Tecnología y oncología
Ernesto Gil DezaDirector de investigación y docenciaInstituto Oncológico Henry Moore
TópicosImpacto de la tecnología en oncología
1. En la definición de enfermedad.2. En la prevención de la enfermedad.3. En la génesis de la enfermedad.4. En la información médica.5. En los registros clínicos.6. En la selección de tratamientos.7. En el seguimiento clínico.8. En la relación médico-paciente.9. En la relación entre colegas.10. En los desafíos éticos.
1. Impacto en la definición de enfermedad
• Hacia una nueva taxonomía de las enfermedades
Incorporación de información de biología molecular a la medicina
• Patognosia: Etiología / Predisposición / Patogenia
Nosotaxia: Organo / Tejido / Patología
Diagnosis
Terapéutica
Evolución
Pronóstico
Nosología
Fundamentos
¿Se cumplen estas hipótesis en la nueva taxonomía?
Patognosia
Nosotaxia (Adenocarcinoma de pulmón ALK + o ROS1)
Diagnosis ( Sarcoma de células claras translocado 12-22)
Terapéutica
Evolución
Pronóstico
Etiología (Helicobacter piloryi)
Predisposición (BRCA 1)
Patogenia ( BCR-ABL)
Blanco molecular (Target)
Predicción respuesta
Terapéutica dirigida
Farmacognenómica
Nosología
¿Desafíos?
No habrá dos tumores iguales
• 500 genes
• 500 kinasas
• 250.000 alternativas por cada variedad histológica.
• Si consideramos 500 variedades histológicas tenemos 125.000.000 de diagnósticos posibles.
• Sólo pensando en el tumor primario y una metástasis en cada persona tendríamos 500.000 variedades posibles.
2. Impacto en la prevención de enfermedades
• Identificación de poblaciones de riesgo.
¿Desafíos?
Definir los problemas éticos relacionados con el cáncer hereditario
– Relacionados con la identificación: expertitud - confidencialidad y confianza.• Discriminación: familiar, laboral, sistema de salud.
– Relacionados con el proceso del consentimiento• Adultos capaces: coerción y coacción.• Niños y Adolescentes: asentimiento vs consentimiento.• Incapaces: voluntad surrogada.• Fetos (Prenatal): voluntad surrogada materna.• Embriones (Preimplantativo): vacio legal: voluntad surrogada m/p/ambos. Prohibición.
– Relacionados con la determinación e interpretación: estandardización.• Controles de calidad• “Estudios genómicos ofrecidos directamente al consumidor”.• Variantes de significación incierta.
– Relacionados con la asignación del riesgo: rigurosidad.– Relacionados con la comunicación.
• Información vs. Comunicación.• Información adicional no relacionadas vs habeas data.• Información a los demás familiares vs. confidencialidad
– Relacionados con la toma de decisiones• Aborto eugenésico (Preimplantativo – impedimento de la gesta o Postimplantativo –interrupción del
embarazo)• Terapéutica• Prevención
El problema de las utopías es que son posibles (N. Berdiaeff)
Genómica - Transcriptómica - ProteómicaAlegoría musicalFenotipo: la obra originalFenocopia: el plagioGenograma: las otras representacionesGenómica: partituraCromosomas: los atriles.Exómica: lo ejecutable de la partitura. Epigenómica: arreglosTrasncriptómica: instrumentosProteómica: el sonidoKinómica: ejecuciónMetabolómica: el ritmoMicrobioma: las otras orquestasBiómica : las otras salasAmbiente: el teatro.
Desafío científico
3. Impacto en la génesis de enfermedades
• Tecno-adicción• Incidentalomas
Incidentalomas
¿Desafíos?
Una persona sanaes
un enfermo insuficientemente estudiado
4. En la información médica
• El volumen de información tiene tal magnitud que sin motores de búsqueda es imposible encontrarla.
• Congresos virtuales• Disponibilidad de protocolos• Identificación de conflictos de intereses
¿Son confiables las evidencias?
¿En Oncología?
• Sólo como muestra: Ipilimumab
Revisión clínica1
Revisión clínica2
5. En los registros clínicos
• Claridad• Integridad• Accesibilidad• Experiencia con DJAC
Material y métodos
• Análisis de la DJAC de las consultas de primera vez realizada en el Instituto Henry Moore entre el 1 de Octubre de 2012 y 30 de Abril de 2014.
• Criterio de inclusión: diagnóstico de cáncer.
Características de la población
Sexo
Distribución de edades(n=4024. Rango 17-98)
Procedencia
Provincia Frecuencia Porcentaje válidoPorcentaje acumulado
Buenos Aires 2321 57.7 57.7CABA 1450 36 93.7[Sin Provincia] 26 0.6 94.4Entre Ríos 24 0.6 95Santa Fe 18 0.4 95.4Tucumán 18 0.4 95.8Córdoba 17 0.4 96.3Misiones 17 0.4 96.7Santa Cruz 17 0.4 97.1Tierra del Fuego 17 0.4 97.5[Sin Localidad] 14 0.3 97.9Chubut 12 0.3 98.2Río Negro 11 0.3 98.5Corrientes 10 0.2 98.7San Juan 9 0.2 98.9Mendoza 7 0.2 99.1Formosa 5 0.1 99.2Salta 5 0.1 99.4Chaco 4 0.1 99.5La Pampa 4 0.1 99.6Neuquén 4 0.1 99.7San Luis 4 0.1 99.8Santiago del Estero 4 0.1 99.9La Rioja 3 0.1 99.9Jujuy 2 0 100Montevideo 1 0 100Total 4024 100
Diagnósticos
Estadios
Estado de activdad
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes familiares(n=4875 pacientes )
Set 2012-Ago2014
• Cáncer en 1 fliar de 1ro o segundo grado– 2367 / 4876 (rango 1-9 – mediana=1)– 525 / 2367 tienen 3 o más familiares.
• Familiares de 1er grado– 1796 (rango 1-5 mediana 2)
• Familiares de segundo grado– 1201 (rango 1-8 mediana 1)
• 273 / 4876 menores de 35 años.• 816 / 4876 con dos tumores.
Comorbilidades
Antecedentes enfermedades previasIdentificamos 185 enfermedades que agrupamos por sistemas
Antecedente Número de pacientesAlergia 1257Autoinmune 11Cardiovascular 1996Digestivo 2964Endócrino 903Genitourinario 2442Hematológico 2Infeccioso 3984Metabólico 2Osteoarticular 2067Piel 9Psiquiátrico 1865Renal 1643Respiratorio 1636SNC 151Total 20932Cantidad de afecciones previas promedio = 5,32 con un rango de 0 a 34.
Cantidad de antecedentes Frecuencia Porcentaje
Porcentaje acumulado
0 80 2 21 227 5.6 7.62 326 8.1 15.73 432 10.7 26.54 507 12.6 39.15 489 12.2 51.26 456 11.3 62.57 384 9.5 72.18 337 8.4 80.59 239 5.9 86.4
10 154 3.8 90.211 144 3.6 93.812 94 2.3 96.113 60 1.5 97.614 34 0.8 98.515 24 0.6 99.116 12 0.3 99.417 8 0.2 99.618 6 0.1 99.719 2 0 99.820 4 0.1 99.921 1 0 99.922 1 0 99.923 1 0 10026 1 0 10034 1 0 100
Total 4024 100 100
Evaluación del impacto de la información colectada
• Sobre 185 antecedentes clínicos registrados hay por lo menos 70 (38%) que son a priori importantes para la toma de decisiones con respecto a los tratamientos a seleccionar.
• Estas 70 entidades suman 5508 de los 20932 registros (26%) en esta población.
• Dado que 3944 pacientes registraron al menos un antecedente eso significa que hay un grupo de pacientes que puede estar afectado por dos o más antecedentes relevantes.
Tabaquismo
Tabaquismo(n=4024)
• Grupo 0= No ant. tabaquismo (o dejó de fumar hace 5 años) =1858 (46%)
• Grupo 1= < 20 pack/year=1035 (26%)• Grupo 2= 20-50 p/y=804 (20%)• Grupo 3= > 50 p/y=327 (8%)
Medicación usada en el último mes
Medicamentos consumidos en forma regular en los últimos treinta días
Cantidad medicamentos Pacientes %
Acumulado
0 1078 26,79 26,791 750 18,64 45,432 698 17,35 62,773 475 11,80 74,584 363 9,02 83,605 245 6,09 89,696 156 3,88 93,567 109 2,71 96,278 69 1,71 97,999 37 0,92 98,91
10 20 0,50 99,4011 9 0,22 99,6312 7 0,17 99,8013 2 0,05 99,8514 3 0,07 99,9315 2 0,05 99,9816 1 0,02 100,00
Total 4024 100 100
Medicamentos consumidos por los pacientes en los últimos treinta días por aparatos o sistemas
Aparato o Sistema MedicamentosCardiovascular 2989Digestivo 798Endócrino 936
SNC (Sedantes - Antidepresivos - Antiepilepticos) 891AINE-Analgesicos-Antireumaticos 961Geniturinario 227
Antianémicos-Vitaminas-Calcio- Bifosfonatos - Osteoporosis 358Uricosúricos 47Antiinfecciosos 270Aparato respiratorio 158Antiparkinsonianos - Memoria 50Antialérgicos y antijaquecosos 43Glaucoma 20Inmunosupresores (transplante) 8Miastenia 2Antitabaco 2Otros 7Antineoplásicos 357Principio activo no identificado 130Principio activo desconocido 132Medicamentos de composición desconocida 27Total medicamentos 8413
¿Desafíos?
No contar con esta información es mala praxis
6. En la selección de tratamientos
• Oncología basada en la evidencia• Seguridad del paciente
Error médico
Programa de prevención de errores en oncología
1. Revisión histopatológica2.Historias clínicas unificadas3.Médico personal4.Guías terapéuticas5.Comité de tumores
Doble control del tratamiento
1.Formulario de prescripción oncológica2. Todas las prescripciones contrastadas con las guías
Recomendación standard
Desviación de la recomendación standard
Voluntaria Error médico
Seguimiento
Consentimiento informadoPrescripción tratamiento
Indicación de tratamiento
Reevaluación
Corrección
Auditoría al azar de Historias clínicas
Informatizado
Tipo de errores (%)
Total de prescripciones analizadas :
184.374Total prescripciones observadas:
8.639 (6%)Total de errores detectados:
1.435 (0,8 %)
Distribución mensual del error (%)
Jan Feb Mar
Apr May
Jun Jul Aug
Set Oct Nov
Dec
0.00
3.00
6.00
9.00
12.00
15.00
Vacaciones
Etiología( De acuerdo al médico prescriptor)
54%34%
12%
Deficit atención Información incompletaBurn Out
Conclusiones I• 1- Uno de cada 12 ptes puede ser afectado por un
error prescriptivo en la práctica oncológica.• 2- El riesgo para la vida puede ser alto en uno de
cada tres errores.• 3- El error más frecuente está relacionado con las
dosis pero el diagnóstico erróneo, la selección de la droga y el estadio inadecuado representan el 40% de los casos.
• 4- El control de las distracciones, la integridad de los registros clínicos y la prevención del Burn Out pueden reducir la tasa de errores.
Conclusiones II
• Un sistema monitoreado baja la tasa de prescripciones no standards del 30% al 6%, y se identifican un 1% de errores prescriptivos.
7. Impacto en el seguimiento clínico
• “Micromanagement” de la enfermedad diseminada.
Riesgo
¿Futuro?
Un mes después…
8. En la relación médico-paciente
• El “e-patient”– Dr. Internet– Blogs– Grupos de pacientes– Mails– Whatsapp– Fotos
65
Necesidad de incorporar las nuevas tecnologías a la comunicación
La comunicación como un conocimiento o habilidad médica esencial.
–a) Enseñable–b) Aprendible–c) Perfeccionable
Paradigma médico actual
Severidad
25 estudios muestran40% más suicidios en los médicos130% más suicidios en las médicas
9. En la relación entre colegas
• El “e-doctor” o el “médico lejista”.• “Mi experiencia” vs la evidencia.• Consultas internacionales a un click de
distancia.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA
EFECTO “ HALO ”
MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA
MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA
MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA
MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO
MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO
10. En los desafíos éticos
• Computación – Genómica - Robótica• Accesibilidad• Solidaridad
• Justicia
Realidad
Posturas encontradas
Sin investigación
• No hay posibilidad de mejorar• No hay conocimientos más ciertos• No hay predicciones más exactas• No hay sociedades más justas
Con malas investigaciones
• Tampoco
Muchas gracias...mucha suerte
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