![Page 1: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/1.jpg)
TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz
Türkiye deneyimi
Dr.Zeki KILIÇASLAN
İstanbul Üniversitesiİstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.
![Page 2: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/2.jpg)
TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi Kılavuz oluşturma çalışmaları-1
2002 yılında TNF-Alfa ilaçları kullanıma girdikten sonraKısa sayılabilecek bir sürede TB riskini azaltmak içingerekli çalışmalar başlatıldı.
Mart 2002 Romatizma Araştırma ve Eğitim Derneği (RAED) adına İstanbul Toplantısı.
![Page 3: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/3.jpg)
Direskeneli H, Kılıçaslan Z, İnanç M, et al: Evaluation of patients fortuberculosis prior to treatment with anti-tumor necrosis factor- biological agents. Marmara Medical Journal 2002;15:273-6.
Profilaktik TB tedavisi kararında Tüberkülin cilt testi (TCT) için pozitiflik sınırı 10 mm olarak belirlendi.
TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi Kılavuz oluşturma çalışmaları-2
![Page 4: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/4.jpg)
7 Mayıs 2005’te İzmir’de ikinci bir RAED toplantısı yapıldı.
Romatologlar ve Göğüs Hastalıkları Uzmanları .
TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi
Kılavuz oluşturma çalışmaları-3
II. RAED Uzlaşı Toplantısı Raporu 7 Mayıs 2005 / İzmir
Katılımcılar:
N. Akkoç, O. Aydıntuğ, A. Cefle, N. Çakır, V. Çobankara, L. Çöplü, A. Dinç, H. Direskeneli, E. Doğanavşargil, E. Erken, İ. Ertenli, İ. Fresko, B. Göker, A. Gül, V. Hamuryudan, Ş. Haznedaroğlu, A. Işık, M. İnanç,
Y. Karaaslan, G. Keser, S. Kirazlı, C. Korkmaz, F. Oksel, F. Önen, G. Öngen, M. Özhan, Ş. Özkara, S. Pay, T. Pırıldar, T. Şentürk,
E. Terzioğlu, E. Tunç, R. Tunç, E.S. Uçan, Ş. Yavuz, H. Yazıcı, E. Yücel
Uzlaşı Raporunu Hazırlayanlar: G. Keser, H. Direskeneli, N. Akkoç, M. İnanç, Ş. Özkara, G. Öngen,
A. Gül, E.S. Uçan, İ. Ertenli, H. Yazıcı, E. Doğanavşargil
![Page 5: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/5.jpg)
• 3000 civarında hasta anti-TNF tedavisi kullanmış veya kullanmakta.• 2000 hastadan 13’ ünde TB gelişmiştir. 6 olgu Profilaksi için değerlendirilmemiş 1 Olgu önerilen INH tedavisini kullanmamış 6 olguya PPD<10mm nedeniyle INH önerilmemiş. 2002 kılavuzuna göre profilaksi alanlarda TB yok.
TNF-alfa inhibitör tedavisiinde tüberküloz koruyucu tedavi
Kılavuz oluşturma çalışmaları.-2005
II. RAED Uzlaşı Toplantısı Raporu 7 Mayıs 2005 / İzmir
![Page 6: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/6.jpg)
INH ile TB koruyucu tedavisi önerilen durumlar;
•Akciğer grafisi normal TCT pozitifliği (5 mm veya üzeri)
•Akciğer grafisinde kuşkulu fibrotik/kalsifik lezyonlar
•Son 1 yıl içinde aktif TB’lu bir hastayla yakın temaslılar.
•TB açısından yüksek riskli sağlık personeli olanlar
II. RAED Uzlaşı Toplantısı Raporu 7 Mayıs 2005 / İzmir
TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi
Kılavuz oluşturma çalışmaları.-2005
![Page 7: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/7.jpg)
5 Tıp merkezinden
(İst.Tıp, Cerrahpaşa Tıp, Çukurova Tıp,Antep Tıp, Ankara Tıp)
1319 olgunun değerlendirilmesi
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 8: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/8.jpg)
Toplam olgu sayı; 1319
Kadın: % 53.2 Erkek: % 46.8
Ortalama Yaş : 39.2- 41.2
Ortalama takip süreleri: 5.9 ay- 15.8 ay
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 9: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/9.jpg)
Hastalık tipleri (n; 1204 );
Romatoid Artrit: 469 (% 39 )
SA: 446 (% 37 )
Diğer: 289 (% 24 )
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 10: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/10.jpg)
Kullanılan İlaçlar ( n; 1156 )
Infliximab 475 (%41.1)
Etanercept 537 (% 46.4)
Adalimumab 144 ( %12.5)
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 11: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/11.jpg)
Olguların BCG durumu (n:886 ):
Aşılı olanlar : % 83. 7 (%72.2- % 89.1)
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 12: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/12.jpg)
İlk PA Akciğer grafisinde
“sekel” lazyon görünüm oranı.
Ankara Tıp % 11.6
Cerrahpaşa Tıp % 12.1
İstanbul Tıp % 45.8 (? )
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 13: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/13.jpg)
Olguların İlk değerlendirmelerindeki PPD bulguları
Ortalama PPD (+) oranı (n:1101 );
≥5 mm ; 618 ( % 56.1 )
< 5 mm 483 (% 43.9)
Ortalama PPD çapı : 7.53 mm (n:484)
Ortalama PPD çapı: 10.3 (n:115)
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 14: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/14.jpg)
PPD değerlendirmeleri
Booster bulguları
PPD negatif sayı: 410 (2 merkez)
Booster bakılan : 271 (% 66.1)
Booster (+) bulunan: 24 (% 8.1)
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 15: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/15.jpg)
INH Profilaksisi başlanan olgu oranı
Ortalama : % 69.9
Fark.Merkezler: % 64- % 82.7 *
* İstanbul Tıp Fakültesi
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 16: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/16.jpg)
INH Toksisistesi
İlaça ara vermeyi gerektiren % 5.9 (28/484)
İlacı tümüyle kesilen : % 0.4 (2/484)
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 17: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/17.jpg)
Tüberküloz tanısı alan olgular
8/1319 : % 0.6
Akciğer TB: 6
Akciğer Dışı TB: 2
Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 18: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/18.jpg)
• 8 TB OLGUSU
• Profilaksi kuralları uygulandığı halde ortaya
çıkan 4 olgu ( % 0.3, 4 /1319)
(3 olguda kılavuza göre indikasyon yok+ 1 INH alan)
Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim
![Page 19: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/19.jpg)
Anti TN-Alfa tedavisi TB risk artışı
Amerika; 4 kat (1) İsveç’te 2 kat (2)
Global bir çalışmada 10.000 RA’ hastasında da ortalama 1 yıllık takipte TB risk % 0.11-0.24 bulunmuş (3)
Amerika’ da 55.000 hasta/yıl takipte % 0.02 (3)
TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz
1.F. Wolfe, Arthritis Rheum. 50 (2004) 372–379. 2.J. Askling, , Arthritis Rheum. 52 (2005) 1986–19923.M.H. Schiff, Ann. Rheum. Dis. 65 (2006) 889–894
![Page 20: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/20.jpg)
TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz
Sonuç;
TB profilaksi kılavuzuna uyulan koşullarda dagenel popülasyona göre TB riskinde yaklaşık 10 kat artış vardır.
PPD yerine IGRA testlerinin kullanımı tartışılmalıdır.
![Page 21: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/21.jpg)
Risk of cancer in Turkish patients after treatment with TNF antagonists
TNF-alfa inhibitör tedavisi ve kanserler
26 Romatoloji merkezi.2199 hasta (1247 Kadın, 952 E. Ort Yaş:41.8)
943 AS , 931 RA 132 PsA 127 JCA 66 Diğer
Etanercept 923 (1028.54 hasta-yıl)İnfliximab 853 (1014.68 hasta-yıl)Adalimumab 259 (223.69 hasta-yıl)Birden fazla 164
![Page 22: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/23.jpg)
Bu ulusal çalışma üç Anti-TNF alfa ilaç birliktedeğerlendirildiğinde kanser riskinde artma saptamamıştır.Fakat ayrı Ayrı değerlendirmede etanercept kullanımı ve RA hastalarda anlamlı risk artışı saptanmıştır.
TNF-alfa inhibitör tedavisi ve kanserler
![Page 24: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/24.jpg)
70 olguluk çalışmanın ön bildirisi;
Anti TNF-Alfa tedavi planlananlarda Quantiferon –TB GoldTesti altın standart olarak kabul edildiğinde
PPD pozitifliğinin TB enfeksiyonunun belirlemede;
5 mm ve üzeri 10 mm ve üzeriDuyarlılık: % 72 % 63 Özgülük: % 56 % 70
İki testin uyumluluğu zayıf (kappa: 0.27)
Latent Tüberküloz Enfeksiyonunu Belirlemede PPD ve Quantiferon-TB Test ?
Tülin ÇAĞATAY ve ark.TNF ANTAGONİSTİ KULLANILACAK HASTALARDA LATENT TÜBERKÜLOZU BELİRLEMEDE PPD VE QUANTİFERONUN
KARSILAŞTIRILMASI.Toraks Kongresi.2008
![Page 25: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/25.jpg)
70 olguluk çalışmanın ön bildirisi;
BCG Etkisi ;
70 hastada 11 “Belirlenemeyen sonuç” (hepsi BCG li) !!
48 BCG’ li hasta esas alınırsa
5 mm ve üzeri PPD’ nin enfeksiyonu belirlemede duyarlılığı % 50
Latent Tüberküloz Enfeksiyonunu Belirlemede PPD ve Quantiferon-TB Test ?
Tülin ÇAĞATAY ve ark.TNF ANTAGONİSTİ KULLANILACAK HASTALARDA LATENT TÜBERKÜLOZU BELİRLEMEDE PPD VE QUANTİFERONUN
KARSILAŞTIRILMASI.Toraks Kongresi.2008
![Page 26: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/26.jpg)
Tülin ÇAĞATAY TNF – ALFA ANTAGONİSTİ ALAN HASTALARDA TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ ENDURASYONU ÇAP ARTIŞI
İstanbul Tıp Fakültesi.Toraks Kongresi.2008
TNF-α Antagonisti alan 182 olguda başlangıçta ve tedavi sonrası yapılan TST endürasyon çapları karşılaştırıldı.
1.PPD 2.PPD
6.60 ± 0.51’ 15±0.55 (p<0.001)
Anti TNF-Alfa tedavisi PPD cevabınıdeğiştiriri mi ?
![Page 27: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/27.jpg)
Birinci PPD negatif olan 87 hastanın 26’sında (29.8 % )ikinci PPD çaplarının pozitife (>5) dönüştüğü görüldü.
Yapılan Lojistik Regresyon Analizi ile PPD çap artışını, TNF-α Antagonisti dışında hiçbir faktörün etkilemediği görüldü.
Tülin ÇAĞATAY TNF – ALFA ANTAGONİSTİ ALAN HASTALARDA TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ ENDURASYONU ÇAP ARTIŞI
İstanbul Tıp Fakültesi.Toraks Kongresi.2008
Anti TNF-Alfa tedavisi PPD cevabınıdeğiştiriri mi ?
![Page 28: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/28.jpg)
TNF Alfa antagonisti alacak hastalar arasında PPD testi negatif
bulunan olguların bir yıl sonra (?) profilaksi kararı için yeniden değerlendirilmesi gereklimidir (?).
Anti TNF-Alfa tedavisi PPD cevabınıdeğiştiriri mi ?
Tülin ÇAĞATAY TNF – ALFA ANTAGONİSTİ ALAN HASTALARDA TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ ENDURASYONU ÇAP ARTIŞI
İstanbul Tıp Fakültesi.Toraks Kongresi.2008
![Page 29: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/29.jpg)
Anti TNF-Alfa tedavisi ve diğer enfeksiyonlar
N. Inanc · H. Direskeneli . Rheumatol Int (2006) 27:67–71
DMARDS ilaçlarla tedavi edilen 130 ve Anti-TNF-Alfa ilaçlarla tedavi edilen48 RA hastasında ciddi enfeksiyon sıklığıaraştırılmış.
![Page 30: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/30.jpg)
Anti TNF-Alfa tedavisi ve diğer enfeksiyonlar
N. Inanc · H. Direskeneli . Rheumatol Int (2006) 27:67–71
![Page 31: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/31.jpg)
Anti TNF-Alfa tedavisi ve diğer enfeksiyonlar
N. Inanc · H. Direskeneli . Rheumatol Int (2006) 27:67–71
![Page 32: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/32.jpg)
TNF-alfa inhibitör tedavisi
Türkiye deneyimi- sonuç
Büyük hastanelerde olguların değerlendirilmesi Göğüs Hastalıkları klinikleri için önemli bir iş yükü haline gelmiştir.
Anti TNF-Alfa tedavi kullanımının hızla arttığı düşünülerse kayıt ve takip açısından daha özel organizasyonlara ihtiyaç duyulabilir.
![Page 33: TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061616/56814490550346895db12d76/html5/thumbnails/33.jpg)
TEŞEKKÜRLER