Download - Slide อจ.นพ.วินัย ลีสมิทธิ์
คลนกชะลอไตเสอมโรงพยาบาลคลองขลง กำาแพงเพชรงานวจยสรปแบบปฏบตทเปนจรง“ ”
โดยนายแพทย วนย ลสมทธ
ผอำานวยการโรงพยาบาลคลองขลง
AIMS:To show thatESRD can be delayed.Model (KHLONG KHLUNG) is Feasible and Reproducible.
Results from R&D provided some management and policy solutions.
ประเดนการนำาเสนอความเปนมาของCKD Clinic
รพ.คลองขลงและเครอขายเยยมบานคปสอ.คลองขลง (ทมรกษไต)
ประสบการณทเกดขนจากการวจยพฒนา(R&D) รปแบบการชะลอไตเสอม(ESCORT หรอ คลองขลง โมเดล)
ผลกระทบตอนโยบายCKD (CKD Policy Implications) ของกระทรวงสาธารณสข
การพฒนาตอยอดในอนาคต(The Way Forwards)
2552
2555
2556
2558
R&D Provincial Scale
5 District: Volunteer Provincial Model
R&D Home Visit Model
processoutput
ทมรกษไต
R&D Data Network
R&D Screening Model
Enz. SCr
R&D District Scale
District Model
Extented Model
Data
Center
R&D CKD Clinic
2554
2557
MDCT
Roadmap การพฒนารปแบบคลนกชะลอไต
เสอม
CKD Clinic
2559
Why CKD?
Annual prevalence report
10 year trend of RRT (1997-2006)
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 20050
50
100
150
200
250
300
3054.4
78.999.4
114.87
234.4236.43
275.29Cases per million population
3,500 mBaht/Yr.
Source: The Nephrology Society of Thailand 2006
แนวโนมคาใชจายสำาหรบการรกษาทดแทนไตป1997-2010
Why DM&HT?
Risk Factors of CKD
DM Sys.BP Dia.BP HyperChoL HypoHDL01234
Hazard Ratio(HR)
3.69
1.84 1.57 1.2 1.5
Sources: O’Seaghdha et al 2009, Perkovic et al 2009, Bang et al 2011.
Risk Factors of CKD in Thailand
40-5
9ป
60-6
9ป>70
ป
Female DM HT
Uric(4
.4-5.6
)
Uric(>
5.6) RC
Trad
.Med
0
2
4
6
8Odd Ratio
1.7
3.6
7.3
1.72.72
1.96 1.5
2.87 2.72
1.2
Source: Thai SEEK Study 2010
ประก
รทวไ
ป
DM
3.6%
H
T5.2
%
CK
D 6
-20%
CVD CKD
Screening 28%
DM
HT
CKD Screening
10.6%
CKD Screening
0.16%
DM&HT> ประชาชนทวไป 100 เทาSources: Zhang et al 2007, Bang et al
2009, Perico et al 2009 .
Why screening CKD from DM&HT?
จดเรมตนของการจดตงCKD clinic รพ.คลองขลง
สนบสนนโดยมลนธโรคไตภมราชนครนทร (not-for-profit NGO) โดยการรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขและคณะแพทยมหาวทยาลย
New CKD clinic เนน Promotion &
Prevention>Treatment (RRT)
เรมโดยกระบวนการวจยพฒนา R&D
ความรวมมอพฒนารปแบบการปองกนและฟ นฟผปวยไตเรอรง
แผนทจงหวดกำาแพงเพชร
อำาเภอคลองขลง
อำาเภอทรายทองวฒนา
รพ.คลองขลง
N
ขาณวรลกษบรปางศลาทอง
ทรายทองวฒนา
เมอง
คลองล
านอ.ไทรงาม10 ตำาบล 103หมบาน, 4 เทศบาลดำาบล 9อบต
ชาย หญง
อตราสวนบคลากรตอจำานวนประชากร 2558ประเภท จำานวน สดสวนประชากรแพทย 9 (7) 1:5,682
ทนตแพทย 6 1:8,523เภสชกร 6 1:8,523พยาบาล 66 (57) 1:775
กายภาพบำาบด 3 (4) 1:17,045ชนสตร 12 1:4,261
โภชนากร 1 (2) 1:25,568ประชากร 51,136 ; รพสต.12; สอ. 2; อสม. 1,304
Top 5 OPD cases during 2555-2558
47%
27%
7%11% 8%
2555HT DM Vertigo
40%
25%
13%
12% 9%2556HT DM
35%
23%18%
13%11%
2557HT DM
42%
27%
13%11%8%
2558HT DM URI
R&D: Case-Control StudyKhlong Khlung
Sai Thong
Routine Home visit
DM&HT Clinic
HOME Care by MDCT
MDCT CKD
Clinic
เปรยบเทยบการวจยแบบcase-control studyกลมศกษา (คลองขลง) CKD 3-
4 (300cases) Multidisciplinary team
(MDCT) + เยยมบานประเดน บคคลา
กรM0
การวนจฉยและรกษาCKD
MDCT
M1
โภชนบำาบดสำาหรบโรคไต
MDCT
เยยมบาน
M3
วธควบคมความดนโลหต
MDCT
เยยมบาน
M6
วธปองกนโรคไตจากเบาหวาน
MDCT
เยยมบาน
M9
การใชยาในผปวยโรคไต
MDCT
เยยมบาน
M12
การบำาบดทดแทนไต MDCT
กลมควบคม (ทรายทองวฒนา) CKD 3-4 (300 cases)
วธมาตรฐานเวชปฏบตประเดน บคคลา
กรM0
การวนจฉยและรกษาCKD
GP&Nurse
M1
โภชนบำาบดสำาหรบโรคไต
Nurse
M3
วธควบคมความดนโลหต
GP&Nurse
M6
วธปองกนโรคไตจากเบาหวาน
Nurse
M9
การใชยาในผปวยโรคไต
PH.&Nurse
M12
การบำาบดทดแทนไต Nurse
Why CKD stage 3-4?
CKD Situation in Thailand
I II III IV V Total
3.3 5.6 7.5 0.8 0.3 17.5
>90
60-89
30-59
15-29
<15
CKD Stage (%) MDRD
Source: Thai SEEK Study 2010(SEEK – Screening and Early Evaluation of Kidney Disease)
eGFR
Awareness of CKD in ThailandStage I Stage
IIStage
IIIStage
IVStage
VAware 0.79 2.06 5.63 23.08 66.67 %
Not Aware 99.21 97.94 94.37 76.92 33.33 %
Source: Thai SEEK Study 2010
3.3 5.6 7.5 0.8 0.3 17.5%
Prevalence
ประสบการณการดำาเนนงานCKD clinic
1. การคดกรองผปวยCKD ในกลม DM&HT
3.การจดตงและดำาเนนงานของทม รกษไต“ ”
2. แนวทางจดตงและดำาเนนงาน CKD clinic ในรพช.
ประสบการณการคดกรองผปวยCKD
ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง
ผลการตรวจเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง
eGFR ≥ 60
eGFR 15-59 (CKD stage 3-4)
eGFR <15
UA dipstick prot ≥ +1
UA normal
UA dipstick
F/U 1 ปสงรายชอใหสถาน
อนามยeGFR และ UAทก 1
ป
ตรวจ eGFR และ UA ซำา หลงจากตรวจครงแรก≥3 เดอนเพอยนยน
ผลการตรวจยนยนการวนจฉยโรคไตเรอรง
เขาCKD Clinic
แนวทางคดกรองผปวยโรคไตเรอรง
Refer ร.พ.กพ.
สตรทใชในการคดกรองJaffe SCr (mg/dL) = 0.795 × Enzymatic SCr (mg/dL)] + 0.29.
SCr 1.085 Jaffe=1.00 Enzymatic
สตรCKD-EPI ◦ เพศหญง: SCr ≤ 0.7 mg/dl eGFR = 144 x (SCr /0.7)-0.329 x (0.993)อาย
SCr > 0.7 mg/dl eGFR = 144 x (SCr /0.7)-1.209 x (0.993)อาย
◦ เพศชาย: SCr ≤ 0.9 mg/dl eGFR = 141 x (SCr /0.9)- 0.411 x (0.993)อาย
SCr > 0.9 mg/dl eGFR = 141 x (SCr /0.9)-1.209 x (0.993)อาย
ผลลพธเชงนโยบายSCr โดย Jaffe Kinetic Method > Enzymatic Method
คา eGFR ทสงกวา ไดจำานวนผปวยCKD เพมขนเพราะผลเลอด
ผลตรวจคดกรองผปวยทจะเขาโครงการวจย อำาเภอคลองขลง พบผปวยโรคไตเรอรง 209 รา
ย (32.9%)
23
25
23
23
26
80%
ประสบการณการจดตงและดำาเนนงาน CKD clinicชะลอไตเสอม
โรงพยาบาลคลองขลง
3 ขนตอนการจดตง CKD clinic ชะลอไตเสอม โรงพยาบาลคลองขลง
• Meeting• Communication• Training
General Administratio
n
• Screening• Service path• CPG• FU plan
Service management
• Record forms• Registration• Data collection• Lab report• Patient profile• Analysis
MIS
การจดตงทมดแลผปวย CKD
MDCT
ทมรกษไต
แพทยทวไปพยาบาล
เภสชกร โภชนากร
กายภาพบำาบด
สภาพคลนกระยะแรมตน
ใชบรเวณตกผปวยในทดลองดำาเนนการ
ขยายคลนกใชตกปฐมภม
สภาพคลนกระยะขยายการดำาเนนงาน
ดำาเนนการโดยสหวชาชพ
การบรหารจดการ
ประชมวางแผน
ฝกอบรม
การสอสาร
อบรม อสม. เรอง “ความรโรคไตสประชาชน”
อบรม การดแลผปวย CKD guidelinesแกทมสหสาขา
อบรมการบนทกอาหารและคำานวณแกจนท.
อบรมการบนทกอาหารและการคำานวณแกอสม.
ทดลองปฏบตการ
คำานวณอาหาร
การจดระบบบรการ
โครงสรางระบบบรการผปวยนอกOPD
OPDทวไป คลนกพเศษ
DMHT อนๆ เชน COPD, TB, ARV
etcCKD
ER
กจกรรมหลก 3 “ ”อยางในคลนก ชะลอไตเสอม
Nutrition
Exercise
ขอควรระวงในการใชยา
สรางกลามเนอใหแขงแรง
อาหารทเหมาะสม
60 นาทเพอกจกรรมของสหวชาชพในclinic
• ซกประวตพยาบา
ล 5 นาท
• ความรโรคไต
VDO 15 นาท
• อาหาร
โภชนากร 15 นาท
• การใชยา
เภสชกร10
นาท• ออก
กำาลงกายกายภาพบำาบด10 นาท
• การรกษา
แพทย 5 นาท
Visit 1 Visit 2 Visit 3
Visit 4 Visit 5 Visit 6
ตารางการ Follow UpScreening
Diagnosis
1 2 3 4 5
Month ---- 0 1 3 6 9 12BP, BW eGFR K+(mEq/L) HbA1C(%) UA UPCR(mg/g Cr)
ACEI/ARB
Education
KPI 1. Target BP < 130/80 mmHg > 80 %2. ACEIs, ARBs > 80 %3. HbA1C < 7% > 80 %4. Intake Na < 2,300 mg/day Protein <0.8 g/kg/day
> 80 %
KPI for CKD stage 3-4
Criteria to refer
CKD
3-4
eGFRลดลง> 5 mL/min/1.73m2
in 3 Mo.Uncontrol BP (3 drugs)
Protienuria>1,000 mg/d UPCR ratio > 1,000mg/gCr
CKD 5
eGFR<15
ประสบการณการจดตงทมรกษไต เยยมบาน” ”
เครอขายเยยมบานผปวยโรคไตเรอรงหนง รพ.สต หนงเครอขาย”
รพ.สต
• มเจาหนาทแหงละ 3-5 ทาน• ดแลผปวยโรคไตเรอรงเฉลย รพ.สต.ละ 25-
30 ราย
อสม.
• คดเลอกตวแทนหมบานละ 1 คน (ประมาณ 80 คน)
• เกบขอมลความดนโลหต บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา
ผดแล• ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง• ชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร
ทมรกษไตเครอขายเยยมบาน
อสม
จนท.รพสต.
ผดแลผปวย
Home Care Team
CKD Patients
อสม(อาหาร/ยา/exercise)
ร.พ.สต. (4 steps)
Care Giver(อาหาร)
.
วดความดน
โลหต
ตรวจสอบ
การใชยา
ตดตามการออก
กำาลงกาย
ประเมนอาหาร
ใหคำาแนะนำา
“ บนได 4 ขน การเยยมบาน”
BP ครงท 1.………. BP ครงท2………….
สรป
จากการศกษาพบ1 .ผปวยมawareness และสามารถ
ปฏบตปรบเปลยนพฤตกรรมการกนอาหาร, การใชยา และการออกกำาลงกาย
2 .สามารถชะลอการเสอมไตในผปวยCKD3-4ไดอยางมนยสำาคญ
HT DM
กลม ACEI 90% 45%กลม ARB 10% 18%
เปลยนเปนยาฉด 19ราย(3%)
N nPNA (g/kg/d)
Urine Na (mg/d)
Normal eGFR 30 1.09 ±0.24 1343 ±395คลองขลงเดอนท 0
32 0.70 ±0.17 2954.1 ±1166
LDP 65.6 %
คลองขลงเดอนท6
32 0.79 ±0.24 2807.12 ±998.5
LDP 72.7 % -105.98 ทรายทองฯ เดอนท
027 0.86 ±0.11 3734 ±1170
LDP 55.6 %
ทรายทองฯ เดอนท6
27 0.79 ±0.17 3659.5 ±1396
LDP 59.2 %
-14,5
เปรยบเทยบการบรโภคโปรตนและโซเดยมของผปวย stage 3-4 CKD อ.คลองขลงและอ.ทราย
ทองวฒนา
LDP = low dietary protein intake < 0.8 g/kg/d
DM-CKD 401 cases Age (Yrs) 64.2 ±9.9 Female (%) 76.30 Hb A1C (%) 7.2 ±1.2 Stage III (%) 85.7 Stage IV (%) 12.4 Stage V (%) 1.7 Urine protien (%) HT (%) 80.8 HD (%) 7.2 CVD (%) 0.8
Variables Before After Paired t-Test (p) BMI 27.2 ±14.9 26.7 ±11.1 0.377 FBS;NPO 8 Hr. (mg/dl) 141.7 ±56.9 141.5 ±57.8 0.961 Systolic BP (mmHg) 132.3 ±17.4 131.3 ±18.6 0.326 Diastolic BP (mmHg) 75.6 ±10.3 75.3 ±12.4 0.707 SCr (mg/dl) 1.40 ±0.87 1.36 ±1.20 <0.05 eGFR (ml/min/1.73m2) 45.4 ±15.5 49.5 ±16.4 <0.05 Using ACEI/ARB (%) 40.9 64.9 <0.05 Achieved BP 130/80 mmHg (%) 54.1 51.1 <0.05
Neg 60.4%Trace 10.2 %, (+1) 6%,(+2) 4% (+3) 3%
NonDM-CKD 317cases Age (Yrs) 66.4 ±10.4 Female (%) 64.5 Stage III (%) 85.2 Stage IV (%) 11.9 Stage V 5 (%) 2.8 Urine protien (%) HT (%) 100 HD (%) 5.30 CVD(%) 1.20
Variables Before After Paired t-Test (p) BMI 23.8 ±4.8 24.01 ±7 0.249 Systolic BP (mmHg) 135.5 ±20.7 136.21 ±20.5 0.676 Diastolic BP (mmHg) 78.3 ±12.5 77.8 ±11.1 0.573 SCr (mg/dl) 1.55 ±0.69 1.54 ±0.68 <0.05 eGFR (ml/min/1.73m2, CKD-EPI) 44.45 ±15.39 46.63 ±12.77 <0.05 Using ACEI/ARB (%) 37.8 70.6 <0.05 Mean dose ACEI mg/day 11.9 15.8 <0.05
Neg 41.1%Trace 3.7 %,(+1) 1.5%,(+2) 1.5% (+3) 0.9%No exam 56.2%
KK : interventionSS : ControlDelayed 6-7
yrs.Usual deterioration
นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และ คณะ
GFR ลดลงชากวา 2.74 ml/min /1.73m21 / 2 yrs.
Urine Protein Creatinine Ratio (UP/sCr)
mg/g Cr
ส.ค.54 พ.ย.54
mean±SD
71
แบบมาตรฐานเดมGFR ลดลง 4 ml/min/1.73m2/yr
แบบMDCT eGFR ลดลง 2 ml/min/1.73m2/yrชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป
ระยะลางไต
14 ป
7 ป
eGFR
2015 2022 2029
จำานวนผปวยโรคไตเรอรงกำาแพงเพชร = ~ 20000+ รายจำานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ รายคาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป ***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****
Pattern of CKD progression in the study at 6 months
Regress Stable Progress Rapidly progress
Stage
3 2 4 3
3 3
4 4
3 4
4 5
GFR ลดลงมากกวา
1ml/min/1.73m2/
moทรายทองฯ (%)
15
(6.4)
6 (2.6
)
147 (62.8)
21
(8.9)
18(7.7
)
7 (2.9
)
68(29.1)
คลองขลง (%)
28(12.0)
10 (4.3
)
150 (64.6)
22
(9.5)
16
(6.8)
0 35(15.1)
KHLONG KHLUNGDistrict Scale CKD Clinic
ระยะการเรยนรสประสบการณ๒.
เตรยมความพรอม
๓.เพมความร
๔.ปฏบต
๕.พฒนา
ขยายผล
๑. รวมกน
ตกลงใจ
2%25%
44%1%0%
25%1% 2%CRF DM HT HD SLE HLD Stone
รอยละปจจยเสยงโรคไตเรอรงรพ.คลองขลง
ผปวยCKD ป2558
I II III IV V 0
200
400
600
800
1000
1200
1400
case
s
จำานวนผปวย CKD แยกตามสาเหตโรค ป2558
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400 HT
HT&DM D
M อนๆ
แสดงผลลพธหลงดำาเนนการคลนกโรคไตเรอรงโรงพยาบาลคลองขลง2556-57
CKD
กอน หลง
ระยะ I II III IV V
I 20 7 (35%)
6 (30%)
7 (35%) 0 0
II 269 6 (2.2%
)
105 (39.0%
)
151 (56.1%)
7 (2.6%)
0
III 1,017
7 (0.7%
)
98 (9.6%)
779 (76.6%)
128 (12.6%
)
5 (0.5%)
IV 278 0 2 (0.7%)
54 (19.4%)
192 (69.1%
)
30 (10.8%)
V 71 0 0 0 0 71 (100%)
รวม 1,655
20 211 991 327 106
การเปลยนแปลงระหวางระยะCKDรพ.คลองขลงหลงดำาเนนการ12เดอน(2556-57)
Regress Stable Progress Rapidly progress
Stage
3 2 4 3
3 3
4 4
3 4
4 5
1,2,3 5
คลองขลง (%)
98(9.6)
54 (19.4)
779 (76.6)
192
(69.1)
128
(12.6)
30 (10.8)
5(0.5)
จำานวนผปวย HD และCAPD ป 2558HT HT&
DMDM Non
HT&DMTota
lHD 3 3 0 0 6
7.89%
CAPD 5 2 0 3 1013.16%
Reject RRT
32 15 0 13 6078.95%
Total 40 20 0 16 76
การขยายCKD Clinic ในรพช.อนๆ:
กรณศกษาโรงพยาบาลคลองลาน
แสดงผลลพธหลงดำาเนนการคลนกCKDโรงพยาบาลคลองลาน2556-57
CKD
กอน หลง
ระยะ I II III IV V
I 50 19 (38%)
26 (52%)
5 (10%) 0 0
II 333 62 (18.6
%)
106 (31.8%
)
164 (49.2%)
0 1 (0.3%)
III 933 88 (9.4%
)
213 (22.8%
)
601 (64.4%)
28 (3.0%)
3 (0.3%)
IV 119 1 (0.8%
)
1 (0.8%)
37 (31.1%)
70 (58.8%
)
10 (8.4%)
V 36 0 0 0 0 36 (100%)
รวม 1,471
170 346 807 98 50
การเปลยนแปลงระหวางระยะCKDรพ.คลองลานหลงดำาเนนการ12เดอน(2556-57)
Regress Stable Progress Rapidly progress
Stage
3 2 4 3
3 3
4 4
3 4
4 5
1,2,3 5
คลองลาน (%)
213
(22.8)
37 (31.1)
601 (64.4)
70
(58.8)
28 (3.0
)
10 (8.4
)
4(0.6)
ผลลพธการดำาเนนงานคลนกโรคไตโรงพยาบาลคลองลาน(2556-57)
ตวชวด กอนตงคลนก
หลงตงคลนก
คา t df p-value
eGFR (cc./min/1.732
)
51.72 57.14 -10.99
4
1,470
0.000
SCr(mg/dl)
1.46 1.42 1.952 1,470
0.051
FBS(mg/dl)
128.87 137.99 0.806 705 0.421
Systolic BP
138.56 135.88 4.937 1,471
0.000
Diastolic BP
77.05 77.40 -1.101
1,471
0.271
BMI 24.33 24.30 0.605 1,471
0.545
ปจจยความสำาเรจ Teams and SystemsTeams: Patient and care giver, Multi-disciplinary professions
Top manager’s commitment Health centre personnel VHVSystems: services system and information system
ConstraintsWorkloadExpenditure Network coordinationAttitude and perception of the CKDs
FU and reliable dataExpectations
Challenges
Team strengtheningBurden reductionModel for metabolic syndromeParticipatory health care Alternative proven, not absolutely
medicine.
Future Model Development Plan
Provincial Model Development CKD 3-4 : 5 รพช.
Model Development CKD Stage 1-2 รพ.คลองขลง,
รพ.คลองลาน รวมกบ ศคร.3Model Palliative Care CKD Stage 5: จดตง Palliative Care Centre ในรพ.คลองขลงและรพ.ลานกระบอ
การศกษาเหตปจจยททำาใหผปวยโรคไตเรอรงระยะสดทายไมยอมทำาการลางไตแมมขอบงช รวมกบมลนธโรคไตภมราชนครนทร
ขอบคณ