Tipos de assistência ventilatória: indicações
Profª Miriam PerezDepartamento de Pediatria – UFRJ
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I Congresso Materno-Infantil e Adolescente - Piauí
22/8/2008
Características fisiológicas do recém-nascido
Diafragma com menor convexidade
As costelas são mais horizontais
Caixa torácica extremamente complacente → não oferece resistência na inspiração (não estabiliza na ventilação espontânea) e não se opõe as forças elásticas na expiração → tendência ao colabamento
Vias aéreas finas, sem sustentação e muito complacentes
Características fisiológicas do recém-nascido
Alveolização incompleta Deficiência de surfactante
Reatividade dos vasos pulmonares
Imaturidade do centro respiratório e das vias neurais aferentes da medula
Capacete de oxigênio
Pneumotórax e pneumomediastino espontâneos
CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Recrutamento alveolar Aumenta a superfície de troca melhora V/Q
PaO2
Diminui o espaço morto alveolar PaCO2
Diminui a resistência das vias aéreasEstabiliza a caixa torácicaDiminui edema pulmonar
CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Indicações1 - fase inicial de doenças respiratórias que levem a diminuição da complacência ou aumento da resistência
Taquipnéia transitória, Síndrome da angústia respiratória do RN, Aspiração de mecônio, pneumonia etc
CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Indicações
2 – Suporte ventilatório pós-extubação
Cochrane Library
“Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants”
Davis PG, Henderson-Smart DJ – 2002
-Análise de 8 estudos – 629 prematuros (<1500g)- Menos apnéia, hipoxemia, hipercarbia e falha na extubação
CPAP nasal(continuous positive airway pressure)
Indicações3 – Tratamento da apnéia da
prematuridade
Estabilização das vias aéreas e caixa torácica, recrutamento alveolar
CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Indicações
4 – Assistência ao RN na Sala de parto
Neopuff
Vent-Logos VLP 2000 E
CFR – Continuous Flow Reviver
VNI – Ventilação não invasiva Utilização da pressão positiva
de forma não invasiva Ventilação não invasiva
sincronizada – a cápsula detecta o início da contração diafragmática → sincronização
Não sincronizada → distensão gástrica importante
Cápsula abdominal Graseby
VNI – Ventilação não invasiva Indicações
1- Suporte ventilatório pós-extubação Meta-análise da “Cochrane Library” – Davis (2003) – identificou 3
estudos randomizados – 159 recém-nascidos – comparando o CPAP nasal com a SVNI → menor falha na extubação
Nível de evidência: C
Revisão Arch Dis Child Fetal Neonatal – jul/2008 → menor necessidade e reintubação e menor incidência de displasia broncopulmonar
2- Tratamento da apnéia da prematuridade
Meta-análise da “Cochrane Library” – Lemyre (2004) - comparando o CPAP nasal com a VNI → menor necessidade de intubação
Nível de evidência: C
VNI – Ventilação não invasiva3 – Tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica
1- Santin R – J Perinatol 2004
“A Prospective Observational Pilot Study of Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (SNIPPV) as a Primary Mode of Ventilation in Infants 28 Weeks with Respiratory Distress Syndrome (RDS)”Estudo observacional – 59 prematuros entre 28 – 34 semanas-Menor número de dias de intubação e de internação
2- Manzar S – Saudi Med J 2004
“Use of nasal intermittent positive pressure ventilation to avoid intubation in neonates”Estudo observacional – 16 prematuros – obtiveram êxito em 13
Não há evidências suficientes
Ventilação convencional
Indicações
Hipercarbia (PaCO2 > 65mmHg FiO2 >60% Apnéias freqüentes Choque irresponsivo à volume
Ventilação convencional
PIP
PEEP
PIP - PEEP
T ins T exp
Ventilação Mandatória IntermitenteA maior parte dos respiradores neonatais → fluxo contínuo, são ciclados a tempo, com PIP limitada
Assincronia
Assincronia
VT variável → trocas gasosas insuficientes
↑ a pressão nas vias aéreas → risco de barotrauma, extravazamento de ar e DBP
↑ o trabalho respiratório → ↑ as necessidades ventilatórias, além de ↑ o gasto energético
Grande variação da pressão arterial e do fluxo sangüíneo cerebral aumentando o risco de hemorragia intra-craniana
Modos Ventilatórios Iniciados (“Trigados”) pelo Recém-nascido
Modos ventilatórios em que a fase inspiratória da ventilação é iniciada em resposta a um esforço inspiratório do paciente
Ventilação mandatória intermitente sincronizada Ventilação assisto/controlada Ventilação com pressão de suporte
Cochrane Library – 2007
Meta-análise – 14 estudos que comparavam ventilação convencional e vários modos sincronizados → menor incidência de síndromes de extravasamento de ar e menor duração da ventilação
Recomendação: estudar melhor os métodos de “trigger”
Ventilação de Alta freqüência
Utiliza pequenos VT( = espaço morto)
Troca gasosa : difusão de gases e remoção do CO2 devido ao fluxo de gás que “varre”as VAS
FR: 8 a 15 Hz ( 1Hz = 60 irpm)
VAF: resgate x ventilação inicial Meta-ánalise da “Cochrane library” – 2007
- 15 estudos randomizados – 3585 recém-nascidos, comparando ventilação convencional e VAF (como ventilação inicial) conclui:1- não há diminuição da mortalidade2- discreta diminuição da DBP3- discreto aumento (não significativo) da hemorragia intracraniana grau III e IV4- Não há evidências suficientes para recomendar a VAF como modo ventilatório inicial
Sugestão: realização de novos estudos envolvendo prematuros de muito baixo peso e novas estratégias ventilatórias na VAF
Ventilação de alta freqüênciaRecrutamento alveolar
Ventilação de alta freqüênciaSíndromes de extravasamento de ar