Download - Tentir Muskulo 2011 -Sumatif 2-
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 1
MODUL MUSKULOSKELETAL
SUMATIF 2
Siepend 2011
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS BENGKULU
DAFTAR ISI :
FARMASI (Meliza Tablina, Betty Astuti, Eka Nurindah)
Obat Nyeri (Analgesik) ................................................................................2
Cara Menangani Pasien: Pengobatan Yang Rasional ................................11
BEDAH ORTOPEDI (Nisa Kurniawati, Annisa)
Cedera Sistem Muskuloskeletal ................................................................14
REHAB MEDIK (Adella Thiananda, Vivi Wulandari)
Low Back Pain ...........................................................................................20
RADIOLOGI (Chandra Gunawan, Kasih Umi Malinda) .........................29
ILMU KESEHATAN ANAK (Nopriza Eprianti, Darwan Sukro Walida)
Juvenile Rheumatoid Arthritis ..................................................................34
ILMU PENYAKIT DALAM (Zenit Djaja, Reva Adenapio, Annisa Putri)
Arthritis .....................................................................................................37
Reumatoid Artritis ....................................................................................45
Gout ..........................................................................................................47
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 2
FARMASI
Obat Nyeri (Analgesik)
Nyeri
Keluhan yang sering
Penggolongan bermacam-macam antara lain:
o Nyeri akut/ nyeri kronik
o Nyeri intensitas ringan, sedang, berat
Pain
“An unpleasant sensory and emotional experience associated with
actual or potential tissue damage”
Response terhadap trauma, operasi dan penyakit.
Klasifikasi Nyeri
Pengobatan
Cara paling baik : pengobatan kausal tetapi tidak selalu dapat
dilakukan .
Pengobatan simptomatik: karena : nyeri mengganggu
diagnosis belum dapat ditegakkan pengobatan kausal kadang
tidak cepat menghilangkan gejala nyeri.
Jalur Nyeri dan Analgesik
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 3
Analgesik
Berasal dari dua kata, yaitu An (artinya “tidak”) dan Algesia (artinya
“sakit”) yang kalau digabung jadi “tidak sakit”. Sesuai dengan namanya,
analgesic berarti obat yang mengurangi, bahkan mungkin
menghilangkan rasa sakit tanpa diikuti hilangnya kesadaran.
Analgesik dibagi menjadi dua kelompok besar yang akan dibagi lagi
menjadi kelompok kecil. Inilah skemanya:
Analgesik Non-opioid
a. Obat Antiinflamasi Nonstreroid (OAINS) atau Non-steroid Anti-
inflamatory Drugs (NSAIDs)
Contoh obat: Aspirin, ibuprofen, diklofenak, celecoxib, lain
antiinflamasi nonsteroid
Umumnya efektif utk nyeri intensitas ringan sampai sedang,
misalnya: sakit kepala, mialgia, artralgia, sakit gigi.
Obat ini mempunyai efek antipiretik dan analgesik, tetapi
sifat - sifat anti-inflamasinya merekalah yang membuat
mereka paling baik dalam menangani gangguan-gangguan
dengan rasa sakit yang dihubungkan dengan intensitas proses
inflamasi. Indikasinya untuk penyakit dengan tanda dan
gejala radang, seperti artritis rheumatoid, osteoartritis,
gangguan muskuloskeletal (mis.terkilir, low -back pain), gout.
Obatnya sering digunakan.
Mekanisme kerja sama : menghambat enzim siklooksigenase
menghambat biosintesis prostaglandin
Mendasari baik efek terapi maupun sebagian besar efek
sampingnya. Dibandingkan analgesik opioid:
o Analgesic tidak terlalu kuat
o tidak depresi pernapasan
o tidak menimbulkan ketergantungan
OAINS : Mengurangi dosis opioid mengurangi efek
samping opioid. Tetapi, Nyeri berat , OAINS tidak dapat
menggantikan opioid
Penjelasan lebih lanjut pada halaman selanjutnya,
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 4
Mekanismenya:
Pembagian OAINS:
Sikloksigenase 1 (COX-1) : disintesis dalam trombosit ,mukosa
lambung, hati, dan ginjal inhibisi Efek samping
Siklooksigenase 2 (COX-2) : diinduksi oleh adanya radang,
jejas inhibisi analgesia, antiinflamasi
Efek Sampingnya:
o Saluran cerna: paling sering epigastric pain, nausea,
anoreksia, diare, erosi/tukak lambung, perdarahan
saluran cerna .
o SSP: sakit kepala, tinitus, pusing
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 5
o Terjadi hipersensitivitas misalnya asma, urtikaria,
angioneurotic edema
o Meningkatkan kemungkinan perdarahan Hindarkan
penggunaan pada penderita tukak peptik, sebelum dan
saat operasi
o Kardiovaskuler : edema, hipertensi, gagal jantung
kongestif
o Hematologik : jarang terjadi, trombositopenia,
neutropenia, anemia aplastik
o Hati : gangguan fungsi hati , liver failure
o Ginjal : insufisiensi/ gagal ginjal, hiperkalemia,
proteinuria
Penghambat COX nonselektif:
o Aspirin
Contohnya Asam asetilsalisilat
Merupakan obat lama dan prototipe
Bersifat analgesic dan antipiretik. Dosis besar
bersifat antiinflamasi dan dosis kecil bersifat
antitrombotik.
Aspirin untuk demam pada anak menderita varisela/
infeksi virus memiliki hubungan dengan Reye’s
syndrome sehingga penggunaan kurang dipakai
sehingga Asetaminofen dan ibuprofen menggeser
penggunaan aspirin sebagai analgesik, dan antipiretik
pada anak.
Efektivitas aspirin sama dengan asetaminofen dan
ibuprofen.
Efek samping aspirin umumnya lebih berat terutama
pada saluran cerna
o Ibuprofen
Merupakan derivat asam propionat .
Obat bersifat analgesik, antipiretik dan antiinflamasi
dan termasuk Obat bebas (OTC)
Pada anak banyak digunakan sebagai analgesik -
antipiretik
Untuk analgesik-antipiretik, Ibuprofen sama efektif
dengan aspirin.
Efektif untuk nyeri inflamasi, dan nyeri pasca operasi
Dosis analgesik lebih kecil dibandingkan antiinflamasi
Efek samping ibuprofen:
Jangka pendek aman, jarang efek samping
dibanding aspirin
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 6
Efek samping saluran cerna 5-15 % penderita.
Dengan gejala:
o sering mual, muntah
o jarang diare,konstipasi, nyeri epigastrum
o Perdarahan , tukak < aspirin
o Trombositopenia,rash, sakit kepala, pusing
o KI / precautions : tukak peptik, penderita
asma
o Naproxen
Merupakan derivat Asam propionat
Naproxen digunakan sebagai analgesik, antiinflamasi
Masa paruh panjang 1-2 kali pe hari
Efek samping:
Pada saluran cerna
Perdarahan GIT rendah, 2 kali lebih rendah
dibanding ibuprofen
SSP: kantuk, pusing , sakit kepala, lelah
Kulit: kadang-kadang pruritus, angioedema,
gangguan kulit lain
Ikterus, ggn fungsi ginjal, trombositopenia,
agranulositosis
o Etodolak
Merupakan derivat asam asetat
Merupakan OAINS
Absorpsi melalui oral : baik
bioavailability > 80 % dan lebih dari 99 % terikat
protein plasma
Efek samping:
Relatif aman
Saluran cerna
SSP: depresi, weakness, penglihatan kabur,
tinitus
Sangat jarang (<1 %): a.l hipertensi, tachycardia,
Stevens-Johnson syndrome, gangguan darah
Dosis:
200-400 mg , 3-4 X sehari
Preparat sustained-release : 1 X sehari
Kontraindikasi:
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 7
Hipersensitif thd etodolac
Penderita alergi terhadap aspirin, lain AINS
Lebih dari penderita asma, reaksi anafilaktoid
fatal dapat terjadi
Tukak lambung/ duodeni
Pada ibu Hamil terutama trimester ketiga
Digunakan untuk analgesic, misalnya untuk nyeri
pascaoperasi. Pemberiannya lebih sering dengan
suntikan (IM, IV) dan bisa juga dengan melalui oral
(jarang). Penggunannya dapat mengurangi
kebutuhan opioid sebesar 25-50%.
Penghambat selektif COX-2
o selektif menghambat COX-2 menghambat
inflamasi
o Lebih rendah menghambat COX-1 pd gastrointestinal,
trombosit, ginjal
o efek samping GIT lebih rendah
o tidak menghambat aggregasi trombosit tdk
antitrombotik/ kardioprotektif spt aspirin
o Contoh : Celecoxib, rofecoxib, meloxicam
o Beberapa studi meningkatkan insidens trombosis
kardiovaskuler dan gangguan hepar
o Seperti AINS non selektif dapat mengakibatkan gangguan
ginjal
o Indikasi : terutama untuk osteoartritis, artritis
rematoid , juga untuk nyeri lain mis. Dismenore dan
nyeri muskuloskeletal
o Celecoxib
Inhibitor sangat selektif terhadap COX-2, 10-20 X
lebih tinggi dibandingkan selektif dp terhadap COX-1
Untuk artritis rematoid, osteoartritis sama efektif
dengan AINS lain
Tukak Gastrointestinal lebih rendah dibanding AINS
lain
Krn sulfonamid rash
Kontraindikasi edema dan hipertensi
o Meloxicam
Sejenis piroxicam
Lebih menghambat COX-2 dp COX-1 tetapi tidak
seselektif coxib
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 8
Untuk rematik, osteoratritis, artritis rematoid
Efektivitas sama dg lain AINS
Efek samping GIT < piroksikam, diclofenac, naproxen
In vitro menghambat tromboksan A2, tetapi in vivo
tdk cukup kuat sebagai antitrombotik
Analgesik lain
o Asetaminofen
o Jenis dari Parasetamol, derivat para-aminofenol
o Sebagai analgesik dan antipiretik sama efektif
dengan aspirin
o Berbeda dari aspirin :
tidak memiliki efek antiinflamasi /sgt lemah
tidak mengganggu aggregasi trombosit
o Dosis oral : 10-15 mg/kg tiap 4 jam
o Efek samping : umumnya aman.
o Kurang mengiritasi lambung dibandingkan aspirin.
o Kadang rash (biasanya eritema, urticaria) dan lain
reaksi alergi.
o Sangat jarang neutropenia, trombositopenia,
pansitopenia, anemia hemolitik, metabolism emia
o Tdk berhubungan dengan Reye’s Syndrome
o Toksisitas :
dosis besar tunggal, atau dosis kumulatif
besar setelah penggunaan lama kerusakan
hati berat
Analgesik Opioid
o Analgesik kuat & cepat menghilangkan nyeri
o Utk nyeri akut dan kronik, intensitas berat
mis : nyeri akut pasca operasi
nyeri akibat kanker
o untuk nyeri tumpul, kontinyu > efektif dari nyeri tajam
intermiten
o Utk nyeri kanker, WHO :
o nyeri ringan : analgesik nonopioid
kurang membantu+opioid lemah (kodein)
kurang membantu opioid kuat (morfin)
o Mekanisme kerja :
menghambat saraf mentransmisi nyeri
mengaktivasi saraf penghambat nyeri
o Opioid mengikat reseptor opioid > reseptor yg
terutama berada di otak & med. spinalis
o Efek Samping:
o Sedasi, depresi pernapasan, mual, muntah, hipotensi
postural , konstipasi, retensi urin, pruritus , urtikaria
o jangka panjang mual, kadang-kadang mual,
konstipasi tetap masalah
o Depresi penapasan diperberat sedatif lain : mis
benzodiazepin , fenobarbital
o akumulasi metabolit (normeperidinkejang)
o Toleransi dan Ketergantungan:
o pada penggunaan jangka panjang mis :untuk nyeri
akibat kanker
o Toleransi thd analgesia berjalan dengan depresi
pernapasan
o Penggunaan opioid secara teratur, dosis besar selama
lebih dari 7-10 hari dpt ketergantungan
o Penghentian mendadak pada penggunaan opioid
beberapa hari gejala putus opioid
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 9
o penghentian opioid perlu penurunan dosis
bertahap. Bayi penurunan dosis >lambat
o Gejala putus opioid: iritabilitas, peningkatan tekanan
darah, hidung tersumbat, piloereksi, diare.
Neonatus menguap
o Adiksi sangat jarang akibat pengobatan nyeri dg
opioid
o Terdapat variasi dosis yang diperlukan antar
penderita titrasi dosis pada awal terapi
o Cara Pemberian:
o IV paling cepat timbul analgesia
o Infus kadar plasma , analgesia > konstan
o IM, subkutan
o Oral : dosis lebih besar dari parenteral,
sustained release (analgesia lebih lama dan lebih
stabil), elixir
o transdermal, transmucosal
o Jenis Opioid untuk nyeri
o Perbedaan dalam potensi relatif, mula kerja , masa kerja,
dan cara pemberian
Morfin : terutama untuk nyeri pasca operasi bila IV
efek analgesik puncak 10’
Kodein : opioid lemah, sering digunakan bersama
asetaminofen
Meperidin : analgesia<morfin, metabolit
normeperidin disforia, agitasi, kejang
Hidromorfon : mirip morfin, IV
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 10
Fentanil : analgesik poten , utk tindakan singkat:
aspirasi ss tulang, debridemant luka bakar, operasi
singkat, sering IV, infus, juga ada transdermal - patch,
transmucosal lozenges mula & masa kerja
>pendek dari morfin, IV/infus dosis tinggi &
pemberian cepat dpt kekakuan otot dada
(><nalokson)
Metadon : masa kerja panjang terutama untuk nyeri
kronik diberikan oral (tersedia elixir) /IV,
dapat akumulasi, delayed sedation
o Tramadol:
Agonis reseptor u lemah
Inhibisi uptake nerepinefrin, serotonin
Untuk nyeri berat/ kronik lebih lemah dari morfin ,
meperidin
Kurang depresi napas pd neonatus
Memiliki metabolit aktif
Onset 1 jam, masa kerja 6 jam, t/max 2-3 jam
ESO:
mual, muntah, sedasi, pusing, sakit kepala,
mulut kering, kejang / kambuhnya kejang
Depresi napas< morfin, konstipasi < kodein
Ketergantungan fisik, abuse dapat terjadi
Obat Nyeri Lain
o Obat sakit Kepala karena migraine
o 5-HT agonist:
Ergotamin tartrat, dihidroergotamin
untuk serangan akut migraine berat
Mekanisme:
o Aktivasi receptor HT1 pd ujung saraf
trigeminus presinaptik menghambat
penglepasan peptide yang menyebabkan
vasodilatasi
o Efek vasokonstriksi langsung dari 5-HT1
agonist mencegah vasodilatasi
Spesifik u/ nyeri migraine,
Efek vasokonstriksi lama, kumulatif
Efek samping: diare, nausea, muntah
dosis>>vasospasme
Karbamazepin
Obat penting u/ trigeminal dan glossofaringeal
neuralgia
Umumnya bermanfaat pada tahap awal , selanjutnya
yg memberikan manfaat hanya 70 %
5-20% penderita timbul efek samping
menghentikan terapi
Efek samping penggunaan jangka lama, mis.:
kantuk, vertigo, ataksia, penglihatan kabur nausea,
vomitus leukopenia, trombositopenia,
agranulositosis, anemia aplastik, gangguan
funsi hati dan Hipersensitivitas
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 11
Cara Menangani Pasien: Pengobatan Yang Rasional
Pahamin dulu yah….
Paham 6 langkah pengobatan rasional
Paham proses intelektual dalam peresepan obat
Paham cara memilih obat yang tepat
Paham cara menilai obat yang telah diresepkan
Suatu rentetan kejadian, yang di mulai dari suatu keadaan inisial
(pasien sakit), lalu dokter melakukan penanganan (pengobatan), lalu
keadaan berubah setelah direvisi (pasien sembuh), merupakan suatu
proses terapuetik.
Penanganan yang tepat adalah dengan penggunakan prinsip
pengobatan rasional yang terdiri dari 6 langkah, yaitu:
1. Tentukan masalah pasien
2. Tentukan tujuan pengobatan
3. Pilih obatnya
4. Kasih Resep
5. Berikan informasi
6. Monitor pengobatan
Kita bahas yuk…
1. Tentukan masalah pasien
Ini secara gamblang maksudnya “tegakkan diagnosis”. Kata
“diagnosis” disini tuh lebih luas, ga cuman tentang penyakit si pasien,
tapi juga harus mencakup:
- tanda-tanda penyakit lain yang mungkin timbul
- masalah psikologis misalnya kecemasan
- riwayat pengobatan terdahulu misalnya cek efek sampingnya ato
lihat si pasien kooperatif ga selama pengobatan
- riwayat alergi
- permintaan pasien
2. Tentukan tujuan pengobatan
Seorang dokter harus tau betul tujuan pemberian obat kepada
pasien. Tentukan apakah mau mengobati simptomnya, atau mau
ngobatin secara kausal.
Pilih strategi pengobatan!
Terapi non-farmakologis? rubah gaya hidup, fisioterapi,
dukungan moral, dll.
Terapi farmakologis? penggunaan obat
Diskusikan dengan pasien untuk mendapatkan startegi pengobatan
yang paling tepat untuk pasien tersebut.
3. Memilih obat
Nah, ini nih! Dalam memilih obat, dokter harus melihat kondisi
pasien. Hal-hal yang harus ditinjau tuh misalnya, penyakit yang
sedang diderita pasien, prognosis penyakitnya, dan apa yang
dibutuhkan pasien. Evaluasi lagi hal-hal tersebut dan pertimbangkan
manfaat dan risiko: Apakah penggunaan obat memang
dibutuhkan???
Jangan sembarangan ngasih obat, misalnya: jangan kasih vitamin-
vitamin ga jelas kalo ga ada bukti defisiensi.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 12
Tapi setelah dievaluasi ulang, ternyata si pasien memang butuh
dikasih obat…
Oke, mari kita lihat gimana cara milih obat yang bener.
Tentukan kelompok obat-obatannya!
- Tentuin kelompok obat-obatan yang bisa dipakai untuk terapi
penyakit si pasien.
- Tentukan menggunakan prinsip ESSC:
1. Efficacy
Istilah “efficacy” ga sebatas definisi dari buku yang
maksudnya cuman “respon maksimum yang diberikan
oleh obat”. Definisi “efficacy” disini lebih luas, termasuk
aspek farmakokinetik, farmakodinamik, interaksi dengan
obat lain dll. Yah, biar gampang, bisa juga pake istilah
“effectiveness”.
2. Safety
Pemberian obat harus ditinjau dari kemanannya
terhadap pasien. Keamanan obat ditinjau antara lain dari
melihat efek sampingnya dan interaksi dengan obat-obat
lain. Selain itu, jangan lupa mengecek indikasi dan
kontraindikasi obatnya.
3. Suitability
Bisa disebut juga dengan “kecocokan”. Kecocokan ini
mengacu pada cocok atau tidaknya suatu obat untuk
diberikan pada pasien berdasarkan kondisi dan kebiasaan
pasien tersebut. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
prinsip ini biasanya adalah bentuk obat yang digunakan,
rute yang dipakai, jadwal pengobatan, dll.
4. Cost
Ini menyangkut sosioekonomi pasien. Yang jelas
pasien miskin, ga mungkin disuruh beli obat mahal kan?!
Kasian lah, nanti malah stress pasiennya, nambah-
nambahin kerjaan aja -__-
Tentukan Personal Drug (P-Drug)! Pake 4 prinsip ESSC juga!
Pilih obat-obat dari kelompok obat tersebut berdasarkan
konsep P-Drug.
*Personal Drug (P-Drug) adalah obat-obatan yang telah dipilih
dokter untuk diresepkan secara rutin, dan yang merupakan obat
familiar bagi si dokter. Obat-obatan ini merupakan pilihan utama
seorang dokter untuk suatu indikasi. Konsep P-Drug bukan
sekedar nama obat dari substansi farmakologis, tetapi juga
melibatkan bentuk, dosis, waktu pengguanaan dan durasi
penggunaan obat. Semakin sering dokter menerapkan konsep P-
Drug, ia akan semakin kenal dengan obat-obat pilihannya dan tau
betul kelebihan dan kekurangan obat-obat tersebut. Hal ini
merupakan keuntungan bagi pasien.
4. Menulis Resep
Kalo soal nulis resep, kayaknya udah pada tau ya… Di modul
sebelumnya udah diajarin gmn cara nulis resep yang bener.
Ya intinya sih harus ada:
- identitas pembuat resep (nama, alamat, telepon)
- tanggal pembuatan resep
- deskripsi obatnya (nama obat, bentuk, rute, dosis, frekuensi, dll)
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 13
- identitas pasien (nama, alamat, umur)
Oiya, yang paling penting, TULISAN HARUS JELAS!!! Kalo
tulisannya ga jelas, ntar ga bisa dibaca sama apoteker, terus salah
bisa ngasih obat. Bahaya banget itu, astaga.
5. Kasih informasi ke pasiennya
Dokter harus kasih penjelasan tentang rencana pengobatan yang
bakal dijalani si pasien. Tugas dokter adalah jelasin pake bahasa
awam tentang efek obat, efek sampingnya, dosis pemakaian,
peringatan + pantangan seputar penggunaan obat, dan konsultasi
lanjut. Abis itu jangan lupa umpan balik, dokter harus mastiin itu
omongan panjang lebar yang soal pengobatan dimengerti sama
pasiennya apa ga.
Oiya! Sekedar tambahan, menurut UUPK No. 29 / 2004 pasal
45.3 sih, penjelasan buat pasien harus mencakup: diagnosis, tujuan
pengobatan, tindakan alternatif, risiko komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis penyakit.
6. Monitor pengobatan
Proses pengobatan harus dievaluasi, apakah pengobatan berhasil
atau tidak.
Cek lagi, pengobatannya efektif atau tidak?
a. Iya, dan penyakit telah disembuhkan Hentikan pengobatan!
b. Iya, namun belum selesai.
CEK EFEK SAMPING PENGOBATAN!
a. Tidak ada efek samping teruskan pengobatan
b. Ada efek samping evaluasi dosis atau pilihan obat
c. Tidak, penyakit belum dapat disembuhkan
langkah-langkah. Evaluasi ulang diagnosis, tujuan pengobatan,
pemilihan obat, instruksi untuk pasien, dll.
Nah itulah 6 langkah yang harus diperhatikan dalam mengobati
pasien. Sekarang kita lihat hal-hal penting lain dalam seni mengobati
pasien.
Proses intelektual dalam peresepan obat
Pertama, kalo seorang dokter mau kasih resep buat pasien, si dokter
harus mengikuti jalur langkah-langkah pengobatan seperti yang barusan
dibahas. Dalam menentukan pengobatan atau terapi apa yang mau
dipakai, dokter harus tau betul hasil uji klinis dan metaanalisis (EBM) dari
obat tersebut.
Uji klinis bisa ditinjau dari 2 end-points:
a. Primary end-point
Tujuan utama ini, juga dibagi dua, yaitu:
1) secara kausal penyakitnya sembuh ato ga?
2) secara simptomatis gejala penyakitnya ilang ato ga?
b. Surrogate end-poin
Ini maksudnya tujuan pengganti atau sementara, contohnya uji
lab. Mungkin aja penyakitnya belum sembuh, tapi hasil uji labnya
sudah membaik. Jadi tujuan sementara telah tercapai.
Ciri farmakodinamik suatu obat
Seorang dokter harus tau mengenal betul obat-obatan yang akan
diberikan ke pasien dengan mengenal ciri farmakodinamik obat tersebut.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 14
Ciri farmakodinamik meliputi: Potensi, Efek Maksimal, Slope, Variasi
Individu
• Potensi :Digambarkan oleh sumbu log kadar dalam kurva hubungan
kadar dan intensitas efek.
• Efek maksimal (klinis): Digambarkan oleh plateau atau kurva bagian
atas yang telah melandai. Efek maksimal ditentukan oleh sifat obat
dan reseptornya.
• Slope: Gambaran tentang rentang dosis yang menimbulkan efek.
• Variasi individu: Suatu range untuk menentukan perbedaan efek obat
akibat respons antarindividu berbeda terhadap dosis yang sama, atau
variasi respons interindividu terhadap dosis yang sama.
Evaluasi Pengobatan
Kuliah ini ga bosen-bosen ngingetin dokter supaya melakukan
evaluasi pada setiap pengobatan yang diberikan. Nah, evaluasi
pengobatan mencakup:
1. Monitoring efek terapi: Pada individu lihat langsung efek
terapinya. Pada populasi studi observasional
2. Monitoring efek farmakodinamik: Efek farmakodinamik bisa dilihat
dengan surrogate marker (SM), misalnya dengan uji lab,
ekokardiografi, dll. Tapi dokter harus hati-hati dalam meninjau SM,
karena ada yang bermanfaat ada juga yang mengecoh. Yang
bermanfaat misalnya: asam urat darah jika ada serangan artritis. Yang
menyesatkan: SGOT/SGPT untuk sirosis hepatis.
Woh, selesai juga akhirnya! Semoga membantu ya heheh… Selamat
belajar!!!
BEDAH ORTOPEDI
Cedera Sistem Muskuloskeletal
Sistem musculoskeletal adalah sistem organ yang memberikan
kemampuan pada manusia untuk bergerak secara fisik, dengan
menggunakan sistem otot-otot dan skeletal. Sistem musculoskeletal
terdiri dari tulang, tulang rawan, otot, tendon, ligamen, sendi dan saraf
perifer.
Fungsi sistem musculoskeletal di antaranya:
1. Tulang-tulang menyediakan kestabilan bagi tubuh.
2. Otot menjaga tulang agar tetap pada tempatnya dan membantu
pergerakan dari tulang.
3. Otot berkontraksi dan menegang untuk menggerakkan tulang
yang melekat melalui sendi.
4. Kartilago mencegah ujung-ujung tulang saling bertubrukan satu
sama lain.
Untuk memahami sistem musculoskeletal diperlukan beberapa
pengetahuan dasar di antaranya adalah anatomi, fisiologi, histology,
biokimia, kinesiology, biomekanika, kinematika dan engineering. Dengan
memiliki pengetahuan dasar yang cukup tentang sistem musculoskeletal
yang normal, kita dapat mengerti mengenai patologi/ gangguan yang
terjadi pada sitem musculoskeletal dengan lebih baik lagi.
Beberapa penyebab keadaan patologi pada sistem musculoskeletal di
antaranya:
Trauma / cedera / ruda paksa contohya: fraktur, dislokasi
Infeksi
Kelainan kongenital / perkembangan contohnya: akondroplasia,
syndaktili
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 15
Neoplasma / tumor contohnya: osteosarkoma
Degenerasi / proses penuaan alami contohnya: osteoarhritis
Metabolik
Beberapa gaya yang dapat mengakibatkann trauma pada sistem
musculoskeletal:
Cara kerja : direk dan indirek
Arahnya : aksial / kompresi, shearing, twisting / rotas, avulsion
Kapasitas energi : high energy dan low energy
Kecepatan gaya : high speed dan low speed
Fraktur
Adalah terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau
tulang rawan sendi secara parsial atau komplit.
Penyebab dari fraktur bermacam-macam :
Non patologis, seperti trauma dan tekanan yang berulang,
Patologis, seperti infeksi, keganasan, osteoporosis, dan
berhubungan dengan penyakit seperti penyakit Paget.
Fraktur dapat dibedakan menurut ada tidaknya hubungan antara
patahan tulang dengan dunia luar,
fraktur terbuka (jika
ada hubungan
dengan dunia luar)
fraktur tertutup (jika
tidak berhubungan
dengan dunia luar).
Fraktur juga dapat
dibagi berdasarkan garis
frakturnya, misalnya fisura,
patah tulang sederhana,
kominutif, segmental, impaksi, dan impresi (lekukan).
Deskripsi fraktur di antaranya:
1. Komplit-tidak komplit
Komplit : jika garis patah melalui seluruh penampang
tulang atau melalui 2 korteks tulang. Ada yang simple (hanya 1
garis fraktur) dan kompleks (Garis > 1, komunitif dan segmental)
Tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang
tulang atau melibatkan hanya satu korteks dan sering terjadi pada
anak-anak, contohnya hairline fracture, buckle fracture (terjadi
lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di
bawhnya, cthnya pada distal radius anak-anak) dan Greenstick
fracture (mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya
contohnya pada tulang panjang)
2. Bentuk garis patah tulang dan hubungannya dengan mekanisme
trauma
Garis patah melintang : trauma angulasi dan langsung
Garis patah oblique : trauma angulasi
Garis patah spiral : trauma rotasi
Fraktur kompresi : misalnya fraktur pada patella
3. Jumlah garis patah
fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling
berhubungan
fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak
berhubungan
fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada
tulang yang berlainan tempatnya
4. Bergeser-tidak bergeser
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 16
undisplaced (tidak bergeser)
displaced (bergeser), dapat disebabkan oleh gaya dari trauma,
tarikan otot atau tarikan gravitasi ditandai dengan adanya
deformitas yakni rotasi, angulasi atau pemendekan.
Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustillo & Anderson:
Derajat I luka kulit < 1 cm , Keadaan luka bersih , dan
low energy trauma.
Derajat II luka > 1 cm, tidak terdapat luka kulit yang
ekstensif dan moderate energy traum.a
Derajat III high energy trauma, high velocity
trauma,luka tembak , cedera kandang
binatang ( farm injury, barnyard injur,
cedera neurovaskuler, fraktur terbuka > 8
jam.
A : Permukaan tulang yang fraktur
masih dapat tertutup oleh jaringan
lunak
B : permukaan fraktur tidak terdapat
jaringan lunak ( bone exposed ), selaput
periosteal terkupas (stripped), fraktur
kominutif
C : cedera arteri yang apabila tidak
direkonstruksi akan mengancam
kelangsungan hidup (vitality)
ekstremitas
Stress Fracture / Fatigue Fracture
Fraktur terjadi oleh karena stress berulang
Sering pada tibia/fibula
Sering pada : atlit, penari, new army recruits
Penyembuhan fraktur
1. Fase hematoma, apabila terjadi fraktur pada tulang panjang,
maka pembuluh darah kecil melewati kanalikuli dalam sistem
Havers mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan
membantuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma
yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong
dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang
terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam
jaringan lunak
2. Fase proliferasi selular subperiosteal dan endosteal, pada fase ini
terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebgai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-
sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk
membentuk callus interna sebagai aktivitas selular dalam kanalis
medularis. Apabila terjadi terjadi robekan yang hebat pada
periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-
sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan
lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini
terjadipenambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi
pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya
lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak
tidak terbentuk dari organisasi pembentukan hematoma suatu
daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, callus dari fraktur akan
membentuk suatu massa yang meiliputi jaringan osteogenik.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 17
Pada pemeriksaan radiologi callus belum mengandung tulang
sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.
3. Fase pembentukan callus, setelah pembentukan jaringan seluler
yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari
osteoblas dan kemudian pad kondroblas membentuk tulang
rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interselular
kolagen dan perlengketan radiologi oleh garam-garam kalsium
membentuk tulang imatur (woven bone)
4. Fase konsolidasi, woven bone akan membentuk callus primer dan
secara perlahan-lahan akan diubah menjadi tulang yang lebih
matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar
dan kelebihan callus akan diresorpsi.
5. Fase remodeling
Pada fase ini perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik.
Callus intermediate akan berubah menjadi tulang kompak dan
berisi sistem havers dan callus bagian dalam akan mengalami
peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum.
Pemeriksaan pada penderita fraktur:
1. ANAMNESA
Riwayat trauma
Mekanisme cedera
Kemungkinan cedera pada sistem organ lain
Riwayat pengobatan sebelumnya
Metode transportasi
2. PHYSICAL EXAMINATION
PRIMARY SURVEY
SECONDARY SURVEY
o Look : edema, deformitas, luka terbuka, warna
kulit
o Feel : nyeri tekan, neurovascular distal
o Move :Functio Laesa, gerakan sendi yang tidak
terlibat untuk menilai motorik secara kasar
o Perhatikan tanda-tanda : syok hemoragis, cedera
organ lain : otak, medula spinalis, visera, faktor
predisposisi : patologis
3. Pencitraan (Imaging)
X rays
Bone scanning
CT scan (computerized tomography)
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MSCT (Multi Sliced CT)
Prinsip Penanganan Fraktur
Recognize
Reduce = reposisi
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 18
Tertutup : dengan manipulasi
Terbuka : dg pembedahan reduksi a vue ( direct
vision)
REDUKSI TERTUTUP
Dalam pembiusan umum
Relaksasi otot
REDUKSI TERBUKA
Bersamaan dengan debridemen pada fraktur
terbuka
Retain Imobilisasi/stabilisasi
Bidai
Traksi kulit
Balutan gips sirkuler
Internal fiksasi
Eksternal fixatur
Rehabilitation
Komplikasi Fraktur
1. Dini
Cedera visceral
cedera vascular
Sindroma Kompartemen
Perdarahan/ edema meningkatkan tekanan
kompartemen osteofasial kemudian aliran kapiler
menjadi menurun sehingga memicu iskemi yang akan
memperparah edema yang akan memperparah sirkulasi
visiosus. Lama kelamaan dapat menyebabkan nekrosis
otot dan saraf di dalam kompartemen tersebut dapat
digantikan oleh jaringan parut. Dapat disebabkan oleh
balutan/ gips yang terlalu kencang.
Ditandai dengan 5 P: pain, paraeshtasia,pallor,
paralisis,pulseness.
Cedera saraf
hemartrosis
Infeksi
2. Lanjut
Delayed union, disebabkan oleh cedera jaringan lunak
berat, suplai darah inadekwat, infeksi, traksi berlebihan.
Tindakan: bone graft
Non union, daerah fraktur tertutup jaringan fibrosis dan
terdapat pseudoarthrosis. Disebabkan oleh gangguan
stabilitas.
Mal union, fraktur menyatu dalam posisi patologis
(angulasi, rotasi, perpendekan).
Kaku sendi
Hipotropi/Atrofi otot
Miositis ossificans
o Ossifikasi heterotopik pada otot
o Biasanya setelah cedera :Pasca dislokasi siku
o Bengkak lokal, nyeri tekan, gerak sendi terbatas
o X ray > 2 minggu : tampak gambaran kalsifikasi pada
jaringan lunak (otot).
o Tindakan : Eksisi massa tulang, Indometasin, dan
Radiasi
Avascular Necrosis
o Cedera (fraktur/dislokasi) iskemia tulang
nekrosis avaskular
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 19
Sering : kaput femur, bag proximal os. skafoid, os.
lunatum, os. talus
Algodysthropy
Osteoarthritis
Cedera Lempeng Pertumbuhan
sering terjadi pada anak-anak, dan apabila tidak ditangani dapat
menimbulkan deformitas yang permanen. Dapat diklasifikasikan
berdasarkan klasifikasi Salter-Harris.
Cedera Pada Sendi
Terbagi:
1. Dislokasi (luksasi): permukaan sendi berpisah secara total satu
dan lainnya klinisnya : sendi nyeri hebat, pasien menolak
menggerakkan sendi, kontur sendi berubah (deformitas)
2. Subluksasi : Permukaan sendi kehilangan posisi awal tetapi
masih memiliki hubungan satu dan lainnya
Prinsip penanganan
dislokasi adalah bahwa
dislokasi dan subluksasi :
keadaan emergency
sehingga harus direposisi
segera sampai mencapai
keadaan normal (perfect)
Cedera Pada Ligamen: Sprained Ligament
Ligamen = pengikat sendi. Cedera ligamen pada daerah sendi akibat
gaya puntiran atau tarikan tanpa adanya kerusakan struktural ligament.
Sprained Ligament yang akut dapat terjadi akibat streching mendadak
sehingga dapat menyebabkan cedera minor,inkomplit dan perdarahan
lokal pada ligamen. Contoh : sprain ankle. klinisnya berupa sendi nyeri,
bengkak (kadang kebiruan) . Cedera ligament lainnya adalah Rupture
Ligament yakni terputusnya sebagian/seluruh ligamen yang mengikat
suatu sendi. Kejadian ini
bisa disertai avulsi
tulang tempat ligamen
melekat.Biasanya
terjadi pada sendi :
lulut, ankle, jari tangan.
Gejala klinisnya :
perdarahan dibawah
kulit, bengkak dan nyeri
hebat sendi
Cedera Pada Otot
Biasanya terjadi pada myotendinosus junction. Contohnya strained
muscle
Cedera Pada Tendon
Ruptur , terbagi:
Ruptur TendonTertutup, contoh : Mallet Finger, ruptur tendo
Achilles
Ruptur Tendon Terbuka, ruptur tendon akibat benda tajam
Cedera Tendon
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 20
Trauma langsung dengan transeksio tendon
Trauma tidak langsung dengan avulse tendon dari tulang
REHAB MEDIK
Low Back Pain
Well sobat kampus di divisi rehab medik ini kita bakalan bahas
seputaran low back pain atau nama lainnya nyeri pinggang bawah.
- Nyeri pinggang bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang di rasakan
pada bagian pinggang bawah,di sebabkan oleh kelainan sistem
muskuloskeletal,sistem neuromuskular, vaskular, viseral, dan
psikogenik.
- Mesti di catet dan di inget!! NPB ADALAH SIMTOM BUKAN
DIAGNOSIS (PENYAKIT)!!
- Kita sudah beresiko mengalami NPB sejak kita belajar berdiri dan
berjalan
BIOMEKANIKA DAN ANATOMI SPIINE BONE (sekali liwat yee, ntar
perhatiin lagi catatan waktu kuliah dr. Nyoman)
- Jadi pada tulang belakang biasanya yang gerak itu namanya
segmen junghans, yag terdiri atas: diskus intervetrebralis,
korpora, sendi faset, ligamentum, foramen intervertebralis,
kanalis verterbralis, dan otot paravertebralis((S.8). Nah pas tulang
belakangnya gerak, tiap elemen yg terdapat di segmen ini
berperan aktif.
- Contohnya? Misalnya pas kita bungkuk (fleksi), hubungan antara
si faset ini keangkat dan meregang, sementara si diskusnya
keteken (S.9)
- Otot di sekitar punggung juga sangat berperan dalam
mempertahankan postur tubuh. Suharto (2005) memaparkan
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 21
otot yang berperan sebagai stabilisator (otot ini jenis putih atau
red fiber??? Hayo loo... ):
Otot-otot trunkus posterior
a. Lapisan dalam terdiri dari : otot transpinalis, otot
interspinalis, otot longissimus dan otot iliocostalis
b. Lapisan tengah terdiri dari : otot serratus posterior inferior di
bagian tengah posterior otot paravertebra dan anterior
latissimus.
c. Lapisan superfisial : dibentuk oleh otot latissimus dorsi yang
menutupi semua otot paravertebra dan berlanjut ke arah
inferolateral.
Otot-otot trunkus lateralis
Terdiri dari otot quadratus lumborum dan otot psoas.
Otot-otot trunkus anterior
Terdiri dari otot rectus abdominis, otot transversus abdominis,
otot obliqus internus abdominis dan otot obliqus externus
abdominis
- Penambahan beban akan menyebabkan kompresi terhadap
nukleus pulposus; gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi secara
berlebihan juga dapat mengganggu nukleus. Selain bantalan
sendi juga terdapat ligamen sebagai stabilisator pasif yaitu
ligamen longitudinal posterior, ligamen longitudinal anterior,
ligamen flavum, ligamen transversalis dan ligamen interspinalis
- Selain itu teman-teman juga harus mengerti mengenai persarafan
dari korda spinalis. Jadi si korda spinalis ini akan mempunyai
cabang-cabang yang akan mempersarafi bagian-bagian yang lebih
perifer dari tubuh. Makanya namanya saraf perifer. Nah, si saraf2
perifer yang berasal dari tulang belakang yang berbeda2 ini
mempunyai regio2 denervasi tertentu, ga ngasal nyucuk
aja...(regionya ada di atlas anatomi kalo ga salah)
DIAGNOSIS NPB
1. ANAMNESIS!!!
ANAMNESIS pasien untuk mendapatkan faktor-faktor morbiditas
dari NPB seperti: riwayat penyakit dahulu, faktor yang memperberat
atau memperingan NPB, dan stress psikologis.
Riwayat penyakit dahulu:
• Gambaran gejala dan lamanya “sakitnya gimana? Dimana?
Kapan munculnya?”
• Efek dari gejala itu pada aktifitas sehari hari “kalo duduk sakit?
Berdiri?”
• Respon pada pengobatan yang lebih awal
• Riwayat trauma pernah jatuh?
• Imuno supresi? maksudnya apakah dia pernah make obat yg
imunosupresi atau dia punya kelainan imunosupresi?
• Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
(kemungkinankanker)
• Nyeri menetap ( kanker, infeksi ).
• Nyeri makin berat (tumor intraspinal, infeksi)
• Nyeri berkurang pada posisi terlentang (HNP)
• Nyeri makin berat pada pagi hari (Seronegative
Spondyloarthropathy : Ankylosing spondylitis, Psoriatik Artritis,
Reaktif Spondiloartropathy, Reiter’s Sindrome, Rheumatoid
Artritis, Polimialgia Rheumatika, Nyeri Miofasial, Sindrom
Fibromialgia)
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 22
• Nyeri pada posisi duduk ( HNP, Facet Joint Patology, Canal
Stenosis (saluran sempit karena pengapuran) ,Paraspinal Muscle
Patologi, Sakroiliac join patologi, Spondilosis/Spondilolistesis, Non
spesifik LBP)
• Adanya deman ( infeksi )
• Gangguan hormonal ( dismenorhea, Post
Menopause/Andropause)
• Gangguan Viscera ( Referred pain )
• Tanda-tanda neurologi liat ciri-ciri Sindroma Equina di
bawah!!!
Nah, jika terdapat ciri-ciri di bawah ini, maka kita harus curiga sesuatu
yang LEBIH COMPLICATED dari sekedar NPB biasa. Gejala2 ini disebut
dengan RED FLAGS:
• Sindrom Cauda equina ( retensi urine, tanda ggn neurologi
bilateral, anestesi sadel )
• Defisit neurologi ( parestesia (kesemutan), paresa dan tanda
neurologis lain )
• Trauma
• Penurunan berat badan.
• Demam.
• Penggunaan medikasi intra vena.
• Penggunaan steroid.
• Usia lebih dari 50 tahun.
• Nyeri hebat yang tidak berkurang pada malam hari.
• Nyeri makin hebat pada posisi terlentang
Sementara terdapat beberapa kondisi yang dapat memperlama NPB.
Hal-hal dibawah ini disebut dengan yellow flags:
• Tingkah laku yang berhubungan dengan timbulnya nyeri
pinggang. (postur tubuh yang salah...)
• Kebiasaan (postur tubuh yang salah pada saat melakukan
sesuatu).
• Kompensasi masalah.
• Masalah diagnosis dan terapi.
• Emosi.
• Masalah keluarga.
• Masalah pekerjaan
2. Nyeri
- Terbagi tiga berdasarkan
asalnya, nyeri non spesifik,
nyeri rujukan (referred) dan
nyeri radikular.
- Nyeri non spesifik disebut juga
dengan nyeri setempat. Pada
nyeri ini dapat ditentukan
batas yang tegas antara
daerah yang mengalami nyeri
dengan yang tidak. Terjadi
pada pasien usia 25-55 tahun, pasien terlihat sehat, dan
biasanya terjaid pada daerah lumbosakral, pinggul dan paha.
Sering hilang timbul tergantung kepada kegaiatan dan aktivitas.
- Nyeri Radikuler adalah nyeri yang menjalar pada suatu daerah
yang berbatas jelas dan tegas. Hanya terbatas pada dermatom
yang bersangkutan. Beberapa hal mengenai Nyeri Radikuler:
- Prognosis baik,50% membaik dalam waktu 6 minggu
- Nyeri pada satu sisi kaki menggambarkan NPB yang lebih buruk.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 23
- Nyeri selalu menjalar ke kaki atau jari kaki.
- Rasa baal dan kesemutan.
- Tanda adanya iritasi saraf (positif SLR/ Laseque)
- Tanda ganguan neurologi lokal (motorik, sensorik atau reflek
nyeri )
- Pada gangguan alat-alat intrabdominal atau retroperitoneal
biasanya terdapat nyeri di permukaan daerah yang bersagkutan.
Nah kadang, pada penyakit tertentu nyeri tersebut bisa ‘menjalar’
ke daerah tulang belakang lumbal. Nyeri inilah yang dimaksud
dengan nyeri rujukan.
Rasa nyeri juga dapat dibagi berdasarkan sifat gangguan:
- Nyeri mekanik: Nyeri yang disebabkan oleh gaya mekanik pada
bagian pinggang bawah. Dapat terbagi menjadi dua, statik : akibat
overlordosis lumbal, atau kinetik: pemberian beban yang
berlebihan kepada tulang (ekstensi berlebihan, duduk yang lama).
- Nyeri organik: seperti pada skoliosis (disebut juga gangguan
osteogenik) atau Herniasi nukleus polpasus.
Dalam menilai rasa nyeri pada NPB, maka pelru diperhatikan
munculny gejala-gejala di bawah ini. Apabila gejala ini timbul, maka
perlu dicurigai adanya penyakit lain yang lebih serius! Gejala2 ini
dsebut dengan RED FLAGS:
• Usia < 20 th atau timbul pada usia > 55 th
• Nyeri non mekanik.
• Nyeri di bagian torak
• Riwayat karsinoma, steroid, dan HIV
• Terlihat tidak sehat, penurunan berat badan
• Menunjukan gejala dan tanda ganguan neurologis
• Deformitas struktural
• SINDROMA KAUDA EQUINA
Sindroma kauda equina ini merupakan suatu kegawatdaruratan
bedah, dimana korda spinalis kegencet sama tulang belakang.
Penyebabnya bisa macam2 Akibatnya bisa muncul inflamasi, dan
sangat mungkin menimbulkan kegagalan fungsi pipis, pup, dan dapat
menyebabkan kelumpuhan kedua kaki! Ciri-cirinya :
• Gangguan tonus spingter anus (jadi ga bisa nahan ook) atau
gangguan menahan kencing
• Masalah pada saluran kemih
• Kelemahan anggota gerak bawah atau gangguan berjalan
• Keluhan gangguan saraf meluas (gangguan lebih dari satu akar
saraf)
• Saddle Anaestesi rasa baal pada area pantat dan perineum
(saddle : dudukan kuda, jadi baalnya pada daerah yang tempat
dudukan itu)
3. Pemeriksaan Fisik
Terutama diperhatikan riwayat nyerinya! Rasa nyeri ini sendiri
dapat diukur dengan menggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Hal
yang perlu diperiksa: pola jalan, posture saat berjalan, palpasi, ROM,
test mobilitas dan straigt leg raise test/SLR test. (inget KKD men!)
Kalo ROM, ama SLR, bisa diliat di slide yahh, ntar temen2
bayarnya mahal buat fotokopi kalo dimasukin semua ke sini
ahahaha....pokoknya intinya tes ROM dan SLR untuk ngetest apakah
si tulang belakang beserta panggul ini bisa bergerak sesuai dengan
persendian yang dimilikinya (fleksi, ekstensi rotasi, lateral bending)
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 24
Tes SLR itu dilakukan dengan cara ngangkat keseluruhan tungkai
kaki ke atas (fleksi panggul) gunanya untuk ngecek si nervus skiatikus
yang emang lewat di daerah panggul. Misalnya nyeri terasa ketika
kaki diangkata antara sudut 0-30 maka terjadi gangguan pada akar
sarafnya (percabangan sipnal cord), sudut 30-60 menandakan adanya
gangguan pada sakroiliaka, sementara sudut dia atas 60 menadakan
adanya gangguan pada lumbal.
Schober Test itu dilakukan dengan cara menggambarkan 2 titik
sejajar dengan tulang belakang, dengan spina iliakus posterior berada
di tengahnya. Banyak versi yang menetapkan jarak antara kedua titik,
tapi kata dr Nyoman: 10 cm, yoweis, kita pake yang ini. Trus si orang
disuruh bungkuk. Nah pas lagi bungkuk, harusnya sih, si kedua titik
tadi meregang sehingga jarak antara keduanya menjadi 15 cm.
4. Pemeriksaan radiologi
Sebenarnya pemeriksaan radiologi tidak terlalu diperlukan,
terutama untuk NPB ringan. Pemeriksaan ini hanya diperlukan bila
ada kecurigaan trauma, infeksi, keganasan atau penyakit metabolik.
Contohnya:
• MRI dan CT scan serta myelografi untuk: lumbal canal stenosis,
• Bone scanning osteomyelitis (infeksi), keganasan atau
fraktur,
• foto antero-posterior lateral fraktur, tumor, infeksi, adanya
instabilitas, spondiloarthropathy (inflamasi pada kolum
vertebrae, terkait dengan MHC tipe HLA-B27) dan osteoarthritis
pada lumbal
• foto posisi oblik evaluasi keterlibatan sendi faset dan pars
interartikularis.
5. Pemeriksaan Laboratorium
• (LED) darah rutin dan urinalisa hanya dilakukan bila ada
kecurigaan adanya penyakit sistemik yang mendasari.
• LED yang meningkat mungkin ditemukan pada kasus infeksi,
keganasan dan ankylosing spondilitis(salah satu jenis dari
spondiloarthropathy).
• Anemia ditemukan pada keganasan dan ankilosing spondilitis.
• Kultur dan test tuberkulin dilakukan bila ada kecurigaan infeksi.
• Pemeriksaan human leucocyte antigen (HLA-B27 dianjurkan
dilakukan bila ada kecurigaan ankilosing spondilitis.
PENYEBAB-PENYEBAB NPB:
Penyakit degenerative
• Penyakit diskus.
• Stenosis spinal.
• Osteoatritis
• Spondilitis.
• Hipertropi sendi faset.
Neoplasma/Keganasan
• Primer.
• Metastase
Inflamasi
• Arachnoiditis (radang pada selaput arachnoid di kepala),
artritis, ankilosing spondilitis (S.39)
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 25
Trauma
• Fraktur vertebra.
• Peregangan lumbal.
Referred pain.
• Abdomen dan pelvis.
• Paha.
Infeksi
• Osteomyelitis verebra.
• Abses epidural.
• Infeksi traktus urinarius.
• Discitis intervertebra.
Radikulopati (kerusakan pada akar saraf menimbulkan nyeri
radikular)
Penyakit Metabolik.
• Osteoporosis.
• Penyakit Paget’s.
• Radikulopati diabetik.
Ternyata 97% NPB bersifat nyeri mekanik (S.38).
Penyebab ini terutama tidak terlepas dari tugasnya secara
biomekanik did alam tubuh kita. Lumbal vertebrae merupakan tulang
belakang yang cukup mobile dan bersekaligus berfungsi sebagai
penopang berat tubuh. Karena tugasny ini, akibat dari pergerakan-
pergerakan yang berlebihan ini maka akan terjadi proses degeneratif
secara alamiah pada tulang lumbal. Proses degeneratif ini mecakup
mikrofraktur dan robekan serat annulus. Proses degenerasi ini bisa
menyebabkan rasa sakit, sehingga bisa menimbulkan NPB. Proses ini
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 26
sendiri merupakan awal dari proses degeneratif diskus vertebralis, dan
diistilahkan oleh Kirkaldy-Willis sebagai proses stabilisasi.
Seperti yg udah disebutin di awal tentiran, manusia mulai beresiko
mengalami NPB sejak awal dia mulai bisa berdiri dan berjalan. Ketika kita
mulai berdiri, tulang kita mulai belajar untuk menopang tubuh kita,
termasuk tulang punggung. Seiring pertumbuhan kita, tulang punggung
kita akan menanggung beban yang semakin bertambah, Untuk
mengkompensasi stres biomekanik ini, faset-faset pada tulang punggung
mengalami hipertrofi. Hipertrofi ini sendiri berakibat kepada
penyempitan foramen-foramen pada tulang belakang, sehingga bisa
menekan saraf-saraf di sekitarnya, sehingga menyebabkan rasa sakit.
Spondilolysthesis artinya “tulang punggung yang kepleset”.
Bergesernya tulang punggung ini bisa terjadi karena persendian faset
mengalami degenerasi/melemah sehingga tulang bergeser dan menekan
korda spinalis, sehingga menimbulkan nyeri. Keadaan ini disebut dengan
spondillysthesis degeneratif. Sementara spondilolysthesis ismik adalah
akibat fraktur pada tulang vertebrae (pars interartikularis) sehingga
membuat si korda spinalis kepleset...gituuu..
Pada trauma tulang punggung bisa terjadi Burst Fracture
(keseleuruhan badan tulangnya hancur) atau wedge fracture (salah satu
bagiannya saja. Apabila terjadi di anterior, dapat menyebabkan kifosis
sehingga tinggi seseorang bisa berkurang. Jarang terjadi kerusakan
neurologis. Sering terjadi pada penderita osteoporosis)
PENATALAKSANAAN NPB
Prinsip penanganan NPB:
• Identifikasi adanya red flags dan yellow flags. (ayoo inget lagi
mana yang red, mana yg yellow)
• Edukasi.
• Aktifitas.
• Terapi medikamentosa.
• Terapi fisik ( latihan, modalitas, ortosa)
• Rujukan/Refferal ( Tim Multidisiplin )
• Operasi.
Tujuan utama penatalaksanaan NPB kurangi nyeri dan cegah
disabilitas. Gangguan psikososial bukan berarti butuh penangan yang
maen2. Gangguan psikososial dapat diobati tanpa memerlukan psikolog.
Pengobatan: analgesik dan modalitas fisik, agar pasien dapat tetap aktif
dan kembali normal. Terapi farmakologis dapat dengan menggunakan
obat: Parasetamol, NSAIDS, Muscle Relaxants (utama) dan Opioid (denan
pemakaian kurang dari 2 minggu), steroid oral, antidepresan (opsional)
Penanganan Dini pada NPB:
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
• Memastikan tidak ada Red flag untuk kelainan spinal yg serius.
• Memastikan dan menjelaskan bahwa tidak diperlukan
pemeriksaan khusus bila tdk ada red flag.
• Informasi yg akurat utk menetapkan prognosis kesembuhan.
• Memastikan dan menjelaskan bahwa aktifitas yg ringan adalah
aman.
• Petunjuk praktis agar tetap aktif dan kembali bekerja.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 27
Myofascial Trigger points (MTPs) adalah suatu daerah pada tubuh
yang dipercaya merupakan sumber nyeri pada tubuh manusia. Titik ini
biasanya berbentuk nodul yang berada pada otot dan fasial. Sudah
banyak ahli yang menggunakan area ini untuk pengobatan, bisa dengan
suntikan anestesi lokal (lidocaine plus marcaine) atau sekedar larutan
salin. Spray and stretch adalah dengan menyemprot MTP dengan
pendingin (vapocoolant)
Terapi Panas, bisa menggunakan ultrasound atau laser, untuk
mengurangi rasa nyeri dapat digunakan dengan indikasi:
• nyeri
• Spasme otot
• Kontraktur
• tension myalgia.
• Peningkatan proses metabolik
• Resolusi dari hematom
• bursitis, tenosynovitis
• fibrositis, fibromyalgia, superficial thrombophlebitis
TENS ( Trans Electrical Nerve Stimulasi. Cara kerjanya masih belum
jelas, namun diduga mampu merangsang pelepasan endofrin sehingga
bisa memblok rasa sakit. Merupakan pemberian stimulasi pada kulit
dengan menggunakan arus listrik ringan pada kulit.
Terapi Postur. (bisa dibilang ini terapi yang paling simple)
Sikap Berdiri yang benar: Kepala dan punggung tegak; perut ditarik ke
dalam; lengan tergantung lurus di sisi badan; Membungkuk sedikit; satu
kaki ditopang
Sikap Duduk yang benar: Punggung tegak bersandar penuh; saling
menopang kaki; Punggung bersandar penuh; kedua kaki ditopang di atas
bangku kecil
Sikap Berbaring yang benar: Kepala di atas satu bantal & punggung
lurus; kedua lutut ditopang bantal; Tengkurap dengan bantal di bawah
perut dan kedua lengan ke atas kepala; Berbaring miring, siku bagian
bawah ditekuk, lengan bagian atas lurus di atas badan, bantal di antara
kedua lutut
Mengemudi: Punggung bersandar penuh; Lutut masih tetap sedikit
tekuk saat menginjak rem penuh
Memasukkan/mengeluarkan barang dalam/dari mobil: Punggung
tegak, satu kaki diberi tumpuan; Barang diangkat sedekat mungkin
dengan tubuh
Bekerja :Duduk dengan punggung tegak; Meja/tempat menulis
sedekat mungkin dengan tubuh
Terapi Latihan
Sit-up parsial untuk memperkuat otot-otot abdomen, Latihan untuk
mengurangi peregangan otot punggung, Ekstensi panggul adalah Latihan
untuk memperkuat otot punggung dan panggul, Fleksi tungkai bawah
latihan untuk memperkuat otot perut dan panggul
Terapi Ortosis
Ortosis adalah suatu alat yang diaplikasi secara eksternal yang
digunakan untuk memodifikasi struktur dan fungsi dari sistem
neuromuskuloskeletal. Fungsinya adalah:
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 28
1. Immobilisasi atau support
2. Traksi
3. Membantu bagian yang lemah
4. Substitusi hilangnya fungsi motor
5. Kontrol arah gerakan
6. Tempat melekatnya assistive device
7. Menahan/memblok suatu segmen
Jenis Spinal Orthosis
1. Cervical orthosis.
- Collar ( hard & soft )
- Philadelphia collar orthosis.
- SOMI ( sternal occipital mandibular immobilizer ) orthosis.
2. Spinal orthosis for spinal deformity.
- Milwaukee brace (CTLSO = cervico-thoraco lumbosacral orthosis)
- Boston brace.
3. Thoraco lumbosacral orthosis ( TLSO )
4. Lumbo sacral orthosis (LSO )
Kegunaan spinal orthosis
1. Mengurangi nyeri.
2. Membantu koreksi deformitas.
3. Membantu otot yang lemah. Proteksi terhadap trauma yg ada.
4. Mengontrol posisi tulang belakang.
5. Menambah stabilitas spinal saat jar. lunak tidak dapat lagi
melakukan fungsi stabilitasnya.
6. Membatasi gerak spinal setelah suatu trauma akut/operasi.
Tambahan:
NPB itu harus dirujuk bila berlangsung lebih dari 12 minggu.
Harus dirujuk ke Tim terdiri dari orang profesional kesehatan
yang dilatih dibidang Muskuloskletal, Psikososial, penanganan
khusus dan dokter spesialis yang terkait ( Internis/Rematologis,
Orthopaedic,Neurologis, Rehabilitasi Medik dan Bedah saraf
).Tim multidisipliner akan memberikan penanganan dan evaluasi
yang komprehensif
Indikasi Bedah itu dapat terjadi pada
Skiatika dan kemungkinan adanya Herniasi Diskus.
Sindrom cauda ekuina.
Defisit neurologis yang progresif dan berat.
Defisit neuromotor yang menetap sesudah 4-6 minggu dgn
terapi konservatif.
Skiatika yang menetap lebih dari 4-6 minggu.
Stenosis Spinal
Defisit neurologis yang progresif dan berat.
Nyeri pinggang bawah dan anggota gerak bawah.
Rasa nyeri yang berkurang dengan fleksi tulang belakang.
Spondylolistesis.
Defisit neurologis yang progresif dan berat.
Spinal stenosis dgn indikasi diatas.
NPB berat atau Skiatika dengan gangguan fungsi berat yg
menetap selama 1 tahun atau lebih.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 29
Terapi pada penderita LPB sangat tergantung kepada kondisi dari si
pasien itu sendiri, apabila:
Terapi pada keadaan adanya perbaikan klinik.
Tetap aktif dan melanjutkan kegiatan sehari hari.
Paracetamol.
NSAIDs (non steroid anti inflamatory drugs)
Muscle relaksan.
Terapi pada keadaan perbaikan klinik yang kurang baik
Istirahat lebih dari 2 hari.
TENS ( trans cutaneus electrical nerve stimulation)
Traksi intermiten.
Latihan/olah raga yang spesifik. Edukasi tentang gejala NPB
Terapi pada keadaan bahaya.
Beri narkotik/diasepam, terutama bila lebih dari 2 minggu.
Traksi kontinyu.
Manipulasi dengan anestesi umum.
Plaster jaket (orthose).
That’s all yaa sobat kampus, walopun tentiran ini ga jauh beda sama
tentir sebelumnya, tapi semoga aja bermanfaat buat kita semua. Saran
dan kritik untuk divisi ini bakalan kita terima dengan senang hati dan
lapang dada kok. Selamat menuju divisi selanjutnya
RADIOLOGI
Bidang muskuloskeletal Radiologi sering merupakan kunci
penegakkan diagnosis –walaupun modalitasnya banyak, sampai saat ini
foto polos tetap unggul (“Old friends are best” – John Selden) = (tentu
harus memperhatikan teknik pemeriksaan dan dari sisi mana
pemeriksaan dilakukan). Pemeriksaan radiologi khususnya sistem
muskuloskeletal harus dikaitkan pula dengan faktor epidemiologi
seperti riwayat penderita, usia, jenis kelamin (sebab ada penyakit
tertentu yang suka nyerang suku, usia, atau jeniskelamin).
o FOTO POLOS
Secara umum, untuk
membuat foto polos, kita
perlu tentukan parameter
seperti tegangan (kilovolt
daya tembus sinar, kualitas
radiasi) dan arus (miliampere-
sekon kuantitas radiasi)
tabung penghasil sinar X,
serta yang penting adalah
arah sinarnya.
Apabila foto yang diminta oleh dokter itu AP (antero-posterior),
berarti sinar berasal dari depan dan plat filmnya ada di belakang
tubuh (kita berdiri membelakangi film). Lalu kalau foto PA (postero-
anterior), berarti sinar berasal dari belakang dan plat filmnya ada di
bagian depan tubuh (kita berdiri menghadap film). Ada gak sih
perbedaan antara AP dengan PA? Pada dasarnya perbedaannya lebih
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 30
karena di foto AP atau PA, beberapa organ bisa tampak berbeda
ukurannya. Paling gampang itu jantung. Jantung itu kan ada di bagian
anterior tubuh, jadi kalau foto AP dibandingkan PA, jantung di foto AP
sedikit lebih terlihat kecil
dekat daripada pada foto PA. Masuk akal kan, kalo lo maen bayangan,
makin deket sama lampu, gambarnya yang tampil di dinding lebih
kecil? Posisi foto lain adalah lateral dan oblik. Biasanya untuk
menegakkan diagnosis diperlukan penyinaran melalui dua arah (AP –
lateral). Ini penting karena foto AP bisa menampakkan bidang medial
serta lateral, serta foto lateral menampakkan permukaan anterior
dan posterior.
Kalo mau tahu jaringan-jaringan apa memiliki penampakan
seperti apa, perlu diketahui tentang daya tembus. Daya tembus sinar
X kan beda-beda sesuai dengan medium yang dilewatinya. Benda
yang gampang ditembus sinar X memberi bayangan hitam
(radiolusen) sinarnya kayak ga dihambat medium jadi bisa
menghitamkan film dengan sangat kuat; sebaliknya yang tidak
ditembus sinar X memberi bayngan putih sangat (radioopak). Tapi,
kita ga hidup di dunia yang hitam dan putih karena ada dunia abu-
abu. Nah, jadi ada warna pertengahan yang bisa menggambarkan
jaringan tubuh tertentu. Radiolusen sempurna misalnya gas dan
udara; radiolusen sedang misalnya jaringan lemak; agak keputih-
putihan antara lain jaringan ikat, otot, darah, kartilago, epitel,
radioopak sedang antara lain tulang dan garam kalsium; serta
radioopak sempurna adalh logam berat. Jadi, kita tahu kalo misalnya
di posisi sini harusnya mengandung banyak garam kalsium (mestinya
warna putih) tapi karena berkurang jadi mulai tidak putih lagi, kita
udah bisa tahu kalo di sana terjadi abnormalitas. Prinsip analisis foto
polos adalah bandingkan POSISI satu tulang dengan yang lainnya,
apakah segaris; STRUKTUR tulang, apakah ada pengurangan massa
atau penambahan massa abnormal, korteks, medula, atau lihat apa
ada deformitas; SENDI, bagaimana tulang rawan sendinya; serta
JARINGAN LUNAK di sekitar persendian atau tulang.
o ULTRASOUND
Pakai gel. Suara frek. tinggi;
tidak mengionisasi seperti sinar
X, non-invasif, bisa melihat
pergerakan organ (dinamis, real-
time imaging), alat portable,
pemeriksaan cepat, tidak perlu
kamar gelap (seperti untuk
periksa sinar X), biaya relatif
terjangkau, tapi sangat
tergantung kepada kemahiran
operatornya. Biasanya sih cukup baik buat ngeliat otot, tendon dan
ligamen (lihat di http://www.med.umich.edu/rad/muscskel/mskus/
kalo mau lihat contoh aplikasi USG MS.) Pada bayi bisa melihat apa
ada spina bifida ato congenital dislocation of hip paling sensitif;
fraktur dapat pula terlihat. Kombinasi foto polos dengan USG
merupakan modalitas utama pemeriksaan radiologi dalam bidang
kedokteran olahraga.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 31
o CT-SCAN
Kombinasi sinar X,
detektor dinamis, serta
komputer yang
memproses hasilnya.
CT-scan adalah multi-
slice (kalo foto polos
kan seperti “memaksa”
jadi gambar 2D dari
objek 3D, kalo CT bener-
bener 2D karena
merupakan gambaran
potongan tertentu).
Karena prinsipnya sinar X, jadi untuk jaringan-jaringan berwarna apa
agaknya mirip dengan yang sudah dijelaskan di sinar X.
Keuntungannya dibandingkan sinar X adalah absropsi jaringan
tertentunya(hounsfield) dapat ditampilkan melalui komputer.
Sensitivitasnya lebih tinggi dibandingkan foto polos. Dipakai buat
periksa trauma tulang-tulang yang kecil, tulang yang saling tumpang
tindih (mis: pergelangan tangan, kaki, C1-C2 vertebra), kerusakan
kartilago, abnormalitas jaringan lunak. Bahan kontras (biasanya
diinjeksikan) juga bisa dipakai untuk melihat stuktur pembuluh darah.
Pada pasien trauma jangan sering-sering lakukan CT-Scan, tapi
kalo pada tumor karena kita mengejar tingkat kesembuhannya, kita
perlu sedikit “mengabaikan” tentang radiasi yang diterima oleh
pasien. Kenapa?? Karena mengingat radiasi CT scan cukup tinggi jadi
kita perlu pertimbangkan lagi antara Risk- benefit rationya loh :D...
materi ebp3kh caknyo iko
o MRI
Menggunakan medan magnet untuk menyearahkan, lalu setelah
dihentikan dipancarkan radio frekuensi yang dapat ditangkap oleh
komputer dan dianalisis jaringan apa itu. Radiasi ionisasi (-). Bahaya
hampir (-). Bisa memberikan gambaran jaringan lunak sangat jelas.
Struktur sendi, sumsum tulang, serta vaskular juga dapat ditunjukkan
dengan jelas. Abnormalitas yang baik gambarannya adalah tumor
tulang, infeksi, infark, dan nekrosis iskemik. Biasanya kebalikan sama
hasil dari foto polos, karena korteks tulang malahan tidak bisa dilihat
melalui MRI.
o Kedokteran Nuklir (Bone Scanning)
Kebalikan sama modalitas yang laen, organ tubuh yang menjadi
sumber radiasi. Pasien diberikan radioisotop yang dibawa bersama
radiofarmaka. Misalkan Tc99m-MDP ; MDP ini farmaka yang bakal
ngebawa si Tc 99m isotop ini ke dalam jaringan tulang (MDP ikut
metabolisme fosfat tulang) – jadi isotopnya boleh sama tapi
farmakanya harus spesifik sesuai organ yang maui diperiksa). Lalu ada
gamma camera yang nangkep radiasi gamma yang dikeluarkan oleh
isotop. Peningkatan metabolisme misalnya bisa membawa si isotop
lebih banyak ke daerah tertentu sehingga gambaran yang tampak
abnormal. Keganasan tulang juga dapat dideteksi sebelum terjadi
perubahan dengan pemeriksaan radiologis lain
bisa mencegah penjalaran lesi. Kelemahannya, bone scanning
ini tidak bisa membedakan garis epifisis yang sedang tumbuh, fraktur
yang sedang menyembuh, arthritis aktif, osteomielitsi, maupun
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 32
keganasan primer dan sekunder. Maka itu, walaupun nuclear
medicine ini sensitif, tapi kurang spesifik.
Pemeriksaan sinar X, CT-Scan pada umumnya adalah
pemeriksaan anatomis; MRI bisa anatomis dan fungsional;
sementara itu kedokteran nuklir merupakan pemeriksaan fungsional.
o Penyakit dan Abnormalitas Muskuloskeletal
Trauma
Fraktur dan dislokasi. Paling sering digunakan adalah adalah
foto polos untuk diagnosis, memantau perkembangan, dan
melihat kemungkinan timbulnya komplikasi. Fotolah paling tidak
dua arah sinar, melewai dua sendi, dan pada anak-anak juga
bandingkan dengan sisi yang berlawanan (kiri-kanan). Untuk
melhiat sendi kadang-kadang perlu foto oblik. Untuk fraktur
tulang yang kecil dan kompleks, perlu pemeriksaan yang lebih
sensitif seperti CT (mis: tulang-tulang tarsal). MRI dilakukan untuk
melihat keterlibatan jaringan lunak disekitarnya serta melihat
sumsum tlang dan sendi. Bone scan perlu untuk melihat proses
fungsional penyembuhan fraktur.
Infeksi
Penyakit infeksi yang menyerang tulang (osteomielitis), sendi
(arthritis), serta jaringan lunak (selulitis). Osteomielitis akut
cenderung kurang sensitif dengan foto polos biasa, walaupun
terlihat adanya reaksi periosteal (pembentukan tulang baru) dan
pembengkakan jaringan lunak. Lebih sensitif lagi kalau pake bone
scanning (peningkatan aktivitas metabolisme terlihat – walaupun
kadang-kadang foto polos tidak
menunjukkan apa-apa). Osteomielitis subakut dan kronik
menunjukkan tanda-tanda Brodie’s abcess (lebih jelas pada CT
sepertinya), tulang yang menebal dan deformasi. MRI sangat
efektif untuk evaluasi.
TB-tulang berasal dari penyebaran hematogen paru / saluran
urogenital. Pada anak-anak predileksinya di metafisis tulang
panjang; sedangkan pada orang dewasa sering menyerang sendi.
Gambaran radiologisnya adlah perusakkan progresif dari daerah
medula serta pembentukan abses dan disertai dengan reaksi
periosteal yang minim.
Bermacam-macam reaksi periosteal bisa menunjukkan AADT
(ada apa dengan tulang). Misalnya kiri atas itu reaksi periosteal di
tumor jinak (kadang-kadang gnaas), kiri bawah itu menunjukkan
Sarcoma Ewing (detil lihat di
http://courses.rad.washington.edu/mod/resource/view.php?id=4
37)
Tumor (Neoplasma)
Pemeriksaan radiologis hanya membantu, dan biasanya sulit
untuk menegakkan diagnosis karena diperlukan pemeriksaan PA.
Terbagi menjadi jinak (reaksi periosteal yang solid) dan ganas
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 33
(reaksi periosteal yang putus-putus). Prinsip diagnosisnya adalah
dengan foto polos mempertimbangkan umur, lokasi, tipe
kerusakan tulang, batas lesi, kalisifikasi, reaksi periosteal,
keterlibatan jaringan lunak, serta jumlah lesi.
Sementara itu, untung metastasis diperlukan pemeriksaan
bone scanning atu SPECT hasilnya 3D, sedangkan bone scanning
biasa hasilnya 2D) untuk screening awal melihat penyebaran, lalu
untuk konfirmasi diagnosis diperukan foto polos, lebih lanjut lagi
ke CT/MRI apabila foto polos menunjukkan hasil yang kurang baik
atau negatif. Jika gejala muncul, foto polos langsung
direkomendasikan, baru disertai bone scanning atau MRI untuk
lebih lanjut lagi.
Arthritis
Menyerang sendi akibat efek degeneratif, inflamasi akibat
infeksi, atau proses metabolik. Pertama evaluasi dengan foto
polos posisi AP dan lateral; serta foto weight-baring sendi. Bone
scanning dan MRI juga diperlukan untuk pemeriksaan yang lebih
baik, terutama MRI dapat menunjukkan perbedaan kontras
antara jaringan lunak dengan tulang untuk menunjukkan
abnormalitas sendi.
Kelainan Kongenital
Dapat berupa gagal pembentukan tulang atau pembentukan
tulang yang tidak sempurna. Coontohnya adalah pengurangan
jumlah tulang (agenesis, aplasia); kelebihan tulang (polidaktili),
penyatuan tulang (sindaktili dan sinostosis), gangguan
pertumbuhan (hipoplasi, atrofi, hipertrofi, gigantisme, dll). Cukup
dengan foto polos untuk menunjukkannya.
Penyakit Metabolik
Foto polos dengan pengaturan kilovolatge dan miliamper-
sekon yang tepat (ingat kan di awal-awal tentir ini) supaya bisa
terlihat dengan baik. Yang tampak adalah peningkatan kepadatan
tulang atau malah penurunan kepadatan yang tampak dari
penampilan radiolusen. [mhon maf karna kurang
sempurna,karena yg sempurna adalah Tuhan& yg sering ngaku2
sempurna andra&the backbone]
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 34
ILMU KESEHATAN ANAK
Juvenile Rheumatoid Arthritis
JRA merupakan penyakit artritis kronik yang berlangsung minimal 6
minggu berturut-turut, melibatkan 1 atau lebih persendian, muncul
sebelum 16 taon, dan (*biar manteb) semua penyebab lain yang dapat
mengakibatkan artritis kronik sudah diekslusi terlebih dahulu. JRA tuh
singkatan dari ... (diisi sendiri yah). Istilah untuk penyakit ini bervariasi
dari masa ke masa dan tempat. Orang bule Amrik tuh sukanya nyebut
JRA, tapi kalo orang bule Eropa sukanya bilang JCA (ayoo, C-nya stands
for??). Nah, yang paling pinter tuh orang Indonesia karena
penyebutannya PALING TEPAT, yaitu JIA (hayoo, I-nya apaan? Tanya
temen sebelahnya deh..), soalnya istilah JIA disepakati oleh EULAR,
lembaga yang ngurusin penyakit2 ginian. Dari pengertian sebelumnya,
kita udah tau kalo JRA itu artritis kronik. Yang namanya artritis tuh pasti
menghasilkan nyeri karena ada inflamasi. Namun, kalo hanya nyeri sendi
saja, ada banyak banget penyebabnya, yaitu: (gw jabarin datar biar hemat
yahh..) trauma, infeksi, malignansi, metabolik, autoimunitas, dan growing
pain.
Dari etiologi tersebut, hampir semuanya berhubungan dengan JRA
(kecuali growing pain) karena sampai sekarang saja patogenesis JRA
sendiri belum jelas.
Klasifikasi JRA
JRA diklasifikasikan menjadi 6 oleh EULAR (tambahan dari buku IPD),
yaitu artritis sistemik, oligo/pausi-artikular, poliartritis (dengan serum
reumatoid atau tidak), artritis psoriatik, dan entesitis terkait artritis.
Namun, yang diteken2in di slidenya tuh yang 3 pertama ajah.
Artritis Sistemik
Merupakan demam remitent (cari apa artinya yahh) tinggi
dengan 1 atau lebih dari gejala berikut: rash/ruam,
hepatosplenomegali, limfadenopati generalisata, serositis (biasanya
berupa perikarditis). Artritis pada tipe sistemik ini bisa saja tidak
tampak pada saat onset penyakit, tapi yang namanya mialgia atau
arthalgia itu biasanya ada.
Pausi Artikular atau Oligo Artikular
Kalau pausi atau oligo artikular, syaratnya <5 sendi terlibat dalam
periode onset, terutama di sendi lutut dan pergelangan kaki. Tipe ini
biasanya ditemukan pada anak yang positif ANA (apaan tuh ya?)
dengan risiko iridosiklitis kronik dan anak laki-laki lebih tua (9 tahun
ke atas) yang seringkali membawa antigen HLA-B27.
Poliartritis
Kalau poliartritis itu syaratnya lebih atau sama dengan 5 sendi
terlibat dalam periode onset (periode onset tuh 6 bulan pertama),
biasanya secara perlahan-lahan dan simetris. Poliartritis kemudian
dibedakan berdasarkan ada tidaknya RF (hayoo, singkatan apa nih?).
Kalau IgM Rfnya ada, penyakitnya akan lebih buruk, dan begitupula
sebaliknya.
Onset poliartritis meliputi juvenile psoriatic arthritis (JRA yang
disertai psoriasis artritis) atau penyakit Bowel inflamasi, sindrom
Reiter, dan beberapa kelompok penyakit yang belum terklasifikasi.
Kriteria diagnosis
Ini hanya merupakan representasi dari definisinya ajah, tapi lebih
lengkap. Lihat tabel
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 35
Penatalaksanaan Pasien JRA
Tatalaksana JRA didasarkan pada 3 prinsip, yaitu:
- Mengurangi rasa nyeri pasien dan gejala-gejala lainnya
- Meminimalisasi kemungkinan dan risiko kecacatan
- Mengedukasi keluarga pasien (dan pasien) tentang keadaan
penyakitnya yang bakal lama kalo diobatin dan terapinya harus
rutin.
Jadi, penatalaksanaan akan meliputi:
- Tim multidisipline (mulai dari dokter umum, ortopedi, radiologi,
dkk)
- Terapi non-farmakologik (edukasi pasien dan terapi fisik, dkk)
- Terapi farmakologik (obat-obatan)
- Pembedahan
Yak, mari kita intip satu satu.
Secara singkat, prinsip terapi akan meliputi:
o Medikasi antiinflamasi -lama
diberikan, ntar bisa OP trus fraktur), COX-2 inhibitors (inget kan),
analgesik
o Rehabilitasi -farmako, yaitu terapi fisik, okupasi,
dukungan psikologis, dan latihan.
o Terapi lanjutan
kalo steroid tidak mempan, maka diberilah dia imunosupresan. Agen
biologik juga termasuk terapi lanjutan untuk modulasi respon imun.
o Terapi farmakologik o Analgesik
salisilat (kira-kira dibaca aja ato dihafalin yahh?)
NSAID naproxen, ibuprofen, dan diklofenak erupakan
terapi utama untuk JRA
Kortikosteroid untuk JRA yang sistemik dan ada uveitis (nih
diinget baek2 karena selalu ditekenin ama dokternya)
DMARDs (stands for??) methroksetat, salazoprin, lanjutannya
dapat dilihat di slide ya
o Anti-OP masih inget ga? Bi_ _ _ f_ _ _ t dan Calcitonin
o Agen biologik katanya sih merupakan anggota DMARDs juga,
contohnya etanercept (untuk mengontrol sitokin) dan infliximab.
Nah, tabel-tabel tentang outcome klinik tuh ingin menyiratkan kira-
kira faktor apa sajakah yang dapat memperparah prognosis JRA yang
diderita oleh pasien. Contohnya, untuk baris 1, kita lihat prognosisnya
“POOR”. Kalau dilihat 3 kolom disebelahnya, ada kata-kata poliartritis
(artinya kalau jumlah sendi yang terlibat semakin banyak maka bisa
tambah buruk) atau +RF. Nah kalo maw nyoba maen2 dengan tabel ini,
silahkan. Diliat2 dulu tabelnya, ntar kalo ada yang ga ngerti, tanya Galileo
ato Googleo (*garing). Sebagai tambahan, mungkin bisa liat ke buku IPD
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 36
FKUI, di bagian prognosis, ada beberapa kriteria yang memperburuk
prognosis JRA.
Yang perlu diingat, yaitu:
- Kalau anak-anak mulai kesakitan, mungkin karena eksaserbasi
akut, maka dia akan duduk diem ga mau goyang2 (biar sendinya
ga kepake).
- Meskipun ada sakit seperti ini, tetap perlu latihan fisik yang
teratur untuk melatih otot-otot lebih kuat sehingga mencegah
atrofi ato kontraktur, serta meningkatkan kemampuan otot untuk
mendukung dan melindungi tulang dan sendi, juga untuk
meningkatkan dan memelihara ROM (nih singkatan apa ya di KKD
?)
Growing Pain (GP)
Nih penyakitnya anak-anak (manja) ketika masa pertumbuhan. Yang
ditekenin dokternya sih kalo growing pain tuh sifatnya normal karena ada
saraf yang tertarik atau terjepit lah ketika tulang sedang bertumbuh
(bajuku dulu, tak begini...)
Positive conotation tuh false positive, artinya dikira ada penyakit
benign, padahal GP, dan sebaliknya untuk negative conotation. Kata slide,
patofisiologi lom diketahui dan sering menyerang anak-anak usia
prasekolah hingga sekolah. Juga biasanya di malem hari. Lihat tabel ini:
Nah, dari tabel, bisa dilihat kalau GP tuh melibatkan nyeri otot-otot
dalam dan sifatnya bilateral ( y iyalah, masa tumbuhnya panjang sebelah).
Yang penting tuh mulai dari pemeriksaan fisik (ada tidaknya tanda-tanda
inflamasi) hingga radiologi tuh semua harus normal. Sekali ada tanda-
tanda patologis, berarti udah buka GP lagi.
Maav sebelumnya ne dibuat dari bahan tentir sebelumnya soalnya gak
ada bahan kuliahnya..
Sekian dan terima kasih bay bay
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 37
ILMU PENYAKIT DALAM
Arthritis
Dasar pengetahuan inflamasi (sekalian diulang ya)
1. Dasar Inflamasi:
a. Respon imun nonspesifik reaksi terhadap kerusakan pada
tubuh.
b. Bersifat stereotype (dianggap biasa) terhadap kerusakan akibat
stimulus apapun.
c. Masalahnya, reaksi atau respon inflamasi dan perbaikan ini dapat
berbahaya (contohnya: Reaksi hipersensitivitas).
d. Kejadian:
- Aktivasi endotel influx granulosit dan monosit di area
luka.
- Pelepasan mediator peningkatan vasopermeabilitas
efluks cairan plasma ke jaringan.
2. Sel utama yang berperan dalam inflamasi:
a. Neutrofil kemotaksis, fagositosis, enzim proteolisis, radikal
oksigen (ROS)
b. Makrofag sitokin, mediator Asam arakidonat, oksida nitrit
c. Platelet
d. Mast cells
e. Eosinophil
3. Soluble mediator di proses inflamasi:
a. Faktor pertumbuhan dn sitokin (IL, TNF-alfa, dll)
b. Sistem komplemen
c. Protease dan protease inhibitor: MMP (matrix
metalloproteinase). MMP merupakan endopeptidase yang dapat
mendegradasi matriks ekstraselular protein. Walaupun demikian,
kerjanya tergantung dari keberadaan dari zinc.
d. Turunan Asam arakidonat Prostaglandin, lipoxin (mencegah
terjadinya inflamasi), leukotrien, kinin, dan tromboxanne
e. Nitric oxide
f. Radikal bebas
Gambar liat sendiri
di slide 7 arthritis
Gambar liat
sendiri di Robbins
-Inflamasi
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 38
4. Berdasarkan diagram pada slide (lihat slide 6) kira2 dapat
diinterpretasikan sebagai berikut: Kerusakan(injury-luka) Inflamasi.
Inflamasi mengakibatkan:
a. Bradikinin (meningkatkan permeabilitas vaskular, kontraksi otot
polos, dilatasi pembuluh darah, dan rasa sakit)
b. Munculnya sel-sel radang dan regenerasi yang juga dapat
mengeluarkan mediator inflamasi. Efek yang ditimbulkan dapat
berupa rasa nyeri ataupun memodulasi kinerja dari sel-sel radang
itu sendiri.
Untuk lebih lengkapnya liat slidenya langsung ya!!
5. Sitokin proinflamasi: TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IFN-γ, LTα
Sitokin anti-inflamasi: IL-4, IL-10, TGF-β, sTNFR, sIL-1R, IL-1Ra
6. Kerja sistem imun: Pada dasarnya semua dimulai dengan pertahanan
tubuh menggunakan innate immune system (Leukosit, sel mast, NK).
Innate immune system ini akan mengakibatkan inflamasi akut, dan
apabila berhasil mengeliminasi penyebabnya, maka repair akan
terjadi, tetapi bila tidak maka akan terjadi stimulasi rangsang dari
penyakit secara terus menerus. Dengan kondisi serangan yang terus
menerus, Acquired immune system mulai turun tangan produksi
memory cells amplifikasi inflamasi kronik. Pertahanan dengan
menggunakan acquired immune system merupakan pertahanan
terakhir, apabila gagal, akan terjadi nekrosis jaringan, apabila
berhasil, akan terjadi repair.
Artritis
Patogenesis dari artritis melibatkan kerja dari APC (antigen
presenting cells) sebagai pembawa antigen asing ke Thelper. Dari Th,
dapat keluar 2 jalur utama:
a. Aktivasi makrofag dengan IFN-γ. Makrofag teraktivasi produksi
TNF dan IL-1 aktivasi synoviocyte dan chondrocyte produksi
kolagenase dan neutral protease Erosi tulang, bengkak pada
persendian, jarak persendian merapat.
b. Menginduksi kompleks imun (Tc dan B limfosit) membantu kerja
dari makrofag.
Pada dasarnya, pembebanan pada tulang (mechanical forces)
mengakibatkan terinduksinya Matrix struktural molekul (untuk
pembentukan tulang) dan TIMP (Tissue inhibitor of metalloproteinase
hambat kerja MMP)
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 39
Jenis artritis:
a. Gout akibat penumpukan MSU (Mono sodium urate) atau
kristal urat pada sendi akibatnya terjadi kerusakan pada sendi
sitokin inflamasi (IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF-α)
- 90% penderitanya adalah laki-laki
- Biasanya muncul pada dekade ke-5
- Penyebab overproduction and underexcretion, sumber
purin:
Diet purin
Asam nukleat dari jaringan
Sintesis purin endogen
- Manifestasi hiperurycemia:
1. Silent tissue deposition
2. Gout
3. Renal manifestastion batu ginjal
4. Berhubungan dengan organ lainnya seperti gagal jantung
dll.
- Gejala klinis:
1. Ditemukannya MSU pada cairan sendi
2. Tophus yang terbukti mengandung MSU
3. 6 dari 12 kriteria:
o Terjadi lebih dari 1 kali artritis akut
o Monoartikular atritis
o Inflamasi maksimal selama 1 hari
o Rubor pada sendi
o Metatarsophalangeal 1 membengkak
o Unilateral MTP 1
o Unilateral sendi tarsal
o Tophus
o Hiperurycemia
o Bengkak yang asimetris
o Kista subkortikal tanpa erosi
o Tidak ditemukan kultur bakteri pada daerah sendi
yang bengkak
b. Rheumatoid Arthritis
- Distribusi
o Wanita: Laki-laki: 3:1
o Biasanya umur antara 20-45 tahun
- Genetik: HLA-DR4 dan 1
- Sifatnya simetris dan kronik mengenai sendi perifer
o Pada tangan: Terbanyak pada sendi
Metacarpophalangeal dan proximal interphalangeal joint
(fusiform (berbentuk seperti gelendong) swelling, swan
neck – gambar di slde, boutonniere (bentukna mirip
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 40
prosotan)), lalu diikuti pada bagain carpal(wrist), deviasi
ulnar
o Pada kaki: terbanyak pada daerah metatarsophalangeal,
lalu diikuti dengan bagian ankle dan subtalar. Bentuk
deformasi : Hammer toe, subluksasi (dislokasi parsial dari
sendi-slide 27) dari kepala metatarsal.
boutonniere hand
- Terkadang tidak hanya menyerang bagian persendian, tetapi
juga dapat menyerang kulit, okular, dan jantung
- Kriteria klasifikasi (harus ada 4 dari 7):
Gejala harus muncul selama 6 minggu:
o Morning stiffness : at least one hour*
o Arthritis of three of more joint areas*
o Arthritis of hand joints*
o Symmetric arthritis*
Gejala tambahan:
o Nodul rheumatoid
o Serum Rheumatoid factor
o Radiographic changes
- Pola yang sering muncul dari penyakit ini adalah polisiklik
(sebanyak 70%). Polisiklik sendiri terbagi menjadi 2, yaitu:
o Tidak pernah sembuh total, tetapi pernah mengalami
remisi
o Sempat sembuh total, tetapi terjadi rekurensi
c. Osteoartritis
- Biasanya terkait dengan usia tua, perbandingan antara wanita
dengan pria: 2:1
- Ciri:
o Perbesaran pada tulang
o ROM turun
o Krepitus dan sakit saat bergerak
o Efusi pada sendi
o Deformitas pada sendi
- Jenis:
Hip :
o Sakit pinggang
o Eritrosit sedimentation rate: <20mm/hr
o Radiografik:
Femoral atau asetabulum osteofit
Daerah sendi mengecil
Lutut:
o Sakit pada lutut
o Umur >50 tahun
o Morning stiffness, minimal selama 30 menit
o Krepitus saat bergerak
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 41
- Jenis perkembangan penyakit:
o Slowly progressive: Bekembang dengan lambat, tetapi
memungkinkan adanya akselerasi ataupun deselerasi
o Pattern lainnya: rapidly progressive, resolving, ataupun
progressing
o Phasic bertahap seperti anak tangga
Selain dari penyakit yang benar-benar menyebabkan artrhitis,
ternyata ada penyakit lain yang mengakiabatkan arthritis serta gejala
lainnya yang bersifat sistemik, yaitu SLE (Sistemic lupus erymathosus):
- Sering pada wanita
- Terjadi pada umur 15-49 tahun
- Dipengaruhi oleh ras, etnik, dan sosial ekonomi
- Gejala – 4 dari 11 gejala ada :
o Malar rash butterfly rash
o Discoid rash
o Photosensitivitas
o Ulser pada mulut
o Artritis
o Serositis
o Kelainan pada ginjal
o Kelainan pada sistem syaraf: kejang dan psikosis
o Kelainan pada hematologi hemolisis anemia, leukopenia,
trombositopenia
o Kelainan imunologis anti-DNA
o Antinuclear antibodi
Reumatik pada jaringan lunak Biasanya akibat dari penggunaan
yang berlebihan (overuse) dan sifatnya regional. Kerusakan terjadi
bukan pada sendi (extraarticular). Salah satu contohnya adalah carpal
tunnel syndrome
Seronegative spondyloarthropaties merupakan penyakit yang
menyerang tulang bagian aksial, terutama daerah tulang vertebra
serta beberapa sendi lainnya. Seronegatif merupakan pertanda
bahwa tulang tersebut bebas dari si RF (Rising Force–game online
Rheumatoid factor).
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 42
Paling sering adalah sakroilitis yang kemudian diikuti oleh
ankylosing spondylitits. Artritis periferal melibatkan oligoartrikular
dan bersifat asimetris. Inflamasi extrarticular:
a. Okular
b. Saluran cerna
c. Saluran ginjal
d. Kulit
e. Enthesopathy daerah ikatan pada tulang (ligamen ataupun
tendon otot)
Onsetnya biasanya pada orang dengan usia muda dan bersifat
familial. Biasanya berhubungan dengan HLA-B27 dan dimungkinkan
adanya efek dari bakteri patogen (Dari saluran cerna atau saluran
ginjal)
Berikut adalah beberapa penjelasan mengenai penyakit yang
berhubungan dengan seronegative spondyloartropathies:
a. Reiter’s syndrome autoimun, gejala: anterior acute uvetisi,
inflamasi pada artritis, urethritis. Patient can’t see, can’t pee,
can’t bend the knee
b. Psoriatic arhtropathy Terjadi infllamasi artritis diikuti dengan
psoriasis pada kulit
c. Juvenile RA reumatik paling sering terjadi pada anak-anak.
Sering mengakibatkan disabilitas
Kriteria:
Umur kurang dari 16 tahun
Artritis
Lamanya lebih dari 6 minggu
Jenis:
o Poliartritis lebih dari 5 sendi
o Oligoartritis(pauciartikular) kurang daro 5, tapi lebih
dari 1 sendi
o Sistemik artritis dengan demam
Sekadar mengingat kembali, disini perlu ditekankan betapa
pentingnya fungsi Thelper dalam perannya sebagai
“manager” lihat lagi patofisiologi RA
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 43
Subtipe:
1. Sistemik arthritis:
- Demam (intermittent – sangat tinggi pada 3 hari)
selama 2 minggu
- Pembesaran nodus limfe
- Pembesaran hati atau spleen
- Perikarditis atau pleuritis
- Rheumatoid rash
2. Oligoarthritis:
- 1-4 sendi (6 bulan)
- Jenis:
o Persistent: Tetap jumlahnya
o Extended: bertambah jumlahnya catatan,
walaupun jumlahnya melebihi 4, tetap
dikategorikan sebagai oligo dan bukan poli,
karena awalnya 1-4 sendi yang terkena pada 6
bulan pertama
3. Poliartritis RF(+) atau RF (-)
5 atau lebih sendi pada 6 bulan pertama
4. Psoriasis arthritis lihat definisinya di atas
5. Enthesis related:
- Gejalanya minimal 2 dari:
o Inflamasi sendi sakroilliac sakit dan kaku pada
bagian lumbosacral
o Positif HLA-B27
o Ada onset arthritis pada laki-laki di umur 6 tahun
o Berhubungan dengan serronegative
spondyloarthropaties
6. Tidak bisa dideferensiasi: kriteria tidak termasuk dalam 5
subtipe di atas ataupun punya kriteria yang
bersinggungan
Didiagnosis berdasarkan:
1. Gejala
2. Riwayat keluarga
3. Laboratorium: RF, anti-CCP (Cyclic Citrulinate Peptide
autoantibody), ANA (Anti-nuclear antibody), dan ESR
(Erythrocyte sedimentation rate)
Terapi:
1. Goal Good quality of life
2. Kontrol rasa sakit dan gejala
3. Management:
- Kombinasi anti inflamasi dan immune modulator
- Fisioterapi
- Bedah
- Diet makanan
- Edukasi psikososial
4. Pengobatan lihat pengobatan pada point 7 dibawah
5. Pengobatan secara detail:
- Oligo NSAIDs, IACS (Intra articular corticosteroids)
- Poli:
o (-) RF: Methotrexate, Leflunomide, SSz
(Sulfasalazine)
o (+) RF: NSAID, Systemic corticosteroid
o Enthesis: Sulfasalazine
o Psoriasis: Belum diketahui
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 44
Distribusi dan hasil prognosis:
Growing pain Merupakan suatu fenomena yang perlu disikapi,
karena gejalanya sering mirip dengan Reumatik atau penyakit yang
sifatnya ganas pada anak2.
a. Patofisiologi tidak diketahui
b. Biasanya terjadi pada anak-anak presekolah-sekolah
c. Pada anak umur 4-12 tahun
d. Gejala: sakit pada malam hari dan tidak pernah terasa sakit pada
pagi hari berkurang bila dipijat atau diberikan analgesik
Pengobatan untuk penyakit reumatik:
a. Nonfarmakologi:
Edukasi
Social support
Fisioterapi
Terapi okupasional
Olahraga aerobik
Psikoterapi
b. Farmakologi:
Analgesik : acetaminophen, tramadol, opioid
NSAIDS
Kortikosteroid: biasanya tidak dipakai untuk artritris, soalnya
terlalu lebay, NSAIDS aja udah cukup
Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) untuk RA
methotrexate, hydroxichloroquinone, immunosuppresive
drugs.
Antiosteoporosis: bifosfonat, kalsitonin, esterogen
Antidepresan: untuk penyakit fibromyalgia
Alupurinol
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 45
Probenecid uricosuric drug
Kolkisin –> mencegah penimbunan asam urat
Dll
Reumatoid Artritis
(Menyerang synovium, pembentukan Pannus)
Definisi : penyakit inflamasi non bacterial yg bersifat sistemk,
progresif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan jaringan
ikat sendi secara simetris.
Etiologi : Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui tetapi ada
beberapa teori yaitu :
1. Endokrin
2. Infeksi streptokokus hemolitikus dan streptokokus
nonhemolitikus
3. Autoimun
4. Metabolik
5. Genetik dan lingkungan
Pada saat ini RA diduga karena autoimun dan infeksi. Patogenesis nya
melibatkan kerja dari APC (antigen presenting cells) sebagai pembawa
antigen asing ke T-helper. Dari Th, dapat keluar 2 jalur utama:
a. Aktivasi makrofag dengan IFN-9.
Makrofag teraktivasi dan produksi TNF serta IL-1 sehingga
mengaktivasi sel-sel berikut. Hasilnya, tulang erosi, sendi
membengkak, dan jarak antar sendi mengecil.
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 46
b. Menginduksi kompleks imun (Tc dan B limfosit) membantu kerja
dari makrofag sehingga inflamasi semakin hebat.
Distribusi dari penyakit RA yaitu Wanita : Laki-laki = 3:1 dan
biasanya terjadi pada umur antara 20-45 tahun
Genetik yang sering ditemukan yaitu HLA-DR4 dan 1, terutama
pada pengkode asam amino ke 70 dan 74.
Sifatnya simetris dan kronik dan mengenai sendi perifer. Tapi
kadang-kadang arthritis rheumatoid tjd hanya pada 1 sendi
disebut arthritis rheumatoid mono-artikuler
Pada tangan, terbanyak pada sendi Metacarpophalangeal (MCP)
dan proximal interphalangeal (PIP) joint (fusiform (berbentuk
seperti gelendong) swelling, swan neck-Fleksi DIP dan ekstensi
PIP (gambar kiri), boutonniere-Fleksi PIP dan ekstensi DIP
(gambar kanan) lalu diikuti pada bagain carpal(wrist), deviasi
ulnar)
Pada kaki, terbanyak pada daerah metatarsophalangeal (MTP),
lalu diikuti dengan bagian ankle dan subtalar. Bentuk deformasi :
Hammer toe, subluksasi (dislokasi parsial dari sendi-slide 27) dari
kepala metatarsal, kista Barker.
Terkadang tidak hanya menyerang bagian persendian, tetapi juga
dapat menyerang kulit, okular, dan jantung
Kriteria klasifikasi (harus ada 4 dari 7): Stadium awal biasanya
ditandai dengan gangguan berupa malaise, penurunan bb, capek,
demam dan anemia. Gejala local berupa pembengkakan, nyeri,
gangguan gerak pada sendi.
Gejala harus muncul sekurangnya selama 6 minggu:
1. Morning stiffness : at least one hour
2. Arthritis of three of more joint areas
3. Arthritis of hand joints
4. Symmetric arthritis
Gejala tambahan:
1. Nodul rheumatoid
2. Serum Rheumatoid factor
3. Radiographic changes
Pola yang sering muncul dari penyakit ini adalah polisiklik
(sebanyak 70%). Polisiklik sendiri terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Tidak pernah sembuh total, tetapi pernah mengalami remisi
2. Sempat sembuh total, tetapi terjadi rekurensi
Pemeriksaan laboratorium
Peningkatan LED
Aemia normositik hipokrom
Pemeriksaan cairan sendi melalui biopsy, FNA . Cairan terlihat
keruh karena banyak mengandung leukosit dan kurang kental
disbanding cairan sendi normal.
Pemeriksaan radiologis
1. Foto polos
Rerefaksi koreteks sendi yg difus disertai trabekulasi
tulang, ruang sendi yg mengalami perubahan densitas,
iregularitas, permukaan sendi. Bila terjadi destruksi tulang
rawan terlihat penyampitan ruang sendi dgn erosi pd
beberapa tempat.
2. Pemeriksaan radio-isotop
Konsentrasi zat radio-isotop terlihat meninggi pd daerah
sendi yg mengalami kelainan
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 47
Prinsip terapi farmakonya adalah penggunaan DMARDs
Gout
(Penumpukan MSU, pembentukan Tofus)
Gout terjadi akibat gangguan metabolism purinditandai dengan
hiperurikemi dan serangan sinovitis akut berulang-ulang karen ini
berkaitan dgn penumpukan MSU (Mono sodium urate) atau kristal urat
pada sendi akibatnya terjadi kerusakan pada sendi karena pelepasan
dari sitokin inflamasi (IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF-E)
Distribusi dari penyakit ini yaitu 90% penderitanya adalah laki-laki dan
biasanya muncul pada dekade ke-5. Sering menyerang sendi tangan
dan metacarpophalangeal kaki.
Penyebab yaitu karena overproduction and underexcretion dari
sumber purin diantaranya karena :
- Diet purin
- Asam nukleat dari jaringan
- Sintesis purin endogen
Keadaan diatas akan memberikan manifestasi dari hiperurycemia,
disamping Silent tissue deposition, renal manifestastion, batu ginjal,
dan dapat juga berhubungan dengan organ lainnya seperti gagal
jantung dll.
Faktor predisposisi
1. Umur pertengahan, gejala bisa terjadi di awal karena faktor
herediter
2. Jenis kelamin , pria : wanita = 20:1
3. Iklim, suhu yg tinggi
4. Herediter, dominan autosomal berperan 25%disertai
hiperurikemi
5. Keadaan2 yg menyebabkan timbulnya hiperurikemi
Gejala klinis dari penyakit ini yaitu.
1. Ditemukannya MSU pada cairan sendi
2. Tophus yang terbukti mengandung MSU
3. 6 dari 12 kriteria:
- Terjadi lebih dari 1 kali arthritis akut
- Monoartikular atritis
- Inflamasi maksimal selama 1 hari
- Rubor pada sendi
- Metatarsophalangeal 1 membengkak
- Unilateral MTP 1
- Unilateral sendi tarsal
- Tophus
- Hiperurycemia
- Bengkak yang asimetris
- Kista subkortikal tanpa erosi
- Tidak ditemukan kultur bakteri pada daerah sendi yang
bengkak
- Faktor herediter
- Ada respon penyakit terhadap kolkisin.
- Pada aspirasi cairan sendi terdapat Kristal urat
- Pemeriksana tophus terdapat Kristal urat
Modul Muskuloskeletal ǀ Siepend PSPD UNIB 2011 48
Untuk pemeriksaan secara dini adalah ditemukannya nodul putih di
telinga tanpa diiringi rasa sakit. MSU yang menempel di synovium akan
menimbulkan respon inflamasi saat terlepas. Oleh sebab itu, jangan
menurunkan kadar asam urat dalam darah secara cepat kerika sedang
tinggi karena Kristal akan terlepas dan rasa nyeri semakin hebat. Setelah
nyeri hilang, turunkan asam urat dengan kombinasi kolkisin agar kondisi
PMN stabil tidak reaktif. Ketika pemeriksaan punksi cairan, hati-hati
tertukar dengan artritis septic karena kondisi cairan synovial sama-sama
keruh. Harus diperhatikan secara mikroskopis kandungannya.
Gambaran radiologi
1. Pada stadium dini tidak terlihat perubahan yg berarti dan mungkin
terlihat osteoporosis yg ringan
2. Pada kasus lebih lanjut terlihat erosi tulang seperti lubang-lubang
kecil
Komplikasi
1. Pada ginjal berupa pielonefritis, batu asam urat dan gagal ginjal
kronis
2. Pada kardiovaskuler berupa hipertensi dan sklerosis
Siepend 2011
Engla Wulandari – Nadia Satyasih