Tipos de assistência ventilatória: indicações

Profª Miriam PerezDepartamento de Pediatria – UFRJ

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I Congresso Materno-Infantil e Adolescente - Piauí

22/8/2008

Características fisiológicas do recém-nascido

Diafragma com menor convexidade

As costelas são mais horizontais

Caixa torácica extremamente complacente → não oferece resistência na inspiração (não estabiliza na ventilação espontânea) e não se opõe as forças elásticas na expiração → tendência ao colabamento

Vias aéreas finas, sem sustentação e muito complacentes

Características fisiológicas do recém-nascido

Alveolização incompleta Deficiência de surfactante

Reatividade dos vasos pulmonares

Imaturidade do centro respiratório e das vias neurais aferentes da medula

Capacete de oxigênio

Pneumotórax e pneumomediastino espontâneos

CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Recrutamento alveolar Aumenta a superfície de troca melhora V/Q

PaO2

Diminui o espaço morto alveolar PaCO2

Diminui a resistência das vias aéreasEstabiliza a caixa torácicaDiminui edema pulmonar

CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Indicações1 - fase inicial de doenças respiratórias que levem a diminuição da complacência ou aumento da resistência

Taquipnéia transitória, Síndrome da angústia respiratória do RN, Aspiração de mecônio, pneumonia etc

CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Indicações

2 – Suporte ventilatório pós-extubação

Cochrane Library

“Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants”

Davis PG, Henderson-Smart DJ – 2002

-Análise de 8 estudos – 629 prematuros (<1500g)- Menos apnéia, hipoxemia, hipercarbia e falha na extubação

CPAP nasal(continuous positive airway pressure)

Indicações3 – Tratamento da apnéia da

prematuridade

Estabilização das vias aéreas e caixa torácica, recrutamento alveolar

CPAP nasal(continuous positive airway pressure)Indicações

4 – Assistência ao RN na Sala de parto

Neopuff

Vent-Logos VLP 2000 E

CFR – Continuous Flow Reviver

VNI – Ventilação não invasiva Utilização da pressão positiva

de forma não invasiva Ventilação não invasiva

sincronizada – a cápsula detecta o início da contração diafragmática → sincronização

Não sincronizada → distensão gástrica importante

Cápsula abdominal Graseby

VNI – Ventilação não invasiva Indicações

1- Suporte ventilatório pós-extubação Meta-análise da “Cochrane Library” – Davis (2003) – identificou 3

estudos randomizados – 159 recém-nascidos – comparando o CPAP nasal com a SVNI → menor falha na extubação

Nível de evidência: C

Revisão Arch Dis Child Fetal Neonatal – jul/2008 → menor necessidade e reintubação e menor incidência de displasia broncopulmonar

2- Tratamento da apnéia da prematuridade

Meta-análise da “Cochrane Library” – Lemyre (2004) - comparando o CPAP nasal com a VNI → menor necessidade de intubação

Nível de evidência: C

VNI – Ventilação não invasiva3 – Tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica

1- Santin R – J Perinatol 2004

“A Prospective Observational Pilot Study of Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (SNIPPV) as a Primary Mode of Ventilation in Infants   28 Weeks with Respiratory Distress Syndrome (RDS)”Estudo observacional – 59 prematuros entre 28 – 34 semanas-Menor número de dias de intubação e de internação

2- Manzar S – Saudi Med J 2004

“Use of nasal intermittent positive pressure ventilation to avoid intubation in neonates”Estudo observacional – 16 prematuros – obtiveram êxito em 13

Não há evidências suficientes

Ventilação convencional

Indicações

Hipercarbia (PaCO2 > 65mmHg FiO2 >60% Apnéias freqüentes Choque irresponsivo à volume

Ventilação convencional

PIP

PEEP

PIP - PEEP

T ins T exp

Ventilação Mandatória IntermitenteA maior parte dos respiradores neonatais → fluxo contínuo, são ciclados a tempo, com PIP limitada

Assincronia

Assincronia

VT variável → trocas gasosas insuficientes

↑ a pressão nas vias aéreas → risco de barotrauma, extravazamento de ar e DBP

↑ o trabalho respiratório → ↑ as necessidades ventilatórias, além de ↑ o gasto energético

Grande variação da pressão arterial e do fluxo sangüíneo cerebral aumentando o risco de hemorragia intra-craniana

Modos Ventilatórios Iniciados (“Trigados”) pelo Recém-nascido

Modos ventilatórios em que a fase inspiratória da ventilação é iniciada em resposta a um esforço inspiratório do paciente

Ventilação mandatória intermitente sincronizada Ventilação assisto/controlada Ventilação com pressão de suporte

Cochrane Library – 2007

Meta-análise – 14 estudos que comparavam ventilação convencional e vários modos sincronizados → menor incidência de síndromes de extravasamento de ar e menor duração da ventilação

Recomendação: estudar melhor os métodos de “trigger”

Ventilação de Alta freqüência

Utiliza pequenos VT( = espaço morto)

Troca gasosa : difusão de gases e remoção do CO2 devido ao fluxo de gás que “varre”as VAS

FR: 8 a 15 Hz ( 1Hz = 60 irpm)

VAF: resgate x ventilação inicial Meta-ánalise da “Cochrane library” – 2007

- 15 estudos randomizados – 3585 recém-nascidos, comparando ventilação convencional e VAF (como ventilação inicial) conclui:1- não há diminuição da mortalidade2- discreta diminuição da DBP3- discreto aumento (não significativo) da hemorragia intracraniana grau III e IV4- Não há evidências suficientes para recomendar a VAF como modo ventilatório inicial

Sugestão: realização de novos estudos envolvendo prematuros de muito baixo peso e novas estratégias ventilatórias na VAF

Ventilação de alta freqüênciaRecrutamento alveolar

Ventilação de alta freqüênciaSíndromes de extravasamento de ar