genitales, y la evaluacin del pelo de la extremidad.

Exclusiones para someter a la participacin: Cualquier paciente que actualmente est experimentando rebrote espontneo significativo depelo. Cualquier paciente tratado con un tpico,intralesional o agente sistmico probable que cause el nuevo crecimiento enalopeciaareata en el ltimo mes.(Anexo 7) (Anexo 8)C. La duracin del estudio: Un perodo de investigacin permitiendo al menos 6 meses de observacin se recomienda el crecimiento del pelo del cuero cabelludo de los sujetos. El perodo de tratamiento activo debe tener una duracin probable para ver un efecto del tratamiento , pero , en general , no debe ser de menos de 3 meses.D. Puntos finales potenciales: Todos estos puntos finales tienen utilidad potencial pero no todos son prcticos, factibles o validados para los grandes ensayos clnicos. Todos estos puntos finales no estn destinados a ser utilizados en cada ensayo clnico: 1 . Cambio en el porcentaje absoluto de prdida de pelo del cuero cabelludo a partir de la lnea de base (lnea de base por ciento de prdida de cabello del cuero cabelludo menos el porcentaje de prdida de pelo del cuero cabelludo en el seguimiento).

2 . Porcentaje de crecimiento del cabello del cuero cabelludo sobre la base de slo medida prdida de cabello de absoluta.

3 . El tipo de pelo restante en el cuero cabelludo puede ser caracterizado adems .a . El porcentaje de cabello que es pelo terminali . % Pelo pigmentadoii . % No pigmentada de pelob . El porcentaje de cabello que es velloso / indeterminant : ___ %c . El porcentaje de cambio desde la lnea base puede entonces ser calculado4 . Cambio en la puntuacinSALT.

CAPITULO V5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Enrique Herrera Ceballos AMCLRCJLRP. Dermatopatologa: Correlacin clnico-patolgica. 1st ed. Snchez LR, editor. Mlaga: rea Cientfica Menarini; 2007.2. Ramos J. La alopecia de los csares. [Online].; 2012 [cited 2013 Febrero 3. Disponible en: http://arquehistoria.com/la-alopecia-de-los-cesares-6259.3. Wilkipedia, la enciclopedia libre. Alopecia Areata. [Online].; 2013 [cited 2013 Febrero 6. Available from: http://es.wikipedia.org/wiki/Alopecia_areata.4. AM F. Alopecia areata: Clinical presentation, diagnosis, and unusual cases. [Online].; 2011 [cited 2013 Febrero 6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21689244.5. MacLean KJ TM. Alopecia areata: more than skin deep. [Online].; 2013 [cited 2013 Febrero 5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24383154.6. Reyes A. Alopecia Areata. Tesis Doctoral. Rosario: Universidad Nacional de Rosario, Postgrado en dermatologa; 2010. Report No.: ISSN.7. Bassas Vila, J. Alopecia areata: Nuevas perspectivas teraputicas. Servicio de dermatologa del hospital clnico de Valladolid. Disponible en red informtica de medicina avanzada (www.rima.org)8. Forman Taub A. Photodinamicteraphy: Other uses. Dermatolclinic 2007; 25: 101-109.9. Lee J, Yoo K, Kim J, Kim M. Clinical and experimental dermatology. 2009: 1-210. Kim BJ, Min SU, Park KY, Choi JW, Park SW, Youn SW, Park KC, Huh HY. Combinationtherapy of cyclosporine and methylprednisoloneonsevere alopecia areata. Journal of DermatologicalTreatment. 2008; 19: 216-220.11. Henndez M V, Nogus S, Ruiz Esquide V, Alsina M, Caete JM, Sanmart R. Development of alopecia areataafterbiologicaltherapywith TNF blokers: description of a case and review of literature. C ClinExpRheumatol 2009: 892- 893.12. Kaelin U, Said Hassan A, Roger Braathen L, Yawalkar N. Treatment of alopecia areatapartimuniversaliswithefalizumab. J Am AcadDermatol 2006; 55: 529-532.13. Ehsani AH, Toosi S, Seirafi H, Akhyani M, Hosseini M, Azadi R, Noormohamadpour P, Ghanadan A. Capsaicin vs. clobetazolforthetreatment of localized alopecia areata. JEADV 2009; 23: 1445-1469.14. Faghihi G, Andalib F, Asilian A. Theefficacy of latanoprost in thetreatment of alopecia areata of eyelashes and eyebrows. Eur J Dermatol 2009; 19: 586-587.15. Al-Mutairi N. 308-nm Excimer Laser forthetreatment of alopecia areata in children. Pediatricdermatology 2009; 26: 547-550.16. Tapur R, Vu J, Bassett R, Stevens V, DuvicM. Phase I/II randomized bilateral hald-head comparison of topicalbexarotene 1% gel for alopecia areata. J Am AcadDermatol 2009; 61: 592-599.17. Pandhi D, Singal A, Gupta R, Das G. Ocular alterations in patients of alopecia areata. Journal of Dermatology 2009; 36: 262-268.18. Whiting D. Histopathologicfeatures of alopecia areata. ArchDermatol 2003; 139: 1555-1559.19. Mcdonald Hull S.P, Wood M.L, Hutchinson P.E, Sladden M, Messenger A.G. Guidelinesforthemanagement of alopecia areata. British journal of dermatology 2003; 149: 692-699.20. Olsen EA. Trastornos de los anexos epidrmicos y enfermedades relacionadas enFitzpatrick Dermatologa en medicina general 6ta Edicin 2005: 717-740.21. Tosti A, Iorizzo M, Botta GL, Milani M. Efficacy and safety a new clobetazolpropionate 0,05% foam in alopecia areata: a randomizeddouble-blid placebo controlled trial. J EurAcadDermatolVenereol 2006; 20: 1243-1247.22. Tosti A, Piraccini MB, Pazzaglia M, Vincenzi C. Clobetazolpropionate 0,05% underoclusion in thetreatment of alopecia totalis/ universalis. J Am AcadDermatol. 2003; 49: 96-98.23. Rey C, Bonamigo R. Tratamento da alopecia areata. Med Cutan IberLat Am 2006; 2: 49-56.24. Tan E, Tay YK, Goh CL, Chin Giam Y. Thepatternandprofile of alopecia areata in Singapore a study of 219 Asians. Int. J Dermatol. 2002; 41: 748-753.25. Goh C, Finkel M, Christo PJ, Sinha AA. Profile of 513 patientswith alopecia areata: Association of diseasesubtypeswithatopy, autoimmune